Гибридная операция с использованием стент-графта при остром расслоении аорты III типа по DeBakey (клиническое наблюдение)

• Марченко Андрей Викторович
• Мялюк Павел Анатольевич
• Петрищев Алексей Александрович
• Породиков Артем Александрович
• Самошина Фаина Борисовна
• Белов Вячеслав Александрович

Резюме

Острое расслоение аорты относится к жизнеугрожающим состояниям и предполагает проведение основательной диагностики и выбора индивидуальной тактики ведения пациента в зависимости от особенностей течения патологии. Хотя на данный момент основным методом ведения пациента при остром расслоении аорты III типа по DeBakey стабильного течения является консервативное ведение, в статье представлено клиническое наблюдение гибридного хирургического лечения с использованием стент-графта для коррекции расслаивающей аневризмы как альтернативный вариант объемному открытому протезированию аорты и эндоваскулярному стентированию.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Марченко А.В., Белов В.А.; сбор и обработка материала - Мялюк П.А., Петрищев А.А., Самошина Ф.Б.; статистическая обработка - Самошина Ф.Б.; написание текста - Самошина Ф.Б.; редактирование - Мялюк П.А., Самошина Ф.Б.

Для цитирования: Марченко А.В., Мялюк П.А., Петрищев А.А., Породиков А.А., Самошина Ф.Б., Белов В.А. Гибридная операция с использованием стент-графта при остром расслоении аорты III типа по DeBakey (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2025; 31 (1): 149-156. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2025-31-1-149-156

Ключевые слова:  мини-инвазивная хирургия; острое расслоение аорты; гибридная операция; стент-графт; мини-J-стернотомия

Введение

Расслоение аорты (РА) - это образование фенестраций внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно-измененный средний слой, образование внутристеночной гематомы и продольное расслоение стенки аорты. Согласно классификации DeBakey, выделяют 3 типа. I тип - локализация разрыва на дуге аорты с возможным расслоением проксимальнее и/или дистальнее, встречается примерно у 50% пациентов с расслоением; II тип - разрыв и расслоение только в восходящей грудной аорте, встречается примерно у 35%; III тип - разрыв в нисходящем отделе грудной аорты, расслоение распространяется дистальнее, реже - проксимальнее, встречается примерно в 15% наблюдений РА. По времени возникновения РА подразделяют на острое (до 2 нед), подострое (от 2 до 4 нед) и хроническое (более 4 нед) [1, 2]. По данным источников 2023 г., РА встречается у 6 пациентов на 100 000 населения в год. Частота поражения увеличивается с возрастом: преимущественно в 65 лет, преобладают мужчины [2, 3]. Современный уровень развития медицины позволяет не только улучшить диагностику острого РА, но и улучшить результаты 5-летней выживаемости [4, 5].

Клинические проявления РА зависят от локализации фенестраций, распространения расслоения, наличия/отсутствия сдавления гематомой других артерий - все это может вызвать мальперфузию внутренних органов или конечностей. Показано, что только 62% больных с РА устанавливают верный диагноз. В остальных случаях больному сначала устанавливается диагноз инфаркта миокарда, аортального стеноза, тромбоэмболии легочной артерии или нерасслаивающей аневризмы. Именно поэтому зачастую приходится оперировать пациентов при уже начатой антиагрегантной и антикоагулянтной терапии по жизненным показаниям [1].

Для выявления РА методом выбора признается мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием аорты с захватом в область сканирования брахиоцефальных (БЦА) и общих бедренных артерий. При классической аортографии есть риск получения ложноотрицательных результатов из-за тромбоза ложного просвета и сдавления истинного при равном контрастировании обоих просветов [1, 6]. Тяжесть состояния и летальный исход чаще зависят не столько от самого РА, сколько от осложнений: ишемии органов и тканей, кровотечения, анемии.

Клиническое наблюдение

Больной, 49 лет, заболел остро, отметил приступ интенсивных давящих болей с иррадиацией в левую руку и лопатку с гипергидрозом, длительностью более 30 мин. Бригадой скорой медицинской помощи госпитализирован в стационар. Проведено обследование: МСКТ аорты (Ао) с контрастированием: на уровне устья левой подключичной артерии (ПкА) проксимальная фенестрация - 14×16 мм, нисходящая Ао на уровне ствола легочной артерии (ЛА) - 35,5 мм, истинный просвет - 23,2×17,6 мм, расположен по правой стенке, на уровне диафрагмы диаметр Ао - 27,7 мм, истинный просвет - 21,5×9,5 мм, расположен по переднеправой стенке, от уровня чревного ствола (ЧС) истинный просвет сдавлен ложным каналом.

На уровне ЧС диаметр Ао - 26,5 мм. Истинный просвет - 20×2 мм, ЧС отходит от истинного просвета, на уровне верхней брыжеечной артерии (ВБА) и почечной артерии (ПА) диаметр Ао - 25 мм, истинный просвет - 20×1,5 мм. ВБА отходит от истинного просвета. Правая ПА отходит от истинного просвета, распространение диссекции на нее. Левая ПА отходит от ложного просвета, распространения диссекции на нее нет. На уровне устья НБА и бифуркации диаметр Ао - 22,5 мм, истинный просвет - 17×1,0 мм, прижат к медиальной стенке. Нижняя брыжеечная артерия отходит от ложного просвета, а на уровне бифуркации имеется дистальная фенестрация диаметром 6 мм. Диссекция распространяется на правые общую подвздошную артерию (ОПА) и проксимальную треть наружной подвздошной артерии, правая ОПА в диаметре 15 мм, ложный и истинный просвет - 80×20 мм, правая наружная подвздошная артерия диаметром 12 мм, левая ОПА без диссекции, имеется острое углообразование, со стенозом до 50% по площади (рис. 1).

Коронарография без патологий, показатели общего анализа крови, кардиоферменты (тропонин, миоглобин, креатинфосфокиназа), показатели очищения крови, печеночные ферменты в пределах нормы, на электрокардиограмме (ЭКГ) синусовый ритм, нарушения внутрипредсердной проводимости, элевация ST в отведениях V₁-V₅, реципрокность в отделениях III, avF, отрицательный зубец Т в отведениях II, V₅, V₆. Данные эхокардиограммы (ЭхоКГ) без особенностей. На рентгенограмме органов грудной клетки отмечается усиление легочного рисунка. На фоне олигурии выполнили допплеровское сканирование сосудов почек - в правой почке скудный кровоток, подозрение на окклюзию/субокклюзию в левой ПА. На основании анамнеза заболевания и данных МСКТ аорты с контрастированием и обследований установлен диагноз: острое РА, III тип по DeBakey, с распространением на подвздошную артерию справа.

Учитывая тяжелое состояние больного и наличие мальперфузии с развитием синдрома почечной недостаточности, было принято решение о транслюминальной ангиопластике фенестрации интимального лоскута в брюшной аорте.

Через бедренные доступы на обеих нижних конечностях катетеризированы истинный (через правую бедренную артерию) и ложный (через левую бедренную артерию) просветы для раздельной аортографии, по данным которой через ложный просвет контрастированы левая и правая ПА и ЧС, через истинный просвет - правая ПА, ВБА. Из истинного просвета на уровне левой ПА через фенестрацию, которая образована отрывом интимы от левой почечной артерии, провели и раздули баллон Mustang 10×20 мм в фенестрации с давлением 18 атм. На контроле: контрастирование правой ПА из ложного просвета значительно увеличено. Интродьюсер удален.

По данным контрольного допплеровского сканирования обеих ПА кровоток в ПА по-прежнему обеднен, ишемия правой почки не устранена. В связи с этим решено протезировать дугу аорты и нисходящую часть грудной аорты стент-графтом для устранения проксимальной фенестрации.

Операция

Доступ через мини-J-стернотомию, выполнена перикардиотомия, выделены дуга аорты и ее ветви: брахиоцефальный ствол (БЦС), левая общая сонная артерия (ОСА), левая ПкА.

Интраоперационно сформировали Т-образный протез из двух бранш по типу "конец-в-бок" непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью Prolene 5-0. Анастомоз первой бранши Т-образного протеза с БЦС сформирован по типу "конец-в-бок" непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью Prolene 6-0. Левая ОСА отсечена, культя ушита. Сформировали анастомоз левой ОСА со второй браншей Т-образного протеза по типу "конец-в-конец" непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью Prolene 6-0 (рис. 2, А). К третьей бранше подключили линию для артериальной перфузии (рис. 2, Б).

Установлена V-образная кардиоплегическая канюля в восходящую аорту для осуществления коронарной перфузии. Канюляция правого предсердия. Через доступ в правой общей бедренной артерии в дугу аорты завели проводник для установки стент-графта. Интраоперационно выполнена чреспищеводная ЭхоКГ для контроля локализации проводника, по данным которой проводник лоцируется в истинном просвете аорты (рис. 3, А).

Начато искусственное кровообращение и охлаждение температуры тела до 27 °С. Достигнута гипотермия. Наложен зажим на восходящую аорту выше кардиоплегической канюли, наложен зажим на БЦС ниже анастомоза с Т-образным протезом, начат арест с бисферальной церебральной и коронарной перфузией на работающем сердце, под контролем церебральной оксиметрии. Аортотомия на 50% от просвета аорты в зоне I (по Mitchel) между БЦС и левой ОСА. По проводнику в просвет аорты имплантирован стент-графт МедИнж № 22 (см. рис. 3, Б), проводник удален (см. рис. 3, В).

Стент-графт фиксирован непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью Prolene 4-0 по задней стенке аорты, далее этим же швом ушивался аортотомный доступ. Окончен арест. Сняты зажимы с аорты, БЦА. Начато согревание пациента до 36,6 °С. Общее время циркуляторного ареста - 22 мин. Наложен зажим на левую ПкА. Левая ПкА отсечена, культя ушита. Сформирован анастомоз сосудистого протеза № 9 со свободным концом левой ПкА по типу "конец-в-конец" непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью Prolene 5-0. Под контролем гемодинамики отход от искусственного кровообращения. Третья бранша Т-образного протеза освобождена от артериальной линии. Выполнен анастомоз протеза левой ПкА с третьей браншей Т-образного протеза по типу "конец-в-конец", снят зажим с левой ПкА (рис. 4). Произведена деканюляция правого предсердия, гемостаз. Дренирование, металлостернорафия, ушивание операционной раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Экстубация трахеи проведена на 2-е сутки, общая продолжительность искусственной вентиляции легких составила 22 ч. По данным ЭхоКГ на 2-е сутки отмечалось незначительное снижение фракции выброса - с 58 до 54%, ударного объема - с 70 до 42 мл с последующим восстановлением, также уменьшились показатели конечного систолического объема - с 54 до 40 мл, конечного диастолического объема - с 124 до 99 мл. На 4-е сутки удалены дренажи, пациент переведен в палату интенсивной терапии кардиохирургического отделения. По данным допплеровского сканирования БЦА на 8-е сутки: кровоток без признаков турбулентности. Выполнена контрольная МСКТ аорты с контрастированием на 8-е сутки (рис. 5):

• дуга Ао перед протезом БЦС - 33 мм, после протеза БЦС контрастированный просвет до 18,7 мм, диаметр протеза БЦС - до 13,3 мм, равномерно контрастирован, дистальнее протеза БЦС проксимальная зона стент-графта диаметром до 22 мм, диаметр Ао на этом уровне до 32,8 мм;
• ложный просвет тромбирован, нисходящая Ао на уровне ствола ЛА - 34,7×36,5 мм, просвет стент-графта равномерно контрастирован - 21,9 мм, ложный просвет по левой стенке тромбирован, на уровне конца стент-графта диаметр Ао - до 33,6×37,6 мм, стент-графт внутренним диаметром до 19,1 мм, ложный просвет тромбирован;
• на 23,5 мм каудальнее дистального опорного кольца стент-графта определяется частичное контрастирование ложного просвета;
• на уровне диафрагмы диаметр Ао - 28,2 мм, истинный просвет - 21,2×9,4 мм, расположен по передне­правой стенке, ложный просвет до 28×19,8 мм, контрастирован, от уровня ЧС истинный просвет сдавлен ложным, отмечается увеличение диаметра истинного просвета в инфраренальном отделе Ао.
• По данным лабораторных методов исследования после операции отмечался лейкоцитоз до 13,8×10⁹, мочевина - 11,0 ммоль/л, креатинин - 174 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза - 73 Е/л, аспартатаминотрансфераза - 35 ед/л, билирубин - 33 мкмоль/л, С-реактивный белок - 249 мг/л с достижением нормальных значений в течение 2 нед: мочевина - 6,6 ммоль/л, креатинин - 120 мкмоль/л. Электрокардиограмма без изменений. Больной выписан из стационара на 17-е сутки в стабильном состоянии, с положительной динамикой.

Обсуждение

Отдельные авторы считают, что РА III типа по DeBakey следует лечить консервативно. Главной целью лечения острого расслоения торакоабдоминальной аорты является поддержание или восстановление перфузии внутренних органов [3]. Уже с 1965 г. на основании результатов отдаленных результатов значительно увеличился интерес к нехирургическому лечению расслаивающей аневризмы аорты III типа по DeBakey по сравнению с открытым оперативным вмешательством. Ведущими препаратами для консервативной терапии были резерпин и триметафан как средства, уменьшающие сердечный импульс и системное артериальное давление, что приводило к снижению риска прогрессирования расслаивающей аневризмы [4, 7]. Согласно данным клинических рекомендаций 2023 г., консервативное лечение больных с РА III типа по DeBakey направлено на снижение нагрузки на стенку аорты, стабилизацию артериального давления. В медикаментозное лечение входит назначение адекватного обезболивания, бета-блокаторов (или блокаторов кальциевых каналов), антигипертензивных препаратов, инфузионной терапии для поддержания нормального уровня объема циркулирующей крови, при наличии гемоперикарда рекомендован перикардиоцентез.

В настоящее время методом выбора лечения больного с таким расслоением является эндопротезирование грудного отдела аорты для стабилизации интимы, предотвращения ее ретроградной диссекции, распространения на крупные ветви, питающие внутренние органы [3]. Лечение с помощью TEVAR лучше рассматривать для пациентов с благоприятной анатомией и в сроке от 24 ч до 90 сут. Фенестрация может быть рекомендована пациентам с осложненным РА для уменьшения последствий возникших осложнений. При неблагоприятной анатомии острого и подострого течения РА рекомендуется открытое оперативное вмешательство [2].

Согласно исследованию INSTED, после эндоваскулярного лечения процессы обратного ремоделирования аорты наблюдались у 91,3% больных, в то время как при медикаментозном лечении только у 19,4%. Выживаемость в обеих группах составляла 88,9 и 95,6% соответственно. Но при 5-летнем наблюдении продемонстрировано, что после эндоваскулярного лечения частота прогрессирования расслоения и развития жизнеугрожающих осложнений ниже в сравнении с медикаментозным лечением, особенно в ситуациях бессимптомного течения хронического заболевания [8].

В статье А.В. Юрченко (2011) описано клиническое наблюдение консервативного ведения пациента с острой расслаивающей аневризмой аорты. Из анамнеза заболевания на основании МСКТ аорты установлен диагноз острой расслаивающей аневризмы аорты с переходом на правую ОПА. Ввиду стабильного течения заболевания (отсутствия прогрессирования РА и угрозы кровотечения) авторы приняли решение о консервативной терапии. В конце лечения больной выписан для реабилитации [6].

А.А. Толмачёв и соавт. (2019) отметили, что однозначного алгоритма ведения пациентов с РА еще не существует и каждого пациента следует рассматривать индивидуально, собирая мультидисциплинарную комиссию для решения вопросов о тактике ведения, определения необходимости хирургического вмешательства и сроков его проведения. В их работе продемонстрировано клиническое наблюдение, когда больная, помимо острого расслоения торакоабдоминальной аорты, имела сколиоз IV степени с грубой сколиотической деформацией грудной клетки, в связи с чем возникают трудности в ходе операции, так как вместе с деформацией грудной клетки могут быть деформированы или аномально расположены внутренние органы. Поэтому мультидисциплинарная комиссия отметила, что риск экстренной операции в подобной ситуации очень высок, сделав выбор тактики ведения пациента в сторону консервативной терапии для достижения стабилизации состояния [9].

В клиническом наблюдении, представленном в статье Д.В. Черновой, демонстрируется больная, 78 лет, которой диагностировано острое расслоение торакоабдоминальной аорты III типа по DeBakey с распространением на правую ОПА, расширением просвета аорты до 60 мм. Ввиду сохранности состояния, положительного эффекта от консервативной терапии, достаточной перфузии внутренних органов не было необходимости в оперативном вмешательстве, больная наблюдалась в регионарном центре. Но из-за развития у пациентки неконтролируемой артериальной гипертензии и нерегулярной антигипертензивной терапии ей выполнили эндопротезирование грудного отдела аорты дистальнее отхождения левой ПкА стент-графтом 32×201 мм.

Интраоперационно при МСКТ-аортографии выявили затек контрастного вещества дистальнее стент-графта. Имплантирован второй модуль стент-графта в нисходящий отдел аорты до устья ЧС. При контроле послеоперационной МСКТ-аортографии - ложный просвет грудной аорты тромбирован, но в инфраренальном отделе определяется контраст в ложном просвете. Второй этап заключался в имплантации голометаллического стента размером 36×180 мм от дистального края стент-графта до бифуркации аорты. В отдаленном периоде при контрольной МСКТ-аортографии выявлено контрастирование ложного просвета из фенестрации на уровне ОПА. В ОПА также установлен стент-графт 8×16 мм. При контрольной МСКТ-аортографии контрастирование ложного просвета не отмечается [3].

И.А. Глушенко в 2016 г. продемонстрировал наблюдение хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты III типа по DeBakey. У пациента, 52 года, заболевшего остро, преобладал синдром мальперфузии внутренних органов с начинающейся полиорганной недостаточности (ПОН). При ультразвуковом исследовании определили расслоение от уровня перешейка аорты до бифуркации; данные МСКТ аорты с контрастированием подтвердили наличие аневризмы до 50 мм в диаметре с переходом на обе ОПА и двойного контура, отхождение правой ПА от ложного просвета. Автор также отметил, что летальность при операции по поводу острого РА III типа по DeBakey достигает 50%, так как объем оперативного вмешательства велик, а исходное состояние пациента было тяжелым. Это протезирование аорты от проксимальной фенестрации до ОПА бифуркационным протезом с реимплантацией ветвей аорты, кровоснабжающих уже ишемизированные внутренние органы, которым снова придется перенести ишемию при пережатии аорты.

Тем не менее ввиду развивающейся ПОН и наличия хронической критической ишемии нижней конечности тактикой ведения выбрана операция. Доступ осуществлялся через торакофренолюмботомию. Зажимы были наложены на нисходящий отдел грудной аорты и ОПА, после продольной аортотомии удалена мембрана брюшной аорты и восстановлен нативный кровоток к скомпрометированным органам, время ишемии составило 21 мин. Далее выполнено аорто-общебедренное шунтирование левой конечности с наложением зажимов ниже обеих ПА. Из-за изначально тяжелого состояния пациента в послеоперационном периоде еще наблюдалась ПОН, далее с положительной динамикой. Через 2, 4, 6 лет расслоение грудной аорты сохранялось, протекало асимптомно, больной отказывался от любых предлагаемых ему операций [5].

Э.Р. Чарчян и соавт. в 2020 г. также описали методику гибридной операции с использованием стент-графта при остром расслоении III типа по DeBakey по методике FET. Операции также заключались в охлаждении пациента, установке стент-графта по проводнику в аорту, фиксации проксимального конца стент-графта. Летальность и неврологические осложнения не наблюдались. Авторы отметили, что данная методика является хорошей альтернативой открытому протезированию аорты и эндоваскулярному стентированию при наличии противопоказаний [10].

Заключение

Представленная технология обладает следующими преимуществами:

• учитывая выполнение фиксации устанавливаемого стент-графта непрерывным обвивным швом к аорте, можно выбрать его оптимальный диаметр и тем самым снизить вероятность возникновения проксимального эндолика и транслокации в отдаленном периоде;
• отсутствует необходимость в полном дебраншинге;
• вмешательство можно выполнить из мини-J-стернотомии, что обеспечивает значительное уменьшение операционной травмы, уменьшает риск развития кровотечения в периоперационном периоде, приводит к сокращению времени ишемии внутренних органов и уменьшает риск развития спинальных и дистальных эмболических осложнений, увеличивает шансы на более раннюю активизацию пациента в послеоперационном периоде.

Литература

1. Разумова Е.Т., Люсов В.А., Кокорин В.А. Расслоение аорты. Российский кардиологический журнал. 2001; 31 (5): 88-94.

2. Клинические рекомендации. Расслоение аорты. 2023.

3. Чернова Д.В., Жердев Н.Н., Чернявский М.А. Этапное эндоваскулярное лечение расслоения торакоабдоминальной аорты (III типа по ДеБейки) у пациентки высокого кардиального риска. Трансляционная медицина. 2019; 6 (4): 13-21. DOI: https://doi.org/10.18705/2311-4495-2019-6-4-13-21

4. Austen W.G., Desanctis R.W. Dissecting Aneurysm. Surgical Clinics of North America. 1966; 46 (3): 573-586. DOI: https://doi.org/10.1016/s0039-6109(16)37884-7

5. Глушенко И.А., Дорошенко Д.А., Кричевский Л.А. и др. Динамическое наблюдение пациента после оперативного лечения расслаивающей аневризмы аорты 3 типа по DeBakey. Клинический случай. Амбулаторная хирургия. 2016; (3-4): 51-55.

6. Юрченко А.В. Острая расслаивающая аневризма аорты: клинический случай консервативного лечения. Клиницист. 2011; (3): 112-113.

7. Wheat M.W., Palmer R.F., Bartley T.D., et al. Treatment of Dissecting Aneurysms of the Aorta Without Surgery. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1965; (50): 364-73. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-5223(19)33192-7

8. Alfson D.B., Ham S.W. Type B Aortic Dissections. Current Guidelines for Treatment. Cardiology Clinics. 2017; 35 (3): 387-410. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ccl.2017.03.007

9. Толмачева А.А., Ложкина Н.Г., Козик В.А. и др. Два клинических случая успешного консервативного лечения расслаивающей аневризмы аорты. Сибирский медицинский журнал. 2019; 34 (2): 113-117. DOI: https://doi.org/10.29001/2073-8552-2019-34-2-113-117

10. Чарчян Э.Р., Брешенков Д.Г., Белов Ю.В. Гибридные операции у пациентов с расслоением аорты III типа и поражением ее проксимального отдела. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020; 9: 28-37. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202009128

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.