Hybrid surgery using a stent graft for DeBakey type III acute aortic dissection (case report)
AbstractAcute aortic dissection belongs to life-threatening conditions, requiring thorough diagnosis and selection of individual therapeutic policy depending on peculiarities of the pathology course. Although at the moment, the main method of treatment of a patient with stable DeBakey type III acute aortic dissection is conservative management, we would like to present a clinical case of hybrid surgical treatment using a stent graft for correction of a dissecting aneurysm as an alternative option to major open aortic replacement and endovascular stenting.
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Marchenko A.V., Belov V.A.; data collection and handling – Myalyuk P.A., Petrishchev А.А., Samoshina F.B.; statistical processing – Samoshina F.B.; draft manuscript preparation – Samoshina F.B.; manuscript revision – Myalyuk P.A., Samoshina F.B.
For citation: Marchenko A.V., Myalyuk P.A., Petrishchev А.А., Porodikov A.A., Samoshina F.B., Belov V.A. Hybrid surgery using a stent graft for DeBakey type III acute aortic dissection (case report). Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2025; 31 (1): 149–56. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2025-31-1-149-156
Keywords: minimally invasive surgery; acute aortic dissection; hybrid surgery; stent graft; mini-J-stenotomy
Введение
Расслоение аорты (РА) - это образование фенестраций внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно-измененный средний слой, образование внутристеночной гематомы и продольное расслоение стенки аорты. Согласно классификации DeBakey, выделяют 3 типа. I тип - локализация разрыва на дуге аорты с возможным расслоением проксимальнее и/или дистальнее, встречается примерно у 50% пациентов с расслоением; II тип - разрыв и расслоение только в восходящей грудной аорте, встречается примерно у 35%; III тип - разрыв в нисходящем отделе грудной аорты, расслоение распространяется дистальнее, реже - проксимальнее, встречается примерно в 15% наблюдений РА. По времени возникновения РА подразделяют на острое (до 2 нед), подострое (от 2 до 4 нед) и хроническое (более 4 нед) [1, 2]. По данным источников 2023 г., РА встречается у 6 пациентов на 100 000 населения в год. Частота поражения увеличивается с возрастом: преимущественно в 65 лет, преобладают мужчины [2, 3]. Современный уровень развития медицины позволяет не только улучшить диагностику острого РА, но и улучшить результаты 5-летней выживаемости [4, 5].
Клинические проявления РА зависят от локализации фенестраций, распространения расслоения, наличия/отсутствия сдавления гематомой других артерий - все это может вызвать мальперфузию внутренних органов или конечностей. Показано, что только 62% больных с РА устанавливают верный диагноз. В остальных случаях больному сначала устанавливается диагноз инфаркта миокарда, аортального стеноза, тромбоэмболии легочной артерии или нерасслаивающей аневризмы. Именно поэтому зачастую приходится оперировать пациентов при уже начатой антиагрегантной и антикоагулянтной терапии по жизненным показаниям [1].
Для выявления РА методом выбора признается мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием аорты с захватом в область сканирования брахиоцефальных (БЦА) и общих бедренных артерий. При классической аортографии есть риск получения ложноотрицательных результатов из-за тромбоза ложного просвета и сдавления истинного при равном контрастировании обоих просветов [1, 6]. Тяжесть состояния и летальный исход чаще зависят не столько от самого РА, сколько от осложнений: ишемии органов и тканей, кровотечения, анемии.
Клиническое наблюдение
Больной, 49 лет, заболел остро, отметил приступ интенсивных давящих болей с иррадиацией в левую руку и лопатку с гипергидрозом, длительностью более 30 мин. Бригадой скорой медицинской помощи госпитализирован в стационар. Проведено обследование: МСКТ аорты (Ао) с контрастированием: на уровне устья левой подключичной артерии (ПкА) проксимальная фенестрация - 14×16 мм, нисходящая Ао на уровне ствола легочной артерии (ЛА) - 35,5 мм, истинный просвет - 23,2×17,6 мм, расположен по правой стенке, на уровне диафрагмы диаметр Ао - 27,7 мм, истинный просвет - 21,5×9,5 мм, расположен по переднеправой стенке, от уровня чревного ствола (ЧС) истинный просвет сдавлен ложным каналом.
На уровне ЧС диаметр Ао - 26,5 мм. Истинный просвет - 20×2 мм, ЧС отходит от истинного просвета, на уровне верхней брыжеечной артерии (ВБА) и почечной артерии (ПА) диаметр Ао - 25 мм, истинный просвет - 20×1,5 мм. ВБА отходит от истинного просвета. Правая ПА отходит от истинного просвета, распространение диссекции на нее. Левая ПА отходит от ложного просвета, распространения диссекции на нее нет. На уровне устья НБА и бифуркации диаметр Ао - 22,5 мм, истинный просвет - 17×1,0 мм, прижат к медиальной стенке. Нижняя брыжеечная артерия отходит от ложного просвета, а на уровне бифуркации имеется дистальная фенестрация диаметром 6 мм. Диссекция распространяется на правые общую подвздошную артерию (ОПА) и проксимальную треть наружной подвздошной артерии, правая ОПА в диаметре 15 мм, ложный и истинный просвет - 80×20 мм, правая наружная подвздошная артерия диаметром 12 мм, левая ОПА без диссекции, имеется острое углообразование, со стенозом до 50% по площади (рис. 1).
)
Коронарография без патологий, показатели общего анализа крови, кардиоферменты (тропонин, миоглобин, креатинфосфокиназа), показатели очищения крови, печеночные ферменты в пределах нормы, на электрокардиограмме (ЭКГ) синусовый ритм, нарушения внутрипредсердной проводимости, элевация ST в отведениях V1-V5, реципрокность в отделениях III, avF, отрицательный зубец Т в отведениях II, V5, V6. Данные эхокардиограммы (ЭхоКГ) без особенностей. На рентгенограмме органов грудной клетки отмечается усиление легочного рисунка. На фоне олигурии выполнили допплеровское сканирование сосудов почек - в правой почке скудный кровоток, подозрение на окклюзию/субокклюзию в левой ПА. На основании анамнеза заболевания и данных МСКТ аорты с контрастированием и обследований установлен диагноз: острое РА, III тип по DeBakey, с распространением на подвздошную артерию справа.
Учитывая тяжелое состояние больного и наличие мальперфузии с развитием синдрома почечной недостаточности, было принято решение о транслюминальной ангиопластике фенестрации интимального лоскута в брюшной аорте.
Через бедренные доступы на обеих нижних конечностях катетеризированы истинный (через правую бедренную артерию) и ложный (через левую бедренную артерию) просветы для раздельной аортографии, по данным которой через ложный просвет контрастированы левая и правая ПА и ЧС, через истинный просвет - правая ПА, ВБА. Из истинного просвета на уровне левой ПА через фенестрацию, которая образована отрывом интимы от левой почечной артерии, провели и раздули баллон Mustang 10×20 мм в фенестрации с давлением 18 атм. На контроле: контрастирование правой ПА из ложного просвета значительно увеличено. Интродьюсер удален.
По данным контрольного допплеровского сканирования обеих ПА кровоток в ПА по-прежнему обеднен, ишемия правой почки не устранена. В связи с этим решено протезировать дугу аорты и нисходящую часть грудной аорты стент-графтом для устранения проксимальной фенестрации.
Операция
Доступ через мини-J-стернотомию, выполнена перикардиотомия, выделены дуга аорты и ее ветви: брахиоцефальный ствол (БЦС), левая общая сонная артерия (ОСА), левая ПкА.
Интраоперационно сформировали Т-образный протез из двух бранш по типу "конец-в-бок" непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью Prolene 5-0. Анастомоз первой бранши Т-образного протеза с БЦС сформирован по типу "конец-в-бок" непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью Prolene 6-0. Левая ОСА отсечена, культя ушита. Сформировали анастомоз левой ОСА со второй браншей Т-образного протеза по типу "конец-в-конец" непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью Prolene 6-0 (рис. 2, А). К третьей бранше подключили линию для артериальной перфузии (рис. 2, Б).
)
Установлена V-образная кардиоплегическая канюля в восходящую аорту для осуществления коронарной перфузии. Канюляция правого предсердия. Через доступ в правой общей бедренной артерии в дугу аорты завели проводник для установки стент-графта. Интраоперационно выполнена чреспищеводная ЭхоКГ для контроля локализации проводника, по данным которой проводник лоцируется в истинном просвете аорты (рис. 3, А).
)
Начато искусственное кровообращение и охлаждение температуры тела до 27 °С. Достигнута гипотермия. Наложен зажим на восходящую аорту выше кардиоплегической канюли, наложен зажим на БЦС ниже анастомоза с Т-образным протезом, начат арест с бисферальной церебральной и коронарной перфузией на работающем сердце, под контролем церебральной оксиметрии. Аортотомия на 50% от просвета аорты в зоне I (по Mitchel) между БЦС и левой ОСА. По проводнику в просвет аорты имплантирован стент-графт МедИнж № 22 (см. рис. 3, Б), проводник удален (см. рис. 3, В).
Стент-графт фиксирован непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью Prolene 4-0 по задней стенке аорты, далее этим же швом ушивался аортотомный доступ. Окончен арест. Сняты зажимы с аорты, БЦА. Начато согревание пациента до 36,6 °С. Общее время циркуляторного ареста - 22 мин. Наложен зажим на левую ПкА. Левая ПкА отсечена, культя ушита. Сформирован анастомоз сосудистого протеза № 9 со свободным концом левой ПкА по типу "конец-в-конец" непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью Prolene 5-0. Под контролем гемодинамики отход от искусственного кровообращения. Третья бранша Т-образного протеза освобождена от артериальной линии. Выполнен анастомоз протеза левой ПкА с третьей браншей Т-образного протеза по типу "конец-в-конец", снят зажим с левой ПкА (рис. 4). Произведена деканюляция правого предсердия, гемостаз. Дренирование, металлостернорафия, ушивание операционной раны.
)
Послеоперационный период протекал без осложнений. Экстубация трахеи проведена на 2-е сутки, общая продолжительность искусственной вентиляции легких составила 22 ч. По данным ЭхоКГ на 2-е сутки отмечалось незначительное снижение фракции выброса - с 58 до 54%, ударного объема - с 70 до 42 мл с последующим восстановлением, также уменьшились показатели конечного систолического объема - с 54 до 40 мл, конечного диастолического объема - с 124 до 99 мл. На 4-е сутки удалены дренажи, пациент переведен в палату интенсивной терапии кардиохирургического отделения. По данным допплеровского сканирования БЦА на 8-е сутки: кровоток без признаков турбулентности. Выполнена контрольная МСКТ аорты с контрастированием на 8-е сутки (рис. 5):
- дуга Ао перед протезом БЦС - 33 мм, после протеза БЦС контрастированный просвет до 18,7 мм, диаметр протеза БЦС - до 13,3 мм, равномерно контрастирован, дистальнее протеза БЦС проксимальная зона стент-графта диаметром до 22 мм, диаметр Ао на этом уровне до 32,8 мм;
- ложный просвет тромбирован, нисходящая Ао на уровне ствола ЛА - 34,7×36,5 мм, просвет стент-графта равномерно контрастирован - 21,9 мм, ложный просвет по левой стенке тромбирован, на уровне конца стент-графта диаметр Ао - до 33,6×37,6 мм, стент-графт внутренним диаметром до 19,1 мм, ложный просвет тромбирован;
- на 23,5 мм каудальнее дистального опорного кольца стент-графта определяется частичное контрастирование ложного просвета;
- на уровне диафрагмы диаметр Ао - 28,2 мм, истинный просвет - 21,2×9,4 мм, расположен по переднеправой стенке, ложный просвет до 28×19,8 мм, контрастирован, от уровня ЧС истинный просвет сдавлен ложным, отмечается увеличение диаметра истинного просвета в инфраренальном отделе Ао.
- По данным лабораторных методов исследования после операции отмечался лейкоцитоз до 13,8×109, мочевина - 11,0 ммоль/л, креатинин - 174 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза - 73 Е/л, аспартатаминотрансфераза - 35 ед/л, билирубин - 33 мкмоль/л, С-реактивный белок - 249 мг/л с достижением нормальных значений в течение 2 нед: мочевина - 6,6 ммоль/л, креатинин - 120 мкмоль/л. Электрокардиограмма без изменений. Больной выписан из стационара на 17-е сутки в стабильном состоянии, с положительной динамикой.
Обсуждение
Отдельные авторы считают, что РА III типа по DeBakey следует лечить консервативно. Главной целью лечения острого расслоения торакоабдоминальной аорты является поддержание или восстановление перфузии внутренних органов [3]. Уже с 1965 г. на основании результатов отдаленных результатов значительно увеличился интерес к нехирургическому лечению расслаивающей аневризмы аорты III типа по DeBakey по сравнению с открытым оперативным вмешательством. Ведущими препаратами для консервативной терапии были резерпин и триметафан как средства, уменьшающие сердечный импульс и системное артериальное давление, что приводило к снижению риска прогрессирования расслаивающей аневризмы [4, 7]. Согласно данным клинических рекомендаций 2023 г., консервативное лечение больных с РА III типа по DeBakey направлено на снижение нагрузки на стенку аорты, стабилизацию артериального давления. В медикаментозное лечение входит назначение адекватного обезболивания, бета-блокаторов (или блокаторов кальциевых каналов), антигипертензивных препаратов, инфузионной терапии для поддержания нормального уровня объема циркулирующей крови, при наличии гемоперикарда рекомендован перикардиоцентез.
В настоящее время методом выбора лечения больного с таким расслоением является эндопротезирование грудного отдела аорты для стабилизации интимы, предотвращения ее ретроградной диссекции, распространения на крупные ветви, питающие внутренние органы [3]. Лечение с помощью TEVAR лучше рассматривать для пациентов с благоприятной анатомией и в сроке от 24 ч до 90 сут. Фенестрация может быть рекомендована пациентам с осложненным РА для уменьшения последствий возникших осложнений. При неблагоприятной анатомии острого и подострого течения РА рекомендуется открытое оперативное вмешательство [2].
Согласно исследованию INSTED, после эндоваскулярного лечения процессы обратного ремоделирования аорты наблюдались у 91,3% больных, в то время как при медикаментозном лечении только у 19,4%. Выживаемость в обеих группах составляла 88,9 и 95,6% соответственно. Но при 5-летнем наблюдении продемонстрировано, что после эндоваскулярного лечения частота прогрессирования расслоения и развития жизнеугрожающих осложнений ниже в сравнении с медикаментозным лечением, особенно в ситуациях бессимптомного течения хронического заболевания [8].
В статье А.В. Юрченко (2011) описано клиническое наблюдение консервативного ведения пациента с острой расслаивающей аневризмой аорты. Из анамнеза заболевания на основании МСКТ аорты установлен диагноз острой расслаивающей аневризмы аорты с переходом на правую ОПА. Ввиду стабильного течения заболевания (отсутствия прогрессирования РА и угрозы кровотечения) авторы приняли решение о консервативной терапии. В конце лечения больной выписан для реабилитации [6].
А.А. Толмачёв и соавт. (2019) отметили, что однозначного алгоритма ведения пациентов с РА еще не существует и каждого пациента следует рассматривать индивидуально, собирая мультидисциплинарную комиссию для решения вопросов о тактике ведения, определения необходимости хирургического вмешательства и сроков его проведения. В их работе продемонстрировано клиническое наблюдение, когда больная, помимо острого расслоения торакоабдоминальной аорты, имела сколиоз IV степени с грубой сколиотической деформацией грудной клетки, в связи с чем возникают трудности в ходе операции, так как вместе с деформацией грудной клетки могут быть деформированы или аномально расположены внутренние органы. Поэтому мультидисциплинарная комиссия отметила, что риск экстренной операции в подобной ситуации очень высок, сделав выбор тактики ведения пациента в сторону консервативной терапии для достижения стабилизации состояния [9].
В клиническом наблюдении, представленном в статье Д.В. Черновой, демонстрируется больная, 78 лет, которой диагностировано острое расслоение торакоабдоминальной аорты III типа по DeBakey с распространением на правую ОПА, расширением просвета аорты до 60 мм. Ввиду сохранности состояния, положительного эффекта от консервативной терапии, достаточной перфузии внутренних органов не было необходимости в оперативном вмешательстве, больная наблюдалась в регионарном центре. Но из-за развития у пациентки неконтролируемой артериальной гипертензии и нерегулярной антигипертензивной терапии ей выполнили эндопротезирование грудного отдела аорты дистальнее отхождения левой ПкА стент-графтом 32×201 мм.
Интраоперационно при МСКТ-аортографии выявили затек контрастного вещества дистальнее стент-графта. Имплантирован второй модуль стент-графта в нисходящий отдел аорты до устья ЧС. При контроле послеоперационной МСКТ-аортографии - ложный просвет грудной аорты тромбирован, но в инфраренальном отделе определяется контраст в ложном просвете. Второй этап заключался в имплантации голометаллического стента размером 36×180 мм от дистального края стент-графта до бифуркации аорты. В отдаленном периоде при контрольной МСКТ-аортографии выявлено контрастирование ложного просвета из фенестрации на уровне ОПА. В ОПА также установлен стент-графт 8×16 мм. При контрольной МСКТ-аортографии контрастирование ложного просвета не отмечается [3].
И.А. Глушенко в 2016 г. продемонстрировал наблюдение хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты III типа по DeBakey. У пациента, 52 года, заболевшего остро, преобладал синдром мальперфузии внутренних органов с начинающейся полиорганной недостаточности (ПОН). При ультразвуковом исследовании определили расслоение от уровня перешейка аорты до бифуркации; данные МСКТ аорты с контрастированием подтвердили наличие аневризмы до 50 мм в диаметре с переходом на обе ОПА и двойного контура, отхождение правой ПА от ложного просвета. Автор также отметил, что летальность при операции по поводу острого РА III типа по DeBakey достигает 50%, так как объем оперативного вмешательства велик, а исходное состояние пациента было тяжелым. Это протезирование аорты от проксимальной фенестрации до ОПА бифуркационным протезом с реимплантацией ветвей аорты, кровоснабжающих уже ишемизированные внутренние органы, которым снова придется перенести ишемию при пережатии аорты.
Тем не менее ввиду развивающейся ПОН и наличия хронической критической ишемии нижней конечности тактикой ведения выбрана операция. Доступ осуществлялся через торакофренолюмботомию. Зажимы были наложены на нисходящий отдел грудной аорты и ОПА, после продольной аортотомии удалена мембрана брюшной аорты и восстановлен нативный кровоток к скомпрометированным органам, время ишемии составило 21 мин. Далее выполнено аорто-общебедренное шунтирование левой конечности с наложением зажимов ниже обеих ПА. Из-за изначально тяжелого состояния пациента в послеоперационном периоде еще наблюдалась ПОН, далее с положительной динамикой. Через 2, 4, 6 лет расслоение грудной аорты сохранялось, протекало асимптомно, больной отказывался от любых предлагаемых ему операций [5].
Э.Р. Чарчян и соавт. в 2020 г. также описали методику гибридной операции с использованием стент-графта при остром расслоении III типа по DeBakey по методике FET. Операции также заключались в охлаждении пациента, установке стент-графта по проводнику в аорту, фиксации проксимального конца стент-графта. Летальность и неврологические осложнения не наблюдались. Авторы отметили, что данная методика является хорошей альтернативой открытому протезированию аорты и эндоваскулярному стентированию при наличии противопоказаний [10].
Заключение
Представленная технология обладает следующими преимуществами:
- учитывая выполнение фиксации устанавливаемого стент-графта непрерывным обвивным швом к аорте, можно выбрать его оптимальный диаметр и тем самым снизить вероятность возникновения проксимального эндолика и транслокации в отдаленном периоде;
- отсутствует необходимость в полном дебраншинге;
- вмешательство можно выполнить из мини-J-стернотомии, что обеспечивает значительное уменьшение операционной травмы, уменьшает риск развития кровотечения в периоперационном периоде, приводит к сокращению времени ишемии внутренних органов и уменьшает риск развития спинальных и дистальных эмболических осложнений, увеличивает шансы на более раннюю активизацию пациента в послеоперационном периоде.
References
1. Razumova E.T., Lusov V.A., Kokorin V.A. Aortic dislayering. Russian Journal of Cardiology. 2001; 31 (5): 88–94. (in Russian)
2. Сlinical guidelines. Aortic dissection. 2023 (in Russian)
3. Chernova D.V., Zherdev N.N., Chernyavskiy M.A. Staged Endovascular Treatment of Thoracoabdominal Aortic Dissection (DeВakey Type III) in High Cardiovascular Risk Patient. Translational Medicine. 2019; 6 (4): 13–21. DOI: https://doi.org/10.18705/2311-4495-2019-6-4-13-21 (in Russian)
4. Austen W.G., Desanctis R.W. Dissecting Aneurysm. Surgical Clinics of North America. 1966; 46 (3): 573–586. DOI:10.1016/s0039-6109(16)37884-7.
5. Glushenko I.A., Doroshenko D.A., Krichevskij L.A., et al. Dynamic observation of a patient after surgical treatment of type 3 dissecting aortic aneurysm according to DeBakey. Clinical case. Ambulatory Surgery. 2016; (3–4): 51–55. (in Russian)
6. Yurchenko A.V. Acute dissecting aortic aneurysm: a clinical case of conservative treatment. Clinician. 2011; (3): 112–113. (in Russian)
7. Wheat M.W., Palmer R.F., Bartley T.D., et al. Treatment of Dissecting Aneurysms of the Aorta Without Surgery. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1965; (50): 364–73. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-5223(19)33192-7
8. Alfson D.B., Ham S.W. Type B Aortic Dissections. Current Guidelines for Treatment. Cardiology Clinics. 2017; 35 (3): 387–410. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ccl.2017.03.007
9. Тolmacheva A.A., Lozhkina N.G., Kozik V.A., et al. Two clinical cases of successful conservative treatment of dissecting aortic aneurysm. Siberian Medical Journal. 2019; 34 (2): 113–117. DOI: https://doi.org/10.29001/2073-8552-2019-34-2-113-117 (in Russian)
10. Charchyan E.R., Breshenkov D.G., Belov Yu.V. Hybrid operations in patients with type III aortic dissection and damage to its proximal part. Surgery. Journal named after N.I. Pirogov. 2020; 9: 28–37. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202009128 (in Russian)
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.