Применение фенестрированных стент-графтов в лечении больных с юкстаренальными аневризмами
РезюмеЦель - провести анализ результатов использования фенестрированных стент-графтов, изготовленных в заводских условиях, и стент-графтов, модифицированных хирургом.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 26 пациентов с неблагоприятной анатомией шейки, оперированных в ГБУЗ "Республиканский кардиологический центр", г. Уфа, и ФГБУ "Клиническая больница" УДП, г. Москва. Пациенты разделены на две группы по способу формирования фенестрации: 1-я группа - заводское изготовление (n=12) и 2-я группа - модифицирование хирургом (n=14).
Результаты. Среднее количество фенестраций в 1-й группе составило 2,7±0,6 на одного пациента, а во 2-й группе - 1,5±0,7 на одного пациента. Успех имплантации аортального компонента составил 100% в обеих группах. В 1-й группе успех имплантации бридж-графтов составил 96,3% (26 из 27). Успех имплантации бридж-графтов во 2-й группе составил 95,4% (21 из 22). На контрольной мультиспиральной томограмме выявлено 2 (16,7%) эндолика в 1-й группе и 1 (7,1%) эндолик - во 2-й группе. В 1-й группе развился эндолик IV типа у одного больного и эндолик Ib типа еще у одного больного.
Заключение. Первые результаты использования фенестрированных графтов заводского изготовления и модифицированных хирургом продемонстрировали результаты, сопоставимые с данными других клиник, и позволили обозначить часто встречающиеся осложнения и причины повторных вмешательств.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Хафизов Т.Н., Епифанов С.Ю.; оперативные вмешательства - Хафизов Т.Н., Идрисов И.А., Катаев В.В., Епифанов С.Ю., Дудкин Н.И.; подбор расходного материала - Хафизов Т.Н., Епифанов С.Ю.; статистические данные - Хафизов Т.Н., Катаев В.В.; написание текста - Хафизов Т.Н., Епифанов С.Ю., Катаев В.В.; редактирование - Катаев В.В.
Для цитирования: Хафизов Т.Н., Идрисов И.А., Катаев В.В., Епифанов С.Ю., Дудкин Н.И. Применение фенестрированных стент-графтов в лечении больных с юкстаренальными аневризмами. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2025; 31 (1): 109-115. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2025-31-1-109-115
Ключевые слова: эндопротезирование аорты; фенестрированные стент-графты; стент-графт, модифицированный хирургом; фенестрированный стент-графт, изготовленный в заводских условиях; эндолик; аневризмы брюшной аорты; неблагоприятная анатомия шейки
Введение
Методы лечения аневризм брюшной аорты (АБА) с неблагоприятной анатомией шейки остаются спорным вопросом, особенно у пациентов с сопутствующей патологией. Открытые операции у данных пациентов несут высокий риск интра- и ранних послеоперационных осложнений. Активно развиваются малоинвазивные технологии, информация о которых доходит до пациентов, и они целенаправленно интересуются возможностью получения лечения именно таким образом.
Существует несколько эндоваскулярных подходов к лечению пациентов с АБА с неблагоприятной анатомией шейки: техника параллельных графтов, использование заводских фенестрированных и браншированных стент-графтов, модификация хирургом стент-графта непосредственно под анатомию пациента, методика дополнительной фиксации стент-графта. Каждый метод имеет особенности, которые нужно учитывать при выборе способа лечения у пациента. В некоторых ситуациях приходится использовать два или более варианта лечения у одного пациента, так как отсутствует унифицированный подход при выборе варианта лечения у пациентов с неблагоприятной анатомией.
В эндоваскулярном лечении пациентов с неблагоприятной анатомией шейки имеется ряд нерешенных проблем. Это достаточно частая потребность в выполнении повторных вмешательств и выбор способа замедлить изменения сосудистой стенки, приводящие к расширению и разрыву аневризматического мешка.
При анализе открытых источников информации можно найти множество упоминаний о проблеме неблагоприятной анатомии шейки АБА, но крупных рандомизированных исследований, в которых проводилось бы сравнение разных методов лечения между собой, в настоящее время нет. В большинстве работ описывается опыт определенной клиники или нескольких клиник.
По отдельным методам лечения проводятся многоцентровые исследования и ведутся международные регистры, например, ANCHOR Heli-FX EndoAnchor System Global Registry. В данном регистре проводится анализ результатов использования дополнительной фиксации проксимальной шейки специальной анкерной системой [1]. Проводится исследование ENCHANT, в котором изучаются результаты использования техники параллельных графтов у пациентов с юкстаренальными аневризмами [2].
В 2023 г. стартовало исследование SOCRATES, в котором планируется впервые сравнить использование системы дополнительной фиксации и фенестрированных графтов у пациентов с неблагоприятной анатомией шейки [3].
Цель - провести анализ результатов использования фенестрированных стент-графтов, изготовленных в заводских условиях, и стент-графтов, модифицированных хирургом.
Материал и методы
Для оценки результатов использования фенестрированных стент-графтов был проведен ретроспективный анализ эндоваскулярного лечения 26 пациентов с АБА и неблагоприятной анатомией шейки. Больные оперированы в ГБУЗ "Республиканский кардиологический центр", г. Уфа и ФГБУ "Клиническая больница" УДП, г. Москва с 2019 по 2023 г. Экспертность клиник подтверждается опытом 337 эндопротезирований брюшного отдела аорты за тот же период.
Вошедшие в исследование больные были разделены на 2 группы в зависимости от способа формирования фенестрации стент-графта. В 1-ю группу включены 12 больных, которым устанавливали эндопротез полностью заводской конструкции. Во 2-ю группу вошли 14 больных, которым устанавливали эндопротез, модифицированный хирургом под конкретного больного.
Из сопутствующей патологии у 100% больных диагностирована ишемическая болезнь сердца. Другими сопутствующими патологиями были сахарный диабет 2-го типа у 15 пациентов, атеросклероз брахиоцефальных артерий - у 14, артерий нижних конечностей - у 17, хроническая обструктивная болезнь легких - у 15 пациентов. У 6 пациентов до операции выявлено снижение функции почек до хронической болезни почек С3а-б стадии. Группы оказались сопоставимы по всем сравниваемым параметрам (см. таблицу).
)
Всем пациентам перед операцией проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием и последующим подбором размеров эндопротеза с помощью программных редакторов Endosize (Therenva) и Osirix (Pixmeo SARL) с выстраиванием центральной линии, использующих универсальный медицинский формат файлов (DICOM). Показания для операции у мужчин: размер аневризматического мешка - 50 мм, у женщин - 45 мм при I типе аневризмы по классификации А.В. Покровского. При IV типе аневризмы, когда имело место вовлечение подвздошных артерий, рассматривались и больные с размером менее 45-50 мм ввиду двукратного увеличения диаметров подвздошных артерий [4, 5].
Пациентам 1-й группы установлены стент-графты Lifetech Ankura (Lifetech Scientific Corporation). После подтверждения проекта с положением и диаметром фенестраций оперирующим хирургом период ожидания изготовления индивидуального протеза занимал от 4 до 7 мес.
Во 2-й группе 3 пациентам установлены стент-графты Endurant IIs (Medtronic Vascular), а 11 пациентам - Lifetech Ankura (Lifetech Scientific Corporation).
В качестве бридж-графтов для ветвей брюшной аорты использовали периферические баллонорасширяемые стент-графты BeGraft (Bentley InnoMed GmbH). На всех протезах, на которых хирург выполнял фенестрации, они маркировались рентгенпозитивной частью коронарного проводника, которую фиксировали двойным непрерывным полипропиленовым швом 5/0. Время, затраченное на изготовление одной фенестрации, составило 15-20 мин. При формировании одной фенестрации определялось ее положение относительно проксимального края стент-графта. При необходимости выполнения двух или трех фенестраций также определялась длина окружности между фенестрациями с помощью формулы, указанной на рис. 1.
)
Все пациенты оперированы под интубационным наркозом. Доступ к общим бедренным артериям для заведения основного тела протеза и контралатеральной ножки в большинстве случаев выполняли открытым методом, пункционный использовался у 8 больных.
Для заведения бридж-графтов использовались от 1 до 4 пункционных доступов через плечевую артерию в дистальной или проксимальной части. После пункции катетеризировали висцеральные артерии с помощью диагностических катетеров JR4, AL1, AL2, COBRA, MPA1, MPA2, после чего на супержестком проводнике Lunderquist (COOK Medical) или Amplatz Super Stiff (Boston Scientific, Cordis) в устье целевого сосуда устанавливали гайд-интродьюсер для лучшей поддержки и имплантировали бридж-графт.
Первые сутки после операции все пациенты провели в палате интенсивной терапии с последующим переводом на 2-е сутки в отделение рентгенхирургии для дальнейшего лечения. Всем больным контрольное МСКТ с контрастированием проводилось непосредственно перед выпиской из стационара (на 5-10-е сутки). Следующее контрольное исследование рекомендовалось в зависимости от наличия или отсутствия эндоликов - через 3-6 мес, а также у всех через 1 год. Наблюдения пациентов носили очный консультативный характер. Период наблюдения в среднем составлял 18 мес.
Результаты
Среднее количество фенестраций протезов, установленных больным 1-й группы, составило 2,7±0,6 на одного пациента. Во 2-й группе - 1,5±0,7 на одного пациента. Данные различия связаны с тем, что в 1-й группе у большинства пациентов использовались стент-графты с 3 фенестрациями, а во 2-й группе у половины пациентов выполнена монофенестрация.
Успех имплантации аортального компонента составил 100% в обеих группах. В 1-й группе успех имплантации бридж-графтов составил 96,3% (26 из 27).
У 1 больного не удалось провести проводник и другие инструменты в дистальные отделы почечной артерии (ПА). Это было связано с анатомическими особенностями - широкое устье до 9 мм в диаметре с резким уменьшением до 4 мм через 6-7 мм от устья и наличие кальциноза в данной области, извитость с образованием отрицательного угла относительно аорты (рис. 2).
)
У этой больной аортальный стент-графт был позиционирован с наложением фенестрации для ПА коаксиально устью ПА без образования эндолика. В послеоперационном периоде у пациентки развилась контраст-индуцированная почечная недостаточность на фоне постгеморрагической анемии. Это осложнение купировано консервативно на 5-е сутки после операции. Через 1 мес больной проведена МСКТ - магистральный кровоток по висцеральным ветвям, тромбоз аневризматического мешка и отсутствие эндоликов.
В 1-й группе больных в отдаленном периоде наблюдения через 9 мес зафиксирован один летальный исход, не связанный с аневризмой аорты и ранее проведенной операцией.
Успех имплантации бридж-графтов во 2-й группе больных составил 95,4% (21 из 22).
У одного больного не удалось выполнить канюляцию фенестрации и устья ПА из-за конического уменьшения диаметра проксимальной шейки аневризмы и угла в 65°. Для сохранения кровотока по ПА была использована техника параллельных графтов.
У одного пациента из 2-й группы в раннем послеоперационном периоде развилась клиника острого нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, проявляющаяся головокружением, - полностью купирована после консервативной терапии на 14-е сутки.
По данным контрольных МСКТ выявлено 2 (16,7%) эндолика в 1-й группе и 1 (7,1%) эндолик во 2-й группе. Разница оказалась статистически незначимой - χ2 с поправкой Йетса составил 0,02 (р=0,8).
В 1-й группе это были: эндолик IV типа, выявленный через 1 мес (рис. 3), и эндолик Ib типа, диагностированный при МСКТ через 12 мес (рис. 4).
)
)
В 1-й группе эндолик IV типа не сопровождался ростом аневризматического мешка, пациент находится под динамическим наблюдением. По поводу эндолика Ib выполнена эмболизация микроспиралями и эндопротезирование с перекрытием устья внутренней подвздошной артерии.
В настоящее время пациент 2-й группы с эндоликом IV типа находится под динамическим наблюдением ввиду отсутствия роста аневризматического мешка и расположением одной из фенестраций в области каркаса стент-графта и загиба страты после установки баллон-расширяемого стент-графта (рис. 5).
)
При анализе почечной функции показатели креатинина после операций достоверно не ухудшались, перевода больных на гемодиализ не требовалось.
Обсуждение
Юкстаренальные аневризмы относятся к сложным АБА. При изучении результатов других центров, занимающихся данными больными, обращает на себя внимание отсутствие многоцентровых рандомизированных исследований.
В августе 2023 г. эндоваскулярно был прооперирован первый пациент в исследовании Socrates [6], которое на сегодняшний день является еще не завершенным и единственным рандомизированным контролируемым исследованием, где будут изучаться две группы пациентов с неблагоприятной короткой шейкой. Авторы оценивают следующие показатели: повторные вмешательства в течение 12 мес, наличие эндоликов I и III типов, а также смертность, связанную с аневризмой. Данные точки в исследовании актуальны. В нашей работе они также учитывались, так как среди осложнений обращает на себя внимание прежде всего высокий процент развития эндоликов и повторных операций, связанных с эндопротезированием. В нашем исследовании погиб один пациент в 1-й группе из-за причин, не связанных с аневризмой.
Конечно, хотелось бы опираться на сравнение методов открытой и эндоваскулярной хирургии при юкстаренальных аневризмах, но в доступных источниках можно найти только ретроспективные метаанализы, включающие несколько центров [7]. Так, в метаанализе были изучены результаты операций у 2974 пациентов из 27 центров за 10 лет, которым выполнены как открытые, так и эндоваскулярные вмешательства. В 30-дневной летальности достоверных различий не отмечено (использование фенестрированных стент-графтов - 3,3 и 4,2% - открытые вмешательства, р≥0,05). У пациентов, которым выполнены открытые вмешательства, достоверно больше осложнений (43,5%) в раннем послеоперационном периоде в сравнении с эндоваскулярными вмешательствами (23,1%), p<0,05. Но в группе эндоваскулярных вмешательств достоверно больше реинтервенций (11,1 vs 2,0%) в отдаленном периоде р<0,05.
В 2024 г. опубликовано исследование UK-COMPASS [8], целью которого было сравнение эндоваскулярных операций и открытой хирургии в лечении юкстаренальных аневризм аорты. Пациенты были разделены на три группы по длине шейки аневризмы: 0-4, 5-9 мм или ≥10 мм. Эндоваскулярные методы включали техники фенестрации, а также стандартное эндопротезирование с использованием средств фиксации. Периоперационная смертность в группе открытых вмешательств составила 4,5 vs 2,2% в группе больных с фенестрированными стент-графтами (р=0,001). При юкстаренальных аневризмах (длина шейки 0-4 мм) в периоперационном периоде эндоваскулярные методы оказались безопаснее, чем открытые вмешательства, при сопоставимой среднесрочной выживаемости. Для пациентов с короткой (5-9 мм) и сложной (≥10 мм) шейкой аневризмы общая выживаемость была хуже у пациентов, подвергшихся эндоваскулярному лечению, по сравнению с открытой хирургией, несмотря на относительную безопасность в периоперационном периоде. Данные выводы свидетельствуют о необходимости проведения более детального анализа и сравнения эндоваскулярных техник и открытых вмешательств.
В наших клиниках данное сравнение не проводилось, так как открытые операции выполняются в единичных случаях и по характеристикам пациентов не представляется возможным составить группы для объективного сравнения.
В проведенном исследовании не получено статистически значимой разницы в сравниваемых группах ни по показателю "технический успех" имплантации бридж-графтов (96,3 vs 95,4%), ни по показателю "частота развития эндоликов" после операции (р>0,05).
В литературе имеются сообщения об ухудшении функции почек после применения фенестрированных техник эндопротезирования брюшной аорты. Так, в исследовании, включавшем 110 пациентов с юкстаренальными и парависцеральными аневризмами, показано, что острая и хроническая почечная дисфункция развиваются примерно у четверти пациентов после FEVAR, однако большинство из этих ситуаций классифицируются как легкие в соответствии с консенсусными определениями почечного повреждения. Отдельные авторы отмечают, что наличие легкого или умеренного исходного заболевания почек не должно препятствовать эндопротезированию [9]. При этом ряд авторов указывает, что ухудшение функции почек связано с более низкой 1- и 5-летней общей выживаемостью и свободой от диализа после FEVAR без статистически значимых различий в 30-дневных и долгосрочных исходах [10]. По данным нашего исследования, терминальных изменений почечной функции не наблюдалось, что, в свою очередь, может быть связано с небольшим количеством пациентов выборки и, безусловно, требует дальнейшего изучения.
Ограничения исследования
Малая выборка пациентов, отсутствие сопоставления с результатами открытых операций у аналогичных больных.
Заключение
Первый опыт эндоваскулярного лечения больных с юкстаренальными АБА посредством применения фенестрированных стент-графтов заводского изготовления и стент-графтов, модифицированных хирургом, продемонстрировал сопоставимые результаты с данными других клиник и обозначил часто встречающиеся осложнения и причины повторных вмешательств.
Литература
1. Arko F.R. 3rd, Pearce B.J., Henretta J.P., et al. Five-year outcomes of endosuture aneurysm repair in patients with short neck abdominal aortic aneurysm from the ANCHOR registry. Journal of Vascular Surgery. 2023; 78 (6): 1418-1425.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2023.07.058
2. Donas K.P., Taneva G.T., Torsello G., Ballesteros-Pomar M. Chimney Endovascular Aneurysm Repair is now Officially Recommended as an Alternative Treatment Option Based on the New European Society for Vascular Surgery Abdominal Aortic Aneurysm Guidelines of 2019: Do We Want to Keep Looking at the Tree and Not the Forest? European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Short Reports. 2019; 46: 14. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvssr.2019.05.001
3. Bordet M., Oliny A., Miasumu T., et al. EndoSuture aneurysm repair versus fenestrated aneurysm repair in patients with short neck abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2023; 77 (1): 28-36.e3. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2022.08.035
4. Аневризма брюшной аорты. Клинические рекомендации. 2016.
5. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Под ред. А.В. Покровского. М.: Медицина. Том 2. 2004; с. 15-167.
6. First United States Patient Treated in SOCRATES Study Comparing ESAR and FEVAR Treatments of AAA. Endovascular Today. 2023; https://evtoday.com/news/first-united-states-patient-treated-in-socrates-study-comparing-esar-and-fevar-treatments-of-aaa
7. Jones A.D., Waduud M.A., Walker P., et al. Meta-analysis of fenestrated endovascular aneurysm repair versus open surgical repair of juxtarenal abdominal aortic aneurysms over the last 10 years. BJS Open. 2019; 3 (5): 572-584. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs5.50178
8. Vallabhaneni S.R., Patel S.R., Campbell B., et al. Editor’s Choice - Comparison of Open Surgery and Endovascular Techniques for Juxtarenal and Complex Neck Aortic Aneurysms: The UK COMPlex AneurySm Study (UK-COMPASS) - Peri-operative and Midterm Outcomes. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2024; 67 (4): 540-553. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2024.02.037
9. Tran K., Fajardo A., Ullery B.W., et al. Renal function changes after fenestrated endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2016; 64 (2): 273-280. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01.041
10. Dossabhoy S.S., Sorondo S.M., Fisher A.T., et al. Association of Baseline Chronic Kidney Disease Stage With Short and Long-Term Outcomes After Fenestrated Endovascular Aneurysm Repair. Annals of Vascular Surgery. 2023; 97: 163-173. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2023.07.102
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.