Use of fenestrated stent grafts in the treatment of juxtarenal aneurysms
AbstractObjective. This study aimed to analyze the results of using custom-made fenestrated stent grafts and physician-modified stent grafts.
Patients and methods. We retrospectively analyzed a total of 26 patients with unfavorable neck anatomy operated on in the Republican Cardiological Center of Ufa and the Federal State Budgetary Institution “Clinical Hospital” of the Administrative Directorate of the President of the Russian Federation. The patients were divided into 2 groups according to the method of fenestration formation: Group I receiving a custom-made device (n=12) and Group II receiving a physician-modified device (n=14).
Results. The average number of fenestrations in the first group was 2.7±0.6 per patient and in the second group 1.5±0.7 per patient. The success rate of implantation of the aortic component was 100% in both groups. In the first group, bridge graft implantation success was 96.3% (26 out of 27). Bridge graft implantation success in the second group was 95.4% (21 out of 22). Control MSCT revealed 2 endoleaks (16.7%) in the first group and 1 endoleak (7.1%) in the second group. In the first group, type IV endoleak was encountered in one case and type Ib endoleak in another.
Conclusion. The first results of using custom-made and physician-modified fenestrated stent grafts showed the data comparable with those from other clinics and indicated common complications and causes of repeat interventions.
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Khafizov T.N., Epifanov S.Yu.; surgical interventions – Khafizov T.N., Idrisov I.A., Kataev V.V., Epifanov S.Yu., Dudkin N.I.; choice of consumables – Khafizov T.N., Epifanov S.Yu.; statistical processing – Khafizov T.N., Kataev V.V.; draft manuscript preparation – Khafizov T.N., Epifanov S.Yu., Kataev V.V.; manuscript revision – Kataev V.V.
For citation: Khafizov T.N., Idrisov I.A., Kataev V.V., Epifanov S.Yu., Dudkin N.I. Use of fenestrated stent grafts in the treatment of juxtarenal aneurysms. Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2025; 31 (1): 109–15. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2025-31-1-109-115
Keywords: endovascular aortic repair; fenestrated stent grafts; physician-modified stent graft; custom-made stent graft; endoleak; abdominal aortic aneurysms; unfavorable neck anatomy
Введение
Методы лечения аневризм брюшной аорты (АБА) с неблагоприятной анатомией шейки остаются спорным вопросом, особенно у пациентов с сопутствующей патологией. Открытые операции у данных пациентов несут высокий риск интра- и ранних послеоперационных осложнений. Активно развиваются малоинвазивные технологии, информация о которых доходит до пациентов, и они целенаправленно интересуются возможностью получения лечения именно таким образом.
Существует несколько эндоваскулярных подходов к лечению пациентов с АБА с неблагоприятной анатомией шейки: техника параллельных графтов, использование заводских фенестрированных и браншированных стент-графтов, модификация хирургом стент-графта непосредственно под анатомию пациента, методика дополнительной фиксации стент-графта. Каждый метод имеет особенности, которые нужно учитывать при выборе способа лечения у пациента. В некоторых ситуациях приходится использовать два или более варианта лечения у одного пациента, так как отсутствует унифицированный подход при выборе варианта лечения у пациентов с неблагоприятной анатомией.
В эндоваскулярном лечении пациентов с неблагоприятной анатомией шейки имеется ряд нерешенных проблем. Это достаточно частая потребность в выполнении повторных вмешательств и выбор способа замедлить изменения сосудистой стенки, приводящие к расширению и разрыву аневризматического мешка.
При анализе открытых источников информации можно найти множество упоминаний о проблеме неблагоприятной анатомии шейки АБА, но крупных рандомизированных исследований, в которых проводилось бы сравнение разных методов лечения между собой, в настоящее время нет. В большинстве работ описывается опыт определенной клиники или нескольких клиник.
По отдельным методам лечения проводятся многоцентровые исследования и ведутся международные регистры, например, ANCHOR Heli-FX EndoAnchor System Global Registry. В данном регистре проводится анализ результатов использования дополнительной фиксации проксимальной шейки специальной анкерной системой [1]. Проводится исследование ENCHANT, в котором изучаются результаты использования техники параллельных графтов у пациентов с юкстаренальными аневризмами [2].
В 2023 г. стартовало исследование SOCRATES, в котором планируется впервые сравнить использование системы дополнительной фиксации и фенестрированных графтов у пациентов с неблагоприятной анатомией шейки [3].
Цель - провести анализ результатов использования фенестрированных стент-графтов, изготовленных в заводских условиях, и стент-графтов, модифицированных хирургом.
Материал и методы
Для оценки результатов использования фенестрированных стент-графтов был проведен ретроспективный анализ эндоваскулярного лечения 26 пациентов с АБА и неблагоприятной анатомией шейки. Больные оперированы в ГБУЗ "Республиканский кардиологический центр", г. Уфа и ФГБУ "Клиническая больница" УДП, г. Москва с 2019 по 2023 г. Экспертность клиник подтверждается опытом 337 эндопротезирований брюшного отдела аорты за тот же период.
Вошедшие в исследование больные были разделены на 2 группы в зависимости от способа формирования фенестрации стент-графта. В 1-ю группу включены 12 больных, которым устанавливали эндопротез полностью заводской конструкции. Во 2-ю группу вошли 14 больных, которым устанавливали эндопротез, модифицированный хирургом под конкретного больного.
Из сопутствующей патологии у 100% больных диагностирована ишемическая болезнь сердца. Другими сопутствующими патологиями были сахарный диабет 2-го типа у 15 пациентов, атеросклероз брахиоцефальных артерий - у 14, артерий нижних конечностей - у 17, хроническая обструктивная болезнь легких - у 15 пациентов. У 6 пациентов до операции выявлено снижение функции почек до хронической болезни почек С3а-б стадии. Группы оказались сопоставимы по всем сравниваемым параметрам (см. таблицу).
)
Всем пациентам перед операцией проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием и последующим подбором размеров эндопротеза с помощью программных редакторов Endosize (Therenva) и Osirix (Pixmeo SARL) с выстраиванием центральной линии, использующих универсальный медицинский формат файлов (DICOM). Показания для операции у мужчин: размер аневризматического мешка - 50 мм, у женщин - 45 мм при I типе аневризмы по классификации А.В. Покровского. При IV типе аневризмы, когда имело место вовлечение подвздошных артерий, рассматривались и больные с размером менее 45-50 мм ввиду двукратного увеличения диаметров подвздошных артерий [4, 5].
Пациентам 1-й группы установлены стент-графты Lifetech Ankura (Lifetech Scientific Corporation). После подтверждения проекта с положением и диаметром фенестраций оперирующим хирургом период ожидания изготовления индивидуального протеза занимал от 4 до 7 мес.
Во 2-й группе 3 пациентам установлены стент-графты Endurant IIs (Medtronic Vascular), а 11 пациентам - Lifetech Ankura (Lifetech Scientific Corporation).
В качестве бридж-графтов для ветвей брюшной аорты использовали периферические баллонорасширяемые стент-графты BeGraft (Bentley InnoMed GmbH). На всех протезах, на которых хирург выполнял фенестрации, они маркировались рентгенпозитивной частью коронарного проводника, которую фиксировали двойным непрерывным полипропиленовым швом 5/0. Время, затраченное на изготовление одной фенестрации, составило 15-20 мин. При формировании одной фенестрации определялось ее положение относительно проксимального края стент-графта. При необходимости выполнения двух или трех фенестраций также определялась длина окружности между фенестрациями с помощью формулы, указанной на рис. 1.
)
Все пациенты оперированы под интубационным наркозом. Доступ к общим бедренным артериям для заведения основного тела протеза и контралатеральной ножки в большинстве случаев выполняли открытым методом, пункционный использовался у 8 больных.
Для заведения бридж-графтов использовались от 1 до 4 пункционных доступов через плечевую артерию в дистальной или проксимальной части. После пункции катетеризировали висцеральные артерии с помощью диагностических катетеров JR4, AL1, AL2, COBRA, MPA1, MPA2, после чего на супержестком проводнике Lunderquist (COOK Medical) или Amplatz Super Stiff (Boston Scientific, Cordis) в устье целевого сосуда устанавливали гайд-интродьюсер для лучшей поддержки и имплантировали бридж-графт.
Первые сутки после операции все пациенты провели в палате интенсивной терапии с последующим переводом на 2-е сутки в отделение рентгенхирургии для дальнейшего лечения. Всем больным контрольное МСКТ с контрастированием проводилось непосредственно перед выпиской из стационара (на 5-10-е сутки). Следующее контрольное исследование рекомендовалось в зависимости от наличия или отсутствия эндоликов - через 3-6 мес, а также у всех через 1 год. Наблюдения пациентов носили очный консультативный характер. Период наблюдения в среднем составлял 18 мес.
Результаты
Среднее количество фенестраций протезов, установленных больным 1-й группы, составило 2,7±0,6 на одного пациента. Во 2-й группе - 1,5±0,7 на одного пациента. Данные различия связаны с тем, что в 1-й группе у большинства пациентов использовались стент-графты с 3 фенестрациями, а во 2-й группе у половины пациентов выполнена монофенестрация.
Успех имплантации аортального компонента составил 100% в обеих группах. В 1-й группе успех имплантации бридж-графтов составил 96,3% (26 из 27).
У 1 больного не удалось провести проводник и другие инструменты в дистальные отделы почечной артерии (ПА). Это было связано с анатомическими особенностями - широкое устье до 9 мм в диаметре с резким уменьшением до 4 мм через 6-7 мм от устья и наличие кальциноза в данной области, извитость с образованием отрицательного угла относительно аорты (рис. 2).
)
У этой больной аортальный стент-графт был позиционирован с наложением фенестрации для ПА коаксиально устью ПА без образования эндолика. В послеоперационном периоде у пациентки развилась контраст-индуцированная почечная недостаточность на фоне постгеморрагической анемии. Это осложнение купировано консервативно на 5-е сутки после операции. Через 1 мес больной проведена МСКТ - магистральный кровоток по висцеральным ветвям, тромбоз аневризматического мешка и отсутствие эндоликов.
В 1-й группе больных в отдаленном периоде наблюдения через 9 мес зафиксирован один летальный исход, не связанный с аневризмой аорты и ранее проведенной операцией.
Успех имплантации бридж-графтов во 2-й группе больных составил 95,4% (21 из 22).
У одного больного не удалось выполнить канюляцию фенестрации и устья ПА из-за конического уменьшения диаметра проксимальной шейки аневризмы и угла в 65°. Для сохранения кровотока по ПА была использована техника параллельных графтов.
У одного пациента из 2-й группы в раннем послеоперационном периоде развилась клиника острого нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, проявляющаяся головокружением, - полностью купирована после консервативной терапии на 14-е сутки.
По данным контрольных МСКТ выявлено 2 (16,7%) эндолика в 1-й группе и 1 (7,1%) эндолик во 2-й группе. Разница оказалась статистически незначимой - χ2 с поправкой Йетса составил 0,02 (р=0,8).
В 1-й группе это были: эндолик IV типа, выявленный через 1 мес (рис. 3), и эндолик Ib типа, диагностированный при МСКТ через 12 мес (рис. 4).
)
)
В 1-й группе эндолик IV типа не сопровождался ростом аневризматического мешка, пациент находится под динамическим наблюдением. По поводу эндолика Ib выполнена эмболизация микроспиралями и эндопротезирование с перекрытием устья внутренней подвздошной артерии.
В настоящее время пациент 2-й группы с эндоликом IV типа находится под динамическим наблюдением ввиду отсутствия роста аневризматического мешка и расположением одной из фенестраций в области каркаса стент-графта и загиба страты после установки баллон-расширяемого стент-графта (рис. 5).
)
При анализе почечной функции показатели креатинина после операций достоверно не ухудшались, перевода больных на гемодиализ не требовалось.
Обсуждение
Юкстаренальные аневризмы относятся к сложным АБА. При изучении результатов других центров, занимающихся данными больными, обращает на себя внимание отсутствие многоцентровых рандомизированных исследований.
В августе 2023 г. эндоваскулярно был прооперирован первый пациент в исследовании Socrates [6], которое на сегодняшний день является еще не завершенным и единственным рандомизированным контролируемым исследованием, где будут изучаться две группы пациентов с неблагоприятной короткой шейкой. Авторы оценивают следующие показатели: повторные вмешательства в течение 12 мес, наличие эндоликов I и III типов, а также смертность, связанную с аневризмой. Данные точки в исследовании актуальны. В нашей работе они также учитывались, так как среди осложнений обращает на себя внимание прежде всего высокий процент развития эндоликов и повторных операций, связанных с эндопротезированием. В нашем исследовании погиб один пациент в 1-й группе из-за причин, не связанных с аневризмой.
Конечно, хотелось бы опираться на сравнение методов открытой и эндоваскулярной хирургии при юкстаренальных аневризмах, но в доступных источниках можно найти только ретроспективные метаанализы, включающие несколько центров [7]. Так, в метаанализе были изучены результаты операций у 2974 пациентов из 27 центров за 10 лет, которым выполнены как открытые, так и эндоваскулярные вмешательства. В 30-дневной летальности достоверных различий не отмечено (использование фенестрированных стент-графтов - 3,3 и 4,2% - открытые вмешательства, р≥0,05). У пациентов, которым выполнены открытые вмешательства, достоверно больше осложнений (43,5%) в раннем послеоперационном периоде в сравнении с эндоваскулярными вмешательствами (23,1%), p<0,05. Но в группе эндоваскулярных вмешательств достоверно больше реинтервенций (11,1 vs 2,0%) в отдаленном периоде р<0,05.
В 2024 г. опубликовано исследование UK-COMPASS [8], целью которого было сравнение эндоваскулярных операций и открытой хирургии в лечении юкстаренальных аневризм аорты. Пациенты были разделены на три группы по длине шейки аневризмы: 0-4, 5-9 мм или ≥10 мм. Эндоваскулярные методы включали техники фенестрации, а также стандартное эндопротезирование с использованием средств фиксации. Периоперационная смертность в группе открытых вмешательств составила 4,5 vs 2,2% в группе больных с фенестрированными стент-графтами (р=0,001). При юкстаренальных аневризмах (длина шейки 0-4 мм) в периоперационном периоде эндоваскулярные методы оказались безопаснее, чем открытые вмешательства, при сопоставимой среднесрочной выживаемости. Для пациентов с короткой (5-9 мм) и сложной (≥10 мм) шейкой аневризмы общая выживаемость была хуже у пациентов, подвергшихся эндоваскулярному лечению, по сравнению с открытой хирургией, несмотря на относительную безопасность в периоперационном периоде. Данные выводы свидетельствуют о необходимости проведения более детального анализа и сравнения эндоваскулярных техник и открытых вмешательств.
В наших клиниках данное сравнение не проводилось, так как открытые операции выполняются в единичных случаях и по характеристикам пациентов не представляется возможным составить группы для объективного сравнения.
В проведенном исследовании не получено статистически значимой разницы в сравниваемых группах ни по показателю "технический успех" имплантации бридж-графтов (96,3 vs 95,4%), ни по показателю "частота развития эндоликов" после операции (р>0,05).
В литературе имеются сообщения об ухудшении функции почек после применения фенестрированных техник эндопротезирования брюшной аорты. Так, в исследовании, включавшем 110 пациентов с юкстаренальными и парависцеральными аневризмами, показано, что острая и хроническая почечная дисфункция развиваются примерно у четверти пациентов после FEVAR, однако большинство из этих ситуаций классифицируются как легкие в соответствии с консенсусными определениями почечного повреждения. Отдельные авторы отмечают, что наличие легкого или умеренного исходного заболевания почек не должно препятствовать эндопротезированию [9]. При этом ряд авторов указывает, что ухудшение функции почек связано с более низкой 1- и 5-летней общей выживаемостью и свободой от диализа после FEVAR без статистически значимых различий в 30-дневных и долгосрочных исходах [10]. По данным нашего исследования, терминальных изменений почечной функции не наблюдалось, что, в свою очередь, может быть связано с небольшим количеством пациентов выборки и, безусловно, требует дальнейшего изучения.
Ограничения исследования
Малая выборка пациентов, отсутствие сопоставления с результатами открытых операций у аналогичных больных.
Заключение
Первый опыт эндоваскулярного лечения больных с юкстаренальными АБА посредством применения фенестрированных стент-графтов заводского изготовления и стент-графтов, модифицированных хирургом, продемонстрировал сопоставимые результаты с данными других клиник и обозначил часто встречающиеся осложнения и причины повторных вмешательств.
References
1. Arko F.R. 3rd, Pearce B.J., Henretta J.P., et al. Five-year outcomes of endosuture aneurysm repair in patients with short neck abdominal aortic aneurysm from the ANCHOR registry. Journal of Vascular Surgery. 2023; 78 (6): 1418–1425.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2023.07.058
2. Donas K.P., Taneva G.T., Torsello G., Ballesteros-Pomar M. Chimney Endovascular Aneurysm Repair is now Officially Recommended as an Alternative Treatment Option Based on the New European Society for Vascular Surgery Abdominal Aortic Aneurysm Guidelines of 2019: Do We Want to Keep Looking at the Tree and Not the Forest? European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Short Reports. 2019; 46: 14. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvssr.2019.05.001
3. Bordet M., Oliny A., Miasumu T., et al. EndoSuture aneurysm repair versus fenestrated aneurysm repair in patients with short neck abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2023; 77 (1): 28–36.e3. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2022.08.035
4. Abdominal aortic aneurysm. Clinical recommendations. 2016. (in Russian)
5. Clinical angiology. A guide for doctors. Edited by A.V. Pokrovsky. M.: Medicine. Vol. 2. 2004; с. 15–167. (in Russian)
6. First United States Patient Treated in SOCRATES Study Comparing ESAR and FEVAR Treatments of AAA. Endovascular Today. 2023; https://evtoday.com/news/first-united-states-patient-treated-in-socrates-study-comparing-esar-and-fevar-treatments-of-aaa
7. Jones A.D., Waduud M.A., Walker P., et al. Meta-analysis of fenestrated endovascular aneurysm repair versus open surgical repair of juxtarenal abdominal aortic aneurysms over the last 10 years. BJS Open. 2019; 3 (5): 572–584. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs5.50178
8. Vallabhaneni S.R., Patel S.R., Campbell B., et al. Editor’s Choice – Comparison of Open Surgery and Endovascular Techniques for Juxtarenal and Complex Neck Aortic Aneurysms: The UK COMPlex AneurySm Study (UK-COMPASS) – Peri-operative and Midterm Outcomes. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2024; 67 (4): 540–553. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2024.02.037
9. Tran K., Fajardo A., Ullery B.W., et al. Renal function changes after fenestrated endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2016; 64 (2): 273–280. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01.041
10. Dossabhoy S.S., Sorondo S.M., Fisher A.T., et al. Association of Baseline Chronic Kidney Disease Stage With Short and Long-Term Outcomes After Fenestrated Endovascular Aneurysm Repair. Annals of Vascular Surgery. 2023; 97: 163–173. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2023.07.102
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.