Протокол ультразвукового исследования тазовых вен у женщин

• Гаврилов Сергей Геннадьевич
• Москаленко Екатерина Петровна
• Куликов Валерий Михайлович
• Каралкин Анатолий Васильевич
• Ан Евгений Санхович
• Чубченко Сергей Васильевич
• Аленичев Александр Владимирович

Резюме

Цель - повысить качество диагностики тазовых венозных заболеваний у женщин посредством использования разработанного протокола ультразвукового исследования (УЗИ) тазовых вен.

Материал и методы. Представлены основные сведения об анатомии тазовых вен, геодинамических и анатомических параметрах, которые необходимо исследовать при проведении УЗИ вен таза, показаниях и противопоказаниях к УЗИ тазовых вен, подготовке к УЗИ тазовых вен, задачах этого исследования, используемой аппаратуре, а также модификациях УЗИ вен таза.

Результаты. Разработанный протокол УЗИ тазовых вен позволяет всесторонне оценить состояние их и магистральных путей оттока из них. Описаны последовательность выполнения УЗИ, характеристики тазового венозного рефлюкса, методики определения и ультразвуковые критерии гемодинамически значимых стенозов левых почечной и общей подвздошных вен. Представлены возможности трансабдоминального, трансвагинального и транслабиального УЗИ в оценке почечных, подвздошных и тазовых вен, их возможности и ограничения. Рассмотрены вопросы терминологии, значения диаметров тазовых вен и продолжительности тазового венозного рефлюкса в возникновении и тяжести клинических проявлений тазовых венозных заболеваний (ТВЗ).

Заключение. Выполнение УЗИ тазовых вен с использованием стандартизированного протокола позволит значительно повысить качество и своевременность диагностики ТВЗ. Его применение будет способствовать формированию унифицированной ультразвуковой оценки вен таза, исключению из программы обследования пациентов с ТВЗ ненужных инвазивных диагностических тестов, а также способствовать определению оптимальной тактики лечения.

Ключевые слова:  тазовые венозные заболевания; тазовые вены; варикозное расширение вен таза; вульварный варикоз; компрессионный стеноз левой почечной вены; компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены; ультразвуковое исследование

Введение

Ультразвуковое исследование (УЗИ) тазовых вен признано базисным методом диагностики тазовых венозных заболеваний (ТВЗ) [1-3]. С помощью данного метода возможно не только проводить первичную оценку состояния тазовых вен, но и выявлять основные этапы патогенеза ТВЗ: наличие и продолжительность рефлюкса в тазовых венах, компрессионные стенозы левых почечной и подвздошных вен, посттромботические обструкции подвздошных и нижней полой вен, а также сочетание этих состояний [4-7]. УЗИ тазовых вен нередко является первичным и окончательным диагностическим тестом, посредством которого возможно определить тактику и метод лечения пациентов с ТВЗ [8, 9]. Это неинвазивный, абсолютно безопасный, информативный, недорогой и воспроизводимый метод исследования с возможностью неоднократного выполнения без какого-либо вреда для пациента и врача [10-12]. УЗИ не связано с пункцией и катетеризацией вен, не имеет лучевой нагрузки, оборудование для его выполнения доступно в каждом амбулаторном центре или стационаре. В связи с этим использование единого протокола УЗИ тазовых вен представляется крайне важным моментом, так как от качества проведения исследования, полноты представленной информации зависят дальнейшие обследования и лечение пациентов. Неполноценно выполненное УЗИ вен таза, ошибки в проведении и интерпретации данных приводят к необоснованному применению более инвазивных и финансово затратных диагностических процедур [компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), прямая венография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)]. Помимо увеличения стоимости обследования пациента, посредством КТ, МРТ и ВСУЗИ невозможно выявить рефлюкс в тазовых венах - основополагающий признак этой патологии [13, 14]. В Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова УЗИ тазовых вен в диагностике ТВЗ у женщин применяют в течение последних 25 лет. За этот период обследованы более 6000 пациентов с ТВЗ, количество выполненных УЗИ тазовых вен превышает 50 000. Наши преимущества - возможности сопоставлять результаты УЗИ тазовых вен с данными КТ, МРТ, рено- и оварикографии, полипозиционной тазовой венографии, хирургических и эндоваскулярных вмешательств на венах таза.

Цель - повысить качество диагностики ТВЗ у женщин посредством использования разработанного протокола УЗИ тазовых вен.

Материал и методы

Прикладная анатомия тазовых вен

К тазовым венам относят овариальные (ОВ), параметральные (ПВ), маточные (МВ), аркуатные вены (АВ) и притоки внутренних подвздошных вен [ВПВ: внутренняя срамная (ВСВ), запирательные (ЗВ), нижние ягодичные вены (НЯВ)] [1, 2]. ОВ, ПВ, МВ и притоки ВПВ являются парными, т. е. расположены слева и справа. АВ непарные, располагаются в толще миометрия [15]. В норме диаметр этих вен не превышает 5 мм, в них имеются клапаны, обеспечивающие центрипетальное движение крови.

Подвздошные вены (наружная, внутренняя, общая) - парные сосуды, они располагаются в тазу, но имеют собственные названия и их не относят к тазовым венам. Левая общая подвздошная вена (ОПВ) располагается под правой общей подвздошной артерией, позади нее находится V поясничный позвонок. Такое расположение подвздошных сосудов нередко сопровождается формированием компрессионного стеноза левой ОПВ (синдром Мея-Тернера) разной степени выраженности. В подвздошных венах нет полноценных клапанов, рефлюкс в них - физиологическое явление.

Сдавление левой почечной вены (ЛПВ) между аортой и верхней брыжеечной артерией (ВБА) либо между аортой и позвоночником может привести к развитию компрессионного стеноза ЛПВ с формированием левосторонней почечной венозной гипертензии или без таковой (синдром и феномен Щелкунчика соответственно).

Анатомические и гемодинамические параметры, оцениваемые при УЗИ тазовых вен

С помощью УЗИ вен таза оценивают проходимость, диаметр вен и характер кровотока (антеградный, ретроградный) в них. Увеличение диаметров тазовых вен более 5 мм принято считать их варикозным расширением, рефлюкс в тазовых венах более 1 с рассматривают как патологический [16]. Именно тазовый венозный рефлюкс (ТВР), его продолжительность и распространенность в венах таза обусловливают тяжесть течения ТВЗ, наличие и выраженность хронической тазовой боли (ХТБ) у пациентов с ТВЗ [17]. Степень расширения тазовых вен не является показателем тяжести течения ТВЗ, так как даже в расширенной до 8-12 мм тазовой вене рефлюкс может отсутствовать и кровоток имеет нормальную (антеградную) направленность [18]. Известно, что оценивать рефлюкс необходимо во всех тазовых венах (ОВ, ПВ, МА, АВ), а не в какой-то одной из них. ТВР длительностью до 1 с является физиологическим, нормальным явлением. Рефлюкс продолжительностью до 2 с расценивают как легкий, от 2,1 до 5 с - как умеренный и более 5 с или спонтанный рефлюкс без нагрузочных проб - как тяжелый (см. таблицу и рис. 1).

Согласно данным литературы, в ВПВ клапаны обычно отсутствуют [15, 19]. Вместе с тем клиническая практика свидетельствует, что в ходе выполнения УЗИ у части пациентов рефлюкс в ВПВ отсутствует, а у части - определяется. Если рефлюкс в ВПВ определяется - это на 100% пациенты с ТВЗ. Именно поэтому оценка направленности кровотока во ВПВ должна проводиться тщательным образом.

Компрессионные стенозы левых ОПВ и ЛПВ сопровождаются уменьшением диаметра визуализируемого сосуда, увеличением скорости кровотока в зонах сужения, формированием турбулентных потоков крови в пре- и постстенотических отделах вен. Поэтому измерение пиковой скорости кровотока (ПСС) в пре- и постстенотических зонах, а также непосредственно в области стеноза вены должно быть обязательным.

Учитывая вариабельность диаметров левых ОПВ и ЛПВ у людей разной конституции, скоростные характеристики в этих венах общепринято рассчитывать в виде отношения диаметров и скоростей в пораженных сосудах [20-22]. Для ЛПВ это отношение диаметра (Д) данной вены в престенотическом отделе к таковому в области стеноза (Д_{престеноз}/Д_стеноз) и отношение ПСС в области стеноза к таковой в престенотической зоне (ПСС_стеноз/ПСС_{престеноз}). В норме указанные отношения не превышают 1-2.

Еще одним параметром, имеющим значение для выявления компрессионного стеноза ЛПВ, служит угол отхождения ВБА от аорты. При остром угле риск возникновения сужения ЛПВ в аорто-мезентериальном пинцете возрастает. В норме угол отхождения ВБА составляет не менее 42°.

Для оценки значимости компрессионного стеноза левой ОПВ используют отношение ПСС в постстенотической зоне к таковой в престенотической области (ПСС_{постстеноз}/ПСС_{престеноз}). Значения этого отношения менее 2,5 считают незначимым стенозом левой ОПВ и рассматривают как вариант анатомии [21].

Показания и противопоказания к УЗИ тазовых вен

Исследование показано всем пациентам с ХТБ вне зависимости от очевидности ее причины. Наличие клинических симптомов и признаков ТВЗ (ХТБ, коитальные и посткоитальные боли, тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области, варикозные вены промежности, вульвы, ягодичной области, заднемедиальной поверхности бедра, дизурия, гематурия, отек левой нижней конечности, венозная хромота) служит объективным показанием к выполнению УЗИ тазовых вен.

Помимо этого, УЗИ тазовых вен необходимо проводить бессимптомным пациентам с варикозными венами таза, обнаруженными в ходе УЗИ тазовых органов, либо КТ или МРТ для подтверждения/исключения наличия ТВР. Увеличение диаметра тазовых вен не является абсолютным признаком заболевания. Необходимо установить характер кровотока в тазовых венах (рефлюкс есть или нет). Обнаружение компрессионных стенозов левых ОПВ и ЛПВ по данным первичного КТ или МРТ также служит показанием к проведению УЗИ подвздошных, почечных и тазовых вен для подтверждения/исключения гемодинамической значимости этих стенозов, выявления ТВР, рефлюкса во ВПВ.

Наличие клинических симптомов тромбоза тазовых вен (лихорадка, острые тазовые боли, боль при пальпации гипогастральной области, проекции ОВ), подозрение на наличие тромбоза вен таза по данным УЗИ тазовых органов также являются основаниями для выполнения УЗИ тазовых вен.

Целесообразно выполнение УЗИ тазовых вен пациентам с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей, нетипичным для этого состояния расположением варикозных вен (внутренняя поверхность верхней трети бедра, наружные половые органы). Известно, что причинами рецидива варикозной болезни нижних конечностей в 10-25% наблюдений служат заболевания вен таза [4, 23].

УЗИ тазовых вен нецелесообразно выполнять пациентам с верифицированными онкологическими заболеваниями тазовых органов, кишечника, мочевыделительной и костно-суставной системы ввиду бесперспективности использования получаемых данных о состоянии тазовых вен. Трансвагинальное УЗИ тазовых вен противопоказано пациенткам virgo intacta.

Выполнение УЗИ вен таза при беременности носит ограниченный характер. Беременность не является противопоказанием для УЗИ, но получаемые результаты не могут быть объективными вследствие значительных физиологических изменений тазовых вен при беременности, а также естественных трудностей визуализации. Кроме того, получаемые ультразвуковые данные бесперспективны для дальнейшего использования при определении тактики и способа лечения варикозных вен таза у беременных. Но при наличии симптомов тромбоза тазовых вен, тазовых болей неясного происхождения УЗИ вен таза при беременности показано.

Задачи УЗИ тазовых вен

Основная задача метода - верификация наличия варикозных вен таза и рефлюкса в них. Вместе с тем УЗИ позволяет получить более подробную информацию о состоянии тазовых вен и магистральных путей оттока из них. УЗИ является оптимальным способом верификации тромбоза тазовых вен. Обязательным компонентом исследования служит оценка проходимости вен, локализации, наличия и продолжительности ТВР, характера кровотока (ламинарный/турбулентный, фазность) в нижней полой, почечных и подвздошных венах. При обнаружении либо подозрении на наличие компрессионных стенозов ОПВ и ЛПВ необходимо выполнить измерения диаметров вен и скорости кровотока в них в контрольных точках. Выявление артериовенозных "конфликтов" и тромбоза вен таза также является одной из приоритетных задач УЗИ тазовых вен.

Подготовка пациентов к УЗИ тазовых вен

УЗИ тазовых вен выполняют вне менструации. Оптимальный период - середина менструального цикла. Исследование следует выполнять натощак с опорожненным мочевым пузырем. Для получения максимально полной информации о состоянии вен таза необходимо подготовить пациента к исследованию. Основная задача этой подготовки - минимизация наличия газов в кишечнике. Для этого рекомендуют за 24 ч до исследования соблюдать диету с низким содержанием клетчатки, исключить газированные напитки, жевательную резинку, ограничить курение. За 4-5 ч до УЗИ не принимать пищу. Для поддержания нормальной гидратации пить негазированные прозрачные напитки. Для уменьшения количества газов в кишечнике рекомендуют принимать симетикон или другой пеногаситель вечером, непосредственно перед сном и утром до исследования (либо за несколько часов до обследования). Принимать данные препараты следует согласно прилагаемой к ним инструкции.

Ультразвуковые аппараты и датчики

Для полноценного УЗИ тазовых вен целесообразно использовать ультразвуковые сканеры экспертного уровня с возможностью комбинированного проведения сканирования в В-режиме, допплерографии, цветового допплеровского картирования. Для ультразвуковой оценки вен забрюшинного пространства (нижняя полая, почечные, подвздошные) и таза (ОВ, ПВ, МВ, АВ) используют конвексные (3,5-5,5 МГц) и линейные датчики (5-13 МГц), эндовагинальные конвексные трансдьюсеры (4-9 МГц).

Способы выполнения УЗИ тазовых вен

УЗИ тазовых вен предполагает использование нескольких модификаций сканирования: трансабдоминального (ТА), трансвагинального (ТВ) и транслабиального (ТЛ). Выполнение ТА-УЗИ направлено в первую очередь на оценку состояния крупных венозных магистралей забрюшинного пространства - путей оттока из тазовых вен: нижней полой, почечной, подвздошных вен. Помимо этого, ТА-УЗИ позволяет оценить состояние ОВ в области оварико-ренального и оварико-кавального соустий и на протяжении при качественной подготовке пациентов с нормальным индексом массы тела (ИМТ). При исследовании крупных вен возможно применение провокационных проб (Вальсальвы, Кегля), в частности для выявления рефлюкса в ВПВ. Верификация рефлюкса в ОВ при ТА-УЗИ представляет сложную задачу, так как удержание метки контрольного объема на вене небольшого диаметра при выполнении пробы Вальсальвы для выявления ТВР затруднительно. Частично решить эту проблему возможно, используя пробу Кегля.

ТВ-УЗИ используют непосредственно для оценки состояния тазовых вен (ОВ, ПВ, МВ. АВ, ВСВ, ЗВ, НЯВ). Преимуществом метода служит возможность полноценного выполнения проб Вальсальвы, компрессионной пробы, которые необходимы для определения ТВР.

ТЛ-УЗИ необходимо для визуализации вульварных (ВВ) вен, выявления рефлюкса в них.

Результаты

На рис. 2 представлены проекции вен на переднюю брюшную стенку.

В ходе проведения УЗИ тазовых вен необходимо изменять положение тела пациента (исследование в положении лежа на спине, на боку, с приподнятым под углом 45° туловищем, полустоя). Это позволяет учесть влияние гидростатического и анатомо-топографического факторов. Речь идет о повышении венозного давления при вертикализации пациента, изменении положения артерий и вен по отношению друг к другу (например, уменьшение угла между аортой и ВБА).

Трансабдоминальное УЗИ

Для трансабдоминального УЗИ используют конвексный (3,5-5,5 МГц) или (при хорошей подготовке пациента и астеническом телосложении) линейный (5-13 МГц) датчики. Нижнюю полую вену (НПВ) исследуют в положении пациента на спине и левом боку; исследователь, при необходимости, может изменить угол поворота пациента для лучшей визуализации сосуда. Датчик располагают продольно или поперечно, тотчас над пупком и выше по срединной линии, визуализируя НПВ на протяжении. Оценивают проходимость, диаметр и характер кровотока в сосуде. В норме НПВ четко прослеживается от конфлюенса подвздошных вен до правого предсердия, она легко сжимается, в ней определяется двухфазный кровоток, синхронизированный с дыханием, внутрисосудистые включения отсутствуют.

Левую почечную вену (ЛПВ) исследуют в положении пациента на спине и полусидя под углом сгибания туловища 45°. Датчик располагают в эпигастральной области поперечно срединной линии, изменяя положение датчика для лучшей визуализации сосуда. Оценивают диаметр (Д) вены, ее проходимость, регистрируют максимальную скорость линейного кровотока до и после пересечения ЛПВ с ВБА, вычисляют отношения Д_{престеноз}/Д_стеноз, ПСС_стеноз/ПСС_{престеноз}. Увеличение Д_{престеноз}/Д_стеноз >4,1 и ПСС_стеноз/ПСС_{престеноз} >5,1 рассматривают как гемодинамически значимый стеноз ЛПВ с высокой вероятностью развития почечной венозной гипертензии (синдром Щелкунчика). Меньшие значения указанных показателей (2,5-4 и 2,5-5 соответственно) соответствуют гемодинамически незначимому стенозу ЛПВ без венозной гипертензии (феномен Щелкунчика). Угол отхождения ВБА определяют в продольной плоскости сканирования. Его значение менее 41° указывает на наличие незначимой компрессии ЛПВ, уменьшение угла до 32° и менее (16-32°) соответствует гемодинамически значимому компрессионному стенозу ЛПВ (рис. 3).

Наружные подвздошные вены (НарПВ) исследуют в положении пациента на спине, датчик располагают последовательно слева или справа в подвздошных областях продольно и поперечно по отношению к сосуду. Оценивают проходимость НарПВ, ее сжимаемость, наличие и характер кровотока, определяют диаметр. В норме в вене фиксируется двухфазный кровоток, а рефлюкс является физиологическим явлением в связи с отсутствием полноценного клапанного аппарата.

Внутренние подвздошные вены (ВПВ) сливаются с НарПВ на уровне крестцово-подвздошного сочленения. В этой точке датчик располагают таким образом, чтобы получить максимально полное изображение сосуда. Оценивают проходимость и диаметр сосуда. Рефлюкс в ВПВ в норме не определяется. Расширение левой ВПВ и выявление спонтанного рефлюкса в ней может косвенно свидетельствовать о наличии компрессионного стеноза левой общей подвздошной вены. Для определения провоцированного рефлюкса в ВПВ используют компрессионную пробу.

Левую общую подвздошную вену (ОПВ) тщательно оценивают в области ее пересечения с правой общей подвздошной артерией (ОПА). Датчик устанавливают поперечно на уровне IV-V поясничных позвонков справа от срединной линии, визуализируют левой ОПВ под правой ОПА и измеряют ее диаметр и скорость кровотока в ней (рис. 4).

Также измеряют ПСС краниальнее зоны пересечения левой ОПВ и правой ОПА (постстенотическая зона ОПВ). Измеряют диаметр и ПСС в левой ОПВ тотчас над левой ВПВ, каудальнее места пресечения левой ОПВ и правой ОПА (престенотическая зона ОПВ). У отдельных пациентов возможно выявить значительное, до 20-22 мм расширение левой ОПВ до места ее пересечения с правой ОПА (престенотическое расширение левой ОПВ). Отношение ПСС в постстенотической зоне к таковому в престенотической области (ПСС_{постстеноз}/ПСС_{престеноз}) более 2,5 следует расценивать как объективный признак гемодинамически значимого стеноза левой ОПВ. Значения ПСС_{постстеноз}/ПСС_{престеноз} >2,5, престенотическое расширение левой ОПВ, рефлюкс в левой ВПВ, визуализация расширенных вен матки и параметрия с рефлюксом них служат ультразвуковыми признаками гемодинамически значимого компрессионного стеноза левой ОПВ.

Овариальные вены (ОВ) исследуют, располагая датчик продольно срединной линии в левой и правой мезогастральных областях. Датчик следует располагать продольно срединной линии, смещая его латеральнее и изменяя угол сканирования до наилучшей визуализации сосуда. ОВ слева и справа располагаются на большой поясничной мышце (рис. 5, А). Оценивают диаметр и проходимость вен, наличие и продолжительность рефлюкса. У некоторых пациентов можно выявить кровоток в ОВ, совпадающий по направленности с кровотоком в подвздошных артериях, что свидетельствует о наличии спонтанного рефлюкса в ОВ.

Трансвагинальное исследование

Для данного вида УЗИ используют эндовагинальный микроконвексный датчик частотой 4,0-9,0 МГц. В ходе исследования возможно полноценное применение компрессионной пробы и пробы Вальсальвы, так как смещения датчика при глубоком вдохе и мануальной компрессии передней брюшной стенки не происходит.

Притоки ВПВ (ВСВ, ЗВ, НЯВ) возможно обнаружить и исследовать в ходе ТВ-УЗИ тазовых вен, определить их диаметры и наличие/отсутствие рефлюкса [10, 12]. Но целесообразность этого исследования нивелируется рядом объективных причин. Причины эти следующие.

Во-первых, для полной ультразвуковой оценки притоков левой и правой ВПВ требуется значительное время (от 20 до 40 мин в зависимости от качества подготовки пациента, ИМТ, типа телосложения).

Во-вторых, если для коррекции пельвиоперинеального рефлюкса (ППР) будет использована методика эндоваскулярной эмболизации притоков ВПВ, это всегда сопряжено с выполнением тазовой венографии посредством канюляции ствола ВПВ и контрастированием ее притоков.

В-третьих, о наличии рефлюкса в притоках ВПВ априори указывают жалобы пациента на расширение вен наружных половых органов, ягодичной зоны, заднемедиальной поверхности бедра. При этом хорошо известно, что вульварные вены дренируются в ВСВ и ЗВ, вены ягодичной области и задней поверхности бедра - в НЯВ, вены внутренней поверхности бедра - в ВСВ. В связи с указанными причинами целесообразность УЗИ притоков ВПВ теряет какой-либо смысл. Более того, варикозные вены промежности и заднемедиальной поверхности бедер успешно устраняют с помощью венэктомии или склерооблитерации в этих зонах вне зависимости от ультразвуковой или рентгеноконтрастной верификации ППР. Именно поэтому мы не рекомендуем оценивать с помощью УЗИ состояние притоков ВПВ.

В ходе ТВ-УЗИ возможно оценить состояние начальных отделов ОВ. Ориентируясь на верхний полюс яичника, визуализируют указанные сосуды, получая наилучшее изображение поворотом датчика. Оценивают проходимость, диаметры, продолжительность рефлюкса в вене.

Параметральные вены (ПВ) лоцируют в толще широких связок матки слева и справа, стараясь визуализировать в секторе сканирования наибольшее количество вен. ПВ всегда представлены несколькими стволами, при их расширении и клапанной недостаточности визуализируют своеобразные лакуны с медленно перемещающимися потоками крови (рис. 5, Б). Определяют проходимость, диаметры вен, наличие и продолжительность рефлюкса в местах их наибольшего расширения, избегая изгибов.

Маточные вены (МВ) визуализируют вдоль боковых поверхностей матки слева и справа, смещая эндовагинальный датчик таким образом, чтобы получить наилучшее изображение вен. Оценивают проходимость и диаметры МВ, наличие и продолжительность рефлюкса в них (рис. 5, В).

Аркуатные вены (АВ) сканируют в толще миометрия, визуализируя матку в продольном направлении. Определяют диаметр, наличие и продолжительность рефлюкса (рис. 5, Г).

Транслабиальное исследование

Для его выполнения используют линейный датчик частотой 5-13 МГц. С помощью ТЛ-УЗИ оценивают состояние вен больших и малых половых губ, определяют диаметры вен и наличие рефлюкса в них. Датчик располагают последовательно продольно и поперечно по отношению к половым губам без давления на ткани. Следует отметить, что в норме диаметр ВВ не превышает 2-2,5 мм. Продолжением ТЛ-УЗИ является УЗИ вен, исходящих из таза (паховой и ягодичной зоны, заднемедиальной поверхности бедра), которое проводят согласно имеющимся стандартным протоколам [24].

Финальным результатом проведения УЗИ тазовых вен служит получение максимально полной информации о проходимости вен, наличии/отсутствии рефлюкса в них и его продолжительности, наличии/отсутствии артериовенозных конфликтов либо подозрении на их существование. Для практической работы врачей ультразвуковой диагностики, стандартизации оценки тазовых вен мы рекомендуем использовать протокол УЗИ вен таза, представленный на рис. 6.

Обсуждение

Очевидно, что представленный протокол УЗИ тазовых вен, как и любая стандартизация медицинской деятельности, не является идеальным. Выработанный протокол имеет определенные ограничения и недостатки. Вместе с тем, с нашей точки зрения, его применение будет способствовать улучшению качества исследования тазовых вен, своевременной диагностике ТВЗ. Некоторые спорные моменты целесообразно обсудить более подробно.

Окончательного мнения, каким термином называть УЗИ вен, до сих пор нет. Согласно консенсусному мнению российских экспертов, целесообразно использовать термин "ультразвуковое исследование сосудов" с указанием режима сканирования (В-, М-режим, ультразвуковая оценка кровотока и т. д.) либо без такового [25, 26]. Вместе с тем в зарубежных стандартах и клинических руководствах для исследования сосудов рекомендуют использовать термин "дуплексное ультразвуковое сканирование" (ДУС) [27-29]. Этот термин представляется наиболее подходящим, так как в ходе УЗИ вен всегда используют комбинацию сканирования в В-режиме и допплерографии. Тем не менее для отечественной аудитории следует придерживаться термина "УЗИ вен", с учетом рекомендаций ведущих российских специалистов ультразвуковой диагностики.

В руководствах и научных публикациях по анатомии ПВ, МВ и АВ объединяют терминами "тазовые венозные сплетения", "маточное венозное сплетение", "маточно-пузырное венозное сплетение" [19, 30]. С точки зрения классического применения анатомии вен это, вероятно, приемлемо. Но в отношении клинической практики, ультразвуковой диагностики и лечения ТВЗ такая терминология недостаточна. Мы целенаправленно выделяем точное название исследуемых тазовых вен (ОВ, ПВ, МВ, АВ) что обусловлено несколькими причинами. Во-первых, указание расширения и рефлюкса в конкретной вене позволяет судить о степени вовлеченности тазовых вен в патологический процесс. Это характеризует тяжесть заболевания и обусловливает наличие и выраженность симптомов ТВЗ, в первую очередь - ХТБ [31-34]. Во-вторых, длительность рефлюкса в разных тазовых венозных коллекторах может существенно разниться, от отсутствия рефлюкса (тип 0) до его спонтанного возникновения без применения провокационных проб (тип III) либо будут другие сочетания. Совершенно очевидно при этом, что одну и ту же продолжительность ТВР выявить никогда не удастся. В-третьих, хирургические и эндоваскулярные вмешательства предполагают воздействие на конкретные вены (ОВ, ЛПВ, ОПВ), но никак не на тазовые венозные сплетения, которые, кстати, остаются незатронутыми в ходе хирургического или эндоваскулярного лечения.

Помимо этого, после выполнения инвазивного лечения (эмболизация/резекция ОВ, стентирование подвздошных вен) в ходе контрольных УЗИ вен таза можно точно указать, в каких венах произошли какие-либо изменения (сокращение диаметра, исчезновение рефлюкса, образование тромбов), а в каких они отсутствуют. Например, убедительно доказано, что эмболизация или резекция ОВ, стентирование левой ОПВ приводят к уменьшению диаметров ПВ, МВ, уменьшению продолжительности либо исчезновению в них рефлюкса. Выполнение вмешательств на тазовых венах в 10-20% наблюдений сопровождается развитием тромбоза тазовых вен (ТТВ) [35-40], при этом тромбы в 80-90% случаев выявляют в ПВ, реже - в МВ и никогда не обнаруживают в АВ.

Установлено, что возникновение тромботического процесса в 2 тазовых венозных коллекторах и более (ПВ и МВ, либо ГВС, ПВ и МВ, либо ОВ, ГВС и ПВ) сопровождается симптомным течением ТТВ. А вот для поражения лишь 1 коллектора (только ПВ или только МВ) характерно асимптомное течение заболевания. Доказано, что рефлюкс только в ПВ сопровождается латентным течением ТВЗ, а сочетание рефлюкса в ПВ, МВ и АВ сопровождается формированием тяжелой ХТБ. Таким образом, описываемые специалистом по ультразвуковой диагностике гемодинамические показатели предусматривают детальную характеристику, без обобщений и туманных заключений.

Можно с уверенностью утверждать, что степень расширения (диаметр) тазовых вен не может свидетельствовать о тяжести течения ТВЗ. Это было доказано многими исследованиями и реальной клинической практикой [11, 17, 18, 31-34]. В нашей практике сотни пациентов с расширением вен таза от 7 до 12 мм без рефлюкса в них не имели вообще никаких симптомов ТВЗ, а это значит, что они не нуждались в проведении медикаментозного, хирургического или эндоваскулярного лечения. Напротив, доказано, что именно ТВР, его длительность и выявление его в нескольких тазовых венозных коллекторах служит предиктором развития ХТБ венозного генеза [31, 33, 34]. Логичен вопрос: для чего рекомендуют измерять диаметры тазовых вен? Это необходимо, во-первых, для анатомической характеристики вен таза (проходимость, сужение вен), во-вторых, диаметр ОВ важен в определении способа редукции кровотока по этим сосудам (резекция или эмболизация), так как превышение диаметра ОВ более 10 мм следует рассматривать в качестве объективного показания к выполнению резекции ОВ.

Другим спорным вопросом служит ультразвуковая оценка состояния левой ОПВ, т. е. выявление компрессионного стеноза этого сосуда. Критерий отношения скоростей в пост- и престенотической зонах левой ОПВ имеет неоднозначное подтверждение другими методами исследования (тазовая флебография, ВСУЗИ). Ряд авторов сообщают о высокой чувствительности этого показателя [8, 21, 41], другие указывают о частом несовпадении данных УЗИ, КТ, венографии и ВСУЗИ в оценке стеноза левой ОПВ [42, 43]. Наш клинический опыт свидетельствует о совпадении оценок степени стеноза левой ОПВ с помощью УЗИ, КТ и флебографии в 45-50% наблюдений. Вместе с тем для характеристики гемодинамической значимости стеноза левой ОПВ мы используем не только и не столько выраженность (процент) стеноза вены, а в большей мере такие косвенные показатели, как престенотическое расширение левой ОПВ, расширение ВПВ и рефлюкс в ней, рефлюкс в ПВ, МВ, АВ, ОВ. В связи с этим определение степени стеноза с помощью УЗИ имеет важное, но не определяющее значение в ультразвуковой оценке левой ОПВ.

Высокая специфичность и чувствительность УЗИ в диагностике компрессионного стеноза ЛПВ представлены во многих исследованиях [44-46]. Мы также всегда используем отношения скоростей и диаметров в зоне стеноза и престенотическом отделе ЛПВ для определения гемодинамической значимости стеноза и считаем эти данные необходимыми для определения тактики дальнейшего обследования и лечения пациентов с ТВЗ. Тем не менее исследование влияния компрессионного стеноза ЛПВ на клинические проявления ТВЗ и функцию левой почки показало отсутствие какого-либо воздействия феномена и синдрома Щелкунчика на экскреторную и секреторную функции почки у пациентов с ТВЗ без гематурии [47]. В связи с этим ультразвуковая оценка ЛПВ не может служить окончательным методом диагностики синдрома Щелкунчика и требует учета клинических и лабораторных данных, венографической верификации с расчетом рено-кавального градиента. Вместе с тем результаты УЗИ ЛПВ позволяют провести отбор пациентов для проведения КТ-венографии и/или прямой реновенографии, существенно сократив их количество.

Ограничения

Данная работа не является клиническим исследованием, она запланирована как представление протокола УЗИ тазовых вен для практических врачей ультразвуковой диагностики и сосудистых хирургов. Тем не менее в работе представлены современные данные о возможностях УЗИ вен в диагностике ТВЗ.

Работа является одноцентровым исследованием.

В данной работе не проводили сравнительный анализ результатов УЗИ тазовых вен и КТ, МРТ вен таза, венографии и ВСУЗИ, не оценивали чувствительность и специфичность ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик исследования тазовых вен.

Заключение

Посредством применения представленного протокола УЗИ тазовых вен возможно получить максимально полную информацию о состоянии тазовых вен и магистральных путей оттока из них. При этом мы получаем информацию о тяжести течения ТВЗ, определяем необходимость дальнейшего обследования пациентов с использованием более инвазивных и демонстрационных технологий.

В совокупности с клиническими данными результаты УЗИ тазовых вен могут служить окончательным методом обследования, необходимым для определения способа лечения пациентов с ТВЗ.

Литература

1. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018; 12 (3): 146-240. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo20187031146

2. Meissner M.H., Khilnani N.M., Labropoulos N., et al. The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders: A report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2021; 9 (3): 568-584. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.12.084

3. Knuttinen M.G., Machan L., Khilnani N.M., et al. Diagnosis and Management of Pelvic Venous Disorders: AJR Expert Panel Narrative Review. American Journal of Roentgenology. 2023; 221 (5): 565-574. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.22.28796

4. Whiteley A.M., Taylor D.C., Dos Santos S.J., Whiteley M.S. Pelvic venous reflux is a major contributory cause of recurrent varicose veins in more than a quarter of women. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2014; 2 (4): 411-415. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2014.05.005

5. Labropoulos N., Jasinski P.T., Adrahtas D., et al. A standardized ultrasound approach to pelvic congestion syndrome. Phlebology. 2017; 32 (9): 608-619. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355516677135

6. Bearse J., Delda M., Kelly D. Transabdominal Pelvic Venous Duplex Examination. Journal for Vascular Ultrasound. 2018; 42 (3): 130-134. DOI: https://doi.org/10.1177/1544316718801497

7. Dieleman F., Hamming J.F., Erben Y., van der Vorst J.R. Nutcracker Syndrome: Challenges in Diagnosis and Surgical Treatment. Annals of Vascular Surgery. 2023; 94: 178-185. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2023.03.030

8. Brahmbhatt A., Macher J., Shetty A.N., et al. Sonographic Evaluation of Pelvic Venous Disorders. Ultrasound Quarterly. 2021; 37 (3): 219-228. DOI: https://doi.org/10.1097/ruq.0000000000000576

9. Гаврилов С.Г., Сажин А.В., Темирболатов М.Д. Тактика лечения больных сочетанной варикозной болезнью вен таза и нижних конечностей. Флебология. 2017; 11 (3): 120-130. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo2017113120-130

10. Whiteley M.S., Dos Santos S.J., Harrison C.C., et al. Transvaginal duplex ultrasonography appears to be the gold standard investigation for the haemodynamic evaluation of pelvic venous reflux in the ovarian and internal iliac veins in women. Phlebology. 2015; 30 (10): 706-713. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355514554638

11. Whiteley M.S. Objective measurements of pelvic venous reflux and stratification of severity of venous reflux in pelvic congestion syndrome due to pelvic venous reflux. Current Medical Research and Opinion. 2017; 33 (11): 2089-2091. DOI: https://doi.org/10.1080/03007995.2017.1332987

12. White A.M., Holdstock J.M. Ultrasound Assessment of Pelvic Venous Reflux. Indian Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 5 (4): 234-243. DOI: https://doi.org/10.4103/ijves.ijves_84_18

13. Whiteley M.S. Pelvic venous pain due to pelvic congestion syndrome is becoming a primary diagnosis. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2021; 9 (6): 1425. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2021.05.003

14. Фомина E.E., Ахметзянов Р.В., Тухбатуллин М.Г. Современный взгляд на проблему варикозной болезни вен таза (обзор). Современные технологии в медицине. 2018; 10 (2): 166. DOI: https://doi.org/10.17691/stm2018.10.2.20

15. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева. Москва: Медицина. 2001.

16. Antignani P.L., Lazarashvili Z., Monedero J.L., et al. Diagnosis and treatment of pelvic congestion syndrome: UIP consensus document. International Angiology. 2019; 38 (4): 265-283. DOI: https://doi.org/10.23736/s0392-9590.19.04237-8

17. Gavrilov S., Moskalenko Y.P., Mishakina N.Y., et al. Stratification of pelvic venous reflux in patients with pelvic varicose veins. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2021; 9 (6): 1417-1424. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2021.04.019

18. Гришенкова А.С., Москаленко Е.П., Мишакина Н.Ю., Ефремова О.И., Куликов В.М., Гаврилов С.Г. Взаимосвязь между тазовой болью и рефлюксом в варикозных венах таза у пациентов с синдромом тазового венозного полнокровия. Флебология. 2021; 15 (4): 251-258. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202115041251

19. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 41st Edition, Elsevier; 2015.

20. Kim S.H., Cho S.W., Kim H.D., et al. Nutcracker syndrome: diagnosis with Doppler US. Radiology. 1996; 198 (1): 93-97. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.198.1.8539413

21. Labropoulos N., Borge M., Pierce K., et al. Criteria for defining significant central vein stenosis with duplex ultrasound. Journal of Vascular Surgery. 2007; 46 (1): 101-107. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.02.062

22. Farina R., Foti P.V., Conti A., et al. The role of ultrasound imaging in vascular compression syndromes. Ultrasound Journal. 2021; 13 (1): 4. DOI: https://doi.org/10.1186/s13089-020-00202-6

23. Покровский А.В., Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Градусов Е.Г. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015; 21 (4): 118-125.

24. Лишов Д.Е., Бойко Л.В., Золотухин И.А. и др. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Рекомендации экспертов Ассоциации флебологов России. Флебология. 2021; 15 (4): 318-340. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202115041318.

25. Митьков В.В., Митькова М.Д., Алехин М.Н. и др. Консенсусное заявление РАСУДМ о протоколе ультразвукового исследования. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2019; 1: 107-111. DOI: https://doi.org/10.24835/1607-0771-2019-1-107-111

26. Митьков В.В., Митькова М.Д., Балахонова Т.В. и др. Ультразвуковое исследование сосудов: стандартизация терминологии. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2019; 3: 12-22. DOI: https://doi.org/10.24835/1607-0771-2019-3-12-22

27. Gloviczki P., Dalsing M.C., Ekloef B., et al. Handbook of Venous and Lymphatic Disorders: Guidelines of the American Venous Forum, 4^th edition. CRC Press, 2017.

28. Gloviczki P., Lawrence P.F., Wasan S.M., et al. The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II: Endorsed by the Society of Interventional Radiology and the Society for Vascular Medicine. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2024; 12 (1): 101670. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2023.08.011

29. IAC Standards and Guidelines for Vascular Testing Accreditation (Published February 15, 2024) https://intersocietal.org/wp-content/uploads/2024/03/IACVascularTestingStandards2024.pdf

30. Kachlik D., Pechacek V., Musil V., Baca V. The venous system of the pelvis: new nomenclature. Phlebology. 2010; 25 (4): 162-173. DOI: https://doi.org/10.1258/phleb.2010.010006

31. Dos Santos S.J., Holdstock J.M., Harrison C.C., et al. Ovarian Vein Diameter Cannot Be Used as an Indicator of Ovarian Venous Reflux. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015; 49 (1): 90-94. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.10.013

32. Gavrilov S., Karalkin A., Mishakina N., et al. Relationships of Pelvic Vein Diameter and Reflux with Clinical Manifestations of Pelvic Venous Disorder. Diagnostics (Basel). 2022; 12 (1): 145. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnostics12010145

33. Гришенкова А.С., Каралкин А.В., Мишакина Н.Ю. и др. Роль тазового венозного рефлюкса и вазоактивных нейропептидов в развитии хронической тазовой боли при варикозной болезни таза. Ангиология и сосудистая хирургия. 2023; 29 (2): 124-133. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-2-134-142

34. Gavrilov S.G., Karalkin A.V., Mishakina N.Y., Grishenkova A.S. Hemodynamic and neurobiological factors for the development of chronic pelvic pain in patients with pelvic venous disorder. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2023; 11 (3): 610-618. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2023.01.006

35. Gavrilov S.G., Mishakina N.Y., Efremova O.I., Kirsanov K.V. Complications and Adverse Events of Gonadal Vein Embolization with Coils. Journal of Personalized Medicine. 2022; 12 (11): 1933. DOI: https://doi.org/10.3390/jpm12111933

36. Gavrilov S.G., Mishakina N.Y., Grishenkova A.S. Venous Thromboembolism After Interventions on the Ovarian Veins in Patients With Pelvic Venous Disorder. Annals of Vascular Surgery. 2023; 91: 191-200. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2022.11.016

37. Gavrilov S.G., Mishakina N.Y., Vasilyiev A.V., Kirsanov K.V. Retrospective Analysis of Complications After Gonadal Vein Interventions for Pelvic Venous Disorder. Journal of Surgical Research. 2023; 283: 249-258. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jss.2022.10.062

38. Gavrilov S.G., Sazhin A.V., Akhmetzianov R., et al. Surgical and endovascular treatment of pelvic venous disorder: Results of a multicentre retrospective cohort study. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2023; 11 (5): 1045-1054. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2023.04.009

39. Гаврилов С.Г., Мишакина Н.Ю., Кирсанов К.В., Ефремова О.И. Осложнения эмболизации гонадных вен спиралями: причины и следствия. Флебология. 2022; 16 (3): 185-194. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202216031185

40. Мишакина Н.Ю., Москаленко Е.П., Васильев А.В., Чубченко С.В., Гришенкова А.С., Гаврилов С.Г. Возможности дуплексного ультразвукового сканирования в оценке результатов лечения пациентов с тазовыми венозными заболеваниями. Флебология. 2023; 17 (2): 79-91. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo20231702179

41. Metzger P.B., Rossi F.H., Kambara A.M., et al. Criteria for detecting significant chronic iliac venous obstructions with duplex ultrasound. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2016; 4 (1): 18-27. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2015.07.002

42. Radaideh Q., Patel N.M., Shammas N.W. Iliac vein compression: epidemiology, diagnosis and treatment. Vascular Health and Risk Management. 2019; 15: 115-122. DOI: https://doi.org/10.2147/vhrm.s203349

43. Raju S., Walker W., Noel C., et al. Dimensional disparity between duplex and intravascular ultrasound in the assessment of iliac vein stenosis. Vascular Medicine. 2021; 26 (5): 549-555. DOI: https://doi.org/10.1177/1358863x211003663

44. Ananthan K., Onida S., Davies A.H. Nutcracker Syndrome: An Update on Current Diagnostic Criteria and Management Guidelines. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017; 53 (6): 886-894. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015

45. Nastasi D.R., Fraser A.R., Williams A.B., Bhamidi V. A systematic review on nutcracker syndrome and proposed diagnostic algorithm. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2022; 10 (6): 1410-1416. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2022.08.003

46. Chait J., Sen I., Kalra M. Nutcracker Syndrome: How to Diagnose It and When/How Should It Be Treated in the Pelvic Venous Disease Population. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 2021; 24 (1): 100734. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tvir.2021.100734

47. Gavrilov S.G., Karalkin A.V., Mishakina N.Y., Grishenkova A.S. Effect of left renal vein compression stenosis on functional status of left kidney in patients with pelvic venous disorders. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2024; 12 (1): 101668. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2023.08.009

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.