Хирургия торакоабдоминальных аневризм аорты. История

• Островский Юрий Петрович
• Аничкин Владислав Андреевич

Резюме

История - важный раздел для любой специальности, расширяющий представления об изучаемой сфере. Хирургия торакоабдоминальных аневризм аорты с течением времени претерпела существенные изменения на уровне диагностических и лечебных мероприятий, однако для дальнейшего развития технических аспектов в этой области важно понимание истоков данного вопроса.

В статье освещены основные этапы развития хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты, а также отмечены ученые, внесшие наибольший вклад в развитие и совершенствование вмешательств по поводу данной хирургической патологии.

Ключевые слова: история хирургии; торакоабдоминальные аневризмы аорты; лечение аневризм аорты

Введение

История хирургического лечения торакоабдоминальной аорты берет начало еще в древнем Египте, где были обнаружены папирусы, которые содержат описание аневризматического заболевания. Аневризма и расслоение аорты были изучены в посмертных исследованиях в XVI-XIX вв. Попыток хирургического лечения аневризм аорты до XIX в. не существовало, а реальный успеха в лечении был достигнут только в XX в.

Задолго до создания и внедрения в практику сосудистого шва с разной эффективностью применялись нереконструктивные методы лечения аневризм аорты.

К таким методам относятся:

1. Компрессия аневризмы - сдавление извне с помощью специальных приспособлений с целью вызвать тромбоз в полости аневризмы.

2. Тромботическая окклюзия - введение в полость аневризмы инородных предметов, например металлической проволоки, с целью стимуляции тромбообразования в полости аневризмы.

3. Аппликация в парааневризматическое пространство раздражающих веществ с целью фиброзирования и уплотнения стенки аневризмы.

4. Внешнее окутывание аневризмы с помощью целлофана, дакрона, кожного или фасциального лоскута.

5. Аневризморафия - ушивание устья аневризмы из ее полости.

6. Констрикция приводящего сосуда - редукция диаметра артерии проксимальнее аневризмы с целью уменьшения кровотока в аневризме и развития коллатеральной сети.

7. Уменьшение давления в полости аневризмы путем наложения парааневризматической артериовенозной фистулы.

8. Экстирпация аневризмы - полное удаление аневризмы без восстановления проходимости артерии [1].

Первым хирургом, который предпринял попытку лечения аневризмы брюшной аорты, стал A.P. Cooper, который в 1818 г. опубликовал сообщение о попытке перевязать брюшную аорту. Попытка была неудачной, а причина смерти больного осталась неизвестной. Следует отметить, что этот же хирург в 1805 г. первым произвел перевязку сонной артерии и опубликовал работу по анатомии грудной клетки. В 1902 г. Th. Tuffier предпринял первую попытку хирургического лечения саккулярной аневризмы дуги аорты. Операция закончилась неудачей - больной погиб от некроза и кровоизлияния.

В начале ХХ в. американский хирург R. Matas разработал операцию по поводу травматической артериальной аневризмы (эндоаневризморафия, операция Матаса), за что его сегодня часто называют "отцом современной сосудистой хирургии" [2].

В это же время другой известный французский хирург A. Carrel разработал метод сшивания сосудов с минимальным количеством швов (техника "конец-в-конец" кругового сосудистого шва). В 1902 г. он опубликовал в журнале Lyon mеdical статью о сквозном анастомозе кровеносных сосудов, а в 1910 г. продемонстрировал, что кровеносные сосуды можно сохранять в холоде длительное время, прежде чем их использовать в качестве трансплантатов в хирургии. Также он экспериментировал с применением стеклянных трубок для сосудистых анастомозов. В 1912 г. А. Carrel был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине [3].

Врачи того времени пытались внедрить другие методики анастомозирования сосудов и аорты, например с использованием внутрипросветного кольцевого протеза (соединение типа Пайра), но данная методика не прижилась в связи со многими аспектами, которые приводили к механической эрозии и впоследствии к разрыву.

Хирургия грудной аорты получила бурное развитие в 1940-1950-е годы XX в. Наиболее выдающимися в хирургии аорты и врожденных пороков стали первые успехи в лечении коарктации аорты. Это второй после открытого артериального протока врожденный порок, который удалось корригировать. Было также широко известно, что коарктация часто сочетается с паракоарктационной аневризмой аорты. Первым успехом того времени, далеким, правда, от идеала, явилось сообщение J. Alexander и F.X. Byron. Впервые в хирургической практике 20 октября 1943 г. этим хирургам удалось выполнить аневризмэктомию на уровне перешейка аорты у 19-летнего юноши. В этот период хирурги начали активно использовать гомографты (аллографты) для замены фрагмента аорты. Развивающееся при коарктации аорты коллатеральное кровообращение ослабило страх перед пережатием аорты.

В этот же промежуток времени G. Bahnson продемонстрировал другой метод лечения аневризмы восходящего отдела грудной аорты - аортографию. Этот способ уменьшения диаметра аорты для профилактики разрыва редко, но применяется и в настоящее время [4, 5].

Параллельно с развитием хирургических техник лечения аневризм аорты развивались и рентгенодиагностические методы выявления данной патологии. В 1923 г. немецкие ученые J. Berberich и S. Hirsch сделали первый прижизненный снимок сосудов (артерий и вен руки) при помощи раствора бромида стронция. В том же году во Франции J. Forestier и J. Sicard опубликовали работы по вазографии. Но на этом этапе ученых интересовала скорее сама возможность сделать рентгеновские снимки кровеносной системы, чем их использование в клинической практике. Немного позже в 1923 г. Coapody использовал раствор липидола для контрастирования сосудов. Первым с 1925 г. R. dos Santos стал проводить прижизненную транслюмбальную аортографию, почечную артериографию и ангиографию сосудов нижних конечностей, получившие в дальнейшем широкое применение [6].

Период с 1945 по 1960 г. стал прорывным в хирургии торакоабдоминальной аорты. В 1945 г. R. Gross прооперировал пациента с коарктацией аорты, выполнив ему реконструкцию с резекцией и протезированием. Позже, в 1950 г., H. Swan активно начал оперировать пациентов с коарктацией нисходящей аорты.

Начиная с 50-х годов XX в. история хирургии аорты, да и других отделов сердечно-сосудистой системы неразрывно связана с достижениями Хьюстонской школы хирургов, а именно хирургов D.A. Cooley и M.E. DeBakey. Их авторству принадлежит огромное множество процедур, которые сегодня стали привычными, а тогда произвели настоящий фурор. Являясь пионерами в хирургии восходящей, нисходящей грудной аорты, дуги, ее ветвей, периферических артерий, они навсегда записали свои имена в учебники по сердечно-сосудистой хирургии. Первое супракоронарное протезирование восходящей аорты у пациента 50 лет выполнили D. Cooley и M.E. DeBakey 24 августа 1956 г.

Первые попытки протезирования дуги аорты принадлежат M.E. DeBakey, в условиях гипотермии он использовал для этого сосудистые протезы Ivalon с обходными ветвями и применил умеренную гипотермию головного мозга. На 6-й день после операции пациент скончался в связи с повреждением головного мозга. Первую успешную операцию на дуге аорты с использованием гомографта по поводу веретеновидной аневризмы в 1957 г. выполнили M.E. DeBakey, E.S. Crawford, D.A. Cooley и G.C. Morris (Jr.) в условиях нормотермии и двунаправленной перфузии: бигемисферальной перфузии головного мозга и перфузии внутренних органов через бедренную артерию. Также первое успешное протезирование дуги аорты принадлежит M.E. DeBakey, который осуществил внеанатомический подход для поддержания церебральной перфузии с использованием пористых вязаных протезов, но главной проблемой данных операций были кровотечения [7, 8].

D.A. Cooley и M.E. DeBakey активно использовали гомографты в своей практике. Они выполнили первое успешное восстановление разрыва аневризмы брюшной аорты гомографтом. На тот момент времени таких операций было выполнено 5, с общей выживаемостью 60%. Также им принадлежит первая успешная резекция восходящей аорты с использованием гомографта [9].

В 1950-е годы было положено начало использования синтетических протезов аорты. Гибкие синтетические протезы эволюционировали от твердых пластмасс к тканым (Vinyon-n). Разнообразие подходов к использованию различных материалов апробировалось в эксперименте и на практике. Тканые протезы имели менее пористый, более плотный ткацкий узор, в то время как вязаные изделия были гибче, но и более пористые. Оба вида протезов не обладали нулевой порозностью, и кровотечение в раннем послеоперационном периоде было обычным осложнением. Параллельно с 1-й генерацией синтетических артериальных протезов, созданных Voorhees в 1952 г. из инертной пластмассовой ткани (Vinyon-n), M.E. DeBakey исследовал другой материал - вязаный дакрон, который впервые был использован в 1954 г. Посредством применения дакрона стало возможным использовать протезы в качестве первичного шунта при анатомической реконструкции аорты. Кроме того, стало технически возможно быстро восстанавливать кровоток по висцеральным ветвям аорты [10].

Начиная с 1960-х годов появилась практика раздельного протезирования аортального клапана и восходящей аорты. В 1962 г. R. Wheat с коллегами успешно заменили восходящую аорту вместе с аортальным клапаном. Они выполнили субкоронарную имплантацию протеза Starr-Edwards, затем, смоделировав и пришив к нему тефлоновый протез, ложный просвет закрыли непрерывным швом. В СССР подобную операцию в 1973 г. провел Г.И. Цукерман.

Следующим шагом в хирургии восходящей аорты была операция Бенталла. В 1966 г. H. Bentall впервые выполнил одномоментное протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты клапаносодержащим кондуитом. Эта процедура на долгие годы стала "золотым стандартом" хирургии корня аорты, претерпев множество модификаций. Позже G. Kouchoukos предложил технику использования "кнопок" устьев коронарных артерий для имплантации их в сосудистый протез [11].

В это же время D. Ross предложил использовать пульмональный аутографт для протезирования восходящего отдела аорты. Эта операция впоследствии была названа в его честь и используется в наше время. Основным преимуществом данной технологии является исключение антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде, но при этом сохраняется риск поздней дилатации пульмонального аутографта в аортальной позиции.

Далее хирургия восходящей аорты развивалась в сторону сохранения аортального клапана: радикально иссекали лишь патологические ткани стенки корня аорты. Целями этой концепции были достижение оптимальных гемодинамических характеристик корня аорты и устранение факторов риска послеоперационных осложнений. Пионерами клапаносохраняющей хирургии корня аорты являются M. Yacoub и T. David.

Огромной проблемой, особенно у пациентов с дисплазией соединительной ткани, являются протяженные поражения, когда в патологический процесс вовлекается несколько отделов аорты. Поражение всей грудной аорты: восходящей, дуги и нисходящей грудной называется мегааортой.

Первым упростил задачу посредством этапного лечения пациентов с мегааортой немецкий хирург H.G. Borst в 1982 г. Он предложил и описал методику "хобота слона". Смысл заключался в том, что первым этапом выполнялось протезирование восходящего отдела аорты и дуги аорты. При этом анастомоз перешейка аорты с протезом формировался таким образом, что участок протеза помещался внутрь нисходящего отдела аорты и свободно свисал в нисходящем грудном отделе. Необходимо это было для того чтобы при втором этапе - протезирования торакоабдоминальной аорты свисающий "хобот" можно было легко пережать, не высекая протез из спаек после первого этапа, и легко сформировать анастомоз между протезами дуги и торакоабдоминальной аорты. В России первым хирургом, выполнившим двухмоментное протезирование при мегааорте с применением методики "хобота слона", является Ю.В. Белов [12, 13].

Параллельно с развитием техники оперативного лечения развивались и методы защиты внутренних органов при использовании искусственного кровообращения.

В 1975 г. R. Griepp начал активно применять антеградную перфузию головного мозга в комбинации с глубокой гипотермией при протезировании дуги аорты. Такая комбинация позволила снизить госпитальную летальность с 36,4 до 14,6%. Позже L.G. Svensson ввел понятие "гипотермический циркуляторный арест", который используется при операциях на аорте и до наших дней. 1980-е годы стали периодом внедрения и использования ретроградной перфузии головного мозга. Первыми, кто активно использовал данную технологию, были Mills и Ochsner в 1981 г., которые описали массивную воздушную эмболию мозга во время искусственного кровообращения. Lemole в 1982 г. применил прерывистую ретроградную перфузию мозга. И уже к 1988 г. данный метод стал широко применяться во всем мире.

В то же время для выявления церебральной гипоперфузии начали использовать инфракрасную спектроскопию, а также транскраниальную допплерографию для мониторинга церебральной перфузии.

Если говорить непосредственно о хирургии торакоабдоминальной аорты, то общепринято мнение, что первыми хирургами, выполнившими протезирование торакоабдоминальной аорты, являлись S.N. Etheredge (Jr.) с коллегами, которые 20 сентября 1954 г. резецировали аневризму торакоабдоминальной аорты, вовлекавшую чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию. Авторы для временного шунтирования крови использовали полиэтиленовую трубку, пришитую к нисходящей грудной и инфраренальной аорте по типу "конец-в-бок". Резецировав аневризму, хирурги имплантировали аортальный гомографт с ответвлениями для чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, а затем последовательно анастомозировали эти ветви.

Но главным и самым значимым хирургом своего времени можно считать E.S. Crawford, который создал классификацию для торакоабдоминальной аневризмы аорты (TAAA) и первым продемонстрировал возможность комплексного восстановления аорты. Он совместно с Yawn и Feldman создал устройство для быстрого возврата крови при хирургии таракоабдоминальной аорты (BRAT) [13].

Использование стент-графтов и рентгенэндоваскулярная хирургия в целом является относительно новым и очень перспективным направлением в современной аортальной хирургии. Первая имплантация многобраншевого стент-графта при аневризме торакоабдоминальной аорты была выполнена в 2001 г. T.A.M. Chuter et al. пациенту, 76 лет, с торакоабдоминальной аневризмой IV типа. В послеоперационном периоде развилась нижняя параплегия, однако пациент остался жив.

В США первым предоставил отчет об использовании стент-графтов M. Dake. Они применялись у пациентов с атеросклеротическими, посттравматическими, истинными или ложными аневризмами и диссекциями аорты [14].

На территории России эра хирургии аорты настала в 1913 г., когда Ю.Ю. Джанелидзе провел первое ушивание раны восходящей аорты. Затем уже в 1955 г. Е.Н. Мешалкин выполнил протезирование аорты при ее коарктации, а в 1957 г. - протезирование аневризмы нисходящего отдела грудной аорты. В 1965 г. Г.М. Соловьев провел первое шунтирование торакоабдоминальной аневризмы аорты, в этом же году А.В. Покровский выполнил протезирование нисходящего отдела аорты при ее расслоении, а уже в 1980 г. шунтировал торакоабдоминальную аневризму аорты многобраншевым протезом [15].

Пионером разработки сосудистых эндопротезов признан советский хирург Николай Леонтьевич Володось. Он изобрел Z-образный радиальный цилиндрический стент для самораскрывающегося сосудистого эндографта. Среди наиболее важных достижений Н.Л. Володося можно выделить следующие: эндопротезирование при стенозе подвздошной артерии (1985), эндопротезирование при аневризме нисходящей грудной аорты (1987), интраоперационное эндопротезирование аневризмы брюшной аорты самофиксирующимся синтетическим эндопротезом (1987), попытка эндопротезирования аневризмы брюшной аорты цельным самофиксирующимся бифуркационным эндопротезом из двух бедренных доступов (1989), комбинированное эндоваскулярное и хирургическое эндопротезирование дуги аорты с перемещением ее ветвей, деветвизацией дуги аорты с применением двух доступов - через восходящую аорту и бедренную артерию (1991).

Ю.В. Белов первым в Российской Федерации выполнил одномоментную операцию протезирования аортального клапана, восходящей аорты и ее дуги с созданием "хобота слона", провел операцию протезирования всей торакоабдоминальной аорты в условиях левопредсердно-бедренного обхода, сочетанные операции протезирования восходящего отдела и дуги аорты с атипичным аортокоронарным шунтированием, а также замену всей аорты человека с аортальным клапаном [16, 17].

Заключение

Хирургия при торакоабдоминальных аневризмах аорты на современном этапе остается одним из самых сложных разделов медицины.

Улучшение результатов лечения больных с данной патологией видится в дальнейшем накоплении опыта и знаний, развитии высокотехнологичных вмешательств с применением методик эндоваскулярной и гибридной хирургии.

Литература

1. Мирский М.Б. История медицины и хирургии: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010.

2. Bergqvist D. Historical aspects on aneurysmal disease. Scandinavian Journal of Surgery. 2008; 97 (2): 90-99. DOI: https://doi.org/10.1177/145749690809700202

3. Подкопаева Д.С. К 145-летию Алексиса Карреля - эволюционера сосудистой хирургии. Вестник молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2018; 4 (3(22)): 4-6.

4. Barr J. Battle of the bulge: Aortic aneurysm management from early modernity to the present. Annals of Internal Medicine. 2017; 166 (4): 291-296. DOI: https://doi.org/10.7326/M16-2081

5. Alexander J., Byron F.X. Aortectomy for thoracic aneurysm. JAMA. 1944; 126 (18): 1139. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.1944.02850530017005

6. Rosch J., Keller F.S., Kaufman J.A. The birth, early years, and future of interventional radiology. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2013; 14 (7): 841-853. DOI: https://doi.org/10.1097/01.rvi.0000083840.97061.5b

7. Cooley D.A., DeBakey M.E. Surgical considerations of intrathoracic aneurysms of the aorta and great vessels. Annals of Surgery. 1952; 135 (5): 660-680.

8. Crafoord C. Classics in thoracic surgery. Correction of aortic coarctation. Annals of Thoracic Surgery. 1980; 30 (3): 300-302.

9. Gross R.E. Treatment of certain aortic coarctations by homologous grafts. A report of nineteen cases. Annals of Surgery. 1951; 134 (4): 753-768.

10. Hess P., Klodell C., Beaver T., Martin T. The Florida Sleeve: a new technique for aortic root remodeling with preservation of the aortic valve and sinuses. Annals of Thoracic Surgery. 2005; 80 (2): 748-750. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.02.092

11. Wheat M.W. (Jr.), Wilson J.R., Bartley T.D. Successful replacement of the entire ascending aorta and aortic valve. JAMA. 1964; 188 (8): 717. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.1964.03060340015004

12. Barr J. Battle of the bulge: Aortic aneurysm management from early modernity to the present. Annals of Internal Medicine. 2017; 166 (4): 291. DOI: https://doi.org/10.7326/M16-2081

13. Bentall H.H., De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax. 1968; 23 (4): 338-339. DOI: https://doi.org/10.1136/thx.23.4.338

14. Alexi-Meskishvili V.V., Konstantinov I.E., Yustin Y. Djanelidze and the first successful repair of an injured ascending aorta. Texas Heart Institute Journal. 2016; 27 (2): 113-116.

15. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Савичев Д.Д. Хирургия аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты: история и современность. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008; 1 (1): 37-41.

16. Покровский А.В., Богатов Ю.П. Страницы истории сосудистой хирургии в России. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010.

17. Бокерия Л.А., Аракелян В.С. История хирургии аорты в России. Анналы хирургии. 2014; 2: 47-57.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.