В это же время D. Ross предложил использовать пульмональный аутографт для протезирования восходящего отдела аорты. Эта операция впоследствии была названа в его честь и используется в наше время. Основным преимуществом данной технологии является исключение антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде, но при этом сохраняется риск поздней дилатации пульмонального аутографта в аортальной позиции.
Далее хирургия восходящей аорты развивалась в сторону сохранения аортального клапана: радикально иссекали лишь патологические ткани стенки корня аорты. Целями этой концепции были достижение оптимальных гемодинамических характеристик корня аорты и устранение факторов риска послеоперационных осложнений. Пионерами клапаносохраняющей хирургии корня аорты являются M. Yacoub и T. David.
Огромной проблемой, особенно у пациентов с дисплазией соединительной ткани, являются протяженные поражения, когда в патологический процесс вовлекается несколько отделов аорты. Поражение всей грудной аорты: восходящей, дуги и нисходящей грудной называется мегааортой.
Первым упростил задачу посредством этапного лечения пациентов с мегааортой немецкий хирург H.G. Borst в 1982 г. Он предложил и описал методику "хобота слона". Смысл заключался в том, что первым этапом выполнялось протезирование восходящего отдела аорты и дуги аорты. При этом анастомоз перешейка аорты с протезом формировался таким образом, что участок протеза помещался внутрь нисходящего отдела аорты и свободно свисал в нисходящем грудном отделе. Необходимо это было для того чтобы при втором этапе - протезирования торакоабдоминальной аорты свисающий "хобот" можно было легко пережать, не высекая протез из спаек после первого этапа, и легко сформировать анастомоз между протезами дуги и торакоабдоминальной аорты. В России первым хирургом, выполнившим двухмоментное протезирование при мегааорте с применением методики "хобота слона", является Ю.В. Белов [12, 13].
Параллельно с развитием техники оперативного лечения развивались и методы защиты внутренних органов при использовании искусственного кровообращения.
В 1975 г. R. Griepp начал активно применять антеградную перфузию головного мозга в комбинации с глубокой гипотермией при протезировании дуги аорты. Такая комбинация позволила снизить госпитальную летальность с 36,4 до 14,6%. Позже L.G. Svensson ввел понятие "гипотермический циркуляторный арест", который используется при операциях на аорте и до наших дней. 1980-е годы стали периодом внедрения и использования ретроградной перфузии головного мозга. Первыми, кто активно использовал данную технологию, были Mills и Ochsner в 1981 г., которые описали массивную воздушную эмболию мозга во время искусственного кровообращения. Lemole в 1982 г. применил прерывистую ретроградную перфузию мозга. И уже к 1988 г. данный метод стал широко применяться во всем мире.
В то же время для выявления церебральной гипоперфузии начали использовать инфракрасную спектроскопию, а также транскраниальную допплерографию для мониторинга церебральной перфузии.
Если говорить непосредственно о хирургии торакоабдоминальной аорты, то общепринято мнение, что первыми хирургами, выполнившими протезирование торакоабдоминальной аорты, являлись S.N. Etheredge (Jr.) с коллегами, которые 20 сентября 1954 г. резецировали аневризму торакоабдоминальной аорты, вовлекавшую чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию. Авторы для временного шунтирования крови использовали полиэтиленовую трубку, пришитую к нисходящей грудной и инфраренальной аорте по типу "конец-в-бок". Резецировав аневризму, хирурги имплантировали аортальный гомографт с ответвлениями для чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, а затем последовательно анастомозировали эти ветви.
Но главным и самым значимым хирургом своего времени можно считать E.S. Crawford, который создал классификацию для торакоабдоминальной аневризмы аорты (TAAA) и первым продемонстрировал возможность комплексного восстановления аорты. Он совместно с Yawn и Feldman создал устройство для быстрого возврата крови при хирургии таракоабдоминальной аорты (BRAT) [13].
Использование стент-графтов и рентгенэндоваскулярная хирургия в целом является относительно новым и очень перспективным направлением в современной аортальной хирургии. Первая имплантация многобраншевого стент-графта при аневризме торакоабдоминальной аорты была выполнена в 2001 г. T.A.M. Chuter et al. пациенту, 76 лет, с торакоабдоминальной аневризмой IV типа. В послеоперационном периоде развилась нижняя параплегия, однако пациент остался жив.
В США первым предоставил отчет об использовании стент-графтов M. Dake. Они применялись у пациентов с атеросклеротическими, посттравматическими, истинными или ложными аневризмами и диссекциями аорты [14].
На территории России эра хирургии аорты настала в 1913 г., когда Ю.Ю. Джанелидзе провел первое ушивание раны восходящей аорты. Затем уже в 1955 г. Е.Н. Мешалкин выполнил протезирование аорты при ее коарктации, а в 1957 г. - протезирование аневризмы нисходящего отдела грудной аорты. В 1965 г. Г.М. Соловьев провел первое шунтирование торакоабдоминальной аневризмы аорты, в этом же году А.В. Покровский выполнил протезирование нисходящего отдела аорты при ее расслоении, а уже в 1980 г. шунтировал торакоабдоминальную аневризму аорты многобраншевым протезом [15].
Пионером разработки сосудистых эндопротезов признан советский хирург Николай Леонтьевич Володось. Он изобрел Z-образный радиальный цилиндрический стент для самораскрывающегося сосудистого эндографта. Среди наиболее важных достижений Н.Л. Володося можно выделить следующие: эндопротезирование при стенозе подвздошной артерии (1985), эндопротезирование при аневризме нисходящей грудной аорты (1987), интраоперационное эндопротезирование аневризмы брюшной аорты самофиксирующимся синтетическим эндопротезом (1987), попытка эндопротезирования аневризмы брюшной аорты цельным самофиксирующимся бифуркационным эндопротезом из двух бедренных доступов (1989), комбинированное эндоваскулярное и хирургическое эндопротезирование дуги аорты с перемещением ее ветвей, деветвизацией дуги аорты с применением двух доступов - через восходящую аорту и бедренную артерию (1991).
Ю.В. Белов первым в Российской Федерации выполнил одномоментную операцию протезирования аортального клапана, восходящей аорты и ее дуги с созданием "хобота слона", провел операцию протезирования всей торакоабдоминальной аорты в условиях левопредсердно-бедренного обхода, сочетанные операции протезирования восходящего отдела и дуги аорты с атипичным аортокоронарным шунтированием, а также замену всей аорты человека с аортальным клапаном [16, 17].
Заключение
Хирургия при торакоабдоминальных аневризмах аорты на современном этапе остается одним из самых сложных разделов медицины.
Улучшение результатов лечения больных с данной патологией видится в дальнейшем накоплении опыта и знаний, развитии высокотехнологичных вмешательств с применением методик эндоваскулярной и гибридной хирургии.
Литература
1. Мирский М.Б. История медицины и хирургии: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010.
2. Bergqvist D. Historical aspects on aneurysmal disease. Scandinavian Journal of Surgery. 2008; 97 (2): 90-99. DOI: https://doi.org/10.1177/145749690809700202
3. Подкопаева Д.С. К 145-летию Алексиса Карреля - эволюционера сосудистой хирургии. Вестник молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2018; 4 (3(22)): 4-6.
4. Barr J. Battle of the bulge: Aortic aneurysm management from early modernity to the present. Annals of Internal Medicine. 2017; 166 (4): 291-296. DOI: https://doi.org/10.7326/M16-2081
5. Alexander J., Byron F.X. Aortectomy for thoracic aneurysm. JAMA. 1944; 126 (18): 1139. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.1944.02850530017005
6. Rosch J., Keller F.S., Kaufman J.A. The birth, early years, and future of interventional radiology. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2013; 14 (7): 841-853. DOI: https://doi.org/10.1097/01.rvi.0000083840.97061.5b
7. Cooley D.A., DeBakey M.E. Surgical considerations of intrathoracic aneurysms of the aorta and great vessels. Annals of Surgery. 1952; 135 (5): 660-680.
8. Crafoord C. Classics in thoracic surgery. Correction of aortic coarctation. Annals of Thoracic Surgery. 1980; 30 (3): 300-302.
9. Gross R.E. Treatment of certain aortic coarctations by homologous grafts. A report of nineteen cases. Annals of Surgery. 1951; 134 (4): 753-768.
10. Hess P., Klodell C., Beaver T., Martin T. The Florida Sleeve: a new technique for aortic root remodeling with preservation of the aortic valve and sinuses. Annals of Thoracic Surgery. 2005; 80 (2): 748-750. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.02.092
11. Wheat M.W. (Jr.), Wilson J.R., Bartley T.D. Successful replacement of the entire ascending aorta and aortic valve. JAMA. 1964; 188 (8): 717. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.1964.03060340015004
12. Barr J. Battle of the bulge: Aortic aneurysm management from early modernity to the present. Annals of Internal Medicine. 2017; 166 (4): 291. DOI: https://doi.org/10.7326/M16-2081
13. Bentall H.H., De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax. 1968; 23 (4): 338-339. DOI: https://doi.org/10.1136/thx.23.4.338
14. Alexi-Meskishvili V.V., Konstantinov I.E., Yustin Y. Djanelidze and the first successful repair of an injured ascending aorta. Texas Heart Institute Journal. 2016; 27 (2): 113-116.
15. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Савичев Д.Д. Хирургия аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты: история и современность. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008; 1 (1): 37-41.
16. Покровский А.В., Богатов Ю.П. Страницы истории сосудистой хирургии в России. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010.
17. Бокерия Л.А., Аракелян В.С. История хирургии аорты в России. Анналы хирургии. 2014; 2: 47-57.