Результаты стентирования почечных артерий у больных с ишемической нефропатией III-IV стадии
РезюмеПосле исследований ASTRAL (2009) и CORAL (2014) многие вопросы стентирования почечных артерий (ПА) остались без ответов. Прежде всего это касается определения групп больных, у которых можно ожидать хорошего клинического эффекта от реваскуляризации почек.
Цель - оценить влияние стентирования ПА на течение хронической ишемической болезни почек III-IV стадии у больных со значимым стенозом ПА (>70%).
Исследование было одноцентровым и носило ретроспективно-проспективный характер.
Материал и методы. Анализируемую группу составили 158 больных с гемодинамически значимыми стенозами ПА и подтвержденной хронической болезнью почек (ХБП) III-IV стадии. У этих больных прогрессирующий атеросклеротический стеноз ПА являлся основной причиной развития ХБП, так как все другие возможные причины были исключены. Первоначально все больные находились на лечении у нефролога не менее 1 года, но ХБП прогрессировала. После выявления стеноза ПА, помимо медикаментозной терапии, выполнили операцию в объеме ангиопластики и стентирования ПА. Результаты лечения оценивали при выписке из стационара (до 7 сут), через 1 мес после операции и затем через 1, 3 и 5 лет. Конечными точками служили изменение стадии заболевания, стабилизация течения ХБП и перевод на заместительную почечную терапию (программный гемодиализ).
Результаты. До стентирования ПА средние показатели скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у больных составляли 47,5±10,4 мл/мин/1,73 м2. При выписке из стационара - 61,3±20,2, через 1 год - 62,7±20,1, через 3 года - 55,2±19,4 мл/мин/1,73 м2. Разница оказалась статистически значимой (р<0,001). Установлена "трансформация" степеней ХБП до и после операции. У 91,9% больных в период до 12 мес и у 89,7% - более 1 года наблюдения удалось улучшить или стабилизировать течение ишемической нефропатии. 11 больным с СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 удалось избежать перевода на заместительную почечную терапию. Определены прогностически значимые факторы, влияющие на исход после операции стентирования ПА: сахарный диабет (HR 0,234; р=0,003), индекс резистивности дугообразных ПА менее 0,8 (HR 0,274), изначально выраженное снижение СКФ (ХБП С4) (HR 0,219; р=0,006). Выявлена четкая зависимость стойкости клинического эффекта от времени существования ХБП до реваскуляризации почек.
Заключение. Наличие у больного с хронической ишемической болезнью почек III-IV стадии значимого стеноза ПА следует считать показанием к реваскуляризации почки. Подобная стратегия приводит к улучшению почечной функции на период не менее 3 лет.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Вачёв А.Н., Фролова Е.В.; сбор и обработка материала - Каменев Е.В.; статистическая обработка - Каменев Е.В.; написание текста - Фролова Е.В., Каменев Е.В.; редактирование - Вачёв А.Н.
Для цитирования: Вачёв А.Н., Каменев Е.В., Фролова Е.В. Результаты стентирования почечных артерий у больных с ишемической нефропатией III-IV стадии. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (2): 80-87. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-2-80-87
Ключевые слова: стеноз почечных артерий; атеросклероз; ишемическая нефропатия; реваскуляризация почек; стентирование почечных артерий
Введение
В исследованиях ASTRAL (2009) и CORAL (2014) продемонстрировано, что преимуществ от стентирования почечных артерий (ПА) по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией нет [1, 2]. Эти исследования были подвержены широкой критике за совершенно очевидные методологические недостатки [3, 4]. Поэтому многие вопросы относительно преимуществ стентирования ПА остались без ответа [5-8]. Прежде всего это касается определения групп больных, у которых можно ожидать явную пользу от реваскуляризации почек.
Цель исследования - оценить влияние стентирования ПА на течение хронической ишемической болезни почек III-IV стадии у больных со значимым стенозом ПА (>70%).
Материал и методы
Исследование проводилось более 5 лет, было одобрено и утверждено этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета (протокол № 171 от 06.04.2016).
Критерии включения пациентов в исследование:
1. Ишемическая нефропатия (ИН) [хроническая болезнь почек (ХБП) III-IV стадий (по классификации KDIGO, 2013 г.)], единственной причиной развития которой был определен стеноз ПА.
2. Длительность существования ХБП на фоне проводимой оптимальной нефропротективной терапии 1 год и более.
3. Прогрессирование ХБП, несмотря на проведение оптимальной медикаментозной терапии.
4. Длительность наблюдения после стентирования ПА до 5 лет.
Критерии исключения пациентов из исследования:
1. Сахарный диабет (СД) 1-го типа.
2. Органическая патология почек (поликистоз, онкологические заболевания, мочекаменная болезнь, подтвержденный диагноз гломерулонефрита).
3. Острое нарушение мозгового кровообращения в течение 6 мес.
4. Хроническая болезнь почек I-II стадий (по классификации KDIGO 2013).
За весь период исследования в клинику поступили 236 больных с диагнозом ишемической нефропатии. Всем была выполнена цифровая субтракционная ангиография ПА. Значимые (70% и более) стенозы ПА выявлены у 158 пациентов, которые и составили анализируемую группу. Мужчин было 74 (46,8%), женщин - 84 (53,2%). Средний возраст - 64,3±9,8 года.
Общим для всех этих больных было то, что все они состояли на учете у нефролога и получали медикаментозное лечение по поводу прогрессирующей ХБП не менее 1 года от момента постановки диагноза. В результате целенаправленной диагностики оказалось, что прогрессирующий атеросклеротический стеноз ПА являлся основной причиной развития ХБП, так как все другие возможные причины были исключены. До поступления в стационар длительность заболевания в среднем составила 4,0±4,9 года. В зависимости от длительности существования ХБП больные были распределены, как показано в табл. 1.
)
Стадию ХБП определяли согласно классификации KDIGO (Kidney disease improving global outcomes, Инициатива по улучшению глобальных исходов лечения пациентов с хронической болезнью почек, 2013). Распределение по стадиям ХБП представлено в табл. 2.
Всем 158 больным была выполнена операция в объеме ангиопластики и стентирования ПА.
Признаками клинически значимого повреждения почек и снижения их фильтрационной функции считали повышение уровня мочевины и креатинина в крови, показатели скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2, появление микроальбуминурии. Уменьшение плотности мочи менее 1010 при исследовании общего анализа мочи и анализа мочи по Зимницкому являлось критерием снижения концентрационной функции почек. При проведении дуплексного сканирования ПА определяли гемодинамические показатели, которые указывали на значимость стеноза ПА, выявляли асимметрию индексов резистивности в дугообразных артериях и снижение этих индексов со стороны поражения. Посредством ультразвукового исследования почек подтверждали уменьшение размеров почки более чем на 10 мм и толщины паренхиматозного слоя почки менее 15 мм со стороны выявленного стеноза ПА.
При проведении базальной сцинтиграфии 99-TCMAG признаками ишемической нефропатии считали уменьшение числа функционирующих нефронов со стороны стеноза на 10% и более в сравнении с условно здоровой стороной.
Средняя степень стеноза ПА (М±m) составила 82,1±9,8 (%).
Подготовка к операции включала прием 600 мг клопидогрела (либо 180 мг тикагрелора) и 100-325 мг ацетилсалициловой кислоты. Пациентам с прогнозируемым высоким риском развития контраст-индуцированной нефропатии осуществляли гидратацию посредством внутривенных инфузий, оптимизацию водной нагрузки и уровня гликемии, назначали N-ацетилцистеин.
Операции на ПА проводились по общепринятым алгоритмам и стандартам. 158 больным было выполнено 165 операций: ангиопластика и стентирование стенозированной ПА с одной стороны - 125 (75,8%) пациентам, с двух сторон - 33 (20%). Использовали стенты внутрисосудистые, смонтированные на баллонном катетере из кобальт-хромового сплава для ПА нескольких наименований и производителей: Racer (Medtronic, USA), Herculink (Abbott, USA), Hippocampus (Invamed, USA), Radix (CID, Italy). Выбор модели стента обусловливался только наличием конкретного имплантата в настоящий момент в отделении. Диаметр и длина конструкции подбирались для каждого больного индивидуально.
Результаты лечения оценивали при выписке из стационара (до 7 сут), через 1 мес после операции; затем через 1, 3 и 5 лет. Конечными точками служили изменение стадии ХБП и перевод на заместительную почечную терапию (программный гемодиализ). При контрольных осмотрах определяли СКФ и стадию ХБП.
Статистический анализ
Полученные данные обрабатывали при помощи пакетов статистических программ Excel 2016 (Microsoft Office) и SPSS Statistics Version 26 (IBM).
Оценка выживаемости, клинической эффективности, свободы от перевода на заместительную почечную терапию в течение периода наблюдения проводилась путем расчета множительной оценки исходов лечения Каплана-Майера. Считали достоверными выявленные различия изучаемых параметров между группами при вероятности безошибочного прогноза p=95% и более (р<0,05). Для оценки силы влияния различных факторов на исход применяли модель пропорциональных рисков Кокса и таблицы Чеддока (HR).
Результаты
До стентирования ПА средние показатели СКФ у больных составляли 47,5±10,4 мл/мин/1,73 м2. А вот при выписке из стационара средние показатели СКФ были уже 61,3±20,2 мл/мин/1,73 м2.
В ближайшем периоде после операции (1 мес) показатели СКФ в среднем сохранялись на уровне 62,2±18,5 мл/мин/1,73 м2. Через 1 год после операции показатели СКФ оставались стабильными и составили 62,7±20,1 мл/мин/1,73 м2. Средние показатели СКФ через 3 года после стентирования ПА были 55,2±19,4 мл/мин/1,73 м2.
Изменения критерия Уилкоксона выглядели следующим образом: Z-8,819 (р<0,0001) в ближайшем периоде при выписке из стационара и Z-8,872 (p<0,0001) - через 1 мес наблюдения, через 12 мес - Z-7,600 (р<0,0001) и Z-5,336 (р<0,0001) - через 36 мес. Разница оказалась статистически значима.
Через 5 лет наблюдения послеоперационного периода СКФ составила 45,0±18,7 мл/мин/1,73 м2. Разница была положительная, хотя статистическая значимость ее не подтверждалась - Z-0,999 (р=0,318) (рис. 1).
)
Кроме того, установлена "трансформация" степеней ХБП до и после операции. Распределение больных до операции и после по стадии ХБП и уровню СКФ представлены на рис. 2 и в табл. 3.
)
Показатели функции почек в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах представлены в табл. 4.
Проведен последовательный мультивариантный регрессионный анализ. Были оценены факторы, которые могли повлиять на течение ишемической нефропатии после операции: длительность существования ХБП до операции, тяжесть и степень поражения ПА, наличие микроальбуминурии, индексы резистивности в аркуатных ПА, наличие СД 2-го типа. Результаты представлены на диаграммах (рис. 3-5).
)
Пациенты с двусторонним стенозом ПА имели худшие результаты, чем при одностороннем (р<0,0001) (рис. 6).
На рис. 7 представлены результаты лечения ишемической нефропатии у пациентов в зависимости от длительности существования ХБП до операции.
)
При помощи регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса оценено влияние различных факторов риска на исход лечения. Результаты представлены в табл. 5.
)
Обсуждение
В настоящее время остается открытым вопрос прогнозирования благоприятного исхода от реваскуляризации почек при ХБП. Исследования ASTRAL (2009), STAR (2009) и CORAL (2014) не продемонстрировали преимущества стентирования ПА перед медикаментозным лечением [9, 10]. Однако эти исследования имели ряд недочетов и были подвергнуты объективной критике [4, 5, 7, 11]. Например, несмотря на то что пациентов с ХБП в исследовании CORAL отдельно не анализировали, данные анализа "постфактум" продемонстрировали, что у больных, у которых на 20% и более улучшилась функция почек после стентирования ПА, была отмечена лучшая, так называемая "бессобытийная выживаемость" (отсутствие летальных исходов и множественных сердечно-сосудистых и почечных осложнений) [6, 12].
Поэтому многие авторы отмечают, что остается актуальным поиск групп больных, у которых возможно прогнозирование результата реваскуляризации почек в плане улучшения показателя СКФ после восстановления почечного кровотока [13-16].
Ряд когортных исследований, посвященных прогнозированию эффекта от стентирования ПА, продемонстрировал противоречивые данные [3, 17]. Так, в работе S. Misra et al. (2016) среди факторов риска прогрессирования ХБП, возникновения необходимости в заместительной почечной терапии и летальности у пациентов после стентирования ПА наиболее значимыми были более высокая исходная степень ХБП (IV-V vs I-IIIА), протеинурия, поражение сонных артерий, СД [3]. L. Yan et al. (2022) также показали, что пациенты с исходно нарушенной почечной фильтрацией имели худший прогноз [14]. В значительном количестве исследований было показано, что такие факторы, как возраст, диабет и выраженная артериальная гипертензия, являлись предикторами плохого результата - улучшений от стентирования ждать не следует [13, 18, 19]. В то же время E. Cooper указывал, что быстрое резкое снижение функции почек (снижение СКФ более чем на 30% за прошедшие 3-6 мес) является показанием к стентированию ПА [17]. Cхожие данные были продемонстрированы в работах L. Bax (2009), J.J. Beutler (2001) [3]. M. Thatipelli et al. (2008) указывали на улучшение почечной функции после стентирования ПА у пациентов, являвшихся кандидатами на гемодиализ [20].
В проведенном нами исследовании продемонстрировано, что при значимом (70% и более) стенозе ПА при дооперационном значении СКФ, соответствующем III-IV стадии ХБП, после восстановления кровотока по ПА наблюдалось улучшение функции почек. Статистически значимое улучшение получено у всех больных с СКФ более 30 мл/мин/1,73 м2. Особо следует еще раз отметить, что до проведения стентирования стенозированных ПА эти же самые больные проходили постоянное оптимальное медикаментозное лечение у нефролога не менее 1 года, но тем не менее состояние функции почек у них при этом прогрессивно ухудшалось.
Улучшение почечной функции после стентирования ПА носили достаточно стойкий характер. Отмечена разница в раннем и отдаленном (более 12 мес) послеоперационных периодах только у больных с уменьшением степени ХБП (р<0,05). У большинства пациентов (91,9% в период до 12 мес и 89,7% - более 1 года наблюдения) удалось улучшить или стабилизировать течение ишемической нефропатии. 11 больным с СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 удалось избежать перевода на заместительную почечную терапию.
В выполненном исследовании были установлены закономерности, свидетельствующие, что прогностически значимыми факторами, влияющими на исход после операции стентирования ПА при III-IV стадии ХБП, являются: СД (HR -0,234; р=0,003), индекс резистивности дугообразных артерий почек менее 0,8 (HR 0,274; р=0,0001), двустороннее поражение ПА (HR -0,352; р=0,0001), изначально выраженное снижение СКФ (ХБП С4; HR 0,219; р=0,006), а также возраст (HR 0,167; р=0,036) и степень стеноза ПА (HR 0,267; р=0,001). Была определена заметная и умеренная сила корреляционной зависимости хорошего исхода от данных факторов.
Эти данные полностью коррелируют с результатами когортного исследования G. Modrall (2023), где посредством логистического регрессионного анализа были выявлены 3 предиктора реакции почечной функции на стентирование ПА: СД, стадия ХБП IIIб-IV и скорость снижения предоперационной СКФ до стентирования. При этом стадия ХБП IIIб-IV и скорость снижения предоперационной СКФ являются положительными предикторами ответной реакции почечной функции на стентирование, тогда как СД - отрицательный предиктор [21].
Кроме того, нами была определена четкая зависимость стойкости положительного клинического эффекта от времени существования ХБП до реваскуляризации почек. Оказалось, что анамнез развития ХБП до стентирования ПА у больных с клинической картиной ишемической нефропатии статистически значимо влияет на стойкость клинического эффекта от реваскуляризации почек (р<0,05). Так, улучшение в ближайшем послеоперационном периоде (уменьшение стадии ХБП) было установлено у 114 (98,3%) больных с длительностью ХБП до 5 лет, у 24 (92,3%) - 6 лет и более.
Значимая корреляционная связь сохранения сниженной почечной функции после операции стентирования ПА в раннем периоде наблюдения (до 1 мес) была с такими факторами, как возраст больного, степень стеноза ПА и стадия ХБП С3А.
Слабая корреляционная зависимость хорошего исхода операции оказалась сопряженной со стадией ХБП С3В. В период наблюдения до 1 года слабая сила отрицательной корреляционной связи оказалась зависимой от возраста больных, тяжести и степени стеноза ПА, наличия до операции микроальбуминурии и индекса резистивности в ПА более 0,8.
В период наблюдения 5 лет и более корреляционная зависимость "стойкого" улучшения почечной функции как исхода лечения была сопряжена со стадией ХБП С4. Умеренная сила отрицательной корреляционной связи была от числа пораженных ПА, слабая - от выраженности стеноза (при стенозе 70% и более), длительности анамнеза ХБП, наличии СД и микроальбуминурии до операции. Статистическая значимость других факторов оказалась недостоверной (р>0,05).
Ограничения исследования: исследование было одноцентровым.
Заключение
Наличие у больного с хронической ишемической болезнью почек III-IV стадии в сочетании со значимым (70% и более) стенозом ПА следует считать показанием к стентированию ПА. Подобная стратегия в сочетании с продолжением оптимальной медикаментозной терапии приводит к значимому улучшению или стабилизации почечной функции на период не менее 3 лет.
Оптимального результата от реваскуляризации почек следует ожидать у больных без СД, при "стаже" нарушения почечной функции менее 3 лет и отсутствии микроальбуминурии. Именно поэтому наличие у больного хронической ишемической болезни почек при отсутствии других явных этиологических причин развития ХБП должно быть показанием к проведению ангиографии для исключения/подтверждения стеноза ПА.
Литература/References
1. Cooper C., Murphy T., Cutlip D., et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery. New England Journal of Medicine. 2014; 370 (1): 13-22. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1310753
2. Gupta R., Assiri S., Cooper C.J. .Renal Artery Stenosis: New Findings from the CORAL Trial. Current Cardiology Reports. 2017; 19 (9): 75. DOI: https://doi.org/10.1007/s11886-017-0894-2
3. Misra S., Khosla A., Allrede J., et al. Mortality and Renal Replacement Therapy after Renal Artery Stent Placement for Atherosclerotic Renovascular Disease. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2016; 27 (8): 1215-1224. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2016.05.001
4. Weinberg M.D., Olin J.W. Stenting for atherosclerotic renal artery stenosis: one poorly designed trial after another. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018; 77 (3): 164-171. DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.77a.10001
5. Mohan I.V., Bourke V. The management of renal artery stenosis:an alternative interpretation of ASTRAL and CORAL. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015; 49 (4): 465-473. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.12.026
6. Modrall J.G., Trimmer C., Tsai S., et al. Renal Salvage with Renal Artery Stenting Improves Long-term Survival. Annals of Vascular Surgery. 2017; 45: 106-111. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2017.05.033
7. Karanikola E., Karaolanis G., Galyfos G., et al. Endovascular management of atherosclerotic renal artery stenosis: post-cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions era winner or false alarm? Vascular Specialist International. 2017; 33 (1): 1-15. DOI: https://doi.org/10.5758/vsi.2017.33.1.1
8. Prince M., Tafur J.D., White C.J. When and how should we revascularize patients with atherosclerotic renal artery stenosis? JACC: Cardiovascular Interventions. 2019; 12 (6): 505-517. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2018.10.023
9. Riaz I.B., Husnain M., Riaz H., Asawaeer M. Meta-analysis of revascularization versus medical therapy for atherosclerotic renal artery stenosis. American Journal of Cardiology. 2014; 114 (7): 1116-1123. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2014.06.033
10. Bavry A.A., Kapadia S.R., Bhatt D.L., Kumbhani D.J. Renal artery revascularization: updated meta-analysis with the CORAL trial. JAMA Internal Medicine. 2014; 174 (11): 1849-1851. DOI: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.4332
11. White C.J. Kiss my astral: one seriously flawed study of renal stenting after another. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2010; 75 (2): 305-307. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.22416
12. Modrall J.G., Zhu H., Prasad T., et al. Retrieval of renal function after renal artery stenting improves event-free survival in a sub-group analysis of the Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions Trial. Journal of Vascular Surgery. 2023; 77 (6): 1685-1692.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2022.12.067
13. Parikh S., Shishebor M., Gray B., et al. SCAI expert consensus statement for renal artery stenting appropriate use. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2017; 84 (7): 1163-1171. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.25559
14. Li Y., Ma N., Zhang Y., et al. Development and validation of a prognostic nomogram for prognosis in patients with renal artery stenosis. Frontiers of Medicine. 2022; 9: 783994. DOI: https://doi.org/10.3389\fmed.2022.783994
15. Iwashima Y., Fukuda T., Horio T., et al. Association between renal function and outcomes after percutaneous transluminal renal angioplasty in hypertensive patients with renal artery stenosis. Journal of Hypertension. 2018; 36 (1): 126-135. DOI: https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000001499
16. Fay K.S., Cohen D.L. Resistant hypertension in people with CKD: a review. American Journal of Kidney Diseases. 2021; 77 (1): 110-121. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.04.017
17. Cooper E.L., Xie Y., Nguyen H., et al. Early Rapid Decline in Kidney Function in Medically Managed Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis. Journal of the American Heart Association. 2019; 8 (11): e012366. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.119.012366
18. Manaktala R., Tafur-Soto J.D., White C.J. Renal artery stenosis in the patient with hypertension: prevalence, impact and management. Integrated Blood Pressure Control. 2020; 13: 71-82. DOI: https://doi.org/10.2147/IBPC.S248579
19. Perkovi V., Thomson K.R., Becker G.J. Factors affecting outcome after percutaneous renal arterystent insertion. Journal of Nephrology. 2002; 15 (6): 649-654.
20. Thatipelli M., Misra S., Johnson C.M., et al. Renal artery stent placement for restoration of renal function in hemodialysis recipients with renal artery stenosis. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2008; 19 (11): 1563-1568. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2008.08.016
21. Modrall J.G., Jeon-Slaughter H., Ramanan B., et al. Predicting renal function response to renal artery stenting. Journal of Vascular Surgery. 2023; 78 (1): 102-110.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2023.02.010
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.