При помощи регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса оценено влияние различных факторов риска на исход лечения. Результаты представлены в табл. 5.
)
Обсуждение
В настоящее время остается открытым вопрос прогнозирования благоприятного исхода от реваскуляризации почек при ХБП. Исследования ASTRAL (2009), STAR (2009) и CORAL (2014) не продемонстрировали преимущества стентирования ПА перед медикаментозным лечением [9, 10]. Однако эти исследования имели ряд недочетов и были подвергнуты объективной критике [4, 5, 7, 11]. Например, несмотря на то что пациентов с ХБП в исследовании CORAL отдельно не анализировали, данные анализа "постфактум" продемонстрировали, что у больных, у которых на 20% и более улучшилась функция почек после стентирования ПА, была отмечена лучшая, так называемая "бессобытийная выживаемость" (отсутствие летальных исходов и множественных сердечно-сосудистых и почечных осложнений) [6, 12].
Поэтому многие авторы отмечают, что остается актуальным поиск групп больных, у которых возможно прогнозирование результата реваскуляризации почек в плане улучшения показателя СКФ после восстановления почечного кровотока [13-16].
Ряд когортных исследований, посвященных прогнозированию эффекта от стентирования ПА, продемонстрировал противоречивые данные [3, 17]. Так, в работе S. Misra et al. (2016) среди факторов риска прогрессирования ХБП, возникновения необходимости в заместительной почечной терапии и летальности у пациентов после стентирования ПА наиболее значимыми были более высокая исходная степень ХБП (IV-V vs I-IIIА), протеинурия, поражение сонных артерий, СД [3]. L. Yan et al. (2022) также показали, что пациенты с исходно нарушенной почечной фильтрацией имели худший прогноз [14]. В значительном количестве исследований было показано, что такие факторы, как возраст, диабет и выраженная артериальная гипертензия, являлись предикторами плохого результата - улучшений от стентирования ждать не следует [13, 18, 19]. В то же время E. Cooper указывал, что быстрое резкое снижение функции почек (снижение СКФ более чем на 30% за прошедшие 3-6 мес) является показанием к стентированию ПА [17]. Cхожие данные были продемонстрированы в работах L. Bax (2009), J.J. Beutler (2001) [3]. M. Thatipelli et al. (2008) указывали на улучшение почечной функции после стентирования ПА у пациентов, являвшихся кандидатами на гемодиализ [20].
В проведенном нами исследовании продемонстрировано, что при значимом (70% и более) стенозе ПА при дооперационном значении СКФ, соответствующем III-IV стадии ХБП, после восстановления кровотока по ПА наблюдалось улучшение функции почек. Статистически значимое улучшение получено у всех больных с СКФ более 30 мл/мин/1,73 м2. Особо следует еще раз отметить, что до проведения стентирования стенозированных ПА эти же самые больные проходили постоянное оптимальное медикаментозное лечение у нефролога не менее 1 года, но тем не менее состояние функции почек у них при этом прогрессивно ухудшалось.
Улучшение почечной функции после стентирования ПА носили достаточно стойкий характер. Отмечена разница в раннем и отдаленном (более 12 мес) послеоперационных периодах только у больных с уменьшением степени ХБП (р<0,05). У большинства пациентов (91,9% в период до 12 мес и 89,7% - более 1 года наблюдения) удалось улучшить или стабилизировать течение ишемической нефропатии. 11 больным с СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 удалось избежать перевода на заместительную почечную терапию.
В выполненном исследовании были установлены закономерности, свидетельствующие, что прогностически значимыми факторами, влияющими на исход после операции стентирования ПА при III-IV стадии ХБП, являются: СД (HR -0,234; р=0,003), индекс резистивности дугообразных артерий почек менее 0,8 (HR 0,274; р=0,0001), двустороннее поражение ПА (HR -0,352; р=0,0001), изначально выраженное снижение СКФ (ХБП С4; HR 0,219; р=0,006), а также возраст (HR 0,167; р=0,036) и степень стеноза ПА (HR 0,267; р=0,001). Была определена заметная и умеренная сила корреляционной зависимости хорошего исхода от данных факторов.
Эти данные полностью коррелируют с результатами когортного исследования G. Modrall (2023), где посредством логистического регрессионного анализа были выявлены 3 предиктора реакции почечной функции на стентирование ПА: СД, стадия ХБП IIIб-IV и скорость снижения предоперационной СКФ до стентирования. При этом стадия ХБП IIIб-IV и скорость снижения предоперационной СКФ являются положительными предикторами ответной реакции почечной функции на стентирование, тогда как СД - отрицательный предиктор [21].
Кроме того, нами была определена четкая зависимость стойкости положительного клинического эффекта от времени существования ХБП до реваскуляризации почек. Оказалось, что анамнез развития ХБП до стентирования ПА у больных с клинической картиной ишемической нефропатии статистически значимо влияет на стойкость клинического эффекта от реваскуляризации почек (р<0,05). Так, улучшение в ближайшем послеоперационном периоде (уменьшение стадии ХБП) было установлено у 114 (98,3%) больных с длительностью ХБП до 5 лет, у 24 (92,3%) - 6 лет и более.
Значимая корреляционная связь сохранения сниженной почечной функции после операции стентирования ПА в раннем периоде наблюдения (до 1 мес) была с такими факторами, как возраст больного, степень стеноза ПА и стадия ХБП С3А.
Слабая корреляционная зависимость хорошего исхода операции оказалась сопряженной со стадией ХБП С3В. В период наблюдения до 1 года слабая сила отрицательной корреляционной связи оказалась зависимой от возраста больных, тяжести и степени стеноза ПА, наличия до операции микроальбуминурии и индекса резистивности в ПА более 0,8.
В период наблюдения 5 лет и более корреляционная зависимость "стойкого" улучшения почечной функции как исхода лечения была сопряжена со стадией ХБП С4. Умеренная сила отрицательной корреляционной связи была от числа пораженных ПА, слабая - от выраженности стеноза (при стенозе 70% и более), длительности анамнеза ХБП, наличии СД и микроальбуминурии до операции. Статистическая значимость других факторов оказалась недостоверной (р>0,05).
Ограничения исследования: исследование было одноцентровым.
Заключение
Наличие у больного с хронической ишемической болезнью почек III-IV стадии в сочетании со значимым (70% и более) стенозом ПА следует считать показанием к стентированию ПА. Подобная стратегия в сочетании с продолжением оптимальной медикаментозной терапии приводит к значимому улучшению или стабилизации почечной функции на период не менее 3 лет.
Оптимального результата от реваскуляризации почек следует ожидать у больных без СД, при "стаже" нарушения почечной функции менее 3 лет и отсутствии микроальбуминурии. Именно поэтому наличие у больного хронической ишемической болезни почек при отсутствии других явных этиологических причин развития ХБП должно быть показанием к проведению ангиографии для исключения/подтверждения стеноза ПА.
Литература/References
1. Cooper C., Murphy T., Cutlip D., et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery. New England Journal of Medicine. 2014; 370 (1): 13-22. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1310753
2. Gupta R., Assiri S., Cooper C.J. .Renal Artery Stenosis: New Findings from the CORAL Trial. Current Cardiology Reports. 2017; 19 (9): 75. DOI: https://doi.org/10.1007/s11886-017-0894-2
3. Misra S., Khosla A., Allrede J., et al. Mortality and Renal Replacement Therapy after Renal Artery Stent Placement for Atherosclerotic Renovascular Disease. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2016; 27 (8): 1215-1224. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2016.05.001
4. Weinberg M.D., Olin J.W. Stenting for atherosclerotic renal artery stenosis: one poorly designed trial after another. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018; 77 (3): 164-171. DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.77a.10001
5. Mohan I.V., Bourke V. The management of renal artery stenosis:an alternative interpretation of ASTRAL and CORAL. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015; 49 (4): 465-473. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.12.026
6. Modrall J.G., Trimmer C., Tsai S., et al. Renal Salvage with Renal Artery Stenting Improves Long-term Survival. Annals of Vascular Surgery. 2017; 45: 106-111. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2017.05.033
7. Karanikola E., Karaolanis G., Galyfos G., et al. Endovascular management of atherosclerotic renal artery stenosis: post-cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions era winner or false alarm? Vascular Specialist International. 2017; 33 (1): 1-15. DOI: https://doi.org/10.5758/vsi.2017.33.1.1
8. Prince M., Tafur J.D., White C.J. When and how should we revascularize patients with atherosclerotic renal artery stenosis? JACC: Cardiovascular Interventions. 2019; 12 (6): 505-517. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2018.10.023
9. Riaz I.B., Husnain M., Riaz H., Asawaeer M. Meta-analysis of revascularization versus medical therapy for atherosclerotic renal artery stenosis. American Journal of Cardiology. 2014; 114 (7): 1116-1123. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2014.06.033
10. Bavry A.A., Kapadia S.R., Bhatt D.L., Kumbhani D.J. Renal artery revascularization: updated meta-analysis with the CORAL trial. JAMA Internal Medicine. 2014; 174 (11): 1849-1851. DOI: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.4332
11. White C.J. Kiss my astral: one seriously flawed study of renal stenting after another. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2010; 75 (2): 305-307. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.22416
12. Modrall J.G., Zhu H., Prasad T., et al. Retrieval of renal function after renal artery stenting improves event-free survival in a sub-group analysis of the Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions Trial. Journal of Vascular Surgery. 2023; 77 (6): 1685-1692.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2022.12.067
13. Parikh S., Shishebor M., Gray B., et al. SCAI expert consensus statement for renal artery stenting appropriate use. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2017; 84 (7): 1163-1171. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.25559
14. Li Y., Ma N., Zhang Y., et al. Development and validation of a prognostic nomogram for prognosis in patients with renal artery stenosis. Frontiers of Medicine. 2022; 9: 783994. DOI: https://doi.org/10.3389\fmed.2022.783994
15. Iwashima Y., Fukuda T., Horio T., et al. Association between renal function and outcomes after percutaneous transluminal renal angioplasty in hypertensive patients with renal artery stenosis. Journal of Hypertension. 2018; 36 (1): 126-135. DOI: https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000001499
16. Fay K.S., Cohen D.L. Resistant hypertension in people with CKD: a review. American Journal of Kidney Diseases. 2021; 77 (1): 110-121. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.04.017
17. Cooper E.L., Xie Y., Nguyen H., et al. Early Rapid Decline in Kidney Function in Medically Managed Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis. Journal of the American Heart Association. 2019; 8 (11): e012366. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.119.012366
18. Manaktala R., Tafur-Soto J.D., White C.J. Renal artery stenosis in the patient with hypertension: prevalence, impact and management. Integrated Blood Pressure Control. 2020; 13: 71-82. DOI: https://doi.org/10.2147/IBPC.S248579
19. Perkovi V., Thomson K.R., Becker G.J. Factors affecting outcome after percutaneous renal arterystent insertion. Journal of Nephrology. 2002; 15 (6): 649-654.
20. Thatipelli M., Misra S., Johnson C.M., et al. Renal artery stent placement for restoration of renal function in hemodialysis recipients with renal artery stenosis. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2008; 19 (11): 1563-1568. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2008.08.016
21. Modrall J.G., Jeon-Slaughter H., Ramanan B., et al. Predicting renal function response to renal artery stenting. Journal of Vascular Surgery. 2023; 78 (1): 102-110.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2023.02.010