Гибридная операция при остром тромбозе артерий подвздошно-бедренного сегмента (клиническое наблюдение)
РезюмеОдной из главных причин возникновения острого артериального тромбоза нижней конечности является окклюзионно-стенотическое атеросклеротическое поражение сосудов. Тромбоз в данной ситуации может развиваться как на фоне имеющейся клинической картины хронической ишемии конечности, так и при отсутствии таковой, манифестируя интенсивными болями в ноге.
В статье представлено клиническое наблюдение успешного применения гибридной операции при подостром тромбозе наружной подвздошной и общей бедренной артерии на фоне их атеросклеротического бессимптомного поражения. Способ выбран в связи с исключением эмболической природы ишемии и невозможности изолированного применения эндоваскулярных методов реваскуляризации. Результат - полный стойкий регресс клинической симптоматики, которого удалось достичь путем сочетания тромбэктомии как открытого этапа операции с эндоваскулярным - стентированием артерии в зоне нестабильной бляшки.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция метода оперативного лечения - Гавриленко А.В.; участие в оперативном пособии - Лисицкий Д.А., Ваганов А.Г., Ночной М.С.; обработка материала - Ваганов А.Г., Ночной М.С.; написание текста - Ваганов А.Г., Лисицкий Д.А.; редактирование - Гавриленко А.В.
Для цитирования: Ваганов А.Г., Ночной М.С., Лисицкий Д.А., Гавриленко А.В. Гибридная операция при остром тромбозе артерий подвздошно-бедренного сегмента (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (1): 108-112. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-1-108-112
Ключевые слова: острый тромбоз; тромбэктомия; гибридная хирургия; стентирование; острая ишемия нижних конечностей
Введение
Лечение пациентов с острой артериальной ишемией остается актуальной задачей сосудистой хирургии. Распространенность этой патологии в популяции составляет 1:6000, а доля сосудистых операций - 10-16% [1]. Число ампутаций в течение первого года от момента развития острой ишемии нижней конечности составляет от 10 до 70% [2]. По данным TASС II, на долю острого артериального тромбоза (ОАТ) в структуре причин острой ишемии нижних конечностей приходится около 40% [3]. Причиной тромбоза является атероматоз бляшки на фоне стено-окклюзивного поражения артерии. При этом состоянии клиническая картина острой ишемии конечности будет наслаиваться на имеющуюся симптоматику хронической ишемии нижней конечностей (ХИНК). Кроме этого, ОАТ может возникать по причине нестабильности атеросклеротической бляшки, которая не вызывает гемодинамически значимых стенозов артерии и не проявляется клинической картиной ХИНК [4]. В этом случае ОАТ манифестирует интенсивными болями в конечности на фоне полного благополучия. Необходимо отметить, что ОАТ у части пациентов протекает в стертой форме, что связано со степенью развития коллатерального кровообращения и зависит от роста тромба в проксимальном или дистальном направлении [5].
В арсенале современной сосудистой хирургии имеется множество способов реваскуляризации при ОАТ. Известно, что ранний клинический результат при классической тромбэктомии нередко остается неудовлетворительным [6]. Причины ранних ретромбозов различны. Одной из них являются остающиеся нестабильные атероматозные бляшки [7]. Эндоваскулярная хирургия обладает возможностями чрескожных методов лечения при острой ишемии нижних конечностей, включая механический тромболизис, фрагментацию тромба и тромбоаспирацию, ангиопластику и имплантацию стент-графтов [8]. Эффективность гибридного хирургического лечения пациентов с ОАТ в настоящее время обсуждается.
Следует отметить, что особую эффективность гибридный подход имеет в ситуациях, когда тромбоз подвздошно-бедренного сегмента остается в течение нескольких недель компенсирован и клинически проявляется симптомами перемежающейся хромоты [9]. Сформированный плотный тромботический субстрат в таком случае может накладывать ограничения на применение эндоваскулярной фрагментации и тромбоаспирации, а также катетер-направленного тромболизиса. В то же время классическая тромбэктомия без предварительной эндоваскулярной реканализации может осложняться формированием ложных каналов и отслойкой интимы с формированием клапанных механизмов [10,11].
Клиническое наблюдение
Пациент Б., 60 лет, поступил с жалобами на боли в правой нижней конечности, не купирующиеся приемами анальгетиков. Из анамнеза выяснено, что на протяжении длительного периода страдает гипертонической болезнью (регулярно принимает лекарственные препараты); курит в течение 30 лет, интегральный показатель курения - 35 [12]. Чуть больше чем за 1 мес до поступления на фоне полного благополучия во время прогулки отметил приступ интенсивных болей в правой ноге, заставивший остановиться. Спустя 15 мин болевой синдром регрессировал, однако сохранились сжимающие боли в правой икроножной мышце при прохождении 30-40 м при среднем темпе ходьбы. За медицинской помощью не обращался. С течением времени дистанция безболевой ходьбы постепенно уменьшалась. Спустя 39 сут отметил интенсивные боли в правой нижней конечности в покое в положении лежа, в связи с чем вызвал бригаду скорой медицинской помощи. При осмотре сосудистым хирургом в приемном покое: пациент лежит на каталке, кожа на правой нижней конечности бледная, сухая; отмечается жжение и онемение в правой голени и стопе, ощущение "ползанья мурашек"; кожная температура пальпаторно снижена, поверхностная тактильная и температурная чувствительность на всех уровнях правой нижней конечности отсутствует, глубокая чувствительность сохранена, активные движения в конечности невозможны; пульсация на бедренной, подколенной артерии, артерии тыла стопы не определяется. Отмечается наличие гиперпигментации в нижней трети голени и тыльной поверхности стопы, рубцовые изменения на коже пяточной области в месте зажившей трофической язвы.
В стационаре пациент экстренно дообследован. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) артерий нижних конечностей выявлены тромботические окклюзии правой наружной подвздошной артерии (НПА), правой общей бедренной артерии (ОБА), коллатерализация кровотока с уровня бифуркации, декомпенсация кровотока в дистальных отделах голени и стопы правой нижней конечности. По мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии (МСКТ) выявлена окклюзия правой НПА, правой ОБА. По результатам клинико-инструментального обследования выставлен диагноз: атеросклероз артерий нижних конечностей. Острая ишемия правой нижней конечности IIБ стадии по И.И. Затевахину. Окклюзия правой НПА, правой ОБА (рис. 1).
)
Принято решение выполнить гибридную операцию. Выбор метода операции был обусловлен подострым тромботическим процессом подвздошной и бедренной артерий на фоне атеросклеротического поражения. Эмболическая природа тромбоза была исключена.
Операция. Первым этапом под местной анестезией выполнена пункция правой плечевой артерии с установкой интродьюсера 5 F. После доставки проводника 0,035" в аорту интродьюсер заменен на гайд-интродьюсер COOK Flexor 6 F - 90 см. Выполнена селективная ангиография артерий подвздошно-бедренного сегмента справа: общая подвздошная артерия (ОПА), внутренняя подвздошная артерия (ВПА) контрастируются на всем протяжении; НПА окклюзирована; ОБА окклюзирована. При поддержке диагностического катетера гидрофильным проводником 0,035" выполнена реканализация НПА и ОБА (рис. 2, А). Выполнена селективная ангиография артерий дистальнее зоны окклюзии - артерии контрастируются на всем протяжении (рис. 2, Б).
)
Вторым этапом под спинномозговой анестезией осуществлен открытый хирургический доступ в верхней трети правого бедра к бедренным артериям на уровне бифуркации ОБА (рис. 3, В). Выполнена продольнная артериотомия ОБА в зоне бифуркации. После накладывания турникетов на поверхностную и глубокую бедренные артерии выполнена экстернализация проводника через артериотомическое отверстие. Двухпросветным катетером Фогарти 6 F под рентгеноскопическим контролем удалены тромботические массы из просвета НПА, ОБА (рис. 3, А, Б). Проводник погружен в просвет артерии, артериотомическое отверстие ушито полипропиленовой нитью. При контрольной ангиографии после тромбэктомии визуализируется стеноз НПА справа, неровные контуры изъязвленной атеросклеротической бляшки (рис. 3, Г).
)
В НПА имплантирован саморасширяющийся стент CID 9,0×80 мм, выполнена постдилатация стента баллонным катетером Mustang 8,0×20 мм под давлением 8-10 атм. При контрольной ангиографии - хороший антеградный кровоток по артериям правой нижней конечности на всех уровнях без признаков остаточных стенозов, диссекций и дистальной эмболии (рис. 4).
)
Антикоагулянтная терапия проводилась по следующей схеме: интраоперационно перед артериотомией вводилось болюсно 5000 ЕД гепарина, в раннем послеоперационном периоде до выписки - надропарин кальция в профилактической дозе 2850 МЕ 1 раз в сутки подкожно. Из дезагрегантов назначалась ацетилсалициловая кислота в нагрузочной дозе 300 мг перорально после выполнения спинальной анестезии интраоперационно, далее после операции назначался постоянный ее прием по 100 мг/сут.
Пациент выписан на 3-и сутки после операции с неограниченной дистанцией безболевой ходьбы. По данным УЗИ артерий нижних конечностей перед выпиской: магистральный кровоток без признаков стенозирования просвета артерий на всех уровнях. При осмотре на момент выписки: кожа на правой нижней конечности физиологической окраски, снижения кожной температуры и наличия парестезий не отмечено; поверхностная и глубокая чувствительность сохранена, активные движения в конечности совершаются в полном объеме; пульсация на бедренной, подколенной артерии, артерии тыла стопы определяется отчетливо. При повторном осмотре через 30 дней после оперативного вмешательства рецидива перемежающаяся хромота не наступила.
Обсуждение
В настоящий момент возможность применения гибридных методик в экстренной сосудистой практике ограничена. Неудовлетворительные результаты открытых тромбэктомий, обусловленные предшествующими атероматозными изменениями стенок сосудов и их интраоперационной травматизацией, а также поиск решений одномоментной тромбэктомии и сосудистой реконструкции, являющейся залогом отсутствия ранних рецидивов тромбоза, заставляют сосудистых хирургов использовать новые операционные методики. Сочетание надежности тромбэктомии в ее классическом исполнении с возможностью ангиографического контроля и коррекции зоны стеноза эндоваскулярными методами делают гибридную модель операции высокоэффективной при подострых вариантах ОАТ на фоне атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей.
Заключение
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует хорошие непосредственные и среднесрочные результаты гибридного лечения ОАТ. Учитывая отсутствие рандомизированных исследований, подтверждающих безусловную эффективность предложенной модели, она требует дальнейшего осмысления и может использоваться лишь по индивидуальным показаниям.
Литература
1. Синявин Г.В., Винокуров И.А., Мнацаканян Г.В., Белов Ю.В. Эпидемиология и патогенез острой ишемии нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019; 12 (4): 291-295. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio201912041291
2. Davies MG. Criticial limb ischemia: epidemiology. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal. 2012; 8 (4): 10-14. DOI: https://doi.org/10.14797/mdcj-8-4-10
3. Синявин Г.В., Винокуров И.А., Мнацаканян Г.В., Белов Ю.В. Эпидемиология и патогенез острой ишемии нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019; 12 (4): 291-295.
4. Лызиков А.А., Каплан М.Л., Тихманович В.Е., Куликович Ю.К. Анализ потребности в реконструктивных хирургических вмешательствах с применением кондуитов биологического происхождения при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей. Хирургия. Восточная Европа. 2021; 10 (2): 148-160. DOI: https://doi.org/10.34883/PI.2021.10.2.010
5. Щеголев А.А., Мутаев М.М., Папоян С.А. и др. Гибридное вмешательство при сочетанной эмболии верхней брыжеечной и бедренной артерии у больной 95 лет (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (2): 81-86. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-2-81-86
6. Красников А.П., Марьян Д.И., Алборов Ю.Р. и др. Хирургическое лечение острой артериальной патологии у пациентов с COVID-19. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2023; 16 (2): 223-229. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio202316021223
7. Hess C.N., Huang Z., Patel M.R., et al. Acute Limb Ischemia in Peripheral Artery Disease. Circulation. 2019; 140 (7): 556-565. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039773
8. Казаков Ю.И., Казаков А.Ю., Нефедов В.И. и др. Хирургическая тактика ведения пациентов с острой артериальной ишемией нижних конечностей на фоне атеросклеротического поражения артерий. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2019; 7 (1): 86-92. DOI: https://doi.org/10.23888/HMJ20197186-92
9. Кузнецов М.Р., Яснопольская Н.В., Винокуров И.А. и др. Возможности симультанных оперативных вмешательств при острой ишемии нижних конечностей. Современные проблемы науки и образования. 2020; (6): 211. DOI: https://doi.org/10.17513/spno.30372
10. Stähr P., Rupprecht H.J., Voigtländer T., et al. A new thrombectomy catheter device (AngioJet) for the disruption of thrombi: An in vitro study. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 1999; 47 (3): 381-389. DOI: https://doi.org/10.1002/(sici)1522-726x(199907)47:3<381::aid-ccd29>3.0.co;2-#
11. Krueger K., Deissler P., Coburger S., et al. How thrombus model impacts the in vitro study of interventional thrombectomy procedures. Investigative Radiology. 2004; 39 (10): 641-648. DOI: https://doi.org/10.1097/01.rli.0000139009.65226.17
12. Фленкин А.А., Невзорова Е.В., Гулин А.В. Интегральный показатель курения человека как маркер регулярного курения. Вестник российских университетов. Математика. 2015; 2: 124-129.
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.