Эндоваскулярное лечение больного с гигантской интраренальной аневризмой почечной артерии (клиническое наблюдение)
РезюмеПредставлено клиническое наблюдение эндоваскулярного лечения больной с гигантской интраренальной аневризмой почечной артерии. При диспансеризации была выявлена гигантская аневризма почечной артерии без ярко выраженной клинической симптоматики. Регулярное измерение артериального давления не проводилось, заболевания соединительной ткани отсутствовали. При дооперационной диагностике установлено, что сброс крови из аневризматического мешка происходил непосредственно в выносящую вену. Тактикой лечения была определена эмболизация ветви почечной артерии. Ранний и поздний послеоперационные периоды протекали без особенностей.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Магамматов А.А., Ардавов А.М.; сбор и обработка материала - Мусалов А.Ю., Ибрагимов И.И., Волчкова А.А., Айдамирова Э.К., Гамзаев Н.Р.; написание текста - Волчкова А.А.; редактирование - Магамматов А.А.; Мусаев М.К., Аракелян В.С., Папиташвили В.Г.
Для цитирования: Магамматов А.А., Мусаев М.К., Ардавов А.М., Мусалов А.Ю., Ибрагимов И.И., Аракелян В.С., Папиташвили В.Г., Гамзаев Н.Р.-Оглы, Волчкова А.А., Айдамирова Э.К. Эндоваскулярное лечение больного с гигантской интраренальной аневризмой почечной артерии (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (1): 103-107. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-1-103-107
Ключевые слова:аневризма почечной артерии; эмболизация; интраренальная аневризма; интрапаренхиматозная аневризма
Введение
Аневризма почечной артерии (АПА) - заболевание, о котором чаще всего становится известно случайно при диагностике патологии других органов и систем. Как правило, АПА не имеет специфических клинических проявлений или протекает бессимптомно. Точная частота встречаемости этой патологии в популяции не определена. По данным аутопсии встречаемость составляет 0,0001-0,001%, по результатам ультразвуковых исследований (УЗИ) сосудов любых локализаций - 0,12%, а при проведении компьютерной томографии (КТ) - 0,7% [1, 2].
Аневризмы, расположенные интрапаренхиматозно, встречаются еще реже - их частота среди АПА составляет 10% [3].
Редкость данной патологии является основной причиной затруднений при определении тактики.
Клиническое наблюдение
В НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева поступила пациентка, 35 лет, с жалобами на ощущение пульсации в правой половине живота и периодические головные боли. Впервые информация о наличии патологии почек получена в 2019 г.: по данным УЗИ были выявлены кисты почек. В феврале 2023 г. по результатам УЗИ с цветовым допплеровским картированием выявлено аневризматическое расширение в воротах правой почки, расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и увеличение размеров правой почки по сравнению с предшествующими исследованиями.
При обследовании на момент поступления состояние удовлетворительное, артериальное давление (АД) - 115/75 мм рт. ст. По данным лабораторных исследований, электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ) патологии не выявлено. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): несвоевременная венозная фаза кровотока в правой почечной вене на уровне средней трети правой почечной артерии (ПА), в воротах правой почки 2 мешотчатые аневризмы размерами 27×25×27 и 24×23×28 мм, а также 3 небольшие мешотчатые аневризмы до 7 мм в диаметре, вызывающие компрессию паренхимы почки и ЧЛС (рис. 1).
)
На ангиографии правой ПА визуализируется паренхиматозно расположенная аневризма дистальных отделов нижнеполюсной ветви и сброс контрастного вещества из полости аневризмы в венозное русло.
В целях изоляции аневризмы было принято решение выполнить эндоваскулярное вмешательство в объеме эмболизации ветви 3-го порядка правой ПА.
Описание операции
Под ангиографическим контролем через левый трансрадиальный доступ диагностический катетер подведен к устью нижнеполюсной ветви правой почечной артерии. Проведена сегментарная ангиография, на которой визуализируется локальное расширение ветви 3-го порядка с артериовенозным сбросом через ворота аневризмы в двухкамерное расширение, локализованное в паренхиме почки, размерами 5×4×9 см. В просвет аневризмы заведен коронарный проводник. По коронарному проводнику к воротам аневризмы подведен микрокатетер, выполнена селективная ангиография ветви 3-го порядка и ворот аневризмы, при которой определена оптимальная позиция для имплантации спиралей (рис. 2, 3). Под ангиографическим контролем через диагностический катетер от ворот аневризмы в ветви 3-го порядка почечной артерии последовательно уложены две спирали размером 3×50 мм. Диагностический катетер позиционирован в первой трети ПА, и выполнена контрольная ангиография, на которой визуализируется отсутствие заполнения аневризмы и прямого артериовенозного сброса, удовлетворительное контрастирование почечной паренхимы на всех уровнях, зон диссекции артерии не выявлено (рис. 4). Интраоперационный УЗ-контроль забрюшинного пространства: без патологии. Инструментарий удален, наложена асептическая повязка.
)
)
Послеоперационное наблюдение
1-е сутки после операции. Состояние удовлетворительное, стабильное. Жалобы на ощущение тяжести в области поясницы справа. При осмотре по органам и системам - без особенностей. Мочевыделение самостоятельное, безболезненное, без дизурических явлений. Место пункции левой лучевой артерии под давящей асептической повязкой.
2-е сутки после операции. Жалобы на тянущую нерезкую боль в области поясницы справа, не зависящую от положения тела.
Результаты дополнительных методов обследования: контрольное УЗИ - патологических жидкостных образований забрюшинной локализации не выявлено, кровоток по правой ПА сохранен, кровоток по аневризматическим образованиям правой почки не картируется.
3-и сутки после операции. Послеоперационная МСКТ: в области нижнего полюса правой почки в дистальной трети нижнеполюсной ветви определяются высокоплотные включения с четкими и ровными контурами (спирали). Дистальнее спиралей определяются остаточные аневризматические полости, без четкой дифференциации от лоханки почки, состоящие из 2 камер, максимальными размерами 26×16 и 16×17 мм, без признаков контрастирования в раннюю артериальную фазу, частично накапливающие контрастное вещество по периферии в отсроченную (позднюю) фазу. Расширение ЧЛС справа, умеренное расширение почечных вен справа. Правая ПА в проксимальной трети диаметром до 5 мм, контрастируется равномерно на всем протяжении, делится на ветви, без значимых сужений (рис. 5).
)
4-е сутки после операции (день выписки). Объективно состояние удовлетворительное стабильное. АД - 120/72 мм рт. ст. Жалобы на боль сохраняются, не прогрессируют. Насыщение капиллярной крови кислородом: 99%. Осмотр по органам и системам - без особенностей. Послеоперационный период неосложненный, инфекционных осложнений нет. Заживление раны первичным натяжением.
В связи с отсутствием по данным инструментальной диагностики указаний на повреждение почечной паренхимы (полное ее контрастирование на МСКТ) пациентка выписывается под наблюдение нефролога, хирурга по месту жительства.
Контроль в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева через 6 мес.
Обсуждение
Факторами риска открытой операции у представленной больной мы считали критические размеры и внутриорганную локализацию аневризмы. Выделение сосуда из почечной паренхимы несло опасность непреднамеренного повреждения паренхимы, которое могло стать причиной плохо контролируемого кровотечения. Летальность при этом осложнении может достигать 80% [4]. Кроме того, открытая операция сопряжена с длительным восстановительным периодом и необходимостью обеспечения достаточно травматичного хирургического доступа - торакофренолюмботомии [5].
Современные технологии предоставляют хирургам широкий спектр возможных вмешательств при аневризмах почечных артерий. Помимо классической хирургической коррекции, пациенту могут быть выполнены имплантация стент-графта, эмболизация спиралями афферентного сосуда, эмболизация спиралями в сочетании со стент-ассистенцией, заполнение аневризм клеевыми композициями [6] и др.
Нами была выбрана эндоваскулярная технология.
Эмболизация ветви ПА, в свою очередь, затруднялась наличием расширенной шейки аневризмы. В ходе имплантации спиралей в этой области могла возникнуть их дислокация в полость анеризматического мешка, что также повлекло бы неконтролируемое кровотечение. Дополнительная интраоперационная суперселективная ангиография пораженного сегмента позволила четко визуализировать ворота и шейку аневризмы и предотвратить нецелевое размещение спиралей.
Вопрос о возможном развитии некроза ткани почки при выключении аневризмы из кровотока был решен на этапе диагностики: установлено, что аневризматический мешок открывался непосредственно в выносящую вену и не имел отходящих от него крупных артериальных ветвей, питающих паренхиму. Поэтому с точки зрения возможного повреждения вещества почки операция была безопасна. Тяжесть и ноющая боль в правой половине поясницы, на которую жаловалась пациентка в раннем послеоперационном периоде, предположительно, возникла из-за эмболизации ангиографически не визуализируемой ветви почечной артерии. Послеоперационная МСКТ также не подтвердила опасений: почечная ткань контрастировалась полностью, без дефектов наполнения. В течение 2 нед после операции боль постепенно регрессировала, затем полностью нивелировалась и более не возникала, как отмечает сама пациентка в обратной связи спустя 1 мес после выписки.
Аневризмы почечных артерий у пациентов молодого возраста чаще всего развиваются вследствие дегенеративных изменений соединительной ткани при фиброзно-мышечной дисплазии и синдроме Элерса-Данло [7, 8]. Ю.В. Белов и соавт. среди причин развития аневризм выделяют атеросклероз, воспалительные изменения при неспецифическом аортоартериите, туберкулезе, сифилисе и др., травматические и ятрогенные повреждения [9]. Отсутствие данных о наличии у данной пациентки активных воспалительных процессов, перенесенных инфекционных заболеваний, заболеваний соединительной ткани и операций в поясничной области в анамнезе позволили связать прогрессирование возможно врожденного заболевания с беременностью и выполнением родоразрешения путем кесарева сечения. Известно, что беременность может являться фактором риска прогрессирования и разрыва существующей АПА [10, 11].
После операции пациентка перестала жаловаться на периодические появляющиеся головные боли. Вероятно, боль была связана с повышением АД на фоне АПА.
Заключение
Демонстрация данного клинического наблюдения свидетельствует о широких возможностях эндоваскулярных технологий для проведения малотравматичных и эффективных операций в сложных клинических ситуациях.
Литература
1. Zhang L.J., Yang G.F., Qi J., Shen W. Renal artery aneurysm: diagnosis and surveillance with multidetector-row computed tomography. Acta Radiologica. 2007; 48 (3): 274-279. DOI: https://doi.org/10.1080/02841850601161521
2. Coleman D.M., Stanley J.C. Renal Artery Aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2015; 62 (3): 779-785. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.05.034
3. Porcaro A.B., Migliorini F., Pianon R., et al. Intraparenchymal renal artery aneurysms. Case report with review and update of the literature. International Urology and Nephrology. 2004; 36 (3): 409-416. DOI: https://doi.org/10.1007/s11255-004-8871-2
4. Buck D.B., Curran T., McCallum J.C., et al. Management and outcomes of isolated renal artery aneurysms in the endovascular era. Journal of Vascular Surgery. 2016; 63 (1): 77-81. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.07.094
5. Etezadi V., Gandhi R.T., Benenati J.F., et al. Endovascular treatment of visceral and renal artery aneurysms. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2011; 22 (9): 1246-1253. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2011.05.012
6. Lupattelli T., Abubacker Z., Morgan R., Belli A.M. Embolization of a renal artery aneurysm using ethylene vinyl alcohol copolymer (Onyx). Journal of Endovascular Therapy. 2003; 10 (2): 366-370. DOI: https://doi.org/10.1177/152660280301000232
7. Pfeiffer T., Reiher L., Grabitz K., et al. Reconstruction for renal artery aneurysm: Operative techniques and long-term results, Journal of Vascular Surgery. 2003; 37 (2): 293-300. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2003.117
8. Witz M., Lehmann J.M. Aneurysmal Arterial Disease in a Patient with Ehlers-Danlos Syndrome. Case Report and Literature Review. Journal of Cardiovascular Surgery. 1997; 38 (2): 161-163.
9. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Косенков А.Н. Хирургия вазоренальной гипертензии. М.: Медицинское информационное агентство. 2007; 264.
10. Зотиков А.Е., Адырхаев З.А., Соловьева А.М. Аневризмы почечных артерий. Атеротромбоз. 2021; 1: 164-174. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2021-11-1-164-174
11. Augustin G., Kulis T., Kello N., Ivkovic V. Ruptured renal artery aneurysm in pregnancy and puerperium: literature review of 53 cases. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2019; 299 (4): 923-931. DOI: https://doi.org/10.1007/s00404-019-05087-y
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.