Применение стент-графтов при операции трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования
РезюмеЦель исследования - сравнение клинических результатов применения стент-графта Hanarostent и оригинальной составной конструкции при операции трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования (TIPS).
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 89 пациентов, перенесших операцию TIPS с использованием составной конструкции E-Luminexx + Lifestream и стент-графта Hanarostent. Среди них было 45 женщин и 44 мужчины, средний возраст составил 52,4±10,1 (33-71) года. Пациенты были разделены на две основные группы: 1-я группа - TIPS c применением стентовой конструкции E-Luminexx + Lifestream - 50 (56,2%) пациентов и 2-я группа - TIPS с использованием стент-графта Hanarostent - 39 (43,8%) пациентов.
Результаты. В группе Hanarostent первичная проходимость шунта составила 89,7; 81,8; 65,2 и 46,6% при интервалах наблюдения 1; 6; 24 и 48 мес соответственно. В группе E-Luminexx + Lifestream первичная проходимость шунта составила 93,9; 91,8; 81,5 и 73,1% при интервалах наблюдения 1; 6; 24 и 48 мес соответственно (анализ Каплана-Майера).
Заключение. Ближайшие и отдаленные результаты использования для операции TIPS двух вариантов стент-графтов: E-Luminexx + Lifestream vs Hanarostent продемонстрировали сопоставимую хорошую первичную проходимость созданных портокавальных шунтов в течение 1 года после операции (85,3 vs 76,6%).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В., Забадаева О.Б.; сбор и обработка материала - Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В., Забадаева О.Б.; статистическая обработка - Забадаева О.Б.; написание текста - Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В., Забадаева О.Б.; редактирование - Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В., Забадаева О.Б.
Для цитирования: Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В., Забадаева О.Б. Применение стент-графтов при операции трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (1): 73-79. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-1-73-79
Ключевые слова: портальная гипертензия; портокавальный шунт; TIPS; E-Luminexx + Lifestream; Hanarostent
Введение
Цирроз печени (ЦП) занимает 11-е место среди причин смертности и 15-е - среди заболеваемости населения во всем мире [1]. Известно, что вирусный гепатит является одной из основных причин формирования хронических заболеваний печени (ХЗП). Абсолютное число ХЗП оценивается в 1,5 млрд во всем мире [2]. Наиболее частыми причинами ХЗП являются жировая дистрофия печени (59%), гепатит В (29%), гепатит С (9%), алкогольный цирроз печени (2%). Другие заболевания печени, такие как первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, дефицит альфа-1-антитрипсина, болезнь Вильсона и аутоиммунный гепатит, встречаются реже, составляя 1-2% [3, 4]. При прогрессировании цирроза печени возникает портальная гипертензия.
Портальная гипертензия - синдром, возникающий в результате препятствия для венозного кровотока в разных участках портальной системы (надпеченочная, внутрипеченочная или постпеченочная). Высокие показатели заболеваемости и смертности при данном синдроме обусловлены развитием естественных осложнений, таких как кровотечения (КТ) из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВП/ВРВЖ), рефрактерный асцит (РА), гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия и др. [5-11]. Лечение этих осложнений является нерешенной проблемой в хирургии. Данные больные требуют значительных материальных затрат со стороны системы здравоохранения. Учитывая отсутствие донорских органов, только малой части больных с циррозом печени проводят трансплантацию. Поэтому в мировой практике возрастающее значение находит применение операция TIPS для лечения осложнений портальной гипертензии [6, 12].
Трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) - один из основных эндоваскулярных методов лечения осложнений портальной гипертензии. Посредством этой операции возможно добиться путем увеличения выживаемости в группах пациентов с рефрактерным асцитом и кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [13-16].
Слабым звеном операции TIPS является высокая частота тромбоза шунта. С появлением стент-графтов во многих рандомизированных исследованиях было отмечено существенное уменьшение частоты рестеноза шунта, однако все еще существует ряд проблем. В настоящее время некоторые производители стент-графтов не представлены на рынке Российской Федерации. Выходом из этой проблемы стало внедрение нами в клиническую практику комбинированной составной конструкции E-Luminexx (стент C.R. Bard Inc, Tempe) + Lifestream (стент-графт C.R. Bard Inc, Tempe) [17, 18]. Данная методика заключается в комбинации голометаллического стента и стент-графта, имплантируемых в ткань печени между воротной и печеночной венами по принципу "один внутри другого" (stent-graft-in-stent). Основная задача - предупредить протекание желчи и пролабацию цирротической ткани печени в просвет шунта, создать адекватный поток крови из воротной вены в печеночную [17,18].
Для оценки клинической эффективности данной конструкции мы сравнили результаты первичной проходимости стент-графта Hanarostent и комбинированной стентовой конструкции E-Luminexx + Lifestream после операции TIPS.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов операции TIPS с июня 2016 г. по июль 2023 г. Основные критерии включения: неконтролируемое или рецидивирующее кровотечение из вен пищевода (или желудка), рефрактерный асцит и реже гидроторакс. Критерии исключения: показатели общего билирубина более 60 ммоль/л, креатинин более 180 ммоль/л, 20 баллов по APACHE II, активный инфекционный процесс, выраженная печеночная энцефалопатия, тромбоз воротной вены.
В исследование были включены 89 пациентов: 45 женщин и 44 мужчин, средний возраст которых составил 52,4±10,1 (33-71) года. Пациенты были разделены на две основные группы (табл. 1): 1-я группа - TIPS с использованием стентовой конструкции E-Luminexx + Lifestream - 50 (56,2%), 2-я группа - TIPS c применением стент-графта Hanarostent - 39 (43,8%). В зависимости от этиологии цирроза печени (рис. 1): гепатит В - 12 (13,5%) пациентов, гепатит С - 21 (23,6%), микст-гепатит В+С - 13 (14,6%), хроническая алкогольная интоксикация - 15 (16,9%), лекарственный - 7 (7,9%), первичный билиарный цирроз - 8 (8,9%), болезнь Ослера-Рандю-Вебера - 1 (1,1%) и криптогенная форма заболевания -12 (13,5%).
)
)
Больные были подразделены по шкале Чайлда-Пью: В - 42 (47,2%), С - 47 (52,8%). По шкале MELD: <10 баллов - 26 (29,2%), 10-17 баллов - 39 (43,9 %), 18-25 баллов - 24 (26,9%).
В табл. 1 представлена сравнительная характеристика 2 исследуемых групп, также показана значимость всех параметров при однофакторном тестировании.
Стандартная методика операции TIPS подробно описана в научных трудах, опубликованных сотрудниками нашей кафедры [11, 17, 25].
Пациентам, в анамнезе которых были отмечены профузные кровотечения из ВРВП (ВРВЖ), операция TIPS одномоментно была дополнена эмболизацией кардиальных вен желудка спиралями типа Gyanturco или c применением жидких материалов (этоксисклеролол). Выбор используемого материала для эмболизации определялся анатомической ситуацией и устойчивостью селективно установленного катетера в левой желудочной или коротких венах желудка. В группе составной конструкции (голометаллический стент E-Luminexx + стент-графт Lifestream) выполнено 10 (20,0%) эмболизаций, из них 8 с использованием спиралей Gyanturco, 2 c применением этоксисклерола. В группе стент-графта Hanarostent выполнено 11 (28,2%) эмболизаций, из них 6 с использованием спиралей Gyanturco, а 5 - c применением этоксисклерола.
У 7 пациентов с высоким риском развития контраст-индуцированной почечной нефропатии в качестве контрастного агента для визуализации портальной системы мы эффективно и безопасно применяли методику карбоксипортографии.
Все пациенты после операции TIPS в обязательном порядке находились под наблюдением в отделении хирургии на протяжении нескольких дней.
Мы изучили и сравнили результаты первичной проходимости стент-графта Hanarostent и комбинированной стентовой конструкции E-Luminexx + Lifestream, а также клиническое состояние пациентов в ближайшем и отдаленном (до 5 лет) периодах после выполненных вмешательств.
Статистический анализ был выполнен с использованием программы статистического анализа AnalystSoft Inc., StatPlus: mac. Категориальные переменные были суммированы как частоты (n) и проценты (%). Результаты представлены в виде медианы и среднего значения ± стандартное отклонение. Абсолютные и относительные частоты (проценты) рассчитывались для номинально масштабированных данных. Доверительные интервалы были рассчитаны для сравнения показателей в двух исследуемых группах при прогнозировании летального исхода после TIPS. Выживаемость и первичная проходимость шунта оценивалась с использованием метода Каплана-Майера, значимость различий между группами оценивалась с помощью логарифмического рангового критерия. Все тесты были двусторонними, а статистическую значимость определяли как p-значения ≤0,05.
Результаты
Анализ дисфункции составной конструкции E-Luminexx + Lifestream
Дисфункция шунта была отмечена у 11 (22%) больных. Попытки повторной операции были предприняты у 5 из них. У 1 больного попытка реканализации успехом не увенчалась. У второго тромбоз шунта произошел через 24 мес. Больному после рецидива кровотечения была выполнена неудачная попытка механической реканализации проводником Roadrunner, но, тем не менее, в течение 3 лет клинических проявлений портальной гипертензии в отдаленном периоде не отмечено. У 3 больных тромбоз шунта развился через 2 сут после операции TIPS, а у 4-го больного - через 13 мес. В этих клинических ситуациях была успешно выполнена реканализация гидрофильными проводниками диаметром 0,035” и баллонная дилатация в имплантированном стент-графте с адекватным восстановлением просвета и хорошим клиническим эффектом. И, наконец, у 6-го больного через 53 мес после TIPS был обнаружен критический стеноз общей печеночной вены и проксимального участка составной конструкции, с чем удалось успешно справиться посредством использования баллонорасширяемого стента 10×39 мм.
Анализ дисфункции стентграфта Hanarostent
Дисфункция шунта была выявлена у 14 (35,9%) больных. У 10 из них были предприняты попытки повторной операции. У 2 больных выполнено Y-образное стентирование с последующей баллонной дилатацией через 6 мес. Еще у 2 из 4 выполнена успешная механическая реканализация с баллонной ангиопластикой и установкой стентов Isthmus 8×59 mm. У 1 больного была предпринята попытка реолитической тромбэктомии и имплантации стента PRESICE PRO RX (Cordis) - без положительного результата. Также у 2 из 3 больных были успешно выполнены реканализация гидрофильными проводниками диаметром 0,035” и баллонная дилатация в имплантированном стент-графте с адекватным восстановлением просвета и хорошим клиническим эффектом.
В группе Hanarostent, согласно анализу Каплана-Майера, первичная проходимость шунта составила 89,7; 81,8; 65,2 и 46,6% при интервалах наблюдения 1; 6; 24 и 48 мес соответственно; в группе E-Luminexx + Lifestream - 93,9; 91,8; 81,5 и 73,1% при интервалах наблюдения 1; 6; 24 и 48 мес соответственно (рис. 2).
)
В группе составной конструкции (голометаллический стент E-Luminexx + стент-графт Lifestream) за время наблюдения отмечено 16 (32%) летальных исходов. В результате рецидива кровотечения из ВРВП/ВРВЖ умерли 7 (43,7%) больных, от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности и тяжелой печеночной энцефалопатии (ПЭ) - 2 (12,5%), 1 (6,3%) - от развития гепаторенального синдрома и асцит-перитонита, 6 (37,5%) - от других причин (онкологические заболевания, автотравма и сердечно-сосудистые осложнения).
В группе стент-графта Hanarostent за время наблюдения отмечено 9 (23,1%) летальных исходов. В результате тромбоза шунта, рецидива кровотечения из варикозных вен умерли 7 (77,8%) больных и в 2 (22,2%) случаях от других причин (коронавирусная инфекция, сердечно-сосудистые осложнения).
Средний показатель ПЭ по West Haven был значимо выше в послеоперационном периоде в 1-й группе: от 0,46±0,51 до 1,24±1,901; p<0,001, в отличие от 2-й группы (от 0,52±0,51 до 0,97±0,84; p<0,001).
Следует отметить, что у ряда больных посредством проведенной медикаментозной терапии явления ПЭ удалось полностью купировать в 1-й группе - у 24 (48,0%) пациентов, а во 2-й группе - у 20 (51,3%). Тяжелая ПЭ (степень III или IV по West Haven) после ТИПС была отмечена в 1-й группе у 6 (12%) больных, а во 2-й группе - у 2 (5,1%). Регресс признаков ПЭ на фоне адекватного лечения был отмечен только у больных с ранее не зарегистрированной ПЭ.
Обсуждение
Дисфункция шунта после TIPS остается серьезной проблемой, которая связана с формированием псевдоинтимальной гиперплазии по ходу ранее сформированного тракта и/или стеноза, образованного между проксимальной/дистальной частью стент-графта и воротной/печеночной веной. В период широкого применения ГМС основной причиной тромбоза являлась структура стента - это тонкие металлические балки, между которыми пролабировали фрагменты рыхлой цирротически измененной ткани печени и желчи. Это приводило к стенозированию просвета стента и формированию в нем тромботических масс.
Существуют многочисленные публикации, подтверждающие резкое снижение дисфункции шунтов и улучшение клинических результатов с применением стент-графтов [19, 20]. Учитывая, что в настоящее время большинство зарубежных производителей стент-графтов не представлены на рынке Российской Федерации, мы сравнили проходимость собственной оригинальной конструкции E-Luminexx + Lifestream и Hanarostent.
За весь период наблюдения частота дисфункции шунта была сопоставима в двух группах E-Luminexx + Lifestream, чем Hanarostent Hanarostent (22,0 vs 35,9%). Кумулятивная первичная проходимость в течение первого года в группе E-Luminexx + Lifestream составила 85,3% по сравнению с Hanarostent - 76,6%. Таким образом, был сделан вывод о том, что комбинированная стентовая конструкция может использоваться вместо стент-графта Hanarostent. Преимущество оригинальной конструкции E-Luminexx + Lifestream заключается в том, что формируется адекватный просвет внутрипеченочного хода на всем протяжении. Это снижает риск миграции, деформации стент-графта в краниальном (не нарушается отток от печеночной вены) и каудальном направлениях (не тромбируется воротная вена).
Печеночная энцефалопатия является недостатком операции TIPS, которая у ряда больных значительно ограничивает широкое применение данной операции [21].
Наше исследование продемонстрировало, что пожилой возраст пациентов и высокий уровень креатинина являются предикторами развития ПЭ после TIPS. Данное заключение согласуется с метаанализом M. Bai et al., которые показали, что возраст старше 65 лет является предиктором ПЭ после TIPS. В одноцентровом исследовании Y. Li et al. показали аналогичные результаты [22, 23]. В исследовании M.W. Rowley et al. продемонстрировали, что прогностическими факторами развития ПЭ являются диаметр шунта более 8 мм, анамнез ПЭ до оперативного вмешательства и сниженный уровень сывороточного альбумина [24]. На фоне проведенной медикаментозной терапии явления ПЭ после TIPS полностью регрессировали в группе составной конструкции (голометаллический стент- E-Luminexx + стент-графт Lifestream) - в 24 (48,0%) случаях, а в группе стент-графта Hanarostent - в 20 (51,3%). В исследовании L.C. Casadaban et al. признаки ПЭ были у 91 пациента из 191 (48%), у 39 из этих 91 (43%) развилось ухудшение ПЭ после TIPS, и только 3 (2%) из 191 больного нуждались в уменьшении диаметра шунта или повторном оперативном вмешательстве [25].
Заключение
Ближайшие и отдаленные результаты использования для операции ТИПС двух вариантов стент-графтов: E-Luminexx + Lifestream vs Hanarostent продемонстрировали сопоставимую хорошую первичную проходимость созданных портокавальных шунтов в течение 1 года после операции (85,3 vs 76,6%). Следовательно, предлагаемая комбинированная стентовая конструкция может использоваться вместо стент-графта Hanarostent.
Литература
1. 24 Global Health Estimates, Geneva: World Health Organization; 2020.
2. Moon A.M., Singal A.G., Tapper E.B. Contemporary epidemiology of chronic liver disease and cirrhosis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2020; 18 (12): 2650-2666. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2019.07.060
3. Sepanlou S.G., Safiri S., Bisignano C., et al. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2020; 5 (3): 245-266. DOI: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(19)30349-8
4. Asrani S.K., Devarbhavi H., Eaton J., Kamath P.S. Burden of liver diseases in the world. Journal of Hepatology. 2019; 70 (1): 151-171. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.09.014
5. Angeli P., Bernardi M., Villanueva C., et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology. 2018; 69 (2): 406-460. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
6. de Franchis R., Bosch J., Garcia-Tsao G., et al. Baveno VII Faculty Baveno VII - renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology. 2022; 76 (4): 959-974. DOI: https://doi.org/016/j.jhep.2021.12.022
7. American Association for the Study of Liver Diseases. European association for the study of the liver. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European association for the study of the liver and the American association for the study of liver diseases. Journal of Hepatology. 2014; 61: 642-659. DOI: https://doi.org/10.1002/hep.27210
8. Gustot T., Fernandez J., Garcia E., et al. Clinical course of acute-on-chronic liver failure syndrome and effects on prognosis. Hepatology. 2015; 62 (1): 243-252. DOI: https://doi.org/10.1002/hep.27849
9. Jalan R., Pavesi M., Saliba F., et al. The CLIF Consortium Acute Decompensation score (CLIF-C ADs) for prognosis of hospitalised cirrhotic patients without acute-on-chronic liver failure. Journal of Hepatology. 2015; 62 (4): 831-840. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2014.11.012
10. Ripoll C., Groszmann R., Garcia-Tsao G., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 2007; 133 (2): 481-488. DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2007.05.024
11. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Портальная гипертензия. Диагностика и лечение: практическое руководство. Москва: ООО "БукиВеди". 2015; 328.
12. Dariushnia S.R., Haskal Z.J., Midia M., et al. Quality improvement guidelines for transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2016; 27 (1): 1-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2015.09.018
13. Lv Y., Yang Z., Liu L., et al. AVB-TIPS Study Group Early TIPS with covered stents versus standard treatment for acute variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: A randomised controlled trial. Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2019; 4 (8): 587-598. DOI: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(19)30090-1
14. Maimone S., Saffioti F., Filomia R., et al. Predictors of re-bleeding and mortality among patients with refractory variceal bleeding undergoing salvage transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Digestive Diseases and Sciences. 2019; 64 (5): 1335-1345. DOI: https://doi.org/10.1007/s10620-018-5412-x
15. Lv Y., Zuo L., Zhu X., et al. Identifying optimal candidates for early TIPS among patients with cirrhosis and acute variceal bleeding: A multicentre observational study. Gut. 2019; 68 (7): 1297-1310. DOI: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2018-317057
16. Tan H.K., James P.D., Sniderman K.W., Wong F. Long-term clinical outcome of patients with cirrhosis and refractory ascites treated with transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2015; 30 (2): 389-395. DOI: https://doi.org/10.1111/jgh.12725
17. Шиповский В.Н. Техника операции TIPS. Практическое руководство. М.: Издатель И.В. Балабанов. 2010; 88.
18. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш. и др. Первый опыт применения операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования по методике "Sandwich". Эндоваскулярная хирургия. 2022; 9 (4): 389-95. DOI: https://doi.org/10.24183/2409-4080-2022-9-4-389-395
19. Trieu H., Lee E.W. A new and improves transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) stent graft: Controlled expansion. Gastrointestinal Intervention. 2018; 7 (1): 18-20. DOI: https://doi.org/10.18528/gii180007
20. Luo X., Zhao M., Wang X., et al. Long-term patency and clinical outcome of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt using the expanded polytetrafluoroethylene stent-graft. PLOS ONE. 2019; 14 (2): e0212658. DOI: https://doi.org/10.1371/journal. pone.0212658
21. Buechter M., Manka P., Gerken G., et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Patients with Portal Hypertension: Patency Depends on Coverage and Interventionalist’s Experience. Digestive Diseases and Sciences. 2018; 36 (3): 218-227. DOI: https://doi.org/10.1159/000486030
22. Bai M., Qi X., Yang Z., et al. Predictors of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhotic patients: A systematic review. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2011; 26 (6): 943-951. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2011.06663.x
23. Li Y., He X., Pang H. A model to predict early hepatic encephalopathy in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Turkish Journal of Gastroenterology. 2019; 30 (8): 702-707. DOI: https://doi.org/10.5152/tjg.2019.18485
24. Rowley M.W., Choi M., Chen S., et al. Refractory hepatic encephalopathy after elective transjugular intrahepatic portosystemic shunt: Risk factors and outcomes with revision. CardioVascular and Interventional Radiology. 2018; 41 (11): 1765-1772. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-018-1992-2
25. Casadaban L.C., Parvinian A., Minocha J., et al. Clearing the confusion over hepatic encephalopathy after tips creation: incidence, prognostic factors, and clinical outcomes. Digestive Diseases and Sciences. 2015; 60 (4): 1059-1066. DOI: https://doi.org/10.1007/s10620-014-3391-0
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.