Эндоваскулярное лечение больных с аневризмой селезеночной артерии
РезюмеАктуальность. Аневризма селезеночной артерии - заболевание с низкой частотой встречаемости (0,1-2%), которое редко диагностируется ввиду скудности клинических проявлений. При этом данная патология представляет большую опасность как скрытый источник возможного внутреннего кровотечения при спонтанном или травматическом разрыве. Чаще разрыву подвержены гигантские истинные аневризмы, размер которых превышает 5 см (28%) и псевдоаневризмы селезеночной артерии (37%). Причиной развития ложных аневризм у большинства больных является панкреонекроз. В настоящее время еще не существует единых клинических рекомендаций, иллюстрирующих четкий план обследования, показания и все разнообразие методов операций для таких пациентов, а эндоваскулярные технологии лечения находятся на исследовательском этапе.
Цель - изучить эффективность эндоваскулярных методов лечения больных с истинными и ложными аневризмами селезеночной артерии.
Материал и методы. В исследование вошли 18 пациентов с диагнозом аневризмы селезеночной артерии. Из них истинные аневризмы селезеночной артерии были диагностированы у 12 (66,7%) больных, а ложные - у 6 (33,3%). Средний возраст оперированных составил 53±1,7 года, среди которых 10 (55,6%) женщин и 8 (44,4%) мужчин. У 9 больных использовался бедренный доступ. Проведено 10 (55,6%) эмболизаций аневризм селезеночной артерии, 1 (5,6%) стентирование аневризмы селезеночной артерии, 2 (11,1%) эмболизации проксимального участка селезеночной артерии, 1 (5,6%) эмболизация передней ветви селезеночной артерии и 4 (22,2%) диагностические ангиографии.
Результаты. 17 (94,4%) из 18 пациентов в раннем послеоперационном периоде не имели осложнений. У 1 пациента после эмболизации проксимального участка селезеночной артерии по данным компьютерной томографии выявлен фрагментарный инфаркт селезенки. Госпитальная летальность составила 5,6%. Средний койко-день при истинных аневризмах селезеночной артерии составил 3±1, при ложных - 10±2.
Заключение. Своевременное эндоваскулярное лечение больных с аневризмой селезеночной артерии характеризуется минимальными послеоперационными осложнениями и временем стационарного пребывания.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Папоян С.А., Громов Д.Г., Мутаев М.М.; сбор и обработка материала - Папоян С.А., Мутаев М.М., Мишкина П.А.; статистическая обработка данных - Громов Д.Г., Папоян С.А., Мишкина П.А.; написание текста - Мишкина П.А.; редактирование - Папоян С.А.
Для цитирования: Папоян С.А., Громов Д.Г., Щеголев А.А., Маркаров А.Э., Мутаев М.М., Мишкина П.А. Эндоваскулярное лечение больных с аневризмой селезеночной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (1): 53-61. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-1-53-61
Ключевые слова: аневризма селезеночной артерии; селезеночная артерия; истинная аневризма; псевдоаневризма селезеночной артерии; ложная аневризма; эмболизация
Введение
Аневризмы висцеральных артерий встречаются достаточно редко - 0,1-2% [1-4]. Такая малая задокументированная частота встречаемости может объясняться асимптомным течением и связанным с этим отсутствием целенаправленной диагностики [5, 6].
Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была подробно описана в 1770 г. французским хирургом Beaussier в качестве аутопсийного материала [7].
Среди всех выявляемых аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты 60% приходится именно на АСА [1, 4-6, 8-12]. Причин возникновения этой патологии довольно много. Чаще всего аневризматической деформации способствует не один, а сразу несколько факторов, что позволяет классифицировать данное заболевание по этиологии как мультифакторное [2, 5, 7, 11-13]. Известно, что дегенеративный процесс сосудистой стенки обусловлен активацией тканевых металлопротеиназ ее среднего слоя (медии), которые разрушают белки внеклеточного матрикса, истончая стенку артерии [14, 15]. Этому способствуют курение, гипертоническая болезнь, атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия [6, 7, 11, 13, 15, 16]. Опосредованно на локальное расширение стенки артерии могут повлиять состояния, приводящие к нарушению оттока крови по селезеночной вене, такие как портальная гипертензия и беременность (особенно в последнем триместре и многоплодная) [3, 5, 6, 8, 11, 16, 17]. Все перечисленные факторы риска непосредственно связаны с сердечно-сосудистой системой и участвуют в патогенезе развития истинных АСА. Кроме этого, выделяют и так называемые псевдоаневризмы или ложные АСА [5, 7, 9, 11-13, 18-20].
Если истинная аневризма - это выпячивание стенки артерии с сохранением всех слоев стенки (интима, медия и адвентиция) [14, 15], то псевдоаневризма формируется вследствие травматизации сосудистой стенки и заполнения кровью резервуара, образованного окружающими тканями, с которым у поврежденной артерии сохраняется соустье [7, 11]. К формированию ложных аневризм могут привести открытые/закрытые травмы живота [13, 19] или панкреонекроз [7, 11-13, 18]. Псевдоаневризма (пульсирующая гематома) селезеночной артерии (псевдоАСА), в отличие от истинной АСА, может характеризоваться стремительным увеличением размера [7, 17].
У большинства больных АСА являются случайной находкой при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП), компьютерной томографии (КТ) ОБП с контрастированием, КТ-ангиографии аорты и ее висцеральных ветвей, диагностической ангиографии или оперативных вмешательств на селезенке [1, 2, 4-9]. Развернутая клиническая картина АСА далеко неспецифична. Она может быть связана с абдоминальной ишемией [6], вызванной нарушением кровоснабжения желудка, поджелудочной железы, селезенки и проявляющейся болями в эпигастральной области, левом подреберье, диспептическими явлениями [1, 7, 13]. Или, например, гигантская АСА (более 5 см) [7, 10, 21] может способствовать развитию синдрома подпеченочной портальной гипертензии за счет механической обструкции селезеночной или воротной вены [3, 8, 17].
Также при гигантских АСА может пальпироваться объемное, пульсирующее образование в эпигастральной области или левом подреберье [7]. Но самая опасная клиническая ситуация, которую может спровоцировать АСА, - ее разрыв с внутренним кровотечением [1, 2, 6, 7, 11-13, 20, 22]. Спонтанные разрывы АСА происходят с частотой 2-10% [2, 7, 9, 10]. Чаще расслоению с разрывом подвержены гигантские АСА (28%) и псевдоаневризмы (37%) [7, 9, 10]. Летальность при этом достигает 25-50% [6]. Однако у беременных показатели летальности выше - 75%, что почти всегда сопровождается внутриутробной гибелью плода [6, 8, 10, 17].
С течением времени тактика лечения больных с АСА значительно изменилась. Так, от лапаротомий с перевязкой СА и выполнением спленэктомии [4, 20, 21, 23] перешли к эндоваскулярным органосохраняющим операциям, которые, как правило, не приводят к нарушению кровоснабжения селезенки, поджелудочной железы и выполняются под местной инфильтрационной анестезией. Для эндоваскулярных процедур используются разнообразные методы изоляции и выключения АСА из кровотока с помощью эмболизации полости аневризмы, проксимального и дистального сегментов селезеночной артерии спиралями, микросферами или цианакрилатным клеем, постановки стент-графта и чрескожных инъекций тромбина под контролем ангиографии [1, 2, 5-7, 11, 13, 20].
Материал и методы
В период с 2015 по 2023 г. на лечении в ГКБ им. Ф.И. Иноземцева находились 18 пациентов с диагнозом: аневризма селезеночной артерии. Истинные АСА обнаружены у 12 (66,7%) больных, ложные - у 6 (33,3%). Основным критерием для такого разделения послужили результаты инструментальных методов диагностики - мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аорты и ее висцеральных ветвей, КТ ОБП с контрастированием, а также интраоперационная ангиография. Истинные аневризмы на МСКТ чаще имели мешотчатую форму и широкую ножку, при проведении селективной флюороскопии СА отмечалась пульсация АСА, а ее полость заполнялась контрастом при турбулентном потоке. Ложные аневризмы при интраоперационной флюороскопии не пульсируют и представляют собой резервуар, ограниченный окружающими тканями.
Полость ложной АСА имеет связь с кровотоком благодаря формирующемуся свищевому ходу, который может принимать разнообразные формы и очертания. На КТ ОБП с контрастированием ложные АСА фиксировались чаще в стадии разрыва с экстравазацией контраста в полость псевдокисты поджелудочной железы, под капсулу селезенки, забрюшинное пространство или брюшную полость. Однако все перечисленные признаки лишь косвенные и не обладают высоким уровнем доказательности в сравнении с гистологическим исследованием. В представленной серии больных резекция АСА не проводилась, а морфологическое подтверждение диагноза ложной АСА проведено 1 пациенту по данным аутопсии. Анамнестические сведения служили дополнительным источником информации для классификации АСА.
При поступлении в стационар у 3 (25%) пациентов из 12, имеющих истинную АСА, отмечались боли в эпигастральной области или левом подреберье. Именно болевой синдром послужил поводом для обращения к врачу и выполнения инструментального дообследования в объеме МСКТ аорты и ее висцеральных ветвей, при которой и был подтвержден диагноз АСА. У остальных 9 (75%) пациентов с истинной АСА заболевание протекало ассимптомно.
У 5 (83,3%) из 6 пациентов с ложной аневризмой на фоне клинической картины острого деструктивного панкреатита при госпитализации были выявлены неспецифические симптомы желудочно-кишечного кровотечения, источником которого послужил разрыв псевдоАСА. У 1 больного с псевдоАСА заболевание протекало бессимптомно, а аневризма, вероятнее всего, развилась вследствие саркоидоза легких. Среди всех симптомных и асимптомных больных у 9 (50%) в анамнезе выявлены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, хронический гастрит/гастродуоденит, желчнокаменная болезнь), у 8 (44,4%) - гипертоническая болезнь, 5 (27,8%) имели сочетанную патологию (табл. 1).
)
Средний возраст оперированных составил 53±1,7 года, среди которых 10 (55,6%) женщин и 8 (44,4%) мужчин. Истинные АСА выявлены у 9 (75%) женщин (7 из них детородного возраста) и у 3 (25%) мужчин, ложные АСА - у 5 (83,3%) мужчин и 1 (16,7%) женщины. Все случаи разрыва АСА (5 из 6 обнаруженных ложных АСА) зафиксированы у мужчин. Средний размер АСА составил 2×1,8 см. Максимальный размер достигал 3,2×3,3 см.
У 9 (50%) пациентов для эндоваскулярного вмешательства использовался бедренный доступ, у 6 (33,3%) пациентов - плечевой и у 3 (16,7%) пациентов - лучевой. Всего было произведено 10 (55,6%) эмболизаций АСА, из которых 9 плановых эмболизаций истинных аневризм и 1 эмболизация псевдоаневризмы, выполненная в экстренном порядке. Всем больным проводилась механическая эмболизация полости аневризмы микроспиралями. Всего использовано 39 микроспиралей в 10 эмболизациях: Azur (13), Embolization Coil (6), Azur Periferal (5), Retracta Detachable Embolization Coil (5), Microplex Cosmos (3), MicroNester Embolization Coil (3), Azur pushable (2), Interlock-35 (1), Axium (1). В дополнение к эмболизации полости аневризмы у 1 больного использовали клей Onyx (жидкая эмболизирующая система), у 3 - баллонную ассистенцию. При 2 эндоваскулярных вмешательствах использовался стент-графт: в 1-м случае как основной метод выключения из кровотока АСА [стентирование АСА - 1 (5,6%) больной], а во 2-м - в качестве способа закрытия участка аррозии.
Среди использованных методов эндоваскулярных вмешательств также применялась эмболизация проксимального сегмента селезеночной артерии и ее передней ветви, которая проводилась с целью остановки внутреннего кровотечения, возникшего вследствие разрыва ложной АСА. Таким образом, всего выполнено 2 (11,1%) эмболизации проксимального участка селезеночной артерии и 1 (5,6%) эмболизация передней ветви СА (случай разрыва ложной аневризмы передней ветви СА 5×5,5 мм). При эмболизации СА использовались микроспирали фирмы Azur, Vort X-35 и микросферы Emboshere, Contour. Показаниями для проведения эндоваскулярных вмешательств служили размеры АСА более 3 см при асимптомном течении, симптомные АСА любого размера, истинные АСА у женщин детородного возраста и ложные АСА.
Результаты
У 17 (94,4%) из 18 пациентов в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось осложнений, из них 11 - после выключения из кровотока АСА, 2 - после эмболизации СА и ее передней ветви, 4 - после диагностической ангиографии. У 1 (50%) из 2 пациентов после эмболизации проксимального участка СА на контрольной КТ ОБП с контрастированием были обнаружены зоны инфаркта селезенки, появление которых, вероятнее всего, было связано с отсутствием адекватного коллатерального кровообращения вследствие хронического панкреатита. Госпитальная летальность составила 5,6% (1 пациент скончался от панкреатогенной интоксикации). Средний койко-день при истинных АСА составил 3±1 сут, при ложных - 10±2 сут. Различия в сроках стационарного пребывания обусловлены тяжелым течением панкреонекроза, послужившим причиной возникновения 5 из 6 ложных АСА.
Клиническое наблюдение 1
Эмболизация истинной аневризмы селезеночной артерии
Пациентка Г., 51 год, поступила в отделение сосудистой хирургии 15.11.2022 в плановом порядке для проведения эмболизации АСА.
Анамнез: 02.08.2022 при подозрении на пневмонию выполнено КТ отдела грудной клетки с контрастированием, по результатам которого в зоне сканирования была выявлена АСА как случайная находка. Жалоб больная не предъявляла. 26.09.2022 на МСКТ брюшной аорты и ее ветвей с контрастированием диагноз АСА был подтвержден - в конечном отделе селезеночной артерии определялось мешотчатое расширение 21×17 мм с шириной шейки 9 мм и дефектом контрастирования; дистальнее него - аналогичное образование 15×14 мм с шириной шейки 8 мм с субтотально обызвествленными стенками и малым дефектом контрастирования (рис. 1).
)
16.11.2022 через правый бедренный доступ выполнено эндоваскулярное вмешательство: на ангиографии СА - проксимальнее расположенная АСА 3×2 см (за 3 мес АСА увеличилась на 1 см в длину и 0,3 см в ширину), дистальнее расположенная АСА 15×14 мм (размеры без динамики) с субтотально обызвествленными стенками и малым дефектом контрастирования (рис. 2). Произведена эмболизация полости АСА 4 микроспиралями - Interlock-35 10 мм × 20 см (1 шт.), MicroNester Embolization Coil 3 мм × 7 см (3 шт.). При контрольной ангиографии АСА выключена из кровотока, признаков диссекции и экстравазации нет (рис. 3). На контрольной МСКТ аорты и ее висцеральных ветвей с контрастированием от 22.05.23 эмболизированная АСА тотально обызвествлена, как и дистальнее расположенная АСА. Кровоток в СА сохранен, селезенка однородной структуры, зона инфаркта селезенки не определяется (рис. 4). Выписана на 2-й день.
)
)
Клиническое наблюдение 2
Эмболизация СА после разрыва ложной аневризмы с кровоизлиянием в полость псевдокисты поджелудочной железы
Пациент Р., 40 лет, поступил в отделение хирургии 07.02.2023 в экстренном порядке с предварительным диагнозом "острый панкреатит". В течение 3 дней отмечал боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту желудочным содержимым. Принимал спазмолитики со слабоположительным эффектом. В анамнезе перенесенный в 2022 г. панкреонекроз и сахарный диабет 2-го типа. При этом после перенесенного заболевания на КТ ОБП с контрастированием от 29.06.2022 визуализировалось объемное образование в проксимальном участке передней ветви СА (рис. 5). При пальпации живота определялась болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. На УЗИ ОБП вокруг селезенки были обнаружены гипоэхогенные структуры с нечеткими и неровными контурами и прослойки анэхогенной жидкости толщиной до 10 мм, в полости малого таза межпетельно свободная анэхогенная жидкость толщиной 31 мм. В эпигастрии определялось пульсирующее овальное образование диаметром ~80 мм с гипоэхогенными стенками толщиной до 20 мм. На рентгеноскопии выявлен левосторонний гидроторакс.
)
В целях уточнения диагноза выполнена КТ ОБП с контрастированием, на которой выявлены признаки состоявшегося кровоизлияния из ложной АСА 11×57 мм в полость псевдокисты поджелудочной железы 70×80×150 мм, тесно прилегающей к капсуле селезенки, подкапсульная гематома селезенки. В биохимическом анализе крови выявлено снижение альфа-амилазы (16,7 ЕД/л), увеличение глюкозы (13,6 ммоль/л), высокие значения С-реактивного белка (124,3 мг/л), по результатам общего анализа крови выявлена анемия легкой степени тяжести (Hb - 98 г/л), лейкоциты в пределах нормальных значений (9,3-109/л). Учитывая легкую степень тяжести постгеморрагической анемии и длительность заболевания, операция была отсрочена.
08.02.2023 через левый лучевой доступ проведено эндоваскулярное вмешательство: на ангиографии СА в ее проксимальной трети отмечалась экстравазация контраста в округлую полость псевдоАСА 2,8×3,5 см [расхождение с изначальными размерами на КТ ОБП могло быть связано как со стремительным ростом псевдоаневризмы, так и с технической погрешностью (рис. 6)]. Диагностическим катетером суперселективно, дистальнее места эктравазации, катетеризирована СА и на протяжении от средней трети до устья выполнена ее эмболизация спиралями Vort X-35 7×5,5 мм. На контрольных ангиограммах отмечено отсутствие экстравазации контраста, а также кровотока по селезеночной артерии (рис. 7). При этом концевые ветви СА заполнялись через коллатерали из левой желудочной артерии. По данным контрольного КТ ОБП с контрастированием от 09.03.2023 - спленомегалия с частично лизированной подкапсульной гематомой. В зоне эмболизации определяется обызвествленный тяж, СА не контрастируется, экстравазации контрастного препарата не наблюдается. Селезенка однородной структуры (зоны инфаркта не определяются), отсутствие кровотока по СА компенсируется коллатералями от левой желудочной артерии, функционирующим анастомозом между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями (рис. 8). Пациент выписан из стационара на 10-й день.
)
)
)
Обсуждение
АСА - это "бомба замедленного действия" [1], так как чаще протекает бессимптомно и сопровождается развернутой клинической картиной в случае разрыва, который нередко заканчивается летальным исходом [2, 6, 11, 12, 19, 22]. Чаще спонтанному разрыву подвергаются гигантские истинные АСА [7, 9, 10] и псевдоаневризмы [5, 9, 12], возникающие вследствие травмы живота [13, 19] или панкреонекроза [12]. Наибольшую опасность представляют именно псевдоаневризмы, предрасполагающие к разрыву и развитию осложнений за счет более тонкой стенки и тенденции к быстрому росту, по сравнению с истинными АСА [7, 17].
Сегодня уже очевидно, что необходимо заблаговременно "обезвреживать" аневризму селезеночной артерии на доклинической стадии. Эта стратегия ни у кого не вызывает сомнений. Самые безопасные и эффективные методы лечения АСА на современном этапе - эндоваскулярные вмешательства, такие как спиральная эмболизация полости АСА, проксимального сегмента СА и стентирование АСА [11, 20].
Выполненное исследование хоть и включает маленькую выборку больных, однако подтверждает современные постулаты в определении оптимального метода хирургического лечения АСА - эндоваскулярные вмешательства.
Заключение
Своевременное эндоваскулярное лечение больных с АСА характеризуется минимальными послеоперационными осложнениями и временем стационарного пребывания.
Литература
1. Шварц Е.Ю., Одинцов Н.С., Хазов П.А. и др. Эндоваскулярное лечение аневризмы селезеночной артерии (клиническое наблюдение). Саратовский научно-медицинский журнал. 2021; 17 (1): 54-58.
2. Иванов Ю.В., Лебедев Д.П., Астахов Д.А. и др. Рентгенэндоваскулярное лечение разрыва аневризмы селезеночной артерии. Анналы хирургической гепатологии. 2020; 25 (2): 152-157. DOI: https://doi.org/10.16931/1995-5464.20202152-157
3. Pathak N., Poddar E., Shrestha S., et al. Splenic artery aneurysm with extrahepatic portal venous obstruction: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2022; 98: 107568. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2022.107568
4. Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Абугов С.А. и др. Хирургическое и эндоваскулярное лечение аневризм селезеночной артерии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2021; 14 (3): 185-189. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio202114031185
5. Кальченко Е.А., Легкий А.В., Пономарев Э.А. Эмболизация селезеночной артерии у пациента с ложной аневризмой, осложненной желудочно-кишечным кровотечением (клиническое наблюдение). Журнал Диагностическая и интервенционная радиология. 2022; 16 (1): 64-69. DOI: https://doi.org/10.25512/DIR.2022.16.1.07
6. Паценко М.Б., Иванов В.А., Образцов А.В. и др. Диагностика и рентгенэндоваскулярное лечение аневризмы селезеночной артерии. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2016; 45: 20-25.
7. Жарский С.Л., Рудман В.Я., Рабинович Э.Л. и др. Аневризма селезеночной артерии в клинической практике с описанием гигантской аневризмы, леченной методом эндоваскулярной эмболизации. Дальневосточный медицинский журнал. 2017; 2: 87-93.
8. Манукьян Г.В., Маркаров А.Э., Мусин Р.А. и др. Аневризмы селезеночной артерии в сочетании с внепеченочной портальной гипертензией при беременности. Анналы хирургической гепатологии. 2021; 26 (4): 120-125. DOI: https://doi.org/10.16931/1995-5464.2021-4-120-125
9. Савостьянов К.А., Сизгунов Д.С., Саргсян А.З. и др. Псевдоаневризмы селезеночной артерии: сложности диагностики и лечения. Эндоваскулярная хирургия. 2020; 7 (4): 376-83. DOI: https://doi.org/10/24183/2409-4080-2020-7-4-376-383
10. Akbulut S., Otan E. Management of Giant Splenic Artery Aneurysm: Comprehensive Literature Review. Medicine (Baltimore). 2015; 94 (27): e1016. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000001016
11. Kassem M.M., Gonzalez L. Splenic Artery Aneurysm. 2023. In: StatPearls [Internet].
12. Sawicki M., Marlicz W., Czapla N., et al. Massive Upper Gastrointestinal Bleeding from a Splenic Artery Pseudoaneurysm Caused by a Penetrating Gastric Ulcer: Case Report and Review of Literature. Polish Journal of Radiology. 2015; 80: 384-387. DOI: https://doi.org/10.12659/PJR.894465
13. Галимов О.В., Плечев В.В., Ишметов В.С. и др. Новейшие технологии лечения аневризм чревного ствола. Креативная хирургия и онкология. 2017; 7 (2): 62-66. DOI: https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-2-62-66
14. Клинические рекомендации: Аневризмы грудной и торакоабдоминальной аорты. 2023; 230.
15. Клинические рекомендации: Аневризмы брюшной аорты. 2022; 263.
16. Shinde S. A Rare Quadruple Association: Fibromuscular Dysplasia, Giant Splenic Artery Aneurysm, Extrahepatic Portal Hypertension, and Hypersplenism. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2021; 25 (1): 100-103. DOI: https://doi.org/10.5005/jp-journals-10071-23710
17. Rocha M.A., Marques E.S.S., Leão L.R.S., et al. Prevalence, growth rate and complications of splenic artery aneurysms in chronic liver disease patients. Vasa. 2021; 50 (2): 139-144. DOI: https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000915
18. Дурлештер В.М., Макаренко А.В., Бухтояров А.Ю., Киракосян Д.С. Ложная аневризма селезеночной артерии, осложненная кровотечением в псевдокисту поджелудочной железы: клинический случай. Кубанский научный медицинский вестник. 2021; 28 (3): 144-154. DOI: https://doi.org/10.25207/1608-6228-2021-28-3-144-154
19. Lin B.C., Wu C.H., Wong Y.C., et al. Comparison of outcomes of proximal versus distal and combined splenic artery embolization in the management of blunt splenic injury: a report of 202 cases from a single trauma center. Surgical Endoscopy. 2023; 37 (6): 4689-4697. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-023-09960-5
20. Chaer R.A., Abularrage C.J., Coleman D.M., et al. The Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines on the management of visceral aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2020; 72 (1S): 3S-39S. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.01.039
21. Connors K., Allen R., Snyder M., et al. Hybrid Approach for Treatment of a Symptomatic Giant Splenic Artery Aneurysm. Vascular and Endovascular Surgery. 2023; 57 (8): 932-936. DOI: https://doi.org/10.1177/15385744231183792
22. Dalrymple A., Tan L., Byard R.W. Unexpected death involving the spleen - an overview. Medicine, Science and the Law. 2023; 63 (4): 316-323. DOI: https://doi.org/10.1177/00258024231191828
23. Değer K.C., Gündeş E., Fedakar A. Surgical management of a splenic artery aneurysm. Clinical Case Reports. 2016; 4 (5): 524-525. DOI: https://doi.org/10.1002/ccr3.550
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.