Введение
Эндопротезирование по поводу аневризмы брюшной аорты (АБА) (endovascular aortic aneurysm repair, EVAR) имеет определенные преимущества при лечении больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая низкую 30-дневную летальность [1]. К осложнениям, сопряженным с EVAR, относят эндолики, миграцию стент-графта, деформацию и/или стеноз бранши, инфекцию трансплантата. Общее число этих осложнений до настоящего времени остается высоким, варьируя от 16 до 30%. Повторные эндоваскулярные вмешательства достигают 25% в течение 5 лет после EVAR [2, 3].
При неэффективности эндоваскулярной коррекции осложнений после EVAR прибегают к открытым операциям. Полное или частичное удаление эндопротеза в период после 30 сут в англоязычной литературе чаще обозначается термином "поздние или вторичные конверсии". Частота таких вмешательств составляет от 2 до 5% и в последнее десятилетие неуклонно растет, что связано с увеличением выполняемых EVAR, в том числе при неблагоприятной анатомии АБА [4].
При плановой конверсии летальность составляет от 2,8 до 10%, а при срочной или экстренной операции - 60% [5, 6]. Если ранние конверсии происходят чаще из-за технических ошибок во время первичной операции, этиопатогенез и результаты поздних конверсий в открытые вмешательства до конца не изучены [7].
Материал и методы
С 2012 по 2021 г. в Национальном медицинском исследовательском центре высоких медицинских технологий - Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского в плановом порядке было выполнено 96 эндопротезирований (EVAR) при АБА, что составило 44,7% всех операций по поводу АБА.
Данные для анализа были взяты из первичных историй болезни, электронной госпитальной базы пациентов, оперированных с 2012 по 2021 г. Проанализированы демографические данные (возраст, пол), сопутствующие заболевания, время проведения EVAR, производитель и тип имплантата, диаметр аневризмы до вмешательства, конфигурация эндопротеза (бифуркационный, аорто-унилатеральный) и количество его компонентов, использование вспомогательных устройств (бедренно-бедренное, подвздошно-бедренное шунтирование, стент Palmaz).
Подбор стент-графта проводился по данным КТ-ангиограммы в соответствии с общепринятыми стандартами (instructions for use, IFU). Параметры IFU были соблюдены, если угол инфраренальной шейки составил менее 60°, длина шейки - более 1,5 см, степень циркулярной кальцификации и тромбоза - менее 50%, при отсутствии извитости подвздошных артерий и диаметре подвздошной артерии более 6 мм.
Послеоперационный мониторинг включал компьютерно-томографическую (КТ) ангиографию брюшной аорты на аппарате General Electric через 1 мес после EVAR и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДC) брюшной аорты на аппарате Toshiba, Aplio XG с применением режимов Fusion 3D и/или Contrast Harmonic Imaging через 1, 6 мес и далее ежегодно. Применение энергетического режима позволяло с большой степенью вероятности выявить эндолики. При выявлении эндоликов, а также роста аневризмы выполняли КТ-ангиографию.
В период 1 мес и более оценивали следующие осложнения EVAR: наличие эндоликов, миграцию эндопротеза, деформацию компонентов эндопротеза, тотальный или частичный тромбоз стент-графта, инфицирование эндопротеза и разрыв аневризмы.
Были определены пациенты, которым потребовалось открытое вмешательство после EVAR. Проанализированы следующие параметры: сроки и показания к открытой хирургической операции, техника и детали хирургического вмешательства (полное или частичное удаление эндопротеза, аорто-бифуркационное протезирование, сохраняющие эндопротез вмешательства, экстраанатомическое шунтирование), послеоперационные осложнения, послеоперационная летальность, а также предикторы осложнений.
Результаты
По разным причинам искомая информация отсутствовала у 14 больных.
Таким образом, ретроспективному анализу подвергнуты 82 пациента после EVAR. Мужчин было 81 (98,8%), женщин - 1 (1,2%). Средний возраст - 71,4±17,5 года.
Из них бифуркационное эндопротезирование было выполнено 77 (93,9%) больным, аорто-униподвздошное с перекрестным бедренно-бедренным или подвздошно-бедренным шунтированием - 5 (6,1%). Послеоперационное наблюдение составило от 1 до 10 лет. Медиана - 4,3 года.
Осложнения после EVAR были выявлены у 33 (40,2%) пациентов. Значимой разницы развития осложнения в зависимости от производителя эндопротеза не установлено (табл. 1).
)
Эндолики диагностированы у 26 (31,7%) больных, из них у 12 (14,6%) они самостоятельно закрылись в течение 6-12 мес. У 14 (17,1%) пациентов эндолики сопровождались увеличением размеров аневризмы, из них у 13 (15,9%) выполнена хирургическая коррекция (табл. 2).
)
Всего хирургическое устранение осложнений в отдаленный период после EVAR выполнено 16 (19,5%) больным: эндоваскулярно - 11 (13,4%), открытая операция - 5 (6,1%).
Эндоваскулярное лечение эндоликов проведено 8 (9,7%) больным. При эндолике IA типа (n=3) выполнена дополнительная имплантация стента Palmaz, при эндолике IB (n=2) - удлинение бранши эндопротеза, при эндолике II типа (n=1) - эмболизация нижней брыжеечной артерии, при эндолике IIIA типа (n=2) - дополнительная имплантация стент-графта.
Среди других осложнений EVAR были выявлены:
· деформация бранши эндопротеза (n=3);
· тотальный тромбоз аорто-унилатерального эндопротеза (n=1);
· тромбоз бранши эндопротеза (n=3).
3 больным выполнены баллонная ангиопластика и стентирование в зоне деформации бранши эндопротеза.
При тромбозе бранши эндопротеза в 2 случаях удалось компенсировать ишемию конечности консервативными мероприятиями. У всех пациентов причиной тромботических осложнений явилась либо деформация компонентов стент-графта, либо окклюзионно-стенотическое поражение дистального артериального русла. Выявить причинно-следственную связь в этих ситуациях не представлялось возможным. Но необходимо отметить 2 момента - при эндопротезировании всегда рутинно усадка компонентов стент-графта выполнялась с помощью баллонов Reliant, а оценка адекватности путей оттока перед операцией проводилась посредством КТ-ангиографии или прямой рентгеноконтрастной ангиографии.
Инфекционных осложнений после EVAR не выявили.
Показаниями для открытой операции после EVAR явились эндолик IА типа с разрывом аневризмы - у 1 больного, миграция эндопротеза с эндоликом IА типа и разрывом аневризмы - у 1, эндолик IIIB типа с разрывом аневризмы - у 1, эндолик II типа c увеличением размеров аневризмы - у 2 больных.
Отказано в выполнении открытой хирургической конверсии 2 больным. При эндолике V типа 1 пациенту вмешательство не проводилось из-за выраженной коморбидности. У другого больного через 2 мес после EVAR развился тромбоз эндопротеза и перекрестного бедренно-бедренного шунта, по поводу чего был экстренно госпитализирован в отделение сосудистой хирургии с ишемической гангреной обеих нижних конечностей. Данному пациенту было показано удаление эндопротеза с аорто-бифуркационным протезированием или экстраанатомическое (подключично-бифеморальное) шунтирование и ампутация ног. От операции больной отказался и умер в результате прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Средний период проведения поздних конверсий после EVAR составил 29 мес (2,4 года). Полная эксплантация стент-графта с резекцией аневризмы брюшной аорты и бифуркационное протезирование выполнено 4 больным. 1 пациенту при эндолике II типа выполнено сохраняющее эндопротез вмешательство: лапароскопическое клипирование нижней брыжеечной артерии. Частота послеоперационных осложнений за весь период наблюдения составила 40%. При этом были учтены все осложнения, в том числе эндолики, тромбозы и деформации элементов стент-графтов.
Летальности при плановых вмешательствах не было. При экстренных операциях летальность составила 67% (табл. 3).
)
В экстренном порядке удаление стент-графта с аорто-бифуркационным протезированием выполнено 3 больным. Во всех наблюдениях развился разрыв аневризмы после EVAR, причинами которого явились миграция стент-графта с эндоликом IA типа (через 16 мес после EVAR), эндолик IА типа (через 58 мес после EVAR), эндолик IIIВ (разрыв графта через 48 мес после EVAR). Изначально неблагоприятная анатомия (малая протяженность, коническая форма и наличие пристеночного тромбоза) проксимальной шейки была у всех больных, хотя основные морфометрические параметры абдоминальной аорты соответствовали критериям IFU (см. табл. 3).
2 больных, которым были выполнены операции по поводу осложнений EVAR в плановом порядке, живы. У одного из них источником эндолика была нижняя брыжеечная артерия, что сопровождалось ростом аневризматического мешка. Предиктором данного осложнения по результатам КТ-ангиографии явилось отсутствие исходной тромботической "чаши" и наличие функционирующей нижней брыжеечной артерии. Было выполнено видеолапароскопическое клипирование устья нижней брыжеечной артерии.
Второму больному при эндолике II типа, сопровождавшемся увеличением размеров аневризмы, в сочетании с тромбозом бранши эндопротеза и острой ишемией левой нижней конечности выполнено удаление всего стент-графта и аорто-бифуркационное протезирование. Приводим данное клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Больной Д., 64 года, поступил в отделение сосудистой хирургии в июне 2022 г. в экстренном порядке с жалобами на боли покоя в левой нижней конечности, усиливающиеся в вечернее время и нарушающие ночной сон, похолодание, онемение пальцев левой стопы.
Анамнез заболевания: аневризма инфраренального отдела аорты диаметром 53 мм впервые диагностирована весной 2021 г. В плановом порядке в сентябре 2021 г. пациенту проведен EVAR стент-графтом SEAL. В связи с развившимся в послеоперационном периоде эндоликом IB типа в декабре 2021 г. выполнено удлинение обеих бранш бифуркационного эндопротеза. При контрольном обследовании через 1 мес выявлен эндолик IIB типа из поясничной и верхней брыжеечной артерий. Было принято решение продолжить наблюдение.
В июне 2022 г. возникли признаки острой ишемии левой нижней конечности. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Артериальное давление (АД) 135/80 мм рт. ст. Пульс 76 в минуту. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет.
Кожа левой стопы бледная, прохладная на ощупь. Движения и тактильная чувствительность пальцев левой стопы снижены. Пульсация артерий нижних конечностей: справа отчетливая на всех уровнях, слева - отсутствует на всех уровнях.
Данные контрольной КТ-ангиографии: эндолик II типа, рост диаметра аневризмы до 56 мм, тромбоз левой бранши эндопротеза (рис. 1). Предиктором тромбоза, наиболее вероятно, послужила деформация дистальной части левой бранши эндопротеза, которая, вероятнее всего, развилась из-за выраженной извитости собственной левой подвздошной артерии (рис. 2).
)
Установлен диагноз: АБА III типа.
Операции: бифуркационное эндопротезирование АБА от сентября 2021 г. Удлинение обеих бранш бифуркационного эндопротеза от декабря 2021 г. Эндолик IIB типа. Тромбоз левой бранши бифуркационного протеза от мая 2022 г. Острая ишемия левой нижней конечности IIА степени по классификации И.И. Затевахина.
Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия II степени, риск сердечно-сосудистых осложнений высокий.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. Частая желудочковая и предсердная экстрасистолия. Пароксизмальная предсердная и желудочковая тахикардия. Хроническая сердечная недостаточность IIА, III функционального класса по NYHA. Стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы. Хроническая ишемическая болезнь почек I стадии. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, обострение. Острые множественные эрозии желудка.