При поступлении в стационар проводилась консервативная терапия. Боли покоя в левой нижней конечности сохранялись. Проведение тромболитической терапии больному было противопоказано из-за наличия острых множественных эрозий желудка.
Учитывая тромбоз левой бранши эндопротеза, сохраняющуюся ишемию покоя левой нижней конечности, невозможность эндоваскулярной коррекции кровотока, консилиумом врачей принято решение о проведении открытой хирургической операции - удаление стент-графта и аорто-бифуркационное протезирование.
Альтернативой такому методу операции могло бы быть перекрестное бедренно-бедренное или подключично-бедренное шунтирование. Однако при дополнительном обследовании не установлено значимых рисков периоперационных кардиальных осложнений, связанных с резекцией аневризмы брюшной аорты. По шкале RSRI (Revised Cardiac Risk Index) пациент был отнесен ко 2-му классу осложнений с вероятностью 0,9%.
В условиях гибридной операционной выполнен открытый доступ к левой плечевой артерии. После пункции в просвет артерии установлен интродьюсер 6F. По проводнику диаметром 0,35 мм и длиной 260 см установлен баллон Relient выше "короны" стент-графта. Далее проведена лапаротомия, выделена аневризма брюшной аорты и подвздошных артерий. После раздувания аортального баллона выполнена продольная аортотомия ниже почечных артерий. После извлечения проксимальной части эндопротеза аорта пережата ниже почечных артерий, аортальный баллон удален (время окклюзии брюшной аорты составило 45 с). После полного извлечения стент-графта подвздошные артерии пережаты, поясничные артерии прошиты. Выполнено аорто-биподвздошное протезирование протезом Silver Graft 18/9-9. Нижняя брыжеечная артерия не реимплантировалась. Время пережатия аорты ниже почечных артерий 35 мин.
На рис. 3 представлен удаленный эндопротез с удлиненной надставкой в левой бранше.
)
Ишемия конечности была купирована. Пациент выписан на 10-е сутки после операции.
Обсуждение
По данным H. Joo et al. (2019), после EVAR эндолик I типа развивается у 10 (30,3%) больных, перелом стента - у 10 (30,3%) больных, эндолик V типа - у 4 (12,1%), инфекция стент-графта - у 4 (12,1%), миграция стент-графта - у 3 (9,1%), эндолик II типа - у 2 (6,1%) [8].
В нашей работе у всех больных показаниями к хирургической конверсии после EVAR явились эндолики, сопровождающиеся ростом размеров аневризмы. Общая частота осложнений после EVAR составила 40%.
При этом летальности после плановых повторных операций не было, а после экстренных составила 67%.
Применение аортального баллона при плановой хирургической конверсии, по нашему мнению, явилось более безопасной альтернативой прямому пережатию аорты. Ранее в литературе уже сообщалось об успешной эндоваскулярной окклюзии аорты при разрыве аневризмы подвздошной артерии [9].
Различные приемы по извлечению стент-графта, включая частичное его удаление, позволяют снизить количество интраоперационных осложнений [10]. При всех повторных открытых операциях нами выполнено полное удаление эндопротеза. У всех этих больных констатировано наличие периаортальной воспалительной реакции с внедрением стент-графта в стенку сосуда, что вызывало определенные сложности при его извлечении.
В 2018 г. K. Rasheed et al. указали на частоту 80% плановых открытых хирургических конверсий после EVAR [11].
В проведенном исследовании экстренные повторные после EVAR операции по поводу разрыва аневризм были выполнены в период с 2020 по 2022 г. Этому, на наш взгляд, во многом способствовала самоизоляция пациентов в период пандемии COVID-19. В результате отсутствия своевременной инструментальной диагностики у 3 пациентов произошел разрыв аневризмы, а летальность при этом оказалась сопоставимой с разрывами без предшествующих вмешательств на аорте.
A. Mohapatra et al. (2019) указали на летальность 3,6% при открытых хирургических вмешательствах с сохранением эндопротеза. Методика cerclage аневризматического мешка при эндолике I типа подразумевает дополнительное окутывание эндопротеза специальным войлочным материалом. При эндолике II типа проводится перевязка ветвей аорты или внутриаортальное их прошивание. При разрыве графта (эндолик IIIB типа) возможно ушивание дефекта ткани. Авторы указывают, что эти вмешательства позволяют не только снизить послеоперационную летальность, но и улучшить отдаленные результаты.
В представленной нами серии наблюдений был 1 больной с эндоликом II типа, которому при увеличении размеров аневризмы и неэффективности эндоваскулярного лечения успешно выполнено лапароскопическое клипирование нижней брыжеечной артерии [12].
Заключение
Наличие у больного после EVAR эндолика, сопровождающегося увеличением размеров аневризмы, при невозможности эндоваскулярной коррекции является наиболее частым показанием к открытой операции в отдаленном периоде наблюдения.
Строгое следование протоколам послеоперационного ведения после EVAR позволяет своевременно выявлять возникающие поздние осложнения и проводить хирургическую коррекцию в выгодных условиях плановой операции.
Литература
1. Yin K., Locham S., Schermerhorn M., Malas M. Trends of 30-day mortality and morbidities in endovascular repair of intact abdominal aortic aneurysm during the last decade. Journal of Vascular Surgery. 2019; 69 (1): 64-73. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.04.032
2. Daye D., Walker G. Complications of endovascular aneurysm repair of the thoracic and abdominal aorta: evaluation and management. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2018; 8 (Suppl 1): 138-156. DOI: https://doi.org/10.21037/cdt.2017.09.17
3. Goudeketting S.R., Ping Fung Kon Jin P.H., Ünlü Ç., et al. Systematic review and meta-analysis of elective and urgent late open conversion after failed endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2019; 70 (2): 615-28. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.11.022
4. Davidovic L.B., Palombo D., Treska V., et al. Late open conversion after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: experience of three-high volume centers. Journal of Cardiovascular Surgery. 2020; 61 (2): 183-190. DOI: https://doi.org/10.23736/S0021-9509.19.10972-X
5. Mohapatra A., Robinson D., Malak O., et al. Increasing use of open conversion for late complications after endovascular aortic aneurism repair. Journal of Vascular Surgery. 2019; 69 (6): 1766-1775. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.09.049
6. Kansal V., Nagpal S., Jetty P. Editor’s Choice - Late Open Surgical Conversion after Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55 (2): 163-169. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.10.011
7. Bonardelli S., Nodari F., De Lucia M., et al. Late open conversion after endovascular repair of abdominal aneurysm failure: Better and easier option than complex endovascular treatment. JRSM Cardiovascular Disease. 2018; 7: 1-6. DOI: https://doi.org/10.1177/2048004017752835
8. Joo H.C., Lee S.H., Chang B.C., et al. Late open conversion after endovascular abdominal aortic repair: a 20-year experience. Journal of Cardiovascular Surgery. 2019; 60 (1): 73-80. DOI: https://doi.org/10.23736/S0021-9509.18.10173-X
9. Chang S., Chun S., Lee G., Seo P. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta for an Iliac Artery Aneurysm: Case Report. Journal of Chest Surgery. 2021; 54 (5): 429-432. DOI: https://doi.org/10.5090/jcs.20.124
10. Затевахин И.И., Матюшкин А.В., Мустафин А.Х. и др. Разрыв аневризмы брюшной аорты после выполненного ранее EVAR. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2023; 18 (1): 156-160. DOI: https://doi.org/10.25881/20728255_2023_18_1_156
11. Rasheed K., Stoner M.C. Aortic endograft explantation in the setting of prior heterotopic renal allograft. Journal of Vascular Surgery. 2018; 4 (4): 275-277. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvscit.2018.08.009
12. Долгих Р.Н., Абросимов А.А., Образцов А.В. и др. Высокие хирургические технологии в лечении аневризмы брюшной аорты. Военно-медицинский журнал. 2021; 342 (7): 31-34. DOI: https://doi.org/10.52424/00269050_2021_342_7_31