Этапное хирургическое лечение (лапароскопическое и эндоваскулярное) больного с экстравазальной компрессией и атеросклеротическим стенозом чревного ствола
РезюмеПредставлено клиническое наблюдение успешного этапного лечения (лапароскопического и эндоваскулярного) пациента пожилого возраста с тандемным стенозом чревного ствола, обусловленным его экстравазальной компрессией (синдромом Данбара) и атеросклеротическим поражением.
Пациент Я., 65 лет, поступил в июле 2019 г. в ангиохирургическое отделение с жалобами на эпизоды потери сознания, возникающие после приема пищи, продолжительностью до 1 мин, проходящие спонтанно.
При обследовании (ультразвуковое дуплексное сканирование чревного ствола, мультиспиральная компьютерная томоангиография грудной, брюшной аорты) диагностирован гемодинамически значимый стеноз приустьевого сегмента чревного ствола (до 80%), вызванный компрессией срединной дугообразной связкой диафрагмы, а также атеросклеротическим поражением устья чревного ствола (до 70%). Выполнено двухэтапное хирургическое лечение - лапароскопическая декомпрессия чревного ствола путем рассечения дугообразной связки с последующим отсроченным стентированием чревного ствола в зоне атеросклеротического поражения. Получен положительный клинический эффект в виде полного купирования симптомов.
Через 4 года после операций у пациента при контрольном обследовании выявлен асимптомный рестеноз в стенте чревного стола (до 60%), по поводу чего выполнена эндоваскулярная ангиопластика баллонным катетером с лекарственным покрытием.
В представленном клиническом наблюдении этапное малоинвазивное лечение (лапароскопическое и эндоваскулярное) позволило избежать травматичного хирургического пособия (лапаротомии, прямого рассечения дугообразной связки диафрагмы, прямой эндартерэктомии чревного ствола с пластикой заплатой), снизило риски интра- и послеоперационных осложнений, способствовало сокращению периода реабилитации и быстрому возвращению пациента к привычному образу жизни.
Финансирование. Работа выполнена в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации № 220 и Соглашения от 30.06.2022 № 075-15-2022-1110 о предоставлении Правительством РФ из федерального бюджета гранта в форме субсидии на государственную поддержку научных исследований, проводимых под руководством ведущих ученых.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Моисеев К.П., Гамзатов Т.Х.; сбор и обработка материала - Моисеев К.П., Гамзатов Т.Х., Кебряков А.В.; написание текста - Моисеев К.П., Гамзатов Т.Х.; редактирование - Моисеев К.П., Гамзатов Т.Х., Лодыгин А.В., Ратников В.А., Гуревич В.С., Кащенко В.А., Светликов А.В.
Для цитирования: Моисеев М.К., Гамзатов Т.Х., Лодыгин А.В., Светликов А.В., Ратников В.А., Гуревич В.С., Кащенко В.А., Кебряков А.В. Этапное хирургическое лечение (лапароскопическое и эндоваскулярное) больного с экстравазальной компрессией и атеросклеротическим стенозом чревного ствола. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2023; 29 (4): 66-73. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-4-66-73
Ключевые слова:синдром Данбара; синдром экстравазальной компрессии чревного ствола, компрессионный стеноз чревного ствола; хроническая мезентериальная ишемия; атеросклероз чревного ствола; срединная дугообразная связка диафрагмы; лапароскопическая декомпрессия чревного ствола; баллонная ангиопластика; стентирование чревного ствола
Введение
Синдром экстравазальной компрессии чревного ствола (ЧС), или синдром Данбара, синдром срединной дугообразной связки - редко встречающееся патологическое состояние, возникающее вследствие компрессии ЧС аномально низко расположенной дугообразной связкой. Впервые данный синдром был описан в клинических наблюдениях Р.Т. Harjola и J.D. Dunbar в 60-х годах прошлого века. Частота встречаемости синдрома Данбара, по разным наблюдениям, 2 на 100 тыс. населения. Наиболее часто встречается у людей нормостенического телосложения в молодом возрасте (до 30 лет), соотношение женщин и мужчин составляет 3:1 [1, 2].
В отличие от синдрома Данбара, атеросклеротический стеноз ЧС обусловлен прогрессирующим утолщением сосудистой стенки вследствие отложения холестерола и фосфолипидов, сопряженного с ростом соединительной ткани с образованием фиброзной бляшки. Атеросклеротическое поражение ЧС и мезентеральных артерий является наиболее распространенной причиной развития хронической мезентериальной ишемии. Частота встречаемости симптомной формы хронической мезентериальной ишемии может достигать 1 на 1000 человек, госпитализированных по поводу абдоминальной боли. Как правило, к группе риска относятся женщины (до 65-72% среди общей популяции) среднего и пожилого возраста, имеющие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и значимые факторы риска атеросклероза (курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия) [3].
Обе эти патологии, приводящие к стенозу ЧС, длительное время протекают бессимптомно. При клинической манифенстации специалисты нередко вынуждены проводить широкий спектр диагностических процедур, исключающих онкологическую, инфекционную патологию органов желудочно-кишечного тракта, а также неврозы. Все это приводит к поздней верификации правильного диагноза, лишает возможности оказания своевременной специализированной помощи данным пациентам.
Клиническое наблюдение
Больной Я., 65 лет, в июле 2019 г. поступил в ангиохирургическое отделение ФГБУ "Северо-Западный окружной научно-клинический центр им. Л.Г. Соколова" ФМБА (ФГБУ "СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова" ФМБА) с жалобами на кратковременные (до 1 мин) эпизоды потери сознания, возникающие после приема пищи. Из дополнительных жалоб пациента беспокоили эпизоды повышения артериального давления (АД) до 190 мм рт. ст., а также боль в мышцах левой голени при ходьбе на расстояние 300 м. Со слов пациента: жалобы на синкопальные состояния отмечает с 7 апреля 2019 г., когда впервые на фоне приема пищи появилось ощущение прохождения "горячей волны" по телу, начались жар, выделения из носа, слюнотечение, затем потерял сознание на 1 мин. Пришел в себя после использования нашатырного спирта. Вызвана бригада скорой медицинской помощи. При осмотре отмечено снижение АД (до 100/80 мм рт. ст.). После стабилизации состояния на фоне проводимых лечебных мероприятий был оставлен дома. На следующий день, 8 апреля 2019 г., также на фоне приема пищи появились те же жалобы, потерял сознание более чем на 1 мин, пришел в себя опять после использования нашатырного спирта. При осмотре бригадой скорой медицинской помощи АД оставалось низким (84/58 мм рт. ст.). Учитывая нестабильную гемодинамику, бригадой скорой медицинской помощи пациент был доставлен в кардиологическое отделение ФГБУ "СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова" ФМБА.
Среди сопутствующих заболеваний отмечены: гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, дислипидемия, диффузно-узловой зоб в стадии клинического эутиреоза, язвенная болезнь желудка вне обострения, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение I степени (индекс массы тела - 31,23 кг/м2). Пациент имел длительный стаж курения (более 50 лет).
При физикальном осмотре живот не вздут, правильной формы, симметричный, увеличен в объеме за счет ожирения, мягкий, безболезненный во всех областях. Печень и селезенка пальпаторно не увеличены. Аускультативно систолический шум в проекции ЧС не определяется. Пульсация магистральных артерий верхних конечностей сохранена во всех типичных точках. Пульсация артерий нижних конечностей определяется справа на всех уровнях, слева - сохранена в верхней трети бедра, дистальнее отсутствует. Зона пульсации брюшной аорты не расширена.
Ввиду неспецифичности предъявляемых жалоб у был проведен диагностический поиск, включавший фиброгастродуоденоскопию, колоноскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, по результатам которого органической патологии не обнаружено. Лабораторные показатели клинического, биохимического анализов крови - без значимых отклонений. По данным ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий выявлен значимый стеноз правой внутренней сонной артерии (до 70% по критериям NASCET). В ходе проведенной мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии (МСКТ-ангиографии) брюшной аорты и висцеральных артерий выявлен приустьевой стеноз ЧС (до 80%), а также устьевое атеросклеротическое поражение (до 70%) (рис. 1). Также обращало внимание наличие критического приустьевого стеноза правой почечной артерии (до 70%).
)
Учитывая выраженность клинической картины заболевания, наличие комбинированного гемодинамически значимого поражения ЧС, результаты инструментальных исследований, исключающие другие возможные причины постпрандиальных синкопальных состояний, пациенту были определены показания к операции, направленной на восстановление кровотока по ЧС. По результатам совместного обсуждения абдоминальными и сосудистыми хирургами принято решение о выполнении двухэтапного хирургического лечения. Первым этапом - лапароскопическая декомпрессия ЧС путем рассечения срединной дугообразной связки диафрагмы. В случае недостаточного эффекта вторым этапом решено выполнить эндоваскулярную ангиопластику со стентированием ЧС.
Первый этап хирургического лечения
Лапараскопическая декомпрессия чревного ствола (от 31.07.2019)
Ход операции: после наложения карбоксиперитонеума, установки инструментов и ревизии органов брюшной полости было выполнено рассечение малого сальника в бессосудистой зоне с мобилизацией ножек диафрагмы до ЧС при помощи УЗ- скальпеля Harmonic и электрокоагуляции (рис. 2, A, Б). Последовательно было произведено отсечение ножек от аорты с мобилизацией дистальной части ЧС. Дугообразная связка в виде плотной связочной структуры визуализирована, рассечена (рис. 2, В, Г).
)
)
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент отмечал частичный регресс симптомов заболевания в виде уменьшения частоты эпизодов потери сознания, связанных с приемом пищи. В послеоперационном периоде контрольная МСКТ-ангиография/прямая ангиография ЧС не выполнялась.
Тем не менее сохраняющиеся жалобы в виде общей слабости, недомогания после приема пищи снижали качество жизни пациента, в связи с чем принято решение о необходимости второго этапа вмешательства.
Второй этап хирургического лечения
Стентирование чревного ствола (от 26.08.2019)
Через 1 мес после декомпрессии ЧС проведена эндоваскулярная баллонная ангиопластика со стентированием ЧС.
Ход операции: под УЗ-контролем, под местной анестезией по методике Seldinger была выполнена катетеризация левой плечевой артерии с установкой интродьюсера 6F. В брюшную аорту с помощью вертебрального катетера заведен 0,035” J-проводник. Диагностическая ангиография ЧС определила наличие субокклюзии устья (рис. 3, А). Выполнена предилатация зоны стеноза баллонным катетером 4×100 мм до номинального давления. В зону предилатации установлены два баллон расширяемых стента 7×19 мм по технике "стент в стент" с зоной перекрытия стентов 10 мм и позиционированием проксимальной короны одного из стентов в просвете брюшной аорты на 3-5 мм. Выбор данного метода стентирования был связан с техническими трудностями интраоперационного определения точной локализации устья ЧС, а также мальпозицией первого установленного стента во время имплантации. Контрольная ангиография после стентирования не выявила резидуальных гемодинамически значимых стенозов, диссекции интимы и замедления кровотока в зоне имплантированных стентов (рис. 3, Б).
)
Результаты
Послеоперационный период протекал благоприятно, без осложнений. Сразу после операции пациент отметил исчезновение жалоб на синкопальные и предобморочные состояния после приема пищи. По данным контрольного ультразвукового дуплексного сканирования резидуальных интра- и экстравазальных стенозов ЧС не выявлено, определялся кровоток по ЧС ламинарный с линейной скоростью до 144 см/с при спокойном дыхании, до 152 см/с - на максимальном выдохе. Имплантированные стенты без признаков деформации и миграции.
В условиях стационара пациент получал двойную антигрегантную терапию (Кардиомагнил, клопидогрел), статинотерапию (Крестор®), антигипертензивную терапию (Эгилок®, Физиотенз®, Престариум®). На 7-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по коррекции образа жизни (отказ от курения, соблюдение диеты с низким содержанием легкоусвояемых углеводов, жиров животного происхождения и поваренной соли), приему лекарственных препаратов (двойная антиагрегантная терапия) в течение 6 мес после выписки, продолжению приема статинов, антигипертензивных препаратов.
В январе 2023 г. при ультразвуковом дуплексном исследовании выявлен рестеноз до 60% ЧС в зоне стентирования. Линейная скорость кровотока в зоне стеноза до 180-190 см/с.
Выполнена МСКТ-ангиография - рестеноз подтвержден (не менее 50%, согласно описанию) (рис. 4). При этом в просвете стентов (на границе проксимальной и средней трети) выявлен дефект наполнения протяженностью до 5-6 мм, напоминающий гиперплазированную неоинтиму.
)
Возобновления жалоб на синкопальные состояния при употреблении пищи не было. Больной продолжал курить, не занимался снижением массы тела и нерегулярно принимал гипотензивные препараты. Учитывая высокий риск прогрессирования рестеноза, принято решение о выполнении превентивной операции - эндоваскулярной ангиопластики имплантированных стентов ЧС баллонным катетером с лекарственным покрытием.
Баллонная ангиопластика стента чревного ствола баллонным катетером с лекарственным покрытием Ranger (Boston Scientific) 5 мм (от 30.01.2023)
Ход операции: под местной анестезией по методике Seldinger катетеризирована плечевая артерия справа с установкой интродьюсера 5 Fr. При поддержке диагностического катетера в устье ЧС заведен 0,014” проводник. Диагностическая ангиография подтвердила наличие рестеноза в стенте ЧС до 60-70% (рис. 5, A). В область рестеноза заведен баллонный катетер 5×100 мм RANGER с лекарственным покрытием (паклитаксел) и выполнена баллонная ангиопластика (рис. 5, Б) зоны рестеноза в течение 3 мин (при номинальном давлении в баллонном катетере 8 атм). При контрольной ангиографии данных за резидуальные стенозы, диссекции не получено, ЧС и его ветви проходимы, замедления кровотока не выявлено (рис. 5, В, Г).
Послеоперационный период протекал без осложнений. В отделении проводилась антиагрегантная, гиполипидемическая, гастропротекторная, антигипертензивная и статинотерапия.
Выписан домой на 3-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по приему клопидогрела 75 мг в сочетании с цилостазолом 100 мг 2 раза в день на протяжении 6 мес с последующим переходом на прием препаратов ацетилсалициловой кислоты.
)
)
Обсуждение
Хирургическое лечение при стенозе ЧС, обусловленном синдромом Данбара, включает открытое или лапароскопическое рассечение дугообразной связки, при необходимости дополняемого ганглиэктомией (при вовлечении в компрессию элементов чревного сплетения) с интраоперационным УЗ-контролем [1, 2, 4-6]. Открытое хирургическое пособие возможно в нескольких вариантах: изолированная декомпрессия ЧС, декомпрессия ЧС с реваскуляризацией (артериотомия с пластикой) или различные варианты шунтирующих вмешательств (аортоцелиакальное и др.) [6].
Лапароскопическая декомпрессия с УЗ-интраоперационной оценкой кровотока, описанная S. Roayaie et al., является малотравматичным вариантом лечения, обеспечивает радикальность и характеризуется минимальной инвазивностью с коротким восстановительным периодом [7]. Это отражается в представленном крупном ретроспективном исследовании G. Romero-Velez et al., посвященном десятилетнему опыту (с 2010 по 2020 г.) лечения пациентов с синдромом Данбара (873 пациента). Лапароскопическое хирургическое пособие обеспечило по сравнению с открытым подходом значительно меньшую частоту послеоперационных осложнений (0,5 против 4,0%), повторных операций (0 против 2,6%), продолжительность пребывания в стационаре (2,3 против 5,2 дней), при этом общая смертность составила 0,1% общего числа прооперированных пациентов. Лучшие результаты лапароскопической декомпрессии ЧС в сравнении с открытым вмешательством привели к увеличению частоты использования малоинвазивного подхода в лечении синдрома Данбара с 7 до 22% за период с 2010 по 2020 г. [8].
В последнее время расширяется информационная база применения робот-ассистированной лапароскопической хирургии в лечение синдрома Данбара. Сравнительное исследование эффективности методов лечения (открытого, лапароскопического, робот-ассистированного) среди небольшой выборки пациентов (45 человек) показало высокую эффективность последнего (до 81%). Среди преимуществ отмечена скорость проведения хирургического пособия (141±69 против 246 мин при открытом и 204 мин - при лапароскопическом), а также минимальный объем предполагаемой кровопотери (15 против 151 и 100 мл соответственно) [9]. В исследовании U. Khrucharoen et al. по оценке эффективности робот-ассистированного лечения в выборке из 13 пациентов авторами была выявлена меньшая частота развития поздних клинически значимых рецидивов (до 30,8%) по сравнению с описанными раннее аналогичными исследованиями, посвященными сравнению открытого и лапароскопического вмешательства (38-50%) [10].
За последние 30 лет эндоваскулярные методы заняли важное место в лечении синдромов хронической и острой мезентериальной ишемии. В крупном национальном исследовании F.V. Lima et al. преимущества эндоваскулярного лечения включали более редкую частоту внутрибольничных осложнений (8,6 против 15,9%), сравнительно низкие экономические затраты даже с учетом повторных операций, а также меньшую продолжительность госпитализации относительно когорты пациентов, перенесших открытую реваскуляризацию (5 против 10 дней). Быстрая активизация, малотравматичность наряду с быстрым купированием симптомов являются важными с точки зрения тактики лечения критериями для пациентов с хронической мезентериальной ишемией и сопутствующей патологией [11].
Применение эндоваскулярных методов в лечении пациентов с хронической и острой мезентериальной ишемией, обусловленной поражением висцеральных ветвей брюшной аорты, показывает высокую эффективность, однако вызывает некоторые споры относительно отдаленных результатов. В представленных Ü. Altintas et al. данных в когорте из 245 пациентов (178 с хронической, 67 с острой мезентериальной ишемией) после эндоваскулярной реконструкции (баллонная ангиопластика, стентирование голометаллическим стентом) клиническое улучшение при выписке отметили 151 (84,8%) пациент, прооперированный по поводу хронической ишемии, и 56 (84%) - по поводу острой. В течение 1 года наблюдения повторные реваскуляризации ввиду рестеноза в стенте потребовались 13 пациентам [12].
В другом менее масштабном исследовании N. Zacharias et al., сравнивающем эффективность использования открытого и эндоваскулярного пособия в лечении пациентов с хронической мезентериальной ишемией, выяснено, что первичная трехлетняя проходимость среди успешно прооперированных пациентов в группе эндоваскулярного пособия уступает показателям проходимости в группе открытого хирургического пособия (74 против 91%). Повторная реваскуляризация эндоваскулярным пособием потребовалась 27 прооперированным из 116 пациентов [13]. Полученные результаты обусловлены, по мнению авторов, сопряженностью технического успеха эндоваскулярного лечения с особенностями поражения артерий (степень стеноза, выраженность кальциноза артериальной стенки) [14]. Немаловажным считается и протяженность стеноокклюзирующего поражения. Протяженность более 2 см чаще сопряжена с неэффективной эндоваскулярной реваскуляризацией [13]. Скорость появления рецидива клинических симптомов, по мнению M.P. Goldman et al., связана прежде всего с количеством реваскуляризируемых артерий. У пациентов, перенесших реваскуляризацию одного сосуда, длительность безрецидивного периода ниже, чем у пациентов с многососудистой реваскуляризацией [15].
По мнению E. Kim et al., использование комбинированного хирургического подхода (лапароскопическая декомпрессия + эндоваскулярная ангиопластика ЧС) обеспечивает долгосрочный клинический эффект, препятствует раннему формированию рестеноза [16].
Клинических наблюдений применения представленного нами подхода к лечению не так много. Это связано с положительной клинической эффективностью первого хирургического этапа (до 82% среди выборки из 121 человек, по предоставленным данным J.C. Jimenez et al.) [17].
Заключение
Наличие тандемного (компрессионного и атеросклеротического) стеноза ЧС на сегодняшний день остается редко обсуждаемой патологией и представляет определенные сложности для выбора тактики хирургического лечения.
Командный принцип принятия решения об объеме и последовательности хирургических операций у этих больных - залог длительного положительного результата лечения.
Литература/References
1. Shetty R., Subramanyam K., Jacob C.S. Dunbar syndrome: a rare presentation of abdominal angina treated by revascularization of the celiac artery by endovascular stenting. International Journal of Research in Medical Sciences. 2018; 6 (6): 2169-2171. DOI: https://doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20182308
2. Santos G.M., Viarengo L.M.A., Oliveira M.D.P. Celiac artery compression: Dunbar syndrome. Journal Vascular Brasileiro. 2019; 18: e20180094. DOI: https://doi.org/10.1590/1677-5449.009418
3. Terlouw L.G., Moelker A., Abrahamsen J., et al. European guidelines on chronic mesenteric ischaemia - joint United European Gastroenterology, European Association for Gastroenterology, Endoscopy and Nutrition, European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology, Netherlands Association of Hepatogastroenterologists, Hellenic Society of Gastroenterology, Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, and Dutch Mesenteric Ischemia Study group clinical guidelines on the diagnosis and treatment of patients with chronic mesenteric ischaemia. United European Gastroenterology Journal. 2020; 8 (4): 371-395. DOI: https://doi.org/10.1177/2050640620916681
4. Zeller T., Rastan A., Sixt S. Chronic atherosclerotic mesenteric ischemia (CMI). Vascular Medicine. 2010; 15(4), 333-338. DOI: https://doi.org/10.1177/1358863x10372437
5. Torres O.J.M., Gama-Filho O.P., Torres C.C.S., et al. Laparoscopic treatment of Dunbar syndrome: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2017; 37: 230-232. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.06.056
6. Kim E.N., Lamb K., Relles D., et al. Median Arcuate Ligament Syndrome - Review of This Rare Disease. JAMA Surgery. 2016; 151 (5): 471. DOI: https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.0002
7. Roayaie S., Jossart G., Gitlitz D., et al. Laparoscopic release of celiac artery compression syndrome facilitated by laparoscopic ultrasound scanning to confirm restoration of flow. Journal of Vascular Surgery. 2000; 32 (4): 814-817. https://doi.org/10.1067/mva.2000.107574
8. Romero‑Velez G., Barajas‑Gamboa J.S., Pantoja J.P., et al. A nationwide analysis of median arcuate ligament release between 2010 and 2020: a NSQIP Study. Surgical Endoscopy. 2023; 37 (1): 140-147. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-022-09431-3
9. Chen A.J., Yeh S., Dhindsa Y., et al. Outcomes of Median Arcuate Ligament Release: A Single Institution Retrospective Review. Annals of Vascular Surgery. 2023; 94: 296-300. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2023.02.030
10. Khrucharoen U., Juo Y.-Y., Sanaiha Y., et al. Robotic-assisted laparoscopic median arcuate ligament release: 7-year experience from a single tertiary care center. Surgical Endoscopy. 2018; 32 (9): 4029-4035. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-018-6218-9
11. Lima F.V., Kolte D., Kennedy K.F., et al. Endovascular Versus Surgical Revascularization for Chronic Mesenteric Ischemia. JACC: Cardiovascular Interventions. 2017; 10 (23): 2440-2447. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2017.09.033
12. Altintas Ü., Lawaetz M., de la Motte L., et al. Endovascular Treatment of Chronic and Acute on Chronic Mesenteric Ischaemia: Results From a National Cohort of 245 Cases. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2021; 61 (4): 603-611. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.01.003
13. Zacharias N., Eghbalieh S.D., Chang B.B., et al. Chronic mesenteric ischemia outcome analysis and predictors of endovascular failure. Journal of Vascular Surgery. 2016; 63 (6): 1582-1587. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.02.051
14. Van Dijk L.J., Noord D. van, de Vries A.C., et al. Clinical management of chronic mesenteric ischemia. United European Gastroenterology Journal. 2018; 7 (2): 179-188. DOI: https://doi.org/10.1177/2050640618817698
15. Goldman M.P., Reeve T.E., Craven T.E., et al. Endovascular Treatment of Chronic Mesenteric Ischemia in the Setting of Occlusive Superior Mesenteric Artery Lesions. Annals of Vascular Surgery. 2017; 38: 29-35. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.08.009
16. Kim E.N., Lamb K., Relles D., et al. Median Arcuate Ligament Syndrome-Review of This Rare Disease. JAMA Surgery. 2016; 151 (5): 471. DOI: https://doi.org10.1001/jamasurg.2016.0002
17. Jimenez J.C., Harlander-Locke M., Dutson E.P. Open and laparoscopic treatment of median arcuate ligament syndrome. Journal of Vascular Surgery. 2012; 56 (3): 869-873. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.04.057
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.