Staged surgical treatment (laparoscopic and endovascular) of a patient with extravasal compression and atherosclerotic stenosis of the celiac trunk
AbstractWe herein report a clinical case concerning successful staged (laparoscopic and endovascular) treatment of an elderly patient with tandem celiac trunk stenosis due to extravasal compression (Dunbar syndrome) and atherosclerotic lesion.
A 65-year-old male patient was admitted to the Angiosurgical Department in July 2019 with complaints of episodes of loss of consciousness occurring after meals, lasting up to a minute and followed by a spontaneous complete recovery.
On examination (ultrasound duplex scanning of the iliac trunk, MSCT angiography of the thoracic and abdominal aorta), he was diagnosed as having a hemodynamically significant stenosis (up to 80%) of the ostial segment of the celiac trunk caused by compression of the median arcuate ligament of the diaphragm, as well as an atherosclerotic lesion of the ostium of the celiac trunk (up to 70%). A decision was made to perform two-stage surgical treatment – laparoscopic decompression of the celiac trunk by dissection of the arcuate ligament, followed by delayed stenting of the celiac trunk in the area of the atherosclerotic lesion, with a positive clinical effect obtained in the form of complete relief of symptoms.
Four years later, the patient’s control examination revealed asymptomatic in-stent restenosis (up to 60%) managed by endovascular angioplasty with a drug-coated balloon catheter.
In the presented clinical case, staged minimally invasive treatment (laparoscopic and endovascular) made it possible to avoid traumatic surgical procedures (laparotomy, direct dissection of the arcuate ligament of the diaphragm, and direct endarterectomy of the celiac trunk with patch plasty), hence decreasing the risks of intra- and postoperative complications and contributing to the reduction of rehabilitation time and rapid return of the patient to his usual way of life.
Funding. This work was financed within the framework of the RF Government Decree No. 220 and Agreement dated 30.06.2022 No. 075-15-2022-1110 on state support of scientific research carried out under the supervision of leading scientists.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Moiseev M.K., Gamzatov T.Kh.; data collection and handling – Moiseev M.K., Gamzatov T.Kh., Kebryakov A.V.; draft manuscript preparation – Moiseev M.K., Gamzatov T.Kh.; manuscript revision – Moiseev M.K., Gamzatov T.Kh., Lodygin A.V., Ratnikov V.A., Gurevich V.S., Kashchenko V.A., Svetlikov A.V.
For citation: Moiseev M.K., Gamzatov T.Kh., Lodygin A.V., Svetlikov A.V., Ratnikov V.A., Gurevich V.S., Kashchenko V.A., Kebryakov A.V. Staged surgical treatment (laparoscopic and endovascular) of a patient with extravasal compression and atherosclerotic stenosis of the celiac trunk. Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2023; 29 (4): 66–73. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-4-66-73
Keywords:Dunbar syndrome; extravasal compression syndrome; compression stenosis of the celiac trunk; chronic mesenteric ischemia; atherosclerosis of the celiac trunk; median arcuate ligament of the diaphragm; laparoscopic decompression of the celiac trunk; balloon angioplasty; stenting of the celiac trunk
References
1. Shetty R., Subramanyam K., Jacob C.S. Dunbar syndrome: a rare presentation of abdominal angina treated by revascularization of the celiac artery by endovascular stenting. International Journal of Research in Medical Sciences. 2018; 6 (6): 2169–2171. DOI: https://doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20182308
2. Santos G.M., Viarengo L.M.A., Oliveira M.D.P. Celiac artery compression: Dunbar syndrome. Journal Vascular Brasileiro. 2019; 18: e20180094. DOI: https://doi.org/10.1590/1677-5449.009418
3. Terlouw L.G., Moelker A., Abrahamsen J., et al. European guidelines on chronic mesenteric ischaemia – joint United European Gastroenterology, European Association for Gastroenterology, Endoscopy and Nutrition, European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology, Netherlands Association of Hepatogastroenterologists, Hellenic Society of Gastroenterology, Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, and Dutch Mesenteric Ischemia Study group clinical guidelines on the diagnosis and treatment of patients with chronic mesenteric ischaemia. United European Gastroenterology Journal. 2020; 8 (4): 371–395. DOI: https://doi.org/10.1177/2050640620916681
4. Zeller T., Rastan A., Sixt S. Chronic atherosclerotic mesenteric ischemia (CMI). Vascular Medicine. 2010; 15(4), 333–338. DOI: https://doi.org/10.1177/1358863x10372437
5. Torres O.J.M., Gama-Filho O.P., Torres C.C.S., et al. Laparoscopic treatment of Dunbar syndrome: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2017; 37: 230–232. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.06.056
6. Kim E.N., Lamb K., Relles D., et al. Median Arcuate Ligament Syndrome – Review of This Rare Disease. JAMA Surgery. 2016; 151 (5): 471. DOI: https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.0002
7. Roayaie S., Jossart G., Gitlitz D., et al. Laparoscopic release of celiac artery compression syndrome facilitated by laparoscopic ultrasound scanning to confirm restoration of flow. Journal of Vascular Surgery. 2000; 32 (4): 814–817. https://doi.org/10.1067/mva.2000.107574
8. Romero‑Velez G., Barajas‑Gamboa J.S., Pantoja J.P., et al. A nationwide analysis of median arcuate ligament release between 2010 and 2020: a NSQIP Study. Surgical Endoscopy. 2023; 37 (1): 140–147. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-022-09431-3
9. Chen A.J., Yeh S., Dhindsa Y., et al. Outcomes of Median Arcuate Ligament Release: A Single Institution Retrospective Review. Annals of Vascular Surgery. 2023; 94: 296–300. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2023.02.030
10. Khrucharoen U., Juo Y.-Y., Sanaiha Y., et al. Robotic-assisted laparoscopic median arcuate ligament release: 7-year experience from a single tertiary care center. Surgical Endoscopy. 2018; 32 (9): 4029–4035. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-018-6218-9
11. Lima F.V., Kolte D., Kennedy K.F., et al. Endovascular Versus Surgical Revascularization for Chronic Mesenteric Ischemia. JACC: Cardiovascular Interventions. 2017; 10 (23): 2440–2447. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2017.09.033
12. Altintas Ü., Lawaetz M., de la Motte L., et al. Endovascular Treatment of Chronic and Acute on Chronic Mesenteric Ischaemia: Results From a National Cohort of 245 Cases. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2021; 61 (4): 603–611. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.01.003
13. Zacharias N., Eghbalieh S.D., Chang B.B., et al. Chronic mesenteric ischemia outcome analysis and predictors of endovascular failure. Journal of Vascular Surgery. 2016; 63 (6): 1582–1587. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.02.051
14. Van Dijk L.J., Noord D. van, de Vries A.C., et al. Clinical management of chronic mesenteric ischemia. United European Gastroenterology Journal. 2018; 7 (2): 179–188. DOI: https://doi.org/10.1177/2050640618817698
15. Goldman M.P., Reeve T.E., Craven T.E., et al. Endovascular Treatment of Chronic Mesenteric Ischemia in the Setting of Occlusive Superior Mesenteric Artery Lesions. Annals of Vascular Surgery. 2017; 38: 29–35. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.08.009
16. Kim E.N., Lamb K., Relles D., et al. Median Arcuate Ligament Syndrome—Review of This Rare Disease. JAMA Surgery. 2016; 151 (5): 471. DOI: https://doi.org10.1001/jamasurg.2016.0002
17. Jimenez J.C., Harlander-Locke M., Dutson E.P. Open and laparoscopic treatment of median arcuate ligament syndrome. Journal of Vascular Surgery. 2012; 56 (3): 869–873. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.04.057
Возобновления жалоб на синкопальные состояния при употреблении пищи не было. Больной продолжал курить, не занимался снижением массы тела и нерегулярно принимал гипотензивные препараты. Учитывая высокий риск прогрессирования рестеноза, принято решение о выполнении превентивной операции - эндоваскулярной ангиопластики имплантированных стентов ЧС баллонным катетером с лекарственным покрытием.
Баллонная ангиопластика стента чревного ствола баллонным катетером с лекарственным покрытием Ranger (Boston Scientific) 5 мм (от 30.01.2023)
Ход операции: под местной анестезией по методике Seldinger катетеризирована плечевая артерия справа с установкой интродьюсера 5 Fr. При поддержке диагностического катетера в устье ЧС заведен 0,014” проводник. Диагностическая ангиография подтвердила наличие рестеноза в стенте ЧС до 60-70% (рис. 5, A). В область рестеноза заведен баллонный катетер 5×100 мм RANGER с лекарственным покрытием (паклитаксел) и выполнена баллонная ангиопластика (рис. 5, Б) зоны рестеноза в течение 3 мин (при номинальном давлении в баллонном катетере 8 атм). При контрольной ангиографии данных за резидуальные стенозы, диссекции не получено, ЧС и его ветви проходимы, замедления кровотока не выявлено (рис. 5, В, Г).
Послеоперационный период протекал без осложнений. В отделении проводилась антиагрегантная, гиполипидемическая, гастропротекторная, антигипертензивная и статинотерапия.
Выписан домой на 3-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по приему клопидогрела 75 мг в сочетании с цилостазолом 100 мг 2 раза в день на протяжении 6 мес с последующим переходом на прием препаратов ацетилсалициловой кислоты.
)
)
Обсуждение
Хирургическое лечение при стенозе ЧС, обусловленном синдромом Данбара, включает открытое или лапароскопическое рассечение дугообразной связки, при необходимости дополняемого ганглиэктомией (при вовлечении в компрессию элементов чревного сплетения) с интраоперационным УЗ-контролем [1, 2, 4-6]. Открытое хирургическое пособие возможно в нескольких вариантах: изолированная декомпрессия ЧС, декомпрессия ЧС с реваскуляризацией (артериотомия с пластикой) или различные варианты шунтирующих вмешательств (аортоцелиакальное и др.) [6].
Лапароскопическая декомпрессия с УЗ-интраоперационной оценкой кровотока, описанная S. Roayaie et al., является малотравматичным вариантом лечения, обеспечивает радикальность и характеризуется минимальной инвазивностью с коротким восстановительным периодом [7]. Это отражается в представленном крупном ретроспективном исследовании G. Romero-Velez et al., посвященном десятилетнему опыту (с 2010 по 2020 г.) лечения пациентов с синдромом Данбара (873 пациента). Лапароскопическое хирургическое пособие обеспечило по сравнению с открытым подходом значительно меньшую частоту послеоперационных осложнений (0,5 против 4,0%), повторных операций (0 против 2,6%), продолжительность пребывания в стационаре (2,3 против 5,2 дней), при этом общая смертность составила 0,1% общего числа прооперированных пациентов. Лучшие результаты лапароскопической декомпрессии ЧС в сравнении с открытым вмешательством привели к увеличению частоты использования малоинвазивного подхода в лечении синдрома Данбара с 7 до 22% за период с 2010 по 2020 г. [8].
В последнее время расширяется информационная база применения робот-ассистированной лапароскопической хирургии в лечение синдрома Данбара. Сравнительное исследование эффективности методов лечения (открытого, лапароскопического, робот-ассистированного) среди небольшой выборки пациентов (45 человек) показало высокую эффективность последнего (до 81%). Среди преимуществ отмечена скорость проведения хирургического пособия (141±69 против 246 мин при открытом и 204 мин - при лапароскопическом), а также минимальный объем предполагаемой кровопотери (15 против 151 и 100 мл соответственно) [9]. В исследовании U. Khrucharoen et al. по оценке эффективности робот-ассистированного лечения в выборке из 13 пациентов авторами была выявлена меньшая частота развития поздних клинически значимых рецидивов (до 30,8%) по сравнению с описанными раннее аналогичными исследованиями, посвященными сравнению открытого и лапароскопического вмешательства (38-50%) [10].
За последние 30 лет эндоваскулярные методы заняли важное место в лечении синдромов хронической и острой мезентериальной ишемии. В крупном национальном исследовании F.V. Lima et al. преимущества эндоваскулярного лечения включали более редкую частоту внутрибольничных осложнений (8,6 против 15,9%), сравнительно низкие экономические затраты даже с учетом повторных операций, а также меньшую продолжительность госпитализации относительно когорты пациентов, перенесших открытую реваскуляризацию (5 против 10 дней). Быстрая активизация, малотравматичность наряду с быстрым купированием симптомов являются важными с точки зрения тактики лечения критериями для пациентов с хронической мезентериальной ишемией и сопутствующей патологией [11].
Применение эндоваскулярных методов в лечении пациентов с хронической и острой мезентериальной ишемией, обусловленной поражением висцеральных ветвей брюшной аорты, показывает высокую эффективность, однако вызывает некоторые споры относительно отдаленных результатов. В представленных Ü. Altintas et al. данных в когорте из 245 пациентов (178 с хронической, 67 с острой мезентериальной ишемией) после эндоваскулярной реконструкции (баллонная ангиопластика, стентирование голометаллическим стентом) клиническое улучшение при выписке отметили 151 (84,8%) пациент, прооперированный по поводу хронической ишемии, и 56 (84%) - по поводу острой. В течение 1 года наблюдения повторные реваскуляризации ввиду рестеноза в стенте потребовались 13 пациентам [12].
В другом менее масштабном исследовании N. Zacharias et al., сравнивающем эффективность использования открытого и эндоваскулярного пособия в лечении пациентов с хронической мезентериальной ишемией, выяснено, что первичная трехлетняя проходимость среди успешно прооперированных пациентов в группе эндоваскулярного пособия уступает показателям проходимости в группе открытого хирургического пособия (74 против 91%). Повторная реваскуляризация эндоваскулярным пособием потребовалась 27 прооперированным из 116 пациентов [13]. Полученные результаты обусловлены, по мнению авторов, сопряженностью технического успеха эндоваскулярного лечения с особенностями поражения артерий (степень стеноза, выраженность кальциноза артериальной стенки) [14]. Немаловажным считается и протяженность стеноокклюзирующего поражения. Протяженность более 2 см чаще сопряжена с неэффективной эндоваскулярной реваскуляризацией [13]. Скорость появления рецидива клинических симптомов, по мнению M.P. Goldman et al., связана прежде всего с количеством реваскуляризируемых артерий. У пациентов, перенесших реваскуляризацию одного сосуда, длительность безрецидивного периода ниже, чем у пациентов с многососудистой реваскуляризацией [15].
По мнению E. Kim et al., использование комбинированного хирургического подхода (лапароскопическая декомпрессия + эндоваскулярная ангиопластика ЧС) обеспечивает долгосрочный клинический эффект, препятствует раннему формированию рестеноза [16].
Клинических наблюдений применения представленного нами подхода к лечению не так много. Это связано с положительной клинической эффективностью первого хирургического этапа (до 82% среди выборки из 121 человек, по предоставленным данным J.C. Jimenez et al.) [17].
Заключение
Наличие тандемного (компрессионного и атеросклеротического) стеноза ЧС на сегодняшний день остается редко обсуждаемой патологией и представляет определенные сложности для выбора тактики хирургического лечения.
Командный принцип принятия решения об объеме и последовательности хирургических операций у этих больных - залог длительного положительного результата лечения.
Литература/References
1. Shetty R., Subramanyam K., Jacob C.S. Dunbar syndrome: a rare presentation of abdominal angina treated by revascularization of the celiac artery by endovascular stenting. International Journal of Research in Medical Sciences. 2018; 6 (6): 2169-2171. DOI: https://doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20182308
2. Santos G.M., Viarengo L.M.A., Oliveira M.D.P. Celiac artery compression: Dunbar syndrome. Journal Vascular Brasileiro. 2019; 18: e20180094. DOI: https://doi.org/10.1590/1677-5449.009418
3. Terlouw L.G., Moelker A., Abrahamsen J., et al. European guidelines on chronic mesenteric ischaemia - joint United European Gastroenterology, European Association for Gastroenterology, Endoscopy and Nutrition, European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology, Netherlands Association of Hepatogastroenterologists, Hellenic Society of Gastroenterology, Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, and Dutch Mesenteric Ischemia Study group clinical guidelines on the diagnosis and treatment of patients with chronic mesenteric ischaemia. United European Gastroenterology Journal. 2020; 8 (4): 371-395. DOI: https://doi.org/10.1177/2050640620916681
4. Zeller T., Rastan A., Sixt S. Chronic atherosclerotic mesenteric ischemia (CMI). Vascular Medicine. 2010; 15(4), 333-338. DOI: https://doi.org/10.1177/1358863x10372437
5. Torres O.J.M., Gama-Filho O.P., Torres C.C.S., et al. Laparoscopic treatment of Dunbar syndrome: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2017; 37: 230-232. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.06.056
6. Kim E.N., Lamb K., Relles D., et al. Median Arcuate Ligament Syndrome - Review of This Rare Disease. JAMA Surgery. 2016; 151 (5): 471. DOI: https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.0002
7. Roayaie S., Jossart G., Gitlitz D., et al. Laparoscopic release of celiac artery compression syndrome facilitated by laparoscopic ultrasound scanning to confirm restoration of flow. Journal of Vascular Surgery. 2000; 32 (4): 814-817. https://doi.org/10.1067/mva.2000.107574
8. Romero‑Velez G., Barajas‑Gamboa J.S., Pantoja J.P., et al. A nationwide analysis of median arcuate ligament release between 2010 and 2020: a NSQIP Study. Surgical Endoscopy. 2023; 37 (1): 140-147. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-022-09431-3
9. Chen A.J., Yeh S., Dhindsa Y., et al. Outcomes of Median Arcuate Ligament Release: A Single Institution Retrospective Review. Annals of Vascular Surgery. 2023; 94: 296-300. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2023.02.030
10. Khrucharoen U., Juo Y.-Y., Sanaiha Y., et al. Robotic-assisted laparoscopic median arcuate ligament release: 7-year experience from a single tertiary care center. Surgical Endoscopy. 2018; 32 (9): 4029-4035. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-018-6218-9
11. Lima F.V., Kolte D., Kennedy K.F., et al. Endovascular Versus Surgical Revascularization for Chronic Mesenteric Ischemia. JACC: Cardiovascular Interventions. 2017; 10 (23): 2440-2447. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2017.09.033
12. Altintas Ü., Lawaetz M., de la Motte L., et al. Endovascular Treatment of Chronic and Acute on Chronic Mesenteric Ischaemia: Results From a National Cohort of 245 Cases. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2021; 61 (4): 603-611. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.01.003
13. Zacharias N., Eghbalieh S.D., Chang B.B., et al. Chronic mesenteric ischemia outcome analysis and predictors of endovascular failure. Journal of Vascular Surgery. 2016; 63 (6): 1582-1587. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.02.051
14. Van Dijk L.J., Noord D. van, de Vries A.C., et al. Clinical management of chronic mesenteric ischemia. United European Gastroenterology Journal. 2018; 7 (2): 179-188. DOI: https://doi.org/10.1177/2050640618817698
15. Goldman M.P., Reeve T.E., Craven T.E., et al. Endovascular Treatment of Chronic Mesenteric Ischemia in the Setting of Occlusive Superior Mesenteric Artery Lesions. Annals of Vascular Surgery. 2017; 38: 29-35. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.08.009
16. Kim E.N., Lamb K., Relles D., et al. Median Arcuate Ligament Syndrome-Review of This Rare Disease. JAMA Surgery. 2016; 151 (5): 471. DOI: https://doi.org10.1001/jamasurg.2016.0002
17. Jimenez J.C., Harlander-Locke M., Dutson E.P. Open and laparoscopic treatment of median arcuate ligament syndrome. Journal of Vascular Surgery. 2012; 56 (3): 869-873. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.04.057
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.