Отдаленный результат протезирования торакоабдоминального отдела аорты при неспецифическом аортоартериите
РезюмеСтенозы торакоабдоминальной аорты и ее ветвей при неспецифическом аортоартериите наблюдаются с частотой 19,4-39,2%. Такие изменения ранее нередко описывались как "атипичная коарктация аорты", "синдром средней аорты". По данным литературы, лишь немногочисленная часть авторов имеет опыт хирургических вмешательств при прогрессировании процесса в висцеральных артериях после аортальных реконструкций.
В нашем наблюдении представлено последовательное хирургическое лечение при неспецифическом аортоартериите у одного больного: 38-летний результат после протезирования торакоабдоминального отдела аорты, 14-летний - после нижнебрыжеечно-левопочечного шунтирования и 7-летний - после правообщеподвздошно-верхнебрыжеечного шунтирования.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Белоярцев Д.Ф.; сбор и обработка материала - Кульбак В.А., Полянский Д.В., Тимина И.Е.; написание текста - Белоярцев Д.Ф., Кульбак В.А., Полянский Д.В.; редактирование - Белоярцев Д.Ф.
Для цитирования: Белоярцев Д.Ф., Кульбак В.А., Полянский Д.В., Тимина И.Е. Отдаленный результат протезирования торакоабдоминального отдела аорты при неспецифическом аортоартериите. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2023; 29 (4): 59-65. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-4-59-65
Ключевые слова:неспецифический аортоартериит; болезнь Такаясу; синдром средней аорты; хирургическое лечение; протезирование торакоабдоминального отдела аорты
Введение
Стенозы торакоабдоминальной аорты (ТАА) и ее ветвей при неспецифическом аортоартериите (НАА) наблюдаются с частотой 19,4-39,2%. Такие изменения ранее нередко описывались как "атипичная коарктация аорты", "синдром средней аорты" [1-7].
Первую успешную реконструкцию на аорте, а именно на ее торакоабдоминальном отделе при НАА провели E.J. Beattie et al. у 19-летней женщины 27 сентября 1950 г. Была выполнена резекция суженного сегмента аорты с линейным гомопротезированием. Это наблюдение явилось 8-м подобным описанием в литературе, но при котором впервые была произведена его хирургическая коррекция [8].
1 августа 1956 г. F.S. Gerbasi et al. первыми выполнили операцию аорто-аортального шунтирования при аортите у 11-летней девочки в условиях общей умеренной гипотермии. Примечательно, что хирурги планировали, скорее всего, провести протезирование аорты, но массивный перипроцесс вокруг стенозированного сегмента заставил их отказаться от первоначального плана в пользу шунтирования гомотрансплантатом [9].
В 1960 г. A. Senning и L. Johansson представили опыт 3 вмешательств на ТАА при НАА, выполнив их в мае 1957 г., в том числе первую пластику аорты гомозаплатой у 12-летней девочки в условиях общей умеренной гипотермии. Указанная техника была использована из-за того, что с учетом возраста и ожидаемого роста доступный гомопротез оказался на 30% больше необходимого [10].
В нашей стране подобные операции были выполнены в 1965 г., когда Г.М. Соловьев осуществил торакоабдоминальное шунтирование, а А.В. Покровский успешно провел протезирование нисходящей грудной аорты при НАА [11].
Крупнейшие статистические исследования, посвященные реконструкциям торакоабдоминального отдела аорты при НАА, представлены в таблице. Нам удалось обнаружить 3 работы с описанием результатов в сроке до 10 лет [3, 7, 12], 2 публикации - с продолжительностью наблюдения до 20 лет [5, 6], 1 работу - с описанием отдаленных результатов до 25 лет [4] и еще 1 статистику с максимальной продолжительностью наблюдения 30 лет [13].
Лишь часть авторов имеют опыт хирургических вмешательств при прогрессировании процесса в висцеральных и почечных артериях (ПА) после аортальных реконструкций [1, 4, 6, 12, 14].
В нашем наблюдении представлено последовательное хирургическое лечение 1 больного при НАА - 38-летний результат после протезирования торакоабдоминального отдела аорты, 14-летний - после нижнебрыжеечно-левопочечного шунтирования и 7-летний - после правообщеподвздошно-верхнебрыжеечного шунтирования.
Клиническое наблюдение
Больная П., 37 лет, поступила в отделение сосудистой хирурги Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А.В. Вишневского (НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского) 26.10.2015 с жалобами на боли в животе без четкой локализации через 15-20 мин после приема пищи.
В 1985 г. (в возрасте 7 лет) пациентка была обследована по поводу гипертензии с подъемами артериального давления (АД) до 200/120 мм рт. ст. По результатам обследования был установлен диагноз: НАА со стенозами торакоабдоминального отдела аорты, верхней брыжеечной артерии (ВБА) и обеих ПА, вазоренальная гипертензия.
12.06.1985 в Институте хирургии им. А.В. Вишневского (ныне - НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского) выполнено протезирование торакоабдоминального отдела аорты (хирург - П.О. Казанчян). Схема операции показана на рис. 1.
)
В условиях умеренной гипотермии (до 31,5 °С) доступом через левостороннюю торакофренолюмботомию по девятому межреберью выделен торакоабдоминальный отдел аорты - от уровня чревного ствола (ЧС) до нижней брыжеечной артерии (НБА). Аорта гипоплазирована, диаметром до 0,5 см, напоминает тяж. При ревизии висцеральных артерий пульсация ВБА и обеих ПА резко ослаблена. Аорта пережата над ЧС и под НБА (рис. 1, А). Брюшная аорта пересечена тотчас ниже правой ПА, выполнена продольная аортотомия в краниальном направлении до проксимального зажима, произведена открытая эндартерэктомия из аорты, ВБА и обеих ПА (рис. 1, Б). Сформирован проксимальный косой анастомоз между супраренальной аортой и линейным протезом 16 мм с включением в анастомоз на площадке всех висцеральных артерий по типу "конец-в-конец" (рис. 1, В). Проксимальный зажим перенесен с аорты на протез тотчас дистальнее анастомоза. Пущен кровоток по висцеральным ветвям, время их пережатия составило 57 мин. Далее наложен дистальный анастомоз на уровне НБА между инфраренальной аортой и протезом артерий по типу "конец в конец" и полностью пущен кровоток по аорте.
После операции отмечена нормализация АД, сохраняющегося на уровне 110-120/70 мм рт. ст., при отсутствии гипотензивной терапии.
В 1990 г. на фоне рецидива артериальной гипертензии до 200/100 мм рт. ст. диагностирована окклюзия правой ПА, выявлена сморщенная почка справа. Была выполнена правосторонняя нефрэктомия. После операции отмечено снижение АД до нормальных значений.
С 2006 г. пациентка стала отмечать эпизоды подъема АД, к 2008 г. артериальная гипертензия приняла постоянный характер, показатели достигали 200/100 мм рт. ст. Попытки корригировать АД с применением многокомпонентной гипотензивной терапии были безуспешными. По данным компьютерной томографии (КТ)-ангиографии брюшной аорты выявлен критический рестеноз левой ПА, протез торакоабдоминального отдела аорты функционирует, висцеральные артерии проходимы, без значимых стенозов (рис. 2).
19.11.2008 выполнено нижнебрыжеечно-левопочечное шунтирование армированным протезом гортекс 8 мм (хирург - А.В. Покровский) (рис. 3, 4).
)
Выполнена повторная торакофренолюмботомия по девятому межреберью, выделена левая ПА (при ревизии артерия диаметром 7 мм, не пульсировала). В связи с выраженным рубцовым процессом в забрюшинном пространстве технически оказалось проще выделить ствол НБА (диаметром 7 мм), чем подвздошные артерии.
Гладкое течение послеоперационного периода, АД стабилизировалось на нормальных значениях (систолическое 120-130 мм рт. ст.) без приема гипотензивных препаратов.
В 2010 г. при цветовом дуплексном сканировании (ЦДС) брюшной аорты и ее ветвей выявлено: нижнебрыжеечно-левопочечный протез полностью проходим с ламинарным характером кровотока на всем протяжении. Левая почка размерами 131×49 мм, паренхиматозный слой равномерно достаточно выражен, внутрипочечный кровоток сохранен по сегментарным ветвям, локальная скорость кровотока (ЛСК) 42 см/с.
В 2010 и в 2014 гг. пациентка беременела. Во время обеих беременностей отмечалась умеренная гипертензия, в связи с чем по месту жительства назначалась терапия допегитом до 250 мг в сутки. Данное лечение пациентка получала на протяжении всего периода беременности как в первый, так и во второй раз. III триместр обеих беременностей сопровождался подъемом АД до 200 мм рт. ст., родоразрешение путем кесарева сечения в сроке 36-37 нед беременности, с нормализацией уровня АД в течение нескольких дней.
В 2013 г. впервые при ЦДС ТАА и ее ветвей обнаружен рестеноз ВБА 75% и стеноз ЧС до 65-70%. При этом состояние нижнебрыжеечно-левопочечного протеза без изменений: протез проходим, на всем протяжении кровоток ламинарный с ЛСК 150 см/с. Левая почка по длиннику размером 14,5 см, паренхиматозный слой достаточно и равномерно выражен, внутрипочечный кровоток также определяется во всех отделах левой почки.
В июле 2015 г. был эпизод лихорадки до 38,6 °C, позже пациентка отметила появление болей в животе через 15-20 мин после приема пищи, склонность к диарее. По месту жительства состояние пациентки расценено как пищевая токсикоинфекция, по поводу которой был назначен курс антибактериальной терапии - без эффекта. По данным ЦДС был заподозрен критический рестеноз устья ВБА, стеноз ЧС до 75%; направлена повторно в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.
При госпитализации в отделение хирургии сосудов в октябре 2015 г. состояние больной удовлетворительное. По ходу брюшного отдела аорты и в проекции левой ПА выслушивается систолический шум. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей определяется отчетливо на всех уровнях, симметрично с обеих сторон.
По данным КТ-ангиографии абдоминального отдела аорты, подвздошных артерий от октября 2015 г.: нижнегрудной отдел аорты - 16 мм, стенки - до 2,5 мм, аорта контрастируется хорошо, тотчас ниже ножек диафрагмы определяется протез диаметром до 23 мм, проходим. ЧС диаметром 4,8 мм, контрастируется хорошо, в устье определяется стеноз до 75%, общая печеночная и селезеночная артерии также контрастируются, проходимы. ВБА от устья и на протяжении 25 мм рестенозирована более чем на 90%. Далее артерия диаметром 6,8 мм, контрастируется хорошо, стенки толщиной до 1 мм. На 19 мм выше уровня бифуркации аорты, от ее передней поверхности берет начало НБА диаметром 5,8 мм, от которой отходит протез диаметром 8 мм, длиной около 12 см, который вшит в левую ПА. Общие подвздошные, наружные и внутренние подвздошные артерии хорошо контрастируются, их стенки до 1 мм, они проходимы (рис. 5).
)
При ЦДС подтверждены указанные изменения: критический рестеноз в устье ВБА с ЛСК до 400 см/с, далее артерия проходима. ЧС проходим, на всем протяжении кровоток турбулентный с ЛСК до 350 см/с (стеноз 75%), нижнебрыжеечно-левопочечный шунт проходим, на всем протяжении кровоток ламинарный, ЛСК 150 см/с. Левая почка по длиннику размером 155 см, паренхиматозный слой достаточно и равномерно выражен, внутрипочечный кровоток определяется во всех отделах левой почки.
Установлен клинический диагноз: НАА. Критический рестеноз ВБА, стеноз ЧС 75%. Синдром хронической абдоминальной ишемии. Состояние после протезирования торакоабдоминального отдела аорты (1985), правосторонней нефрэктомии (1990), нижнебрыжеечно-левопочечного шунтирования (2008).
02.11.2015 выполнено оперативное вмешательство: правообщеподвздошно-верхнебрыжеечное шунтирование армированным протезом гортекс 8 мм (хирург - А.Е. Зотиков) (рис. 6, 7).
)
)
Проведена полная срединная лапаротомия. В забрюшинном пространстве выделена общая подвздошная артерия справа. Ствол ВБА выделен над связкой Трейтца в брыжейке тонкой кишки. Сформирован длинный косой проксимальный анастомоз между общей подвздошной артерией и протезом гортекс. Протез проведен под горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки в область корня брыжейки тонкой кишки к ВБА. Дистальный анастомоз сформирован между боковой стенкой ВБА и протезом гортекс 8 мм.
Послеоперационный период протекал гладко. Боли в животе, связанные с приемом пищи, и диарея купировались. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
В ноябре 2015 г. выполнена контрольная КТ-ангиография брюшной аорты и ее ветвей: правообщеподвздошно-верхнебрыжеечный и нижнебрыжеечно-левопочечный шунты проходимы, критический рестеноз устья ВБА, стеноз устья ЧС до 75%.
В марте 2023 г. пациентка обратилась в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для планового обследования. Длительность наблюдения в отдаленном периоде на момент обращения составила 37,5 лет после протезирования торакоабдоминального отдела аорты, 14 - после нижнебрыжеечно-левопочечного шунтирования и 7 - после правообщеподвздошно-верхнебрыжеечного шунтирования. Пациентка не предъявляет жалоб и оценивает свое состояние как удовлетворительное. В лабораторных показателях скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок в норме.
По данным ЦДС аорты и висцеральных артерий: состояние после нефрэктомии справа, правообщеподвздошно-верхнебрыжеечный и нижнебрыжеечно-левопочечный шунты проходимы. Окклюзия ВБА, левой ПА. Стеноз ЧС в устье и проксимальной трети до 75%.
Обсуждение
В связи с редкостью встречаемости описываемого заболевания, тяжестью морфологического поражения аорты и ее ветвей и их клинической манифестации, а также высоким риском развития осложнений после реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты к настоящему времени лишь единичные клиники имеют опыт подобных вмешательств (см. таблицу).
)
)
В доступной литературе нам удалось обнаружить лишь 7 работ, в которых описаны результаты более 20 операций на ТАА при НАА. Наибольший опыт опубликовали J.C. Stanley et al. в 2008 г.: 53 реконструктивных вмешательства по поводу поражения ТАА с нулевой госпитальной летальностью [12]. Опыт отделения сосудистой хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского насчитывает 46 операций по поводу стеноза ТАА у пациентов с НАА, периоперационная летальность в этой группе больных составила 10,9%, хотя, кроме J.C. Stanley et al., еще несколько авторов сообщали о нулевой летальности при коррекции обсуждаемых поражений [12, 15, 16]. У кого-то, как и в нашем опыте, этот показатель превышает 10% [6, 13]. Отдаленная выживаемость после реконструкций торакоабдоминального сегмента аорты в период до 10 лет колеблется от 57 до 93%, достигая 67-74% к 20-25 годам наблюдения [1, 3-7, 13-15]. Мы не встретили публикаций с описанием поздней, 38-летней проходимости протеза ТАА, представленной в нашей работе.
Отдаленные результаты авторы оценивают, как правило, как хорошие, однако в ряде сообщений отмечается, что обострение воспалительного процесса при НАА может приводить к прогрессированию заболевания и вовлечению в патологический процесс новых артериальных бассейнов, с частотой выполнения оперативных вмешательств от 3,8 до 15,2% [1, 4, 6, 12, 14].
Учитывая тот факт, что при НАА одним из патогномоничных последствий в случае поражения ЧС и ВБА является расширение дуги Риолана, мы использовали НБА для шунтирования единственной левой ПА. В мировой литературе мы не встретили сообщений о нижнебрыжеечно-почечном шунтировании. Для шунтирования ВБА мы использовали правую общую подвздошную артерию. Выполнение данных вариантов вмешательств имеет обоснование: выбранные артерии были интактны и находились вне зоны ранее проведенных оперативных вмешательств, а также вне наиболее часто поражаемых зон при НАА.
Заключение
Представленное наблюдение, с нашей точки зрения, демонстрирует возможность достижения хорошего долговременного клинического результата после последовательно выполненных оперативных вмешательств на торакоабдоминальном отделе аорты, ПА и висцеральных артериях при НАА. Отсутствие эпизодов активности процесса или их своевременное выявление с купированием воспалительных изменений позволяет добиться отличной отдаленной проходимости трансплантатов и соответствующего клинического результата.
Литература
1. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). М.: ИРИСЪ. 2002; 223.
2. Зотиков А.Е., Кульбак В.А., Абросимов А.В., Лаврентьев Д.A. К истории изучения болезни Такаясу и хирургических методов ее лечения. Атеротромбоз. 2020; 2: 143-160. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2020-2-143-160
3. Lagneau P., Michel J.B., Vuong P.N. Surgical treatment of Takayasu’s disease. Ann Surg. 1987; 205 (2): 157-166. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-198702000-00010
4. Tada Y., Sato O., Ohshima A., et al. Surgical treatment of Takayasu arteritis. Heart Vessels. 1992; 7: 159-167. DOI: https://doi.org/10.1007/BF01744563
5. Robbs J.V., Abdool-Carrim A.T., Kadwa A.M. Arterial reconstruction for non-specific arteritis (Takayasu’s disease): medium to long term results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1994; 8 (4): 401-107. DOI: https://doi.org/10.1016/s0950-821x(05)80957-0
6. Miyata T., Sato O., Koyama H., et al. Long-term survival after surgical treatment of patients with Takayasu’s arteritis. Circulation. 2003; 108 (12): 1474-1480. DOI: https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000089089.42153.5E
7. Saadoun D., Lambert M., Mirault T., et al. Retrospective analysis of surgery versus endovascular intervention in Takayasu arteritis: a multicenter experience. Circulation. 2012; 125 (6): 813-819. DOI: https://doi.org/10.1161/circulationaha.111.058032
8. Beattie E.J. Jr., Cooke F.N., et al. Coarctation of Aorta at Level of Diaphragm Treated Successfully with Preserved Human Blood Vessel Graft. Journal of Thoracic Surgery. 1951; 21 (5): 506-512.
9. Gerbasi F.S., Kibler R.S., Margileth A.M. Coarctation of the Abdominal Aorta; a Case Successfully Treated Surgically. Journal of Pediatrics. 1958; 52 (2): 191-198. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-3476(58)80092-x
10. Senning A., Johansson L. Coarctation of the abdominal aorta. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1960; 40: 517-523.
11. The History of Vascular Surgery in Russia: Proceedings of the 6th All-Russian Scientific Conference. The Bulletin of Bakoulev Center. Cardiovascular Diseases. 2007; 8 (6): 361-377.
12. Stanley J.C., Criado E., Eliason J.L., et al. Abdominal aortic coarctation: surgical treatment of 53 patients with a thoracoabdominal bypass, patch aortoplasty, or interposition aortoaortic graft. Journal of Vascular Surgery. 2008; 48 (5): 1073-1082. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.05.078
13. Taketani T., Miyata T., Morota T., Takamoto S. Surgical treatment of atypical aortic coarctation complicating Takayasu’s arteritis - experience with 33 cases over 44 years. Journal of Vascular Surgery. 2005; 41 (4): 597-601. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.01.022
14. De Bakey M.E., Garrett H.E., Howell J.F., Morris G.C. Jr. Coarctation of the abdominal aorta with renal arterial stenosis: surgical considerations. Annals of Surgery. 1967; 165 (5): 830-843. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-196705000-00019
15. Kim Y.S., Cho Y.H., Sung K., et al. Clinical Outcome of Extraanatomic Bypass for Midaortic Syndrome Caused by Takayasu Arteritis. Annals of Thoracic Surgery. 2020; 109 (5): 1419-1425. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2019.08.032
16. Yamamoto T., Endo D., Shimada A., et al. Surgical 5-year Outcomes of Extra-Anatomical Bypass for Middle Aortic Syndrome: A Case Series. Vascular and Endovascular Surgery. 2022; 56 (1): 85-94. DOI: https://doi.org/10.1001/10.1177/15385744211038892
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.