В июле 2015 г. был эпизод лихорадки до 38,6 °C, позже пациентка отметила появление болей в животе через 15-20 мин после приема пищи, склонность к диарее. По месту жительства состояние пациентки расценено как пищевая токсикоинфекция, по поводу которой был назначен курс антибактериальной терапии - без эффекта. По данным ЦДС был заподозрен критический рестеноз устья ВБА, стеноз ЧС до 75%; направлена повторно в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.
При госпитализации в отделение хирургии сосудов в октябре 2015 г. состояние больной удовлетворительное. По ходу брюшного отдела аорты и в проекции левой ПА выслушивается систолический шум. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей определяется отчетливо на всех уровнях, симметрично с обеих сторон.
По данным КТ-ангиографии абдоминального отдела аорты, подвздошных артерий от октября 2015 г.: нижнегрудной отдел аорты - 16 мм, стенки - до 2,5 мм, аорта контрастируется хорошо, тотчас ниже ножек диафрагмы определяется протез диаметром до 23 мм, проходим. ЧС диаметром 4,8 мм, контрастируется хорошо, в устье определяется стеноз до 75%, общая печеночная и селезеночная артерии также контрастируются, проходимы. ВБА от устья и на протяжении 25 мм рестенозирована более чем на 90%. Далее артерия диаметром 6,8 мм, контрастируется хорошо, стенки толщиной до 1 мм. На 19 мм выше уровня бифуркации аорты, от ее передней поверхности берет начало НБА диаметром 5,8 мм, от которой отходит протез диаметром 8 мм, длиной около 12 см, который вшит в левую ПА. Общие подвздошные, наружные и внутренние подвздошные артерии хорошо контрастируются, их стенки до 1 мм, они проходимы (рис. 5).
)
При ЦДС подтверждены указанные изменения: критический рестеноз в устье ВБА с ЛСК до 400 см/с, далее артерия проходима. ЧС проходим, на всем протяжении кровоток турбулентный с ЛСК до 350 см/с (стеноз 75%), нижнебрыжеечно-левопочечный шунт проходим, на всем протяжении кровоток ламинарный, ЛСК 150 см/с. Левая почка по длиннику размером 155 см, паренхиматозный слой достаточно и равномерно выражен, внутрипочечный кровоток определяется во всех отделах левой почки.
Установлен клинический диагноз: НАА. Критический рестеноз ВБА, стеноз ЧС 75%. Синдром хронической абдоминальной ишемии. Состояние после протезирования торакоабдоминального отдела аорты (1985), правосторонней нефрэктомии (1990), нижнебрыжеечно-левопочечного шунтирования (2008).
02.11.2015 выполнено оперативное вмешательство: правообщеподвздошно-верхнебрыжеечное шунтирование армированным протезом гортекс 8 мм (хирург - А.Е. Зотиков) (рис. 6, 7).
)
)
Проведена полная срединная лапаротомия. В забрюшинном пространстве выделена общая подвздошная артерия справа. Ствол ВБА выделен над связкой Трейтца в брыжейке тонкой кишки. Сформирован длинный косой проксимальный анастомоз между общей подвздошной артерией и протезом гортекс. Протез проведен под горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки в область корня брыжейки тонкой кишки к ВБА. Дистальный анастомоз сформирован между боковой стенкой ВБА и протезом гортекс 8 мм.
Послеоперационный период протекал гладко. Боли в животе, связанные с приемом пищи, и диарея купировались. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
В ноябре 2015 г. выполнена контрольная КТ-ангиография брюшной аорты и ее ветвей: правообщеподвздошно-верхнебрыжеечный и нижнебрыжеечно-левопочечный шунты проходимы, критический рестеноз устья ВБА, стеноз устья ЧС до 75%.
В марте 2023 г. пациентка обратилась в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для планового обследования. Длительность наблюдения в отдаленном периоде на момент обращения составила 37,5 лет после протезирования торакоабдоминального отдела аорты, 14 - после нижнебрыжеечно-левопочечного шунтирования и 7 - после правообщеподвздошно-верхнебрыжеечного шунтирования. Пациентка не предъявляет жалоб и оценивает свое состояние как удовлетворительное. В лабораторных показателях скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок в норме.
По данным ЦДС аорты и висцеральных артерий: состояние после нефрэктомии справа, правообщеподвздошно-верхнебрыжеечный и нижнебрыжеечно-левопочечный шунты проходимы. Окклюзия ВБА, левой ПА. Стеноз ЧС в устье и проксимальной трети до 75%.
Обсуждение
В связи с редкостью встречаемости описываемого заболевания, тяжестью морфологического поражения аорты и ее ветвей и их клинической манифестации, а также высоким риском развития осложнений после реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты к настоящему времени лишь единичные клиники имеют опыт подобных вмешательств (см. таблицу).
)
)
В доступной литературе нам удалось обнаружить лишь 7 работ, в которых описаны результаты более 20 операций на ТАА при НАА. Наибольший опыт опубликовали J.C. Stanley et al. в 2008 г.: 53 реконструктивных вмешательства по поводу поражения ТАА с нулевой госпитальной летальностью [12]. Опыт отделения сосудистой хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского насчитывает 46 операций по поводу стеноза ТАА у пациентов с НАА, периоперационная летальность в этой группе больных составила 10,9%, хотя, кроме J.C. Stanley et al., еще несколько авторов сообщали о нулевой летальности при коррекции обсуждаемых поражений [12, 15, 16]. У кого-то, как и в нашем опыте, этот показатель превышает 10% [6, 13]. Отдаленная выживаемость после реконструкций торакоабдоминального сегмента аорты в период до 10 лет колеблется от 57 до 93%, достигая 67-74% к 20-25 годам наблюдения [1, 3-7, 13-15]. Мы не встретили публикаций с описанием поздней, 38-летней проходимости протеза ТАА, представленной в нашей работе.
Отдаленные результаты авторы оценивают, как правило, как хорошие, однако в ряде сообщений отмечается, что обострение воспалительного процесса при НАА может приводить к прогрессированию заболевания и вовлечению в патологический процесс новых артериальных бассейнов, с частотой выполнения оперативных вмешательств от 3,8 до 15,2% [1, 4, 6, 12, 14].
Учитывая тот факт, что при НАА одним из патогномоничных последствий в случае поражения ЧС и ВБА является расширение дуги Риолана, мы использовали НБА для шунтирования единственной левой ПА. В мировой литературе мы не встретили сообщений о нижнебрыжеечно-почечном шунтировании. Для шунтирования ВБА мы использовали правую общую подвздошную артерию. Выполнение данных вариантов вмешательств имеет обоснование: выбранные артерии были интактны и находились вне зоны ранее проведенных оперативных вмешательств, а также вне наиболее часто поражаемых зон при НАА.
Заключение
Представленное наблюдение, с нашей точки зрения, демонстрирует возможность достижения хорошего долговременного клинического результата после последовательно выполненных оперативных вмешательств на торакоабдоминальном отделе аорты, ПА и висцеральных артериях при НАА. Отсутствие эпизодов активности процесса или их своевременное выявление с купированием воспалительных изменений позволяет добиться отличной отдаленной проходимости трансплантатов и соответствующего клинического результата.
Литература
1. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). М.: ИРИСЪ. 2002; 223.
2. Зотиков А.Е., Кульбак В.А., Абросимов А.В., Лаврентьев Д.A. К истории изучения болезни Такаясу и хирургических методов ее лечения. Атеротромбоз. 2020; 2: 143-160. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2020-2-143-160
3. Lagneau P., Michel J.B., Vuong P.N. Surgical treatment of Takayasu’s disease. Ann Surg. 1987; 205 (2): 157-166. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-198702000-00010
4. Tada Y., Sato O., Ohshima A., et al. Surgical treatment of Takayasu arteritis. Heart Vessels. 1992; 7: 159-167. DOI: https://doi.org/10.1007/BF01744563
5. Robbs J.V., Abdool-Carrim A.T., Kadwa A.M. Arterial reconstruction for non-specific arteritis (Takayasu’s disease): medium to long term results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1994; 8 (4): 401-107. DOI: https://doi.org/10.1016/s0950-821x(05)80957-0
6. Miyata T., Sato O., Koyama H., et al. Long-term survival after surgical treatment of patients with Takayasu’s arteritis. Circulation. 2003; 108 (12): 1474-1480. DOI: https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000089089.42153.5E
7. Saadoun D., Lambert M., Mirault T., et al. Retrospective analysis of surgery versus endovascular intervention in Takayasu arteritis: a multicenter experience. Circulation. 2012; 125 (6): 813-819. DOI: https://doi.org/10.1161/circulationaha.111.058032
8. Beattie E.J. Jr., Cooke F.N., et al. Coarctation of Aorta at Level of Diaphragm Treated Successfully with Preserved Human Blood Vessel Graft. Journal of Thoracic Surgery. 1951; 21 (5): 506-512.
9. Gerbasi F.S., Kibler R.S., Margileth A.M. Coarctation of the Abdominal Aorta; a Case Successfully Treated Surgically. Journal of Pediatrics. 1958; 52 (2): 191-198. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-3476(58)80092-x
10. Senning A., Johansson L. Coarctation of the abdominal aorta. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1960; 40: 517-523.
11. The History of Vascular Surgery in Russia: Proceedings of the 6th All-Russian Scientific Conference. The Bulletin of Bakoulev Center. Cardiovascular Diseases. 2007; 8 (6): 361-377.
12. Stanley J.C., Criado E., Eliason J.L., et al. Abdominal aortic coarctation: surgical treatment of 53 patients with a thoracoabdominal bypass, patch aortoplasty, or interposition aortoaortic graft. Journal of Vascular Surgery. 2008; 48 (5): 1073-1082. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.05.078
13. Taketani T., Miyata T., Morota T., Takamoto S. Surgical treatment of atypical aortic coarctation complicating Takayasu’s arteritis - experience with 33 cases over 44 years. Journal of Vascular Surgery. 2005; 41 (4): 597-601. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.01.022
14. De Bakey M.E., Garrett H.E., Howell J.F., Morris G.C. Jr. Coarctation of the abdominal aorta with renal arterial stenosis: surgical considerations. Annals of Surgery. 1967; 165 (5): 830-843. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-196705000-00019
15. Kim Y.S., Cho Y.H., Sung K., et al. Clinical Outcome of Extraanatomic Bypass for Midaortic Syndrome Caused by Takayasu Arteritis. Annals of Thoracic Surgery. 2020; 109 (5): 1419-1425. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2019.08.032
16. Yamamoto T., Endo D., Shimada A., et al. Surgical 5-year Outcomes of Extra-Anatomical Bypass for Middle Aortic Syndrome: A Case Series. Vascular and Endovascular Surgery. 2022; 56 (1): 85-94. DOI: https://doi.org/10.1001/10.1177/15385744211038892