Чрескожное эндоваскулярное удаление мигрировавшего при каротидной эндартерэктомии временного внутрипросветного шунта
РезюмеСмещение временного шунта во время операций на сонных артериях в разные отделы аорты и артерий нижних конечностей является крайне редким осложнением, в доступной литературе нам встретилось только 2 подобных сообщения.
В данной статье мы представляем успешное эндоваскулярное извлечение временного внутрипросветного шунта Flexcel™ (LeMaitre Vascular, Inc.), который мигрировал в левую общую подвздошную артерию во время левосторонней каротидной эндартерэктомии у пациентки 69 лет. Для определения локализации мигрировавшего шунта использовали компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением брюшной полости и малого таза. Для чрескожного эндоваскулярного удаления инородных тел из сосудистого русла использовали специальные петлевые ловушки из нитинола.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Кондрашин С.А.; сбор и обработка материала - Кобликов В.В., Кузьменков Д.В.; написание текста - Кондрашин С.А., Кобликов В.В.; редактирование - Кондрашин С.А., Кобликов В.В., Кузьменков Д.В.
Для цитирования: Кондрашин С.А., Кобликов В.В., Кузьменков Д.В. Чрескожное эндоваскулярное удаление мигрировавшего при каротидной эндартерэктомии временного внутрипросветного шунта. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2023; 29 (4): 49-53. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-4-49-53
Ключевые слова:эндоваскулярное удаление; внутрисосудистое инородное тело; миграция каротидного шунта Flexcel; каротидная эндартерэктомия; петлевая ловушка
Введение
Инородные тела сосудистой системы встречаются достаточно редко. Большинство наблюдений связано с манипуляциями в венозной системе. Наиболее часто медицинские устройства или их фрагменты мигрируют в верхнюю полую вену, правый желудочек, легочную артерию [1]. Смещение временного шунта во время операций на сонных артериях в разные отделы аорты и артерий нижних конечностей является крайне редким осложнением, в доступной литературе мы нашли только 2 сообщения [2-4].
Клиническое наблюдение
Пациентка Д., 69 лет, находилась на лечении в отделении сосудистой хирургии по поводу стеноза левой внутренней сонной артерии (ВСА). Код по МКБ-10 I65.2. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. По данным ультразвукового допплеровского сканирования (УЗДС) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брахиоцефальных артерий диагностирован стеноз левой ВСА - 70%, извитость левой ВСА.
Выполнена операция в объеме классической каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) слева с использованием временного внутрипросветного шунта (ВПШ). Решение об установке временного ВПШ принято интраоперационно после транскраниальной допплерографии. Основанием послужило то, что при пережатии левой общей сонной артерии (ОСА) линейная скорость кровотока по средней мозговой артерии снизилась с 80 до 0 см/с. Первично были наложены зажимы и турникеты на ОСА. После выполнения продольной артериотомии ОСА между зажимами установлен временный ВПШ без страховочного фала в ОСА, турникеты затянуты, зажимы сняты, пущен кровоток по временному ВПШ. Выполнена КЭЭ. При попытке удаления ВПШ произошла его ретроградная дислокация в дугу аорты. Принято решение продолжить намеченное хирургическое лечение. После завершения операции пульсация артерий отчетливая.
Для определения локализации мигрировавшего временного шунта выполнена МСКТ с внутривенным контрастным усилением грудной, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование использовали из-за отсутствия рентгеноконтрастности каротидного шунта. Он обнаружен в терминальном отделе брюшной аорты и левой общей подвздошной артерии (рис. 1).
)
Пациентка переведена в рентгендиагностическое отделение.
Под местной анестезией 20 мг раствора лидокаина пунктирована левая общая бедренная артерия. Введен интродьюсер диаметром 9 F, длиной 11 см в левую наружную подвздошную артерию. Выполнена артериография левой общей подвздошной артерии - в просвете артерии определяется инородное тело линейной формы в виде дефекта контрастирования (временный ВПШ диаметром 10 F) (рис. 2, А). Введен через интродьюсер катетер 6 F с ловушкой Amplatz goose neck (рис. 2, Б), плотно захвачен и фиксирован дистальный конец инородного тела, комплекс "ловушка-инородное тело" введен в интродьюсер на расстояние 5-6 мм. Затем весь комплекс "интродьюсер-ловушка-шунт" удален из левой бедренной артерии (рис. 2, В). Гемостаз. Давящая повязка на место пункции.
)
На следующие сутки давящая повязка удалена, при УЗ-исследовании области катетеризации левой общей бедренной артерии гематомы не выявлено. Через 3 сут пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Все годы после внедрения в клиническую практику КЭЭ между хирургами идут споры о необходимости использования временного шунта. В настоящее время общепринято, что шунт должен применяться только селективно после определения толерантности головного мозга к ишемии: уровня ретроградного давления в артерии, церебральной оксиметрии. При этом хирург самостоятельно выбирает удобный для себя метод операции [5].
Два описанных в литературе осложнения миграции шунта связаны с использованием временного шунта линейной формы без фиксации концов шунта. В первом наблюдении [2] это был конический шунт Burbank ™ Carotid Bypass Shunt диаметром 18F-12F (6-4 мм) и длиной 15,5 см (Bard Peripheral Vascular, Inc.) из рентгеноконтрастных силиконового эластомера и полиэстера с гладкой полированной поверхностью. Мужчине, 64 года, под общей анестезией удалена параганглиома левой сонной артерии. При ослаблении жгута для удаления шунта он переместился проксимально в восходящую аорту. Пациент переведен в другую больницу, где кардиохирурги удалили шунт из аорты. Эндоваскулярное удаление не использовали из-за риска дальнейшей сосудистой травмы [4].
В другом наблюдении [3] сообщается, что мужчина, 36 лет, с множественными ножевыми ранениями оперирован в отделении неотложной помощи районной больницы. Хирург установил временный каротидный шунт из отрезка назогастрального зонда 16 F (5,3 мм), длиной 8,5 см и фиксировал швами проксимальную и дистальную культи левой сонной артерии. После стабилизации больной переведен в отделение сосудистой хирургии другой больницы. При формировании анастомоза "конец-в-конец" между культями сонной артерии в момент снятия фиксации каротидный шунт мигрировал в дугу аорты. При последующем УЗ-сканировании он выявлен в левой поверхностной бедренной артерии. Из-за задержки операции на несколько часов шунт мигрировал в проксимальный отдел левой подколенной артерии. Сосудистые хирурги удалили инородное тело и восстановили просвет артерии с сохранением пульса на левой стопе.
В нашем наблюдении использовался линейный временный шунт Flexcel™ (LeMaitre Vascular, Inc.) диаметром 10 F (3,3 мм), длиной 14,5 см, изготовленный из мягкого гибкого полиуретана повышенной гидрофильности с атравматичными концами (рис. 3, А).
)
Учитывая, что при экстренном обследовании грудной, брюшной полости и малого таза КТ значительно превосходит возможности чрескожного УЗ-обследования по скорости и точности локализации инородных тел артериальной системы, был выбран именно этот метод исследования. В нашем наблюдении зона исследования составила 90 см, время сканирования - 12 с.
Проблемы при удалении инородных тел большого диаметра из артериальной системы связаны с диаметром инструментов для доступа в артерии, при использовании интродьюсеров большого диаметра могут возникнуть послеоперационные осложнения в месте доступа. Принимая во внимание диаметр 10 F и мягкий гибкий материал шунта, для удаления использовали интродьюсер 9 F (3,0 мм) с захватом петлевой ловушкой диаметром 15 мм проксимального конца инородного тела (рис. 4).
)
Инородные тела из грудной или брюшной аорты обычно мигрируют в артерии нижних конечностей. Левая нижняя конечность поражается в 3 раза чаще правой, так как левая общая подвздошная артерия отходит от центральной оси аорты под более острым углом (22,92±7,01°), чем правая общая подвздошная артерия (27,24±7,65°). Основным инструментом для чрескожного эндоваскулярного удаления инородных тел из сосудистого русла являются специальные петлевые ловушки из нитинола большего диаметра по сравнению с размером сосуда, при необходимости дополненные другими инструментами. В зависимости от вида и расположения инородного тела используются различные методики удаления [7]. Многие авторы отмечают важность опыта оператора при удалении инородных тел из сосудистого русла [2-4].
Для профилактики подобных осложнений во время КЭЭ с использованием ВПШ, вероятно, целесообразнее использовать другие виды шунтов с фиксацией в сонной артерии с помощью окклюзионных баллонов типа Pruitt F3 (LeMaitre Vascular, Inc.) (рис. 3, Б).
Заключение
Современные эндоваскулярные технологии обеспечивают качественное и минимально травматичное выполнение операции удаления мигрировавших по артериальному руслу инородных тел.
Литература
1. Комиссаров М.И., Комиссаров И.А., Алешин И.Ю. Рентгенэндоваскулярные диагностика и удаление посткатетеризационных инородных тел сердечно-сосудистой системы у детей. Russian Electronic Journal of Radiology. 2020; 10 (4): 131-138. DOI: https://doi.org/10.21569/2222-7415-2020-10-4-131-138
2. Nóbrega L.P.S., Ribeiro A.J.A., Kalume C.E. Temporary carotid shunt embolism for popliteal artery. Journal Vascular Brasileiro. 2011; 10 (4): 330-334. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-54492011000400014
3. Figl J., Perkov D. A Very Unusual Carotid Shunt Migration. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 60 (1): 87. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.04.030
4. Figl J., Figl S. Commentary: “A very unusual carotid shunt migration”. Journal of Surgery and Surgical Technology. 2020; 2 (2): 21-22.
5. Uno M., Takai H., Yagi K., Matsubara S. Surgical Technique for Carotid Endarterectomy: Current Methods and Problems. Neurologia Medico-Chirurgica. 2020; 60 (9): 419-428. DOI: https://doi.org/10.2176/nmc.ra.2020-0111
6. Rossi U.G., Rollandi G.A., Ierardi A.M., et al. Materials and techniques for percutaneous retrieval of intravascular foreign bodies. Journal of Vascular Access. 2019; 20 (1): 87-94. DOI: https://doi.org/10.1177/1129729818785051
7. Deswal A., Tamang B.K., Bala A. Study of aortic-common iliac bifurcation and its clinical significance. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014; 8 (7): AC06-08. DOI: https://doi.org/10.7860/JCDR/2014/8767.4559
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.