Венозные тромбоэмболические осложнения у раненых с боевой огнестрельной травмой в современном вооруженном конфликте
РезюмеАктуальность. Частота венозных тромбоэмболических осложнений у раненых остается высокой и достигает 28%. В связи с этим вопросы их профилактики являются актуальными для современного здравоохранения.
Цель - изучить частоту возникновения и методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с боевой огнестрельной травмой, полученной во время проведения специальной военной операции.
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 98 раненых, поступивших в Федеральное государственное казенное учреждение здравоохранения "Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации" с боевой огнестрельной травмой, полученной при выполнении служебно-боевых задач.
Все пострадавшие - мужчины, средний возраст 32,4±4,3 года. Средняя тяжесть повреждений по шкале ISS составила 8,8±1,3 балла, по шкале ВПХ (ОР) - 2,2±0,3 балла.
В зависимости от тяжести полученных повреждений раненые были распределены на 2 группы. В 1-ю группу включены 55 (56,1%) раненых с ISS ≤6, во 2-ю группу - 43 (43,9%) с ISS >6.
Раненым 1-й группы препараты антикоагулянтного действия назначались в профилактических дозировках только при наличии обширных ранений мягких тканей в проекции сосудов, ранений магистральных вен и отсутствии риска развития кровотечения, а также при назначении постельного режима. По показаниям применяли эластичные бинты и метод перемежающейся пневмокомпрессии.
Раненым 2-й группы назначалась антикоагулянтная терапия в профилактических дозировках, применялись механические методы ускорения венозного кровотока: эластичные бинты, перемежающаяся пневмокомпрессия; электромиостимуляция (в том числе при наложенных аппаратах внешней фиксации). Хирургическая профилактика венозных тромбоэмболических осложнений заключалась в установке съемного кава-фильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены, с последующим его удалением после разрешения эмболоопасного тромбоза.
Результаты. Длительность госпитализации раненых 1-й группы составила 26,7±2,1 койко-дня, пострадавших 2-й группы - 45,7±3,2 койко-дня (р<0,001).
Была выявлена статистически значимая связь между тяжестью травмы и частотой развития тромбозов глубоких вен - достоверное увеличение числа тромбозов глубоких вен во 2-й группе по сравнению с 1-й группой (χ2=10,2; р<0,002). Установлено, что при ISS >6 риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у раненых 2-й группы увеличивается в 4,5 раза (95% ДИ 1,6-12,6; р=0,003) по сравнению с 1-й группой, где тяжесть повреждений по ISS ≤6; тромбозы глубоких вен нижних конечностей у раненых в 77,8% случаев развивалась при ISS >6.
Флотирующие тромбы были выявлены у 4 (4,1%), тромбоэмболия легочной артерии - у 3 (7%) раненых 2-й группы. У 6 (14%) раненых 2-й группы венозные тромбоэмболические осложнения развились во время проведения курса стандартной фармакопрофилактики.
Заключение. Частота ВТЭО у раненых в современном вооруженном конфликте составляет 18,4%. Из них в 7,3% ВТЭО развиваются у пострадавших с ISS ≤6 и в 32,6% - с ISS >6. Раненым с тяжестью повреждений по шкале ISS ≤6 профилактика венозных тромбоэмболических осложнений показана при обширном повреждении мягких тканей конечностей в проекции сосудов, при ранении магистральных вен конечностей и назначении постельного режима.
Раненых с тяжестью повреждений по шкале ISS >6 и наличием 11 баллов и более по шкале Caprini целесообразно выделять в группу очень высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений [при ISS >6 риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у раненых увеличивается в 4,5 раза (95% ДИ 1,6-12,6)]. Основой профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в этой группе является круглосуточное применение пневмокомпрессии либо электромиостимуляции, с назначением стандартной антикоагулянтной терапии при отсутствии геморрагических осложнений.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Николаев К.Н., Ивченко Д.Р., Зубрицкий В.Ф.; сбор и обработка материала - Чевычелов С.В., Николаева Г.К., Арефьева Т.А., Кукушкина Е.А., Жеребцов А.И., Анищенко В.В., Федосов М.В.; статистическая обработка - Николаев К.Н., Акимов А.В.; написание текста - Николаев К.Н., Голубов Е.А., Ковалев А.С.; редактирование - Зубрицкий В.Ф., Ивченко Д.Р., Акимов А.В., Варданян А.В.
Для цитирования: Николаев К.Н., Чевычелов С.В., Ивченко Д.Р., Акимов А.В., Голубов Е.А., Анищенко В.В., Ковалев А.С., Николаева Г.К., Арефьева Т.А., Кукушкина Е.А., Жеребцов А.И., Федосов М.В., Зубрицкий В.Ф., Варданян А.В. Венозные тромбоэмболические осложнения у раненых с боевой огнестрельной травмой в современном вооруженном конфликте. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2023; 29 (4): 40-48. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-4-40-48
Ключевые слова:венозный тромбоз; раненый; осложнения; профилактика; тромбоэмболия легочной артерии; электромиостимуляция
Введение
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) является второй по частоте причиной летальных исходов у пострадавших с тяжелой травмой [1].
Особенности патогенеза боевых повреждений позволяют отнести раненых к группе высокого риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА. При этом инициированная травмой гиперкоагуляция, массивные повреждения конечностей, длительная иммобилизация и авиаэвакуация на этапы оказания медицинской помощи считаются наиболее значимыми факторами риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у раненых [2].
Частота развития ВТЭО среди всех категорий пострадавших во время войны США в Ираке в 2001-2011 гг. составила 2,2%, из них у 1,8% раненых был диагностирован ТГВ, у 0,8% - ТЭЛА, у 0,4% - ТГВ и ТЭЛА, в то время как частота ВТЭО при ампутациях нижних конечностей достигала 17% [3]. ВТЭО во время войны США в Афганистане в 2009-2011 гг. были диагностированы у 28% раненых с ампутациями конечностей [4], частота развития ТЭЛА при боевых повреждениях конечностей и ампутациях варьировала от 5,7 до 9,3% [5-7].
Для объективной оценки тяжести полученных повреждений врачами многих стран применяется шкала ISS (Injury Severity Score - оценка тяжести травмы). Вопросы профилактики ВТЭО при боевой огнестрельной травме пока не включены в действующие "Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО" [8]. В связи с этим возможность и особенности проведения профилактики ВТЭО у раненых не регламентированы. На основании анализа результатов лечения пострадавших в период проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе установлена корреляция частоты развития ВТЭО с тяжестью полученных повреждений: у легкораненых с ISS ≤6, которым профилактика тромбообразования не проводилась, ВТЭО развивались крайне редко. При более тяжелой травме - ISS >6 и отсутствии профилактических мероприятий частота развития тромботических осложнений достоверно увеличивалась [9].
Развитие ВТЭО имеет важное значение не только при обследовании и лечении раненых, но и при проведении медицинского освидетельствования в рамках военно-врачебной экспертизы [10-12].
Осведомленность о существующем риске развития ВТЭО, их своевременная диагностика и лечение являются залогом скорейшего возвращения пострадавших в строй [13].
Цель - изучить частоту возникновения и методы профилактики ВТЭО у пострадавших с боевой огнестрельной травмой, полученной во время проведения специальной военной операции.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 98 раненых, поступивших в ФГКУЗ "Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации" с боевой огнестрельной травмой, полученной при выполнении служебно-боевых задач.
Дизайн исследования: проспективное когортное исследование. В соответствии с рекомендациями STROBE [14] была составлена блок-схема исследования, представленная на рис. 1.
)
Критериями включения в исследование были наличие боевой огнестрельной травмы, выполнение дуплексного сканирования вен нижних конечностей при поступлении в госпиталь. Критерием исключения из исследования являлся летальный исход, не связанный с развитием ВТЭО.
Все пострадавшие - мужчины, средний возраст - 32,4±4,3 года. Средняя тяжесть повреждений по шкале ISS составила 8,8±1,3 балла, по шкале ВПХ (ОР) - 2,2±0,3 балла. Раненым оказывалась медицинская помощь на передовых этапах медицинского обеспечения, после чего они авиатранспортом были эвакуированы в госпиталь.
В 2019 г. проведен ретроспективный анализ результатов лечения ~7000 тыс. раненых. Установлено, что при ISS ≤6 частота ВТЭО достоверно ниже, чем при ISS >6 [9]. Учитывая эти данные, сформулирована гипотеза, что частота возникновения ВТЭО зависит от тяжести полученных повреждений. На основании результатов исследования частоты развития ВТЭО у раненых во время контртеррористической операции на Северном Кавказе (в период с 1994 по 2013 г.) установлена минимальная степень тяжести повреждений, при которой отмечалось возникновение ВТЭО, соответствующая 6 баллам по шкале ISS.
В зависимости от тяжести полученных повреждений раненые были распределены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 55 (56,1%) раненых со степенью тяжести по ISS ≤6, во 2-ю группу - 43 (43,9%) с ISS >6. Группы сопоставимы по полу, возрасту и локализации ранений. До получения ранения военнослужащие обеих групп не имели хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и ВТЭО в анамнезе.
Всем пострадавшим при поступлении и в дальнейшем по показаниям выполнялось дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Исследования проводились на аппаратах высокого и экспертного класса (Esaote MyLab Twice, Esaote MyLab Х7, Esaote MyLab Х8) с использованием высокочастотных линейных датчиков частотой 3-13, 6-18, 4-15 и 8-24 МГц. Изучались скоростные характеристики кровотока в системе нижней полой вены, выявлялись и оценивались наличие и характер тромботических масс, повреждений сосудов, а также инородные тела (металлические осколки, пули и их фрагменты) в их проекции. При проведении исследований учитывались рекомендации Ассоциации флебологов России по ультразвуковому исследованию вен нижних конечностей [15].
Раненым с подозрением на ТЭЛА выполнялась компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки на 128-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе (МСКТ) Somatom Go.Top, Siemens.
В зависимости от локализации ранений и характера повреждений органов и тканей по показаниям выполнялись различные оперативные вмешательства: вторичная хирургическая обработка ран, этапные операции при ампутациях, огнестрельных переломах костей конечностей и термических поражениях, ранениях головы, органов грудной клетки, живота и таза.
Исследование изменений системы гемостаза включало определение международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени, фибриногена, D-димера (по показаниям).
Раненым 1-й группы препараты антикоагулянтного действия применялись в профилактических дозировках только при наличии обширных ранений мягких тканей в проекции сосудов, ранений магистральных вен и отсутствии риска развития кровотечения, а также при назначении постельного режима [8]. Использовались эластичные бинты и перемежающаяся пневмокомпрессия. При развитии ТГВ проводилась терапия лечебными дозами антикоагулянтов - нефракционированным гепарином (НФГ), низкомолекулярными гепаринами (НМГ), прямыми ингибиторами фактора Ха (ривароксабаном).
Всем раненым 2-й группы с целью профилактики и лечения ВТЭО назначалась антикоагулянтная терапия гепаринами в профилактических и лечебных дозировках либо прямыми ингибиторами фактора Ха (ривароксабан по 10 мг 1 раз в сутки) [8]. При отсутствии ран и аппаратов внешней фиксации на нижних конечностях применялись механические методы ускорения венозного кровотока - эластичные бинты, перемежающаяся пневмокомпрессия. Электромиостимуляция, являющаяся эффективным методом ускорения венозного кровотока, применялась при наличии не поврежденных кожных покровов на задней поверхности голеней, в том числе при наложенных аппаратах внешней фиксации [16, 17]. Сеансы проводились с помощью прибора Veinoplus® по рекомендованной производителем схеме.
При наличии ТГВ с высоким риском ВТЭО выполнялась хирургическая профилактика ВТЭО - установка съемного кава-фильтра в инфраренальном отделе нижней полой вены с последующим его удалением после разрешения эмболоопасного тромбоза. Применялись кава-фильтры ALN, "Корона". Показанием к удалению временного кава-фильтра было отсутствие признаков высокого риска развития ВТЭО (флотация тромба не определяется, имеются признаки реканализации ТГВ), с учетом патогенеза течения ТГВ и планируемых этапных оперативных вмешательств.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью функций таблиц Microsoft Excel и программы Statistica 10.0. Соответствие признаков закону нормального распределения определялось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Гипотеза о равенстве средних значений проверялась с помощью t-критерия Стьюдента. Вычисление абсолютных и относительных частот (процентов, вероятностей, шансов) и доверительных интервалов (ДИ) проводилось с помощью программы Epi Infoтм. Для анализа различия частот применялся критерий χ2 (хи-квадрат) с поправкой Йейтса, точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты
Длительность нахождения раненых на этапах оказания медицинской помощи от момента получения ранения до поступления в госпиталь составляла в среднем 3,9±0,5 сут и достоверно не различалась среди раненых 1-й и 2-й групп. Несколько пострадавших (n=4) были доставлены через 28 дней. Длительность госпитализации в 1-й группе составила 26,7±2,1 койко-дня, во 2-й группе - 45,7±3,2 койко-дня (р<0,001).
Локализация выявленных венозных тромбозов представлена в табл. 1.
)
ТГВ определяли как проксимальный, когда тромботические массы были локализованы в подколенной вене, бедренной или подвздошных венах, нижней полой вене вне зависимости от наличия тромбоза вен голени, и как дистальный, при котором ТГВ голени не распространялся на подколенную вену [18, 19]. Во 2-й группе раненых выявлено достоверное увеличение числа ТГВ по сравнению с 1-й группой (χ2 = 10,2; р<0,002), т. е. была выявлена статистически значимая связь между тяжестью травмы и частотой развития ТГВ.
Кроме этого, была проведена количественная оценка влияния тяжести повреждения на развитие ВТЭО и вычислен "относительный риск", составивший 4,5. Таким образом, установлено, что при ISS >6 риск развития ВТЭО у раненых 2-й группы оказался выше в 4,5 раза (95% ДИ: 1,6-12,6; р=0,003) по сравнению с 1-й группой, где тяжесть повреждений по ISS ≤6. Также установлено, что ТГВ нижних конечностей у раненых со степенью тяжести по ISS >6 развивается в 77,8% случаев. Характер выявленных венозных тромбозов представлен в табл. 2.
)
У раненых 1-й группы преобладали пристеночные венозные тромбозы, а у раненых 2-й группы - окклюзионные тромбозы. Флотация верхушки тромба была выявлена у 4 (4,1%) раненых 2-й группы с тромбозом поверхностной бедренной и общей бедренной вен, который в 1 случае распространялся в наружную подвздошную вену. Протяженность флотирующей части тромба варьировала от 1 до 10 см (рис. 2). Всем пострадавшим с флотирующим тромбом в инфраренальном отделе нижней полой вены был установлен временный кава-фильтр. Сроки удаления кава-фильтров варьировали от 1 до 6 мес.
)
ТЭЛА диагностирована у 3 (7%) раненых 2-й группы: массивная двусторонняя ТЭЛА с развитием инфаркт-пневмонии нижней и средней доли правого легкого, остановкой сердечной деятельности - у 1 (рис. 3, 4), ТЭЛА мелких ветвей легочных артерий - у 2 пострадавших.
)
Сроки развития ТГВ у раненых представлены в табл. 3.
)
Наиболее значимыми периодами тромбообразования были 3-7-е сутки после получения ранения, что соответствует III периоду травматической болезни (период максимальной вероятности развития осложнений - с 3 до 10 сут), и период с 14 по 30 сут, соответствующий IV периоду травматической болезни (период полной стабилизации жизненно важных функций - с 11-х суток) [20].
Варианты проводимой фармакопрофилактики ВТЭО у раненых обеих групп представлены в табл. 4.
)
Длительность назначения НМГ в 1-й группе варьировала от 3 до 30 дней и составила в среднем 11,3±1,1 дня, во 2-й группе - от 6 до 200 дней, в среднем 47,2±3,7 дня. Наличие краткосрочных курсов назначения НМГ обусловлено плановым переводом отдельных раненых на долечивание и проведение реабилитации в других военных медицинских учреждениях через несколько дней после поступления.
Длительность приема прямых ингибиторов фактора Ха (ривароксабан) составила в среднем у пострадавших 1-й группы 20,6±1,5 дня, у пострадавших 2-й группы - 59,3±2,7 дня.
ТГВ развился у 4 (7,3%) раненых 1-й группы с наличием ран, обширным повреждением тканей в проекции сосудов (n=3) и ранением задней большеберцовой вены (n=1).
У 6 (14%) раненых 2-й группы ВТЭО развились во время проведения курса стандартной фармакопрофилактики. У 8 (18,6%) раненых 2-й группы ВТЭО развились в периоды временной отмены антикоагулянтов, связанной с подготовкой и выполнением оперативных вмешательств, либо в случаях, когда они были отменены в связи с высоким риском кровотечения.
Методы проводимой не медикаментозной профилактики ВТЭО представлены в табл. 5.
)
Таким образом, 89% раненых 1-й группы не нуждались в назначении механических методов профилактики ВТЭО. Всем пострадавшим 2-й группы было показано назначение одного из методов ускорения венозного кровотока в нижних конечностях, но у 8 (18,6%) данные методы не применялись в связи с наличием аппаратов внешней фиксации на нижних конечностях и повреждений кожных покровов голеней.
У раненых 1-й группы не установлены патологические изменения со стороны системы гемостаза, а у раненых 2-й группы была отмечена тенденция к развитию гиперкоагуляции. Исследование D-димера оказалось неинформативным для оценки течения венозного тромбоза в связи с тем, что при ранениях и травмах его значения повышаются выше референсных показателей у большинства пострадавших.
Обсуждение
Особенностью современных вооруженных конфликтов является дистанционное воздействие на личный состав высокоскоростных осколков и поражающих элементов боеприпасов, приводящих к обширным повреждениям тканей в месте ранения, локальному замедлению кровотока и возникновению благоприятных условий для развития как раневой инфекции, так и ВТЭО. Лечение таких раненых является сложным, многоэтапным процессом, длительность которого может достигать 1 года и более. При этом часто требуется последовательное выполнение сложных оперативных вмешательств, каждое из которых также связано с риском развития ВТЭО.
Современные методики оценки риска ВТЭО, несомненно, считаются эффективным инструментом в комплексе проведения профилактических мероприятий по предотвращению ВТЭО и применяются врачами в повседневной работе. Опыт оказания медицинской помощи при массовом поступлении раненых показал, что в условиях дефицита времени врачи не проводят расчеты риска развития ВТЭО в соответствии с рекомендованными прогностическими шкалами и методиками, что приводит к снижению эффективности необходимых профилактических мероприятий. В связи с этим необходим какой-либо один практичный критерий, позволяющий специалисту быстро принять решение о необходимости проведения профилактических мероприятий. Установленная зависимость развития ВТЭО у раненых от тяжести полученных повреждений является простым, быстрым и удобным способом определения необходимости проведения профилактики ВТЭО и реализуется путем оценки значения ISS.
Выявление у 14% раненых 2-й группы ВТЭО на фоне стандартной фармакопрофилактики позволяет говорить о необходимости выделения среди всех поступающих раненых группы очень высокого риска развития ВТЭО. Применительно к гражданской системе здравоохранения с таким предложением выступали профессора Ю.М. Стойко, В.Е. Баринов, В.В. Бояринцев и соавт. [21-23], рекомендовавшие пациентам, отнесенным к этой группе на основании результатов балльной оценки риска по шкале Caprini более 11, назначать более высокие профилактические дозировки антикоагулянтов. Разработанные методики были успешно внедрены в практическую деятельность. Однако, в отличие от бытовой травмы, высокий риск развития кровотечения при множественных сочетанных ранениях с массивным повреждением тканей сдерживает врачей от назначения повышенных доз антикоагулянтов у пострадавших с боевой огнестрельной травмой. Учитывая высокую вероятность развития геморрагических осложнений и необходимость выполнения этапных оперативных вмешательств, у раненых группы очень высокого риска для профилактики ВТЭО целесообразно поддерживать круглосуточную работу мышечной венозной помпы с помощью методов пневмокомпрессии и электромиостимуляции, дополнив их стандартной антикоагулянтной терапией (при отсутствии противопоказаний), а также осуществлять скрининговое дуплексное сканирование вен конечностей не реже 1 раза в неделю.
Выполненное исследование по оказанию специализированной медицинской помощи при массовом поступлении раненых продемонстрировало необходимость целенаправленного обучения основам профилактики ВТЭО врачей нехирургических специальностей, которые по мере заполнения отделений хирургического профиля становились лечащими врачами поступавших в их отделения пострадавших.
Выводы
1. У раненых в современном вооруженном конфликте частота развития ВТЭО достигает 18,4%. Из них ВТЭО развиваются у 7,3% пострадавших со степенью тяжести по ISS ≤6 и у 32,6% - при степени тяжести по ISS >6.
2. Профилактика развития ВТЭО раненым со степенью тяжести по ISS ≤6 показана при обширном повреждении мягких тканей конечностей в проекции магистральных сосудов, при ранении магистральных вен конечностей и при назначении постельного режима.
3. Раненых со степенью тяжести по ISS >6 и наличием 11 баллов и более по шкале Caprini целесообразно выделять в группу очень высокого риска развития ВТЭО. Основой профилактики ВТЭО в этой группе является круглосуточное применение пневмокомпрессии либо электромиостимуляции в сочетании с назначением стандартной антикоагулянтной терапии при отсутствии геморрагических осложнений.
Практические рекомендации
1. Для стратификации риска развития ВТЭО у раненых рекомендуется применять шкалу ISS.
2. При выявлении у раненых высокого риска развития тромбоэмболических осложнений рекомендованы хирургические методы профилактики.
3. При наличии аппаратов внешней фиксации на нижних конечностях и неповрежденных кожных покровах голеней методом выбора немедикаментозной профилактики ВТЭО у раненых является электромиостимуляция.
Литература
1. Mi Y.-H., Xu M.-Y. Trauma-induced pulmonary thromboembolism: What’s update? Chinese Journal of Traumatology. 2022; 25 (2): 67-76. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2021.08.003
2. Grabo D.J., Seery J.M., Bradley M., et al. Prevention of Deep Venous Thromboembolism. Military Medicine. 2018; 183 (Suppl 2): 133-136. DOI: https://doi.org/10.1093/milmed/usy072
3. Hutchison T.N., Krueger C.A., Berry J.S., et al. Venous thromboembolism during combat operations: a 10-y review. Journal of Surgical Research. 2014; 187 (2): 625-630. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jss.2013.11.008
4. Hannon M., Tadlock M.D., Melcer T., et al. Venous thromboembolism after traumatic amputation: an analysis of 366 combat casualties. American Journal of Surgery. 2016; 212 (2): 230-234. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2016.01.031
5. Bradley M.J., Baird D.E., Peterson P.G., et al. Primary Pulmonary Thrombus in Combat Casualties: Is Treatment Necessary? American Surgeon. 2018; 84 (6): 909-915. DOI: https://doi.org/10.1177/000313481808400640
6. Gillern S.M., Sheppard F.R., Evans K.N., et al. Incidence of pulmonary embolus in combat casualties with extremity amputations and fractures. Journal of Trauma. 2011; 71 (3): 607-612. DOI: https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3182282574
7. Lundy J.B., Oh J.S., Chung K.K., et al. Frequency and relevance of acute peritraumatic pulmonary thrombus diagnosed by computed tomographic imaging in combat casualties. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013; 75 (2 Suppl): S215-220. DOI: https://doi.org/10.1097/TA.0b013e318299da66
8. Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015; 9 (4-2): 1-52.
9. Колтович П.И., Иващенко А.Н., Николаев К.Н. и др. Использование шкал AIS, ISS и ВПХ(ОР) для оценки тяжести повреждений, полученных военнослужащими при выполнении служебно-боевых задач. Сообщение 1. Медицина катастроф. 2019; 2 (106): 22-26.
10. Наумов П.Ю., Холиков И.В. Характеристика правовых основ проведения военно-врачебной экспертизы в войсках национальной гвардии Российской Федерации. Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2023; 15 (1): 474-493. DOI: https://doi.org/10.12731/2658-6649-2023-15-1-474-493
11. Наумов П.Ю., Большакова В.М., Землин А.И., Холиков И.В. Концептуальные аспекты производства медицинских экспертиз при обжаловании в судебном порядке заключений по итогам проведения военно-врачебной экспертизы. Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2021; 13 (6): 283-306. DOI: https://doi.org/10.12731/2658-6649-2021-13-6-283-306
12. Бухтияров И.В., Холиков И.В., Большакова В.М., Наумов П.Ю. Опыт концептуализации военных аспектов медицинского права (обсуждение главы 14 учебника "Медицинское право России", ответственный редактор А.А. Мохов, изд-во "Проспект", 2022, - материалы дискуссии). Медицина труда и промышленная экология. 2023; 1 (63): 67-73. DOI: https://doi.org/10.31089/1026-9428-2023-63-1-67-73
13. Bauld R.A., Patterson C., Naylor J., et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the military patient. Journal of the Royal Army Medical Corps. 2015; 161 (3): 288-295. DOI: https://doi.org/10.1136/jramc-2015-000502
14. Середа А.П., Андрианова М.А. Рекомендации по оформлению дизайна исследования. Травматология и ортопедия России. 2019; 25 (3): 165-184. DOI: https://doi.org/10.21823/2311-2905-2019-25-3-165-184
15. Лишов Д.Е., Бойко Л.В., Золотухин И.А. и др. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Рекомендации экспертов Ассоциации флебологов России. Флебология. 2021; 15 (4): 318-340. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202115041318
16. Лобастов К.В., Бармотин Н.А., Баринов В.Е. и др. Гемодинамическая и клиническая эффективность электро-мышечной стимуляции венозного оттока в профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (2): 84-91.
17. Николаев К.Н., Ивченко Д.Р., Акимов А.В. и др. Применение метода электромиостимуляции для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у раненых и пострадавших с сочетанной травмой нижних конечностей. Травматология и ортопедия России. 2020; 26 (1): 127-137. DOI: https://doi.org/10.21823/2311-2905-2020-26-1-127-137
18. Селиверстов Е.И., Лобастов К.В., Илюхин Е.А. и др. Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023; 17 (3): 152-296. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202317031152
19. Гржибовский А.М., Иванов С.В. Когортные исследования в здравоохранении. Наука и Здравоохранение. 2015; 6: 5-17.
20. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: Руководство для врачей. Под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011; 672.
21. Стойко Ю.М. Современные возможности профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов высокого и очень высокого риска в свете усовершенствования новых клинических стандартов. Тромбоз, гемостаз и реология. 2008; 4 (36): 47-53.
22. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Бояринцев В.В., Счастливцев И.В. Клиническая оценка шкалы "CAPRINI" для индивидуального прогнозирования риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий у хирургических пациентов. Фундаментальные исследования. 2013; 12 (1): 11-16.
23. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Бояринцев В.В., Счастливцев И.В. Повышенные дозы гепарина в профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболий у пациентов с высоким риском их развития: эффективность и безопасность. Современные проблемы науки и образования. 2013; 6: 579.
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.