Venous thromboembolic complications in the wounded with combat gunshot injury in contemporary armed conflict

• Nikolaev K.N.
• Chevychelov S.V.
• Ivchenko D.R.
• Akimov A.V.
• Golubov E.A.
• Anishchenko V.V.
• Kovalev A.S.
• Nikolaeva G.K.
• Arefieva T.A.
• Kukushkina E.A.
• Zherebtsov A.I.
• Fedosov M.V.
• Zubritsky V.F.
• Vardanyan A.V.

Abstract

Background. The incidence of venous thromboembolic complications (VTEC) in the wounded remains high and reaches 28%. Therefore, the problems pertaining to their prevention are currently important for modern healthcare.

Objective. The aim of our investigation was to study the incidence and methods of preventing VTEC in victims with combat gunshot injury inflicted during a special military operation.

Patients and methods. We analyzed the results of treating a total of 98 wounded patients recently admitted to the Chief Military Clinical Hospital of the Russian National Guard Troops with a combat gunshot injury inflicted while performing service and combat missions.

All victims were men, average age 32.4±4.3 years. The mean severity of injuries on the ISS scale was 8.8±1.3 points, on the national Military Field Surgery (Gunshot Wound) scale MFS (GW) – 2.2±0.3 points.

Depending on the severity of injuries sustained, the wounded were divided into 2 groups. Group I included 55 (56.1%) patients with ISS ≤6, and Group II comprised 43 (43.9%) patients with ISS >6.

For Group I patients, anticoagulant drugs were prescribed in prophylactic dosages only in the presence of extensive soft tissue injuries in the projection of blood vessels, injuries to the major veins with no risk of bleeding, as well as when bed rest was prescribed. Elastic bandages and intermittent pneumatic compression (IPC) were prescribed according to indications.

All Group II wounded patients were prescribed anticoagulant therapy in prophylactic dosages, with mechanical methods used to accelerate venous blood flow: elastic bandages, IPC, electrical myostimulation (including cases with external fixation devices applied). Surgical prevention of VTE consisted in placing a removable vena cava filter in the infrarenal portion of the inferior vena cava, followed by its removal after resolution of embolic thrombosis.

Results. The average length of hospital stay in Group I was 26.7±2.1 bed days and in Group II 45.7±3.2 bed days (p<0.001).

A statistically significant relationship was revealed between the severity of the injury and the incidence of deep vein thrombosis (DVT) – a significant increase in the number of DVTs in Group II compared with Group I (χ²=10.2; p<0.002). It was found that with ISS >6, the risk of developing VTEC in Group II patients was 4.5-fold higher (95% CI: 1.6–12.6; p=0.003) than in Group I patients with the severity of injuries according to ISS ≤6; DVT of the lower extremities developed in 77.8% of cases with ISS >6.

Floating thrombi were detected in 4 (4.1%) and pulmonary embolism in 3 (7%) patients of Group II. Six (14%) Group II wounded patients developed VTEC during a course of standard pharmacoprophylaxis.

Conclusion. The incidence of VTEC in wounded people in modern armed conflict is 18.4%. Of these, VTEC develops in 7.3% of victims with ISS ≤ 6 and in 32.6% – with ISS >6. For wounded patients with ISS ≤6, VTEC prophylaxis is indicated in case of extensive damage to the soft tissues of the extremities in the projection of the vessels, in case of injury to the main veins of the extremities and the prescription of bed rest.

It is advisable to classify wounded patients with ISS >6 and a score of 11 or greater on the Caprini scale into a group of very high risk of developing VTEC. The basis for the prevention of VTEC in this group is the noctidial use of IPC or electrical myostimulation, with the prescription of conventional anticoagulant therapy in the absence of hemorrhagic complications.

Funding. The study had no financial support.

Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.

Authors’ contribution. Study conception and design – Nikolaev K.N., Ivchenko D.R., Zubritsky V.F.; data collection and handling – Chevychelov S.V., Nikolaeva G.K., Arefieva T.A., Kukushkina E.A., Zherebtsov A.I., Anishchenko V.V., Fedosov M.V.; statistical processing – Nikolaev K.N., Akimov A.V.; draft manuscript preparation – Nikolaev K.N., Golubov E.A., Kovalev A.S.; manuscript revision – Zubritsky V.F., Ivchenko D.R., Akimov A.V., Vardanyan A.V.

For citation: Nikolaev K.N., Chevychelov S.V., Ivchenko D.R., Akimov A.V., Golubov E.A., Anishchenko V.V., Kovalev A.S., Nikolaeva G.K., Arefieva T.A., Kukushkina E.A., Zherebtsov A.I., Fedosov M.V., Zubritsky V.F., Vardanyan A.V. Venous thromboembolic complications in the wounded with combat gunshot injury in contemporary armed conflict. Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2023; 29 (4): 40–8. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-4-40-48

Keywords:deep vein thrombosis; wounded; complications; prevention; pulmonary embolism; electrical myostimulation

References

1. Mi Y.-H., Xu M.-Y. Trauma-induced pulmonary thromboembolism: What’s update? Chinese Journal of Traumatology. 2022; 25 (2): 67–76. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2021.08.003

2. Grabo D.J., Seery J.M., Bradley M., et al. Prevention of Deep Venous Thromboembolism. Military Medicine. 2018; 183 (Suppl 2): 133–136. DOI: https://doi.org/10.1093/milmed/usy072

3. Hutchison T.N., Krueger C.A., Berry J.S., et al. Venous thromboembolism during combat operations: a 10-y review. Journal of Surgical Research. 2014; 187 (2): 625–630. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jss.2013.11.008

4. Hannon M., Tadlock M.D., Melcer T., et al. Venous thromboembolism after traumatic amputation: an analysis of 366 combat casualties. American Journal of Surgery. 2016; 212 (2): 230–234. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2016.01.031

5. Bradley M.J., Baird D.E., Peterson P.G., et al. Primary Pulmonary Thrombus in Combat Casualties: Is Treatment Necessary? American Surgeon. 2018; 84 (6): 909–915. DOI: https://doi.org/10.1177/000313481808400640

6. Gillern S.M., Sheppard F.R., Evans K.N., et al. Incidence of pulmonary embolus in combat casualties with extremity amputations and fractures. Journal of Trauma. 2011; 71 (3): 607–612. DOI: https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3182282574

7. Lundy J.B., Oh J.S., Chung K.K., et al. Frequency and relevance of acute peritraumatic pulmonary thrombus diagnosed by computed tomographic imaging in combat casualties. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013; 75 (2 Suppl): S215–220. DOI: https://doi.org/10.1097/TA.0b013e318299da66

8. Bokeria L.A., Zatevakhin I.I., Kiriyenko A.I. Russian clinical guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic complications (VTEO). Flebologiya. 2015; 9 (4-2): 1–52. (in Russian)

9. Koltovich P.I., Ivashchenko A.N., Nikolaev K.N., et al. Use of AIS, ISS and Field Surgery (Gun Wounds) Scales to Assess Severity of Injuries in Military Personnel in Performing Service and Combat Missions. Report 1. Disaster Medicine. 2019; 2 (106): 22–26. (in Russian)

10. Naumov P.Yu., Kholikov I.V. Characteristics of the legal foundations of the military medical examination in the troops of the national guard of the Russian Federation. Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2023; 15 (1): 474–493. DOI: https://doi.org/10.12731/2658-6649-2023-15-1-474-493 (in Russian)

11. Naumov P.Yu., Bolshakova V.M., Zemlin A.I., Kholikov I.V. Conceptual aspects of producing a medical examination in judicial appeal of conclusions has been implemented on the results of a military expertise. Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2021; 13 (6): 283–306. DOI: https://doi.org/10.12731/2658-6649-2021-13-6-283-306 (in Russian)

12. Bukhtiyarov I.V., Kholikov I.V., Bolshakova V.M., Naumov P.Yu. Experience of conceptualization of military aspects of medical law (discussion of chapter 14 of the textbook “Medical Law of Russia”, editor-in-chief A.A. Mokhov, Prospect Publishing House, 2022, – discussion materials). Russian Journal of Occupational Health and Industrial Ecology. 2023; 1 (63): 67–73. DOI: https://doi.org/10.31089/1026-9428-2023-63-1-67-73 (in Russian)

13. Bauld R.A., Patterson C., Naylor J., et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the military patient. Journal of the Royal Army Medical Corps. 2015; 161 (3): 288–295. DOI: https://doi.org/10.1136/jramc-2015-000502

14. Sereda A.P., Andrianova M.A. Study Design Guidelines. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2019; 25 (3): 165–184. DOI: https://doi.org/10.21823/2311-2905-2019-25-3-165-184 (in Russian)

15. Lishov D.E., Boyko L.V., Zolotukhin I.A., et al. Duplex Ultrasound of Lower Limbs Venous System. Russian Phlebology Association Expert Panel Report. Flebologiya. 2021; 15 (4): 318–340. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202115041318 (in Russian)

16. Lobastov K.V., Barmotin N.A., Barinov V.E., et al. Haemodynamic and clinical efficacy of electric muscular stimulation of the venous outflow in prevention of postoperative venous thromboembolic complications. Angiology and Vascular Surgery. 2013; 19 (2): 84–91. (in Russian)

17. Nikolaev K.N., Ivchenko D.R., Akimov A.V., et al. Electric Muscle Stimulation for Prevention of Venous Thromboembolism in Patients with Multiple Lower Extremity Trauma. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2020; 26 (1): 127–137. DOI: https://doi.org/10.21823/2311-2905-2020-26-1-127-137 (in Russian)

18. Seliverstov E.I., Lobastov K.V., Ilyukhin E.A., et al. Prevention, Diagnostics and Treatment of Deep Vein Thrombosis. Russian Experts Consensus. Flebologiya. 2023; 17 (3): 152–296. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202317031152 (in Russian)

19. Grjibovski A.M., Ivanov S.V., Gorbatova M.A. Experimental studies in health sciences. Science & Healthcare. 2015; 6: 5–17. (in Russian)

20. Military field surgery of local wars and armed conflicts: A guide for doctors. Edited by E.K. Gumanenko, I.M. Samokhvalova. M.: GEOTAR-Media. 2011; 672. (in Russian)

21. Stoiko Yu.M. Modern possibilities of prevention of thromboembolic complications in high- and very high-risk patients in the light of the improvement of new clinical standards. Tromboz, Gemostaz i Reologiya. 2008; 4 (36): 47–53. (in Russian)

22. Barinov V.E., Lobastov K.V., Boyarintsev V.V., Schastlivtsev I.V. Clinical validation of caprini venous thromboembolism risk assesment model in high risk surgical patients. Fundamental Research. 2013; 12 (1): 11–16. (in Russian)

23. Barinov V.E., Lobastov K.V., Boyarintsev V.V., Schastlivtsev I.V. Elevated doses of unfractioned heparin in prevention of postoperative venous thromboembolism in high risk patients: efficacy and safety. Modern Problems of Science and Education. 2013; 6: 579. (in Russian)

ТЭЛА диагностирована у 3 (7%) раненых 2-й группы: массивная двусторонняя ТЭЛА с развитием инфаркт-пневмонии нижней и средней доли правого легкого, остановкой сердечной деятельности - у 1 (рис. 3, 4), ТЭЛА мелких ветвей легочных артерий - у 2 пострадавших.

Сроки развития ТГВ у раненых представлены в табл. 3.

Наиболее значимыми периодами тромбообразования были 3-7-е сутки после получения ранения, что соответствует III периоду травматической болезни (период максимальной вероятности развития осложнений - с 3 до 10 сут), и период с 14 по 30 сут, соответствующий IV периоду травматической болезни (период полной стабилизации жизненно важных функций - с 11-х суток) [20].

Варианты проводимой фармакопрофилактики ВТЭО у раненых обеих групп представлены в табл. 4.

Длительность назначения НМГ в 1-й группе варьировала от 3 до 30 дней и составила в среднем 11,3±1,1 дня, во 2-й группе - от 6 до 200 дней, в среднем 47,2±3,7 дня. Наличие краткосрочных курсов назначения НМГ обусловлено плановым переводом отдельных раненых на долечивание и проведение реабилитации в других военных медицинских учреждениях через несколько дней после поступления.

Длительность приема прямых ингибиторов фактора Ха (ривароксабан) составила в среднем у пострадавших 1-й группы 20,6±1,5 дня, у пострадавших 2-й группы - 59,3±2,7 дня.

ТГВ развился у 4 (7,3%) раненых 1-й группы с наличием ран, обширным повреждением тканей в проекции сосудов (n=3) и ранением задней большеберцовой вены (n=1).

У 6 (14%) раненых 2-й группы ВТЭО развились во время проведения курса стандартной фармакопрофилактики. У 8 (18,6%) раненых 2-й группы ВТЭО развились в периоды временной отмены антикоагулянтов, связанной с подготовкой и выполнением оперативных вмешательств, либо в случаях, когда они были отменены в связи с высоким риском кровотечения.

Методы проводимой не медикаментозной профилактики ВТЭО представлены в табл. 5.

Таким образом, 89% раненых 1-й группы не нуждались в назначении механических методов профилактики ВТЭО. Всем пострадавшим 2-й группы было показано назначение одного из методов ускорения венозного кровотока в нижних конечностях, но у 8 (18,6%) данные методы не применялись в связи с наличием аппаратов внешней фиксации на нижних конечностях и повреждений кожных покровов голеней.

У раненых 1-й группы не установлены патологические изменения со стороны системы гемостаза, а у раненых 2-й группы была отмечена тенденция к развитию гиперкоагуляции. Исследование D-димера оказалось неинформативным для оценки течения венозного тромбоза в связи с тем, что при ранениях и травмах его значения повышаются выше референсных показателей у большинства пострадавших.

Обсуждение

Особенностью современных вооруженных конфликтов является дистанционное воздействие на личный состав высокоскоростных осколков и поражающих элементов боеприпасов, приводящих к обширным повреждениям тканей в месте ранения, локальному замедлению кровотока и возникновению благоприятных условий для развития как раневой инфекции, так и ВТЭО. Лечение таких раненых является сложным, многоэтапным процессом, длительность которого может достигать 1 года и более. При этом часто требуется последовательное выполнение сложных оперативных вмешательств, каждое из которых также связано с риском развития ВТЭО.

Современные методики оценки риска ВТЭО, несомненно, считаются эффективным инструментом в комплексе проведения профилактических мероприятий по предотвращению ВТЭО и применяются врачами в повседневной работе. Опыт оказания медицинской помощи при массовом поступлении раненых показал, что в условиях дефицита времени врачи не проводят расчеты риска развития ВТЭО в соответствии с рекомендованными прогностическими шкалами и методиками, что приводит к снижению эффективности необходимых профилактических мероприятий. В связи с этим необходим какой-либо один практичный критерий, позволяющий специалисту быстро принять решение о необходимости проведения профилактических мероприятий. Установленная зависимость развития ВТЭО у раненых от тяжести полученных повреждений является простым, быстрым и удобным способом определения необходимости проведения профилактики ВТЭО и реализуется путем оценки значения ISS.

Выявление у 14% раненых 2-й группы ВТЭО на фоне стандартной фармакопрофилактики позволяет говорить о необходимости выделения среди всех поступающих раненых группы очень высокого риска развития ВТЭО. Применительно к гражданской системе здравоохранения с таким предложением выступали профессора Ю.М. Стойко, В.Е. Баринов, В.В. Бояринцев и соавт. [21-23], рекомендовавшие пациентам, отнесенным к этой группе на основании результатов балльной оценки риска по шкале Caprini более 11, назначать более высокие профилактические дозировки антикоагулянтов. Разработанные методики были успешно внедрены в практическую деятельность. Однако, в отличие от бытовой травмы, высокий риск развития кровотечения при множественных сочетанных ранениях с массивным повреждением тканей сдерживает врачей от назначения повышенных доз антикоагулянтов у пострадавших с боевой огнестрельной травмой. Учитывая высокую вероятность развития геморрагических осложнений и необходимость выполнения этапных оперативных вмешательств, у раненых группы очень высокого риска для профилактики ВТЭО целесообразно поддерживать круглосуточную работу мышечной венозной помпы с помощью методов пневмокомпрессии и электромиостимуляции, дополнив их стандартной антикоагулянтной терапией (при отсутствии противопоказаний), а также осуществлять скрининговое дуплексное сканирование вен конечностей не реже 1 раза в неделю.

Выполненное исследование по оказанию специализированной медицинской помощи при массовом поступлении раненых продемонстрировало необходимость целенаправленного обучения основам профилактики ВТЭО врачей нехирургических специальностей, которые по мере заполнения отделений хирургического профиля становились лечащими врачами поступавших в их отделения пострадавших.

Выводы

1. У раненых в современном вооруженном конфликте частота развития ВТЭО достигает 18,4%. Из них ВТЭО развиваются у 7,3% пострадавших со степенью тяжести по ISS ≤6 и у 32,6% - при степени тяжести по ISS >6.

2. Профилактика развития ВТЭО раненым со степенью тяжести по ISS ≤6 показана при обширном повреждении мягких тканей конечностей в проекции магистральных сосудов, при ранении магистральных вен конечностей и при назначении постельного режима.

3. Раненых со степенью тяжести по ISS >6 и наличием 11 баллов и более по шкале Caprini целесообразно выделять в группу очень высокого риска развития ВТЭО. Основой профилактики ВТЭО в этой группе является круглосуточное применение пневмокомпрессии либо электромиостимуляции в сочетании с назначением стандартной антикоагулянтной терапии при отсутствии геморрагических осложнений.

Практические рекомендации

1. Для стратификации риска развития ВТЭО у раненых рекомендуется применять шкалу ISS.

2. При выявлении у раненых высокого риска развития тромбоэмболических осложнений рекомендованы хирургические методы профилактики.

3. При наличии аппаратов внешней фиксации на нижних конечностях и неповрежденных кожных покровах голеней методом выбора немедикаментозной профилактики ВТЭО у раненых является электромиостимуляция.

Литература

1. Mi Y.-H., Xu M.-Y. Trauma-induced pulmonary thromboembolism: What’s update? Chinese Journal of Traumatology. 2022; 25 (2): 67-76. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2021.08.003

2. Grabo D.J., Seery J.M., Bradley M., et al. Prevention of Deep Venous Thromboembolism. Military Medicine. 2018; 183 (Suppl 2): 133-136. DOI: https://doi.org/10.1093/milmed/usy072

3. Hutchison T.N., Krueger C.A., Berry J.S., et al. Venous thromboembolism during combat operations: a 10-y review. Journal of Surgical Research. 2014; 187 (2): 625-630. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jss.2013.11.008

4. Hannon M., Tadlock M.D., Melcer T., et al. Venous thromboembolism after traumatic amputation: an analysis of 366 combat casualties. American Journal of Surgery. 2016; 212 (2): 230-234. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2016.01.031

5. Bradley M.J., Baird D.E., Peterson P.G., et al. Primary Pulmonary Thrombus in Combat Casualties: Is Treatment Necessary? American Surgeon. 2018; 84 (6): 909-915. DOI: https://doi.org/10.1177/000313481808400640

6. Gillern S.M., Sheppard F.R., Evans K.N., et al. Incidence of pulmonary embolus in combat casualties with extremity amputations and fractures. Journal of Trauma. 2011; 71 (3): 607-612. DOI: https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3182282574

7. Lundy J.B., Oh J.S., Chung K.K., et al. Frequency and relevance of acute peritraumatic pulmonary thrombus diagnosed by computed tomographic imaging in combat casualties. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013; 75 (2 Suppl): S215-220. DOI: https://doi.org/10.1097/TA.0b013e318299da66

8. Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015; 9 (4-2): 1-52.

9. Колтович П.И., Иващенко А.Н., Николаев К.Н. и др. Использование шкал AIS, ISS и ВПХ(ОР) для оценки тяжести повреждений, полученных военнослужащими при выполнении служебно-боевых задач. Сообщение 1. Медицина катастроф. 2019; 2 (106): 22-26.

10. Наумов П.Ю., Холиков И.В. Характеристика правовых основ проведения военно-врачебной экспертизы в войсках национальной гвардии Российской Федерации. Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2023; 15 (1): 474-493. DOI: https://doi.org/10.12731/2658-6649-2023-15-1-474-493

11. Наумов П.Ю., Большакова В.М., Землин А.И., Холиков И.В. Концептуальные аспекты производства медицинских экспертиз при обжаловании в судебном порядке заключений по итогам проведения военно-врачебной экспертизы. Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2021; 13 (6): 283-306. DOI: https://doi.org/10.12731/2658-6649-2021-13-6-283-306

12. Бухтияров И.В., Холиков И.В., Большакова В.М., Наумов П.Ю. Опыт концептуализации военных аспектов медицинского права (обсуждение главы 14 учебника "Медицинское право России", ответственный редактор А.А. Мохов, изд-во "Проспект", 2022, - материалы дискуссии). Медицина труда и промышленная экология. 2023; 1 (63): 67-73. DOI: https://doi.org/10.31089/1026-9428-2023-63-1-67-73

13. Bauld R.A., Patterson C., Naylor J., et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the military patient. Journal of the Royal Army Medical Corps. 2015; 161 (3): 288-295. DOI: https://doi.org/10.1136/jramc-2015-000502

14. Середа А.П., Андрианова М.А. Рекомендации по оформлению дизайна исследования. Травматология и ортопедия России. 2019; 25 (3): 165-184. DOI: https://doi.org/10.21823/2311-2905-2019-25-3-165-184

15. Лишов Д.Е., Бойко Л.В., Золотухин И.А. и др. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Рекомендации экспертов Ассоциации флебологов России. Флебология. 2021; 15 (4): 318-340. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202115041318

16. Лобастов К.В., Бармотин Н.А., Баринов В.Е. и др. Гемодинамическая и клиническая эффективность электро-мышечной стимуляции венозного оттока в профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (2): 84-91.

17. Николаев К.Н., Ивченко Д.Р., Акимов А.В. и др. Применение метода электромиостимуляции для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у раненых и пострадавших с сочетанной травмой нижних конечностей. Травматология и ортопедия России. 2020; 26 (1): 127-137. DOI: https://doi.org/10.21823/2311-2905-2020-26-1-127-137

18. Селиверстов Е.И., Лобастов К.В., Илюхин Е.А. и др. Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023; 17 (3): 152-296. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202317031152

19. Гржибовский А.М., Иванов С.В. Когортные исследования в здравоохранении. Наука и Здравоохранение. 2015; 6: 5-17.

20. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: Руководство для врачей. Под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011; 672.

21. Стойко Ю.М. Современные возможности профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов высокого и очень высокого риска в свете усовершенствования новых клинических стандартов. Тромбоз, гемостаз и реология. 2008; 4 (36): 47-53.

22. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Бояринцев В.В., Счастливцев И.В. Клиническая оценка шкалы "CAPRINI" для индивидуального прогнозирования риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий у хирургических пациентов. Фундаментальные исследования. 2013; 12 (1): 11-16.

23. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Бояринцев В.В., Счастливцев И.В. Повышенные дозы гепарина в профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболий у пациентов с высоким риском их развития: эффективность и безопасность. Современные проблемы науки и образования. 2013; 6: 579.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.