Стентирование устья позвоночной артерии у больных с вертебробазилярной недостаточностью
РезюмеВ статье проанализированы результаты лечения 42 пациентов с вертебробазилярной недостаточностью при стенозе устья позвоночной артерии. Больным устанавливали стенты с лекарственным покрытием. Изучены ближайшие и отдаленные результаты операции стентирования устья позвоночной артерии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Каримов Ш.И.; сбор и обработка материала - Джалилов А.А., Ахматов А.М.; написание текста - Юлбарисов А.А.; редактирование - Алиджанов Х.К., Ирназаров А.А.
Для цитирования: Каримов Ш.И., Ирназаров А.А., Юлбарисов А.А., Алиджанов Х.К., Ахматов О.М., Джалилов А.А. Стентирование устья позвоночной артерии у больных с вертебробазилярной недостаточностью. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2023; 29 (3): 85-90. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-3-85-90
Ключевые слова:вертебробазилярная недостаточность; стентирование позвоночных артерий; рестеноз в стенте; эндоваскулярное лечение
Введение
Последние исследования по изучению инсульта показали, что до 30% цереброваскулярных ишемических событий происходят в регионе задней церебральной циркуляции, причиной которых примерно у 20% больных является атеросклеротический стеноз проксимального сегмента позвоночных артерий (ПА) [1-3]. При неэффективности оптимальной медикаментозной терапии у больных со стенозом ПА рассматривается вопрос о проведении реваскуляризирующей операции. Оптимальное лечение пациентов с клиникой вертебробазилярной недостаточности (ВБН) при стенозе ПА в устье не определено. Пациенты, толерантные к медикаментозной терапии, могут являться кандидатами на проведение хирургического лечения. Получены данные о низкой частоте развития инсульта и летальности после открытых операций, однако у значительной части больных при выполнении открытых операций возникают несосудистые осложнения, среди которых самые частые - синдром Горнера и лимфорея [4, 5].
Эндоваскулярное лечение в последние годы стало выгодной альтернативой открытым хирургическим операциям, так как является малоинвазивным видом вмешательства с низким периоперационным риском развития осложнений и ассоциировано с хорошим непосредственным клиническим эффектом [6-9]. Однако высокая частота развития рестеноза при стентировании (до 52%) считается главной проблемой отдаленного послеоперационного периода [10], в связи с чем в последние годы стали активно использоваться стенты с покрытием, обладающим антипролиферативным эффектом на гладкомышечные клетки, хорошо зарекомендованные в кардиологической практике при лечении стенозов коронарных артерий [11-13]. Вместе с тем накопленный мировой опыт в лечении стенозов ПА с помощью полимерных стентов, выделяющих лекарства, пока явно недостаточен, а полученные данные весьма противоречивы. Частота рестеноза варьирует от 0 до 63%, что предполагает дальнейшее изучение данной проблемы [14, 15].
Следует особо подчеркнуть, что при наличии грубых необратимых органических изменений головного мозга оперативное вмешательство окажется запоздалым и малоэффективным даже при восстановлении полной проходимости сосуда [16, 17].
Цель - оценить эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения больных с клинической картиной ВБН при устьевых стенозах ПА.
Материал и методы
В исследовании изучены результаты лечения 42 (100%) пациентов с ВБН, которые находились на лечении в период с января 2019 по май 2022 г. Средний возраст пациентов составил 54±4,8 года (от 41 до 68 лет). Кроме общеклинических методов исследования, всем пациентам выполнены дуплексное сканирование (ДС) экстракраниальных артерий и транскраниальное ДС, магнитно-резонансная (МРТ) или мультислайсная компьютерно-томографическая (КТ) ангиография. Кроме того, всем пациентам проводили КТ головного мозга для верификации очаговых ишемических изменений. Для детальной диагностики и стентирования пациентам выполнялась селективная рентгеноконтрастная ангиография. Для оценки неврологического статуса использовалась шкала Hofferberth (1990). Степень стеноза ПА на ангиограммах до и сразу после стентирования рассчитывалась методом ЕSCT. Симптомы ишемии в вертебрально-базилярной системе (ВБС) имели все 42 (100%) пациента, из которых острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторные ишемические атаки (ТИА) в указанном бассейне перенесли 36 (86%) пациентов. Еще у 6 (14%) больных выявлена сочетанная клиническая картина поражения как каротидного бассейна, так и ВБН. У всех больных инсульты были неинвалидизирующими.
У всех больных причиной формирования стеноза проксимального сегмента ПА был атеросклероз.
Показание к проведению операции - стеноз доминантной ПА ≥60% при отсутствии эффекта от проводимой оптимальной медикаментозной терапии, по крайней мере, последние 3 мес.
Всего было установлено 42 баллонно-расширяемых стента, покрытых зотиролимусом (Resolute Onyx и Resolute Integrity). Данные об оперированной области ПА и стентах представлены в табл. 1.
)
Эндоваскулярные процедуры у всех больных выполнялись под местной анестезией трансфеморальным доступом. Установка стента с послеоперационным стенозом менее 20% расценивалась как технический успех операции (см. рисунок).
За 5 дней до операции и после проведения эндоваскулярного вмешательства пациенты получали двойную дезагрегантную терапию в виде приема клопидогрела 75 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты 100 мг/сут. Помимо этого, после операции пациентам проводилась медикаментозная терапия в соответствии с текущими стандартами медицинской помощи, включая лечение артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета. Для профилактики тромбоэмболических осложнений во время стентирования проводилась антикоагулянтная терапия, которая включала в себя болюсное внутривенное введение нефракционированного гепарина в дозе от 2500 до 10 000 ЕД с последующим дополнительным его введением до достижения активированного времени свертывания более 250 с.
В раннем и отдаленном послеоперационных периодах проводили клинико-неврологический осмотр и ДС ПА.
)
В периоперационном периоде учитывали частоту развития ОНМК, инфаркта миокарда и летального исхода. В отдаленном послеоперационном периоде регистрировали динамику ВБН, частоту рестенозов (повторное сужение сосуда в стенте ≥50%) и окклюзий. Диагностика рестеноза при ультразвуковом исследовании (УЗИ) основывалась на сочетании выраженного дефекта окрашивания просвета стента в режиме цветового допплеровского картирования с aliasing-эффектом, локальном повышении систолической скорости кровотока в стенте ≥120 см/с, регистрации турбулентности потока дистальнее стента в первом сегменте при отношении систолической скорости кровотока в стенте к таковой в первом сегменте более 2,2 и выраженном изменении указанных гемодинамических показателей по сравнению с обследованием, проведенным в раннем послеоперационном периоде. Диагноз окклюзии ПА основывался на отсутствии регистрации кровотока в просвете стента. При анализе полученных гемодинамических показателей кровотока в ПА учитывали исходные данные, зафиксированные непосредственно после операции, а также степень проходимости сонных артерий и противоположной ПА. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 21. Статистически достоверными различия считали при р<0,05.
Результаты
Эндоваскулярное вмешательство имело технический успех у 40 (95%) больных. У 2 (5%) больных в ПА остаточный стеноз составил от 25 до 35%. Адекватное позиционирование стента относительно зоны атеросклеротического поражения диагностировано во всех наблюдениях. Гемодинамически незначимая извитость в области оперативного вмешательства полностью устранена у 8 (53%) пациентов, уменьшилась степень ее выраженности у 6 (41%) пациентов и осталась без изменений у 1 (6%).
В интра- и раннем послеоперационном периоде ОНМК, инфаркта миокарда и летальных исходов не было. Не зарегистрировано случаев миграции стента, диссекции или перфорации сосуда.
В раннем послеоперационном периоде по данным ДС установленный стент во всех наблюдениях был полностью проходим. Проксимальный конец стента заходил в подключичную артерию в среднем на 2,3 мм.
В отдаленном послеоперационном периоде обследованы 40 (95%) пациентов, которым было имплантировано 40 стентов в ПА (15 справа и 25 слева). Средний период наблюдения составил 11 мес (от 3 до 40 мес), в течение которого ОНМК и ТИА в ВБС не зафиксировано ни у одного пациента.
Операция привела к явному регрессу клинических проявлений ВБН у 30 (75%) пациентов, состояние оставалось без динамики у 6 (15%) больных и рецидив симптомов после временного улучшения состояния зафиксирован у 4 (10%) больных.
За весь период наблюдения нарушение проходимости стента в ПА выявлено у 9 (22,5%) больных. Из них у 4 (17%) пациентов с установленными стентами Resolute Onyx и у 5 (26%) с установленными стентами Resolute Integrity (табл. 2).
)
Все рестенозы отмечены при имплантации стентов в зону пролонгированных атеросклеротических бляшек. При УЗИ у пациентов с рестенозом систолическая скорость в стенте составила в среднем 163 см/с. Все случаи нарушения проходимости стента в ПА зарегистрированы в течение 24 мес после эндоваскулярного вмешательства.
Основной причиной рестеноза была гиперплазия неоинтимы.
За весь период не было зарегистрировано ни одного наблюдения окклюзии в стенте. Также не отмечено и повреждений целостности стента.
При сопоставлении клинических проявлений ВБН с развитием рестеноза в стенте каких-либо статистически значимых закономерностей не установлено.
Обсуждение
Высокую успешность и безопасность эндоваскулярного лечения стеноза проксимального сегмента ПА в периоперационном периоде констатировали при выполнении системного обзора G. Antoniou et al. [6]. Так, частота технического успеха составила 97%, ТИА - 1,5%, инсульта - 0,5%, а комбинированная частота инсульт + летальность - 1,1%. В представленном нами исследовании подтверждены подобные результаты. Продемонстрирована высокая частота технического успеха (95%) при стентировании проксимального сегмента ПА и отсутствие таких клинических осложнений, как ОНМК, инфаркт миокарда, летальный исход. У 75% симптомных больных эндоваскулярное вмешательство в раннем послеоперационном периоде привело к регрессу клинических проявлений ВБН.
По данным литературы, в отдаленном послеоперационном периоде сохраняется высокая клиническая эффективность от процедуры стентирования ПА: частота инсульта и ТИА в ВБС составляет 1,3 и 6,5% соответственно. В нашей работе инсультов в ВБС в отдаленном периоде наблюдения не произошло, а сохранение симптомов ВБН было отмечено у 8% симптомных больных. Вместе с тем стентирование проксимального сегмента ПА оказалось неудовлетворительным в плане долгосрочного прогноза проходимости стентов. Установка стентов без лекарственного покрытия, по данным разных авторов, приводила к высокой частоте рестеноза в ПА, достигавшей 52% (в среднем 30%) [6, 9].
В большинстве случаев рестенозы были диагностированы спустя 6-12 мес после эндоваскулярного вмешательства, что было зарегистрировано при выполнении ангиографии. Однако необходимо учитывать тот факт, что гидрофобная природа, а также низкая биосовместимость полимеров приводят к воспалению сосудистой стенки и тем самым увеличивают риск тромбоза стента в отдаленный послеоперационный период [18]. Так, в работе M. Park et al. [14] у пациента тромбоз стента с лекарственными покрытиями развился через 3 года после его установки в ПА. Риск позднего тромбоза стента возрастает, когда прекращается прием двойной антиагрегационной терапии (клопидогрел и ацетилсалициловая кислота). Необходимый период проведения подобной терапии до сих пор активно обсуждается (от 6 мес до пожизненного приема).
Таким образом, истинная частота нарушения проходимости стентов в проксимальном сегменте ПА пока остается спорной. Описаны различные факторы, которые могут влиять на развитие рестеноза в стентах: курение, сахарный диабет, малый диаметр ПА, извитость сосуда в первом сегменте, пролонгированный стеноз более 10 мм [19-22]. В нашем исследовании нарушение проходимости стента ассоциировалось только с пролонгированной атеросклеротической бляшкой в 1 сегменте ПА. При этом нельзя забывать и о возможной связи рестеноза с особенностями строения устья ПА, которое богато эластическими и гладкомышечными волоками, что приводит к высокому обратному давлению на каркас стента [23].
Рестенозы и реокклюзии ПА часто остаются клинически асимптомными, на что указывают большинство исследователей [6, 9]. Подтверждено это и в нашем исследовании: только у 3 (33%) из 9 пациентов с рестенозом отмечали рецидив симптомов ВБН. Этот факт можно объяснить тем, что гладкая гиперплазированная неоинтима не обладает эмбологенной активностью атеросклеротической бляшки, а также, возможно, развитием достаточного коллатерального кровообращения при постепенно прогрессирующем сужении просвета сосуда [24]. Еще одним осложнением в отдаленный послеоперационный период является повреждение целостности стента [11, 15, 25]. Степень повреждения стента была различной в зависимости от его дизайна. Вероятность повреждения стента с открытой ячейкой вероятно выше, чем с закрытой ячейкой. В нашем исследовании повреждения стента не наблюдалось. Гистологические свойства устья ПА и гипермобильность в этом артериальном сегменте также могут оказывать существенное влияние как на повреждение целостности стента, так и на его радиальную устойчивость [15].
Таким образом, использование стентов с лекарственным покрытием в лечении стеноза проксимального сегмента ПА является достаточно безопасной процедурой с хорошим клиническим эффектом. Однако установка стентов с антипролиферативным покрытием не дает полной гарантии отсутствия рестеноза или окклюзии оперированного сосуда в отдаленном послеоперационном периоде. Для снижения частоты развития нарушений проходимости стентов и понимания истинной частоты их развития требуются дальнейший поиск и совершенствование техник и материалов, а также длительный срок динамического наблюдения за достаточно большим числом оперированных пациентов.
Заключение
С клинической точки зрения операция стентирования устья ПА при атеросклеротических стенозах является безопасной процедурой и у большинства больных с ВБН в раннем периоде сопровождается регрессом неврологического дефицита.
Исследование причин и профилактика развития рестенозов в отдаленном периоде остаются приоритетной и нерешенной задачей эндоваскулярного лечения устьевых стенозов ПА.
Литература
1. Moulin T., Tatu L., Vuillier F., et al. Role of a stroke data bank in evaluating cerebral infarction subtypes: patterns and outcome of 1,776 consecutive patients from the Besancon stroke registry. Cerebrovascular Diseases. 2000; 10 (4): 261−271. DOI: https://doi.org/10.1159/000016068
2. Wityk R., Chang H., Rosengart A., et al. Proximal extracranial vertebral artery disease in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Archives of Neurology. 1998; 55 (4): 470−478. DOI: https://doi.org/10.1001/archneur.55.4.470
3. Vemmos K., Takis C., Georgilis K., et al. The Athens stroke registry: results of a five-year hospital-based study. Cerebrovascular Diseases. 2000; 10 (2): 133−141. DOI: https://doi.org/10.1159/000016042
4. Berguer R., Flynn L., Kline R., Caplan L. Surgical reconstruction of the extracranial vertebral artery: management and outcome. Journal of Vascular Surgery. 2000; 31 (1Pt 1): 9-18. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(00)70063-2
5. Imparato A. Vertebral arterial reconstruction: a nineteen-year experience. Journal of Vascular Surgery. 1985; 2 (4): 626-634. DOI: https://doi.org/10.1016/0741-5214(85)90025-4
6. Antoniou G., Murray D., Georgiadis G., et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting in patients with proximal vertebral artery stenosis. Journal of Vascular Surgery. 2012; 55 (4): 1167−1177. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.09.084
7. Kocak B., Korkmazer B., Islak C., et al. Endovascular treatment of extracranial vertebral artery stenosis. World Journal of Radiology. 2012; 4 (9): 391−400. DOI: https://doi.org/10.4329/wjr.v4.i9.391
8. Вачёв А.Н., Дмитриев О.В., Степанов М.Ю. и др. Стентирование позвоночной артерии у больных с множественными поражениями прецеребральных артерий. Диагностическая и интервенционная кардиология. 2016; 10 (4): 35-43.
9. Stayman A., Nogueira R., Gupta R. A systematic review of stenting and angioplasty of symptomatic extracranial vertebral artery stenosis. Stroke. 2011; 42 (8): 2212−2216. DOI: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.611459
10. Явелов И.С. Результаты применения стентов, выделяющих лекарства, и металлических стентов без лекарственного покрытия: объединенный сетевой метаанализ. Consil. Med. 2008; 5: 116−127.
11. Chen X., Huang Q., Hong B., et al. Drug-eluting stent for the treatment of symptomatic vertebral origin stenosis: Long-term results. Journal of Clinical Neuroscience. 2011; 18 (1): 47−51. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jocn.2010.05.023
12. Lin Y., Hung C., Tseng W., et al. Safety and feasibility of drug-eluting stent implantation at vertebral artery origin: the first case series in Asians. Journal of the Formosan Medical Association. 2008; 107 (3): 253−258. DOI: https://doi.org/10.1016/S0929-6646(08)60144-8
13. Ogilvy C., Yang X., Natarajan S., et al. Restenosis rates following vertebral artery origin stenting: does stent type make a difference? Journal of Invasive Cardiology. 2010; 22 (3): 119−124.
14. Park M., Fiorella D., Stiefel M., et al. Vertebral artery origin stents revisited: improved results with paclitaxel-eluting stents. Neurosurgery. 2010; 67 (1): 41−48. DOI: https://doi.org/10.1227/01.neu.0000370010.09419.23
15. Werner M., Braunlich S., Ulrich M., et al. Drug-eluting stents for the treatment of vertebral artery origin stenosis. Journal of Endovascular Therapy. 2010; 17 (2): 232−240. DOI: https://doi.org/10.1583/09-2904.1
16. Wilson J.M., Ferguson J.J. Platelet endothelial interactions in atherothrombotic disease: therapeutic implications. Clinical Cardiology. 1999; 22 (11): 687-698. DOI: https://doi.org/10.1002/clc.4960221103
17. Верещагин Н.В. Патология вертебро-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медицина. 1980; 311 с.
18. Зейналов Р.В., Ковальчук И.А., Громов Д.Г. и др. Стенты с биодеградируемым покрытием: состояние вопроса и перспективы. Международный журнал интервенционной кардиологии. 2011; 25: 42−46.
19. Lin Y., Liu Y., Tseng W., et al. The impact of lesion length on angiographic restenosis after vertebral artery origin stenting. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2006; 32 (4): 379−385. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2006.02.016
20. Song L., Li J., Gu Y., et al. Drug-eluting vs. bare metal stents for symptomatic vertebral artery stenosis. Journal of Endovascular Therapy. 2012; 19 (2): 231−238. DOI: https://doi.org/10.1583/11-3718.1
21. Taylor R., Siddiq F., Suri M., et al. Risk factors for in-stent restenosis after vertebral ostium stenting. Journal of Endovascular Therapy. 2008; 15 (2): 203−212. DOI: https://doi.org/10.1583/07-2175.1
22. Zhou Z., Yin Q., Xu G., et al. Influence of vessel size and tortuosity on in-stent restenosis after stent implantation in the vertebral artery ostium. CardioVascular and Interventional Radiology. 2011; 34 (3): 481−487. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-010-9953-4
23. Albuquerque F., Fiorella D., Han P., et al. A reappraisal of angioplasty and stenting for the treatment of vertebral origin stenosis. Neurosurgery. 2003; 53 (3): 607−614. DOI: https://doi.org/10.1227/01.neu.0000079494.87390.28
24. Raghuram K., Seynnaeve C., Rai A. Endovascular treatment of extracranial atherosclerotic disease involving the vertebral artery origins: a comparison of drug-eluting and bare-metal stents. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2012; 4 (3): 206−210. DOI: https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2011-010051
25. Kim S., Baik M., Yoo S., et al. Stent fracture and restenosis after placement of a drug-eluting device in the vertebral artery origin and treatment with the stent-in-stent technique. Report of two cases. Journal of Neurosurgery. 2007; 106 (5): 907−911. DOI: https://doi.org/10.3171/jns.2007.106.5.907
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.