Облитерационные методики при лечении пациентов с венозными мальформациями: опыт Центра

• Сапелкин С.В.
• Дружинина Н.А.
• Чупин А.В.
• Тимина И.Е.
• Ниязов Н.Н.

Резюме

Венозные мальформации составляют самую большую группу среди пациентов с врожденными пороками развития сосудов. В последнее время в лечении этой категории пациентов стали широко применяться современные малоинвазивные методы облитерации венозных каверн и диспластичных вен.

Цель исследования - сравнить результаты лечения больных с венозными мальформациями при применении склерооблитерации, лазерной коагуляции и радиочастотной облитерации.

Материал и методы. В ретроспективное исследование с проспективным компонентом включены 156 пациентов с венозными мальформациями. Среди них 111 женщин в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст 38,5 года) и 45 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 30,2 года). В зависимости от выполненного оперативного вмешательства все больные были разделены на 3 группы: склерооблитерация (n=48), лазерная коагуляция (n=56), радиочастотная облитерация (n=54). Установление диагноза венозной мальформации, уточнение локализации, глубины, протяженности поражения осуществляли на основании данных дуплексного сканирования сосудов и мягких тканей. Размеры венозных полостей колебались от 5 до 42 мм. Лазерную коагуляцию и радиочастотную облитерацию не применяли при глубине поражения менее 10 мм.

Оценка эффективности лечения проводилась по результатам дуплексного сканирования через 1 год наблюдения. При этом учитывались облитерация каверн в зоне вмешательства, наличие остаточных каверн и их размеры. Боль оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы.

Результаты. В группе радиочастотной облитерации полная облитерация венозных каверн в зоне вмешательства к 12 мес наблюдения достигнута у 50 (92,6%) больных. При этом отмечалась окклюзия и достаточно больших каверн (более 30 мм в диаметре). В 5,5% (n=3) отмечалась частичная окклюзия венозных каверн, что было связано с диффузным поражением.

Полная облитерация каверн в группе лазерной коагуляции достигнута у 43 (76,8%) пациентов. Наилучший результат зарегистрирован при размере полостей менее 30 мм. При наличии частичной облитерации по результатам дуплексного сканирования кровоток продолжал регистрироваться. В группе склерооблитерации положительные результаты получены у 44 (91,7%) пациентов. Технический успех выполненной процедуры в этом случае можно объяснить наличием единичных ограниченных полостей малого и среднего диаметра (до 30 мм).

В группе радиочастотной облитерации осложнений было меньше, чем в других группах (p_РЧО,ЛК=0,0038, p_РЧО,СO=0,004). Достоверной разницы между результатами облитерации во всех группах не отмечено, но отмечена тенденция к несколько худшим результатам по облитерации в группе лазерной коагуляции (p>0,05).

Заключение. Эффективность облитерационных методик при лечении пациентов с венозными мальформациями напрямую зависит от глубины, распространенности поражения и диаметра сосудистого образования. Данные методы позволяют облегчить течение заболевания и сократить время восстановления после операции. Это особенно важно с учетом рецидивирующего характера заболевания. Несмотря на то что все эти операции носят паллиативный характер, их целью является уменьшение первичных жалоб и улучшение качества жизни больных.

Ключевые слова: венозные мальформации; малоинвазивное лечение; термооблитерация; cклерооблитерация; качество жизни

Введение

Венозные мальформации (ВМ) представляют аномальные сосудистые структуры с низкоскоростным кровотоком, увеличение которых сопряжено с ростом организма. Данная форма заболевания составляет 48,5% общего числа ангиодисплазий [1]. Наравне с выраженным болевым синдромом важными жалобами являются кровотечения, трофические изменения и косметический дефект. Данная патология сопровождает пациентов на протяжении всей жизни и мешает адекватной адаптации в социуме.

Активное внедрение минимально инвазивных технологий при хирургическом лечении ВМ считается актуальной задачей, поскольку резекционное вмешательство является высокотравматичным методом лечения, сопряженным с большим риском кровопотери и возникновения послеоперационных осложнений. Современная тактика в отношении группы пациентов с ВМ направлена на уменьшение восстановительного периода после операции и на улучшение качества жизни [2, 3].

В последние 2 десятилетия особое внимание в лечении пациентов с ВМ стали уделять применению облитерационных методик: склерооблитерации (СО), лазерной коагуляции (ЛК) и радиочастотной облитерации (РЧО). Несмотря на достаточно большой накопленный опыт применения этих методик при варикозной болезни, тактика их выбора при ВМ до сих пор является зачастую эмпирической и зависит от индивидуального опыта и предпочтений конкретного специалиста [4-6]. Однако их постепенное более широкое распространение позволяет надеяться, что они могут стать альтернативой открытой хирургии. В связи с этим наблюдается необходимость объективной оценки результатов данных методик с целью уточнения их места в стратегии лечения пациентов с ВМ.

Цель исследования - оценить возможности облитерационных вмешательств при лечении пациентов с ВМ.

Материал и методы

Проведено ретроспективное одноцентровое исследование с проспективным этапом. В него вошли 158 пациентов. Критерием включения было наличие венозной ангиодисплазии наружной локализации по данным клинического осмотра и инструментальных методов обследования.

С целью решения задач исследования пациенты были разделены на 3 группы: в 1-ю группу (n=48) включены пациенты, которым выполнена склерооблитерация ангиоматозных тканей; во 2-ю группу (n=56) - пациенты после ЛК; в 3-ю группу (n=54) - пациенты, которым проведена РЧО.

Дополнительная оценка выполнялась в подгруппах с учетом локализации ангиоматозного процесса (диффузное поражение - 103 человека, локальное поражение - 55 человек) и диаметра патологических образований (табл. 1).

При инструментальных методах обследования [ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС), компьютерная томография (КТ)] оценивались размеры патологических образований (венозные каверны), локализация и глубина залегания, число пораженных анатомических областей. У оперированных пациентов оценивали продолжительность оперативного вмешательства, наличие осложнений, характер жалоб, изменения кровотока по данным ДС. Оценка качества жизни основывалась на применении визуальной шкалы боли и анкетирования посредством опросников CIVIQ-20 и SF-36 на этапах до и после оперативного лечения. Итоговые результаты оценивались через 12 мес после проведенного лечения.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью статистического пакета Statistica, Ver. 12.0 (США) и Microsoft Excel 2016. Нормальность распределения оценивалась по критериям Гаусса, Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. В работе количественные показатели выражены как среднее статистическое значение (М) ± стандартная ошибка среднего (m) в случаях нормального распределения выборки. При наличии ненормального распределения данные указывались в формате медианы Mе (Q1-Q3). Статистический анализ данных при определении достоверности различий количественных показателей результатов исследований проводили при помощи t-критериев Стьюдента и Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Интраоперационная оценка площади вмешательства проводилась на основании ДС: регистрации эхопозитивных сигналов в зонах коагуляции и склерооблитерации. Площадь вмешательства не всегда совпадала с исходной и могла быть меньше изначальных показателей (табл. 2).

Бо́льшая площадь обработки в сравнении с другими методиками зафиксирована при применении РЧО. Это связано в первую очередь с техническими возможностями метода, благодаря которым происходит термическая обработка большего объема окружающих тканей. Медиана времени вмешательства в группе СО составила 20 (5; 70), ЛК - 25 (10; 60), РЧО - 25 (10; 55) мин соответственно (p_{1, 2}=0,006; p_{2, 3}=0,073; p_{1, 3}=0,606) (табл. 3).

СО выполнена у 48 пациентов. Из них у 29 (60,4%) пациентов возникла необходимость назначения после процедуры нестероидных противоспалительных средств (НПВС). Отечный синдром наблюдался у 17 (35,4%) больных. Полная облитерация вне зависимости от размера венозных каверн достигнута у 47 (87,5%), а частичная - у 1 (2,1%) пациента с диффузным ангиоматозным процессом в ягодичной области. При наличии локальных форм поражения результат лечения оказался значимо лучше в сравнении с диффузными. Болевой синдром до вмешательства оценивался в 4,6±2,1 балла, а на 14-е сутки после проведенного лечения снизился до 2,1±1,7 балла.

Если из-за распространенности процесса не было возможности расширить оперативный доступ для проведения резекции остаточных каверн, то их облитерация обеспечивалась отдельными инъекциями микропенной формы полидоканола 1,5-3%. Этапное лечение проводилось в ситуациях, когда при контрольном ДС определялись остаточные каверны либо при наличии малых объемов ангиоматозного процесса в соседней анатомической области.

Длительность госпитализации составила 2 сут при изолированном применении склерооблитерации и от 5 до 14 сут при комбинации с резекционным вмешательством.

ЛК выполнена у 56 пациентов. Вмешательство проводилось с применением лазерного аппарата ЛАМИ-Гелиос-3 при обязательном ультразвуковом контроле. При наличии венозных каверн применялся торцевой оптико-волоконный световод 0,6 мм. Вмешательство преимущественно проводилось при глубине поражения более 10 мм. Среднее количество сеансов составило 5,4±1,3.

У 20 пациентов с наличием эмбриональной вены (диаметром до 23 мм) была проведена эндовазальная лазерная коагуляция с применением "техники множественных пункций". Вмешательство проводилось при помощи радиального оптико-волоконного световода 0,4-0,6 мм. Облитерация проводилась при следующих параметрах:

· длина волны 1470 нм; мощность 8-10 Вт;

· скорость тракции 0,5-0,7 мм/с;

· среднее время вмешательства 56±30,4 мин;

· линейная плотность энергии (LEED) - 100-120 Дж/см.

Болевой синдром разной степени выраженности наблюдался у 100% больных после вмешательства и купировался приемом НПВС либо наркотических анальгетиков. Выписка из стационара осуществлялась на 2-3-е сутки после вмешательства. Контрольное обследование зоны вмешательства проводилось на 3-5-е сутки. Наличие гиперэхогенных сигналов в полости венозных каверн и диспластичных вен, их несжимаемость при этом оценивались как достоверный признак успешной облитерации. Отмечено снижение баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с 3,8±2,6 до 1,7±1,6 (рис. 1).

РЧО проведена 54 пациентам с применением аппарата Cool-tip RF Ablation System (Covidien, США). В среднем один сеанс облитерации занимал от 3 до 5 мин. Одним из параметров интраоперационной оценки являлась температура тканей в области рабочей части электрода после завершения процедуры. Средняя достигнутая температура при вмешательстве составила 67,5±7,2 °С. Дополнительный доступ для проведения инструментов в зону облитерации потребовался 5 (9,3%) пациентам.

На 7-е сутки зафиксировано статистически значимое уменьшение болевого синдрома по ВАШ с 4,3±2,4 до 1,9±1,6 балла. Полная облитерация зоны в зоне вмешательства отмечена у 52 (96,3%) больных. Отсутствие гиперэхогенных масс в области ангиоматозного процесса зафиксировано у 2 пациентов в проекции эмбриональной вены.

Оценка результатов РЧО в подгруппах у пациентов с венозно-кавернозным ангиоматозом (n=52) показала, что посредством метода удалось достичь облитерации каверн любого диаметра вне зависимости от распространенности процесса у 100% больных в период наблюдения до 7 дней после оперативного вмешательства.

Осложненное течение послеоперационного периода отмечалось у 12 (7,6%) пациентов (табл. 4).

При наличии ограниченных форм ангиоматозного процесса выбор метода определялся эмпирически. В наше исследование вошли 55 пациентов с локальным ангиоматозным процессом, из них 23 (41,8%) перенесли комплексное лечение: несколько этапов оперативного лечения (от 2 до 4 госпитализаций, (n=7), комбинированное лечение с применением нескольких методов в рамках одной госпитализации (n=8) и оперативное лечение с применением нескольких методик (n=8).

Распространенный ангиоматозный процесс у большего числа больных предполагал проведение комбинированного лечения (30,4%, n=48). Как и в случае локального поражения, оно включало выполнение операции с применением нескольких методик, этапное лечение в рамках одной или нескольких госпитализаций. Статистической значимости между результатами в 3 группах при локальном поражении в раннем периоде наблюдения не получено (p>0,05). При диффузном поражении полученные результаты оказались статистически хуже в сравнении с локальными формами (p<0,001) (табл. 5).

РЧО оказалась эффективной у 96,2% больных. Отсутствие облитерации через 7 сут после вмешательства выявлено у 2 (3,7%) пациентов данной группы. Это пациенты с предпринятой попыткой проведения вмешательств на эмбриональной вене, наличие которой сочеталось с ангиоматозным процессом. В дальнейшем им была выполнена ЛК эмбриональной вены, достигнут технический успех. После склерооблитерации отсутствие кровотока зафиксировано у 47 (97,9%) пациентов. Частичная облитерация зоны вмешательства у 1 (3,2%) пациента с локальным ангиоматозом и кавернами малого диаметра (менее 5 мм), вероятно, была связана с техническими трудностями в правильном позиционировании пункционной иглы. Склерооблитерация показала хорошую эффективность при локальном поражении. Полная окклюзия была достигнута у всех 17 пациентов.

Лечебная тактика определялась и размерами каверн. За малые каверны принимался диаметр до 20 мм, за средние - от 20 до 30 мм, а за большие - более 30 мм. Во всех группах вне зависимости от распространенности процесса достигнут положительный технический результат.

При обширных локальных и диффузных ангиодисплазиях вмешательство выполнялось в области клинически более значимого участка. При большом объеме ангиоматозного процесса этапное лечение отдельных локальных участков позволяет пациенту восстановиться быстрее, чем после проведения вмешательства одномоментно на всей имеющейся площади поражения. Проводилась оценка градации степени успеха в процентном соотношении относительно площади зоны операции (табл. 6).

Стандартный скрининг включал плановые осмотры через 1, 6, 12 мес. Основной параметр, на который мы ориентировались, - динамика качества жизни, поскольку все вмешательства носили паллиативный характер.

Свобода от повторных вмешательств в течение 1 года наблюдений по группам проводилась на основании анализа Каплана-Мейера и составила в общей массе 83,5% (26 повторных вмешательств, 158 пациентов). В группе склерооблитерации этот показатель составил 85,4% (повторных вмешательств 7 из 48), лазерной коагуляции - 78,6% (повторных вмешательств 12 из 56), радиочастотной облитерации - 87,0% (повторных вмешательств 7 из 54). При сравнительной оценке полученных данных не было выявлено статистической достоверности (критерий χ², p=0,448).

Склерооблитерация. Отсутствие исходной болевой симптоматики зарегистрировано у 43 (89,6%) пациентов. До начала лечения балл по ВАШ составлял 3,8±1,9, после - 2,6±1,8 балла. Отечный синдром регрессировал либо значительно уменьшился у 40 (83,3%). Удовлетворенность косметическим результатом зафиксирована у 39 (81,3%). Среди наблюдаемых 9 (18,8%) отмечали, что косметический дефект увеличивался в связи с прогрессированием ангиоматозного процесса, и это не принесло удовлетворенности результатом.

Увеличение объема ангиоматозного поражения через 1 год наблюдалось у 13 (27,1%) пациентов. Полная облитерация была достигнута у 91,7% (n=44) пациентов. Нежелательные явления и осложнения вмешательства в отдаленные сроки не зафиксированы (табл. 7).

Лазерная коагуляция. В течение 12 мес наблюдения были обследованы 56 (100%) пациентов (табл. 8). Методика показала свою эффективность у 76,8% больных при разных диаметрах венозных каверн, что оказалось достоверно меньше в сравнении с другими группами (p_{СО, ЛК}=0,043, p_{ЛК, РЧО}=0,041). При наличии стволового поражения облитерация составила 100% к 12-му месяцу наблюдения.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о наибольшей эффективности методики при наличии венозных каверн среднего диаметра и стволовых формах ВМ.

После радиочастотной облитерации в отдаленном периоде обследованы 54 пациента. Отсутствие исходной болевой симптоматики зарегистрировано у 23 (42,6%) пациентов. Показатель болевого синдрома после вмешательства составил 1,5±1,4 балла. Отечный синдром регрессировал у 24 (44,4%) наблюдаемых. Об удовлетворенности косметическим результатом заявили 40 (74,1%) пациентов (табл. 9).

Результаты выполненного в отдаленном периоде ДС показали, что хороший результат вмешательства с полной окклюзией достигнут у 92,6% (n=50).

Из 120 пациентов, которые обращались с жалобами на болевой синдром, у 86,7% (n=104) наблюдался стойкий регресс симптоматики к концу периода наблюдения (12 мес). Главным параметром оценки боли являлась ВАШ. Даже при наличии выраженной симптоматики в областях смежных локализаций 86 (84,3%) пациентов отметили, что боль в зоне вмешательства значительно уменьшилась либо вовсе исчезла к 12 мес наблюдения.

Динамика показателей опросника в 3 группах отражает положительное влияние оперативных вмешательств на качество жизни пациентов в течение периода наблюдения (табл. 10).

У пациентов с поражением нижних конечностей опросник SF-36 ввиду его неспецифичности был дополнен данными опросника CIVIQ-20. Основным его преимуществом является конкретизация симптомов венозной патологии (табл. 11).

К 12 мес наблюдения были выявлены статистически значимые различия в качестве жизни больных во всех исследуемых группах. Средний балл уменьшился с 42,8±6,1 до 35,7±5,7 (p<0,001). Это связано в первую очередь со снижением болевого синдрома и уменьшением степени ограничений при выполнении повседневной деятельности.

Обсуждение

Стволовые ВМ с наличием стволовых флебэктазий - превалирующий вариант среди врожденных сосудистых мальформаций. По данным S. Eifert et al., они регистрируются у 36% больных с ВМ в сравнении с 8% аплазии/гипоплазии глубоких вен и 8% венозных аневризм. Необходимо помнить, что данные поражения могут встречаться при сочетанных врожденных поражениях. Они сочетаются с капиллярными, лимфатическими формами и увеличивают общее число пациентов с такими поражениям [7].

Несмотря на активную хирургическую тактику, операции при данной патологии часто носят паллиативный характер. В связи с прогрессирующим характером заболевания пациенты могут нуждаться в проведении ряда этапных вмешательств. Одной из основных задач, стоящих перед сосудистыми хирургами, является снижение травматичности хирургического лечения [8].

Это может быть достигнуто за счет активного внедрения современных малоинвазивных методов лечения, основой которых являются облитерационные вмешательства. Помимо длительно применявшейся химической облитерации (микропенная склерооблитерация) [9-11], определенные возможности продемонстрировали и термооблитерационные вмешательства. РЧО начала использоваться несколько раньше [12-14]. В последние годы интерес сместился в сторону более универсальной лазерной облитерации [15].

Непосредственный технический результат при ЛК у пациентов с ВМ в работе G. Liu достиг 100%. Достаточно хорошо авторами оценивался клинический эффект вмешательств: снижение болевого синдрома было достигнуто у 97,7%, уменьшение отека - у 65,7% пациентов. Большинство серьезных осложнений оценено как малые (повреждения кожи - 0,54%, парестезия - 7,9%). Но, признавая сложность проблемы, авторы приводят и достаточно значимые показатели по рецидиву клинической симптоматики. В период до 23,9 мес чувство тяжести вновь вернулось на исходные позиции у 6,9%, отек - у 7,4% пациентов, а дальнейший рост ангиоматозных масс зарегистрирован у 11,1% оперированных [16].

Однако четкого понимания по оценке возможностей вышеописанных методов в лечении венозных дисплазий в литературе не представлено. В работе M. Kang et al. даже приводятся результаты комбинации различных методик у одного и того же пациента [17].

Наш опыт применения 3 наиболее распространенных облитерационных методик представляет определенный интерес с учетом попытки провести их сравнительный анализ.

Конечно, ВМ - крайне гетерогенная когорта пациента, поэтому планировать качественное рандомизированное исследование в такой ситуации достаточно сложно, а выбор лечебной тактики базируется иногда на опыте клиники и имеющихся технических возможностях. Но даже ретроспективные исследования при ВМ помогают обобщить определенный опыт и сформулировать практические рекомендации.

Представленная работа позволила сделать шаг для сравнения 3 наиболее распространенных облитерационных методик, показать их возможности и место в алгоритме лечения ВМ. Наши результаты подтверждают тезис, что распространенность ангиоматозного процесса напрямую влияет на результаты минимально инвазивных облитерационных методик. При локальных формах хорошие результаты достигнуты у 98,2% больных, при диффузных формах - у 93,2% (р<0,001). Сравнительная эффективность облитерационных методов при венозных ангиодисплазиях зависит от глубины и диаметра венозных каверн. Риск возникновения осложнений после радиочастотной облитерации меньше в сравнении с другими минимально инвазивными методиками (р<0,005). Индивидуализированный подход с выбором оптимального метода облитерации обеспечивает наибольшую безопасность и эффективность вмешательства без риска развития больших осложнений. Схематично предложенный нами лечебно-диагностический алгоритм представлен на рис. 2.

Хорошие результаты в период наблюдения до 12 мес зафиксированы у 87,3% пациентов (при склерооблитерации - 91,7%, лазерной коагуляции - 76,8%, радиочастотной облитерации - 92,6%).

Заключение

Эффективность облитерационных методик при лечении пациентов с ВМ напрямую зависит от глубины, распространенности поражения и диаметра сосудистого образования, а выбор методики на основании алгоритма и индивидуализированного подхода позволяет улучшить результаты лечения и сопровождается уменьшением частоты рецидивов.

Ограничение. В представленной работе отсутствует рандомизация, группы разнородны по ряду признаков. Но для уточнения роли данных методов в комплексном лечении пациентов с ВМ необходимо продолжение исследований с качественным дизайном.

Литература

1. Tasnadi G. Epidemiology and etiology of congenital vascular malformations. Seminars in Vascular Surgery. 1993; 6 (4): 200-203.

2. Дан В.Н., Сапелкин С.В., Кармазановский Г.Г., Тимина И.Е. Венозные мальформации (ангиодисплазии) - возможности современных методов диагностики и лечения. Флебология. 2010; 4 (2): 42-48.

3. Pang C., Gibson M., Nisbet R., et al. Quality of life and mental health of patients with vascular malformations in a single specialist center in the United Kingdom. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2022; 10 (1): 159-169. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2021.03.019

4. Fresa M., Ezzi O.E., Roessingh A.B., et al. Ultrasound-guided percutaneous endovenous laser treatment combined with sclerotherapy for the treatment of large intramuscular venous malformations. International Angiology. 2021; 40 (1): 1-8. DOI: https://doi.org/10.23736/S0392-9590.20.04549-6

5. Mattassi R. Role of sclerotherapy in vascular malformations. Phlebologie. 2017; 46 (2): 87-92. DOI: https://doi.org/10.12687/phleb2353-2-2017

6. Попель Г.А. Диагностика и хирургическое лечение ангиодисплазий наружной локализации. Новости хирургии. 2014; 22 (5): 601-610.

7. Eifert S., Villavicencio J.L., Kao T.C., et al. Prevalence of deep venous anomalies in congenital vascular malformations of venous predominance. Journal of Vascular Surgery. 2000; 31 (3): 462-471.

8. Чернуха Л.М., Каширова Е.В., Тодосьев А.В. Классификационные стратегические подходы в лечении врожденных сосудистых мальформаций: взгляд сосудистого хирурга. Новости хирургии. 2015; 23 (5): 539-551. DOI: https://doi.org/10.18484/2305-0047.2015.5.539

9. Sumera A., Clifford R.W., Sinha A., et al. The treatment of venous malformations with percutaneous sclerotherapy at a single academic medical center. Phlebology. 2016; 31 (9): 603-609. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355516633380

10. Qiu Y., Chen H., Lin X., et al. Outcomes and complications of sclerotherapy for venous malformations. Vascular and Endovascular Surgery. 2013; 47 (6): 454-461. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574413492390

11. Star P., Connor D.E., Parsi K. Novel developments in foam sclerotherapy: Focus on Varithena (polidocanol endovenous microfoam) in the management of varicose veins. Phlebology. 2017; 33 (3): 150-162. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355516687864.

12. Cao J., Liu J., Zhang X., Wang Z. A systematic review and network meta-analysis of the effectiveness of sclerotherapy for venous malformation. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2023; 11 (1): 210-218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2022.08.004.

13. van der Linden E., Overbosch J., Kroft L.J. Radiofrequency ablation for treatment of symptomatic low-flow vascular malformations after previous unsuccessful therapy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2005; 16 (5): 747-750. DOI: https://doi.org/10.1097/01.RVI.0000157245.60426.7B

14. Ko H.K., Kim A.H., Kim H.B., et al. Experience at 1 year with the moving tip technique of radiofrequency ablation for the treatment of symptomatic venous malformations in the head and neck. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2013; 1 (3): 263-269. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2013.01.001

15. Sidhu M.K., Perkins J.A., Shaw D.W., et al. Ultrasound-guided endovenous diode laser in the treatment of congenital venous malformations: preliminary experience. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2005; 16 (6): 879-884. DOI: https://doi.org/10.1097/01.RVI.0000163005.50283.62

16. Liu G., Liu X., Li W., et al. Ultrasound-guided intralesional diode laser treatment of congenital extratruncular venous malformations: mid-term results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014; 47 (5): 558-564. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.02.014

17. Kang M., Connor D.E., Parsi K. Treatment of venous malformations with tumescent-assisted sclero-embolic and ablative lasers (SEALs): Safe and effective long-term outcomes. Phlebology. 2022; 37 (5): 367-380. DOI: https://doi.org/10.1177/02683555221080045

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.