Obliteration techniques for treatment of patients with venous malformations: a single-center experience

• Sapelkin S.V.
• Druzhinina N.A.
• Chupin А.V.
• Timina I.E.
• Niyazov N.N.

Abstract

Background. Venous malformations (VMs) constitute the largest group among patients with congenital vascular malformations. Recently, in the treatment of this category of patients, modern minimally invasive methods of obliteration of venous caverns and dysplastic veins have been widely used.

Objective. The purpose of this study was to compare the results of treatment of patients with VM using sclerobliteration (SO), laser coagulation (LC) and radiofrequency ablation (RFA).

Patients and methods. Our retrospective study with a prospective component included (a total of) 156 patients with VM. Of these, 111 were women aged 18 to 42 years (mean age 38.5) and 45 men aged 18 to 56 years (mean age 30.2). Depending on the surgical intervention performed, all patients were divided into 3 groups: SO (n=48), LC (n=56), and RFA (n=54). Establishment of the diagnosis of VM, clarification of the localization, depth, and extent of the lesion were carried out based on the findings of duplex scanning (DS) of vessels and soft tissues. The dimensions of the venous cavities ranged from 5 to 42 mm. LC and RFA were not used with a lesion depth of less than 10 mm.

The effectiveness of treatment was evaluated by the results of DS at 12 months, taking into account obliteration of cavities in the intervention zone, the presence of residual cavities and their sizes. Pain was assessed by means of a visual analogue scale.

Results. In the RFA group, complete obliteration of venous caverns in the area of ​​intervention at 12 months of follow-up was achieved in 50 (92.6%) patients. At the same time, occlusion of rather large caverns (more than 30 mm in diameter) was noted. Three (5.5%) patients were found to have partial occlusion of the venous caverns, which was associated with a diffuse lesion.

Complete obliteration of cavities in the LC group was achieved in 43 (76.8%) patients. The best result was recorded for cavities smaller than 30 mm. In the presence of partial obliteration, according to the DS findings, the blood flow continued to be registered. In the SO group, positive results were obtained in 44 patients (91.7%). The technical success of the performed procedure in this case can be explained by the presence of single limited cavities of small and medium diameter (less than 30 mm).

In the RFA group, there were fewer complications than in other groups (p_RFA,LC=0.0038, p_RSA,SO=0.004). There was no significant difference between the results of obliteration in all groups, but there was a trend towards slightly worse results for obliteration in the LC group (p>0.05).

Conclusion. The effectiveness of obliteration techniques in treatment of patients with VM directly depends on the depth, extent of the lesion and the diameter of the vascular formation. These methods make it possible to alleviate the course of the disease and reduce the recovery time after surgery. This is especially important, given the relapsing nature of the disease. Despite the fact that all these operations are palliative, their goal is to reduce primary complaints and improve quality of life of patients.

Keywords: venous malformations; minimally invasive treatment; thermal obliteration; scleroobliteration; quality of life

References

1. Tasnadi G. Epidemiology and etiology of congenital vascular malformations. Seminars in Vascular Surgery. 1993; 6 (4): 200–203.

2. Dan V.N., Sapelkin S.V., Karmazanovskiĭ G.G., Timina I.E. Venous malformations (angiodysplasias) – potential of modern diagnostic and therapeutic modalities. Flebologiya. 2010; 4 (2): 42–48. (in Russian)

3. Pang C., Gibson M., Nisbet R., et al. Quality of life and mental health of patients with vascular malformations in a single specialist center in the United Kingdom. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2022; 10 (1): 159–169. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2021.03.019

4. Fresa M., Ezzi O.E., Roessingh A.B., et al. Ultrasound-guided percutaneous endovenous laser treatment combined with sclerotherapy for the treatment of large intramuscular venous malformations. International Angiology. 2021; 40 (1): 1–8. DOI: https://doi.org/10.23736/S0392-9590.20.04549-6

5. Mattassi R. Role of sclerotherapy in vascular malformations. Phlebologie. 2017; 46 (2): 87–92. DOI: https://doi.org/10.12687/phleb2353-2-2017

6. Popel G.A. The diagnosis and surgical treatment of angiodysplasia of external localization. Novosti Khirurgii. 2014; 22 (5): 601–610. (in Russian)

7. Eifert S., Villavicencio J.L., Kao T.C., et al. Prevalence of deep venous anomalies in congenital vascular malformations of venous predominance. Journal of Vascular Surgery. 2000; 31 (3): 462–471.

8. Chernukha L.M., Kashyrova O.V., Todosyev A.V. Classification Strategic Approaches in the Treatment of Congenital Vascular Malformations: a view of a Vascular Surgeon. Novosti Khirurgii. 2015; 23 (5): 539–551. DOI: https://doi.org/10.18484/2305-0047.2015.5.539 (in Russian)

9. Sumera A., Clifford R.W., Sinha A., et al. The treatment of venous malformations with percutaneous sclerotherapy at a single academic medical center. Phlebology. 2016; 31 (9): 603–609. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355516633380

10. Qiu Y., Chen H., Lin X., et al. Outcomes and complications of sclerotherapy for venous malformations. Vascular and Endovascular Surgery. 2013; 47 (6): 454–461. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574413492390

11. Star P., Connor D.E., Parsi K. Novel developments in foam sclerotherapy: Focus on Varithena (polidocanol endovenous microfoam) in the management of varicose veins. Phlebology. 2017; 33 (3): 150–162. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355516687864.

12. Cao J., Liu J., Zhang X., Wang Z. A systematic review and network meta-analysis of the effectiveness of sclerotherapy for venous malformation. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2023; 11 (1): 210–218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2022.08.004

13. van der Linden E., Overbosch J., Kroft L.J. Radiofrequency ablation for treatment of symptomatic low-flow vascular malformations after previous unsuccessful therapy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2005; 16 (5): 747–750. DOI: https://doi.org/10.1097/01.RVI.0000157245.60426.7B

14. Ko H.K., Kim A.H., Kim H.B., et al. Experience at 1 year with the moving tip technique of radiofrequency ablation for the treatment of symptomatic venous malformations in the head and neck. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2013; 1 (3): 263–269. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2013.01.001

15. Sidhu M.K., Perkins J.A., Shaw D.W., et al. Ultrasound-guided endovenous diode laser in the treatment of congenital venous malformations: preliminary experience. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2005; 16 (6): 879–884. DOI: https://doi.org/10.1097/01.RVI.0000163005.50283.62

16. Liu G., Liu X., Li W., et al. Ultrasound-guided intralesional diode laser treatment of congenital extratruncular venous malformations: mid-term results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014; 47 (5): 558–564. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.02.014

17. Kang M., Connor D.E., Parsi K. Treatment of venous malformations with tumescent-assisted sclero-embolic and ablative lasers (SEALs): Safe and effective long-term outcomes. Phlebology. 2022; 37 (5): 367–380. DOI: https://doi.org/10.1177/02683555221080045

Из 120 пациентов, которые обращались с жалобами на болевой синдром, у 86,7% (n=104) наблюдался стойкий регресс симптоматики к концу периода наблюдения (12 мес). Главным параметром оценки боли являлась ВАШ. Даже при наличии выраженной симптоматики в областях смежных локализаций 86 (84,3%) пациентов отметили, что боль в зоне вмешательства значительно уменьшилась либо вовсе исчезла к 12 мес наблюдения.

Динамика показателей опросника в 3 группах отражает положительное влияние оперативных вмешательств на качество жизни пациентов в течение периода наблюдения (табл. 10).

У пациентов с поражением нижних конечностей опросник SF-36 ввиду его неспецифичности был дополнен данными опросника CIVIQ-20. Основным его преимуществом является конкретизация симптомов венозной патологии (табл. 11).

К 12 мес наблюдения были выявлены статистически значимые различия в качестве жизни больных во всех исследуемых группах. Средний балл уменьшился с 42,8±6,1 до 35,7±5,7 (p<0,001). Это связано в первую очередь со снижением болевого синдрома и уменьшением степени ограничений при выполнении повседневной деятельности.

Обсуждение

Стволовые ВМ с наличием стволовых флебэктазий - превалирующий вариант среди врожденных сосудистых мальформаций. По данным S. Eifert et al., они регистрируются у 36% больных с ВМ в сравнении с 8% аплазии/гипоплазии глубоких вен и 8% венозных аневризм. Необходимо помнить, что данные поражения могут встречаться при сочетанных врожденных поражениях. Они сочетаются с капиллярными, лимфатическими формами и увеличивают общее число пациентов с такими поражениям [7].

Несмотря на активную хирургическую тактику, операции при данной патологии часто носят паллиативный характер. В связи с прогрессирующим характером заболевания пациенты могут нуждаться в проведении ряда этапных вмешательств. Одной из основных задач, стоящих перед сосудистыми хирургами, является снижение травматичности хирургического лечения [8].

Это может быть достигнуто за счет активного внедрения современных малоинвазивных методов лечения, основой которых являются облитерационные вмешательства. Помимо длительно применявшейся химической облитерации (микропенная склерооблитерация) [9-11], определенные возможности продемонстрировали и термооблитерационные вмешательства. РЧО начала использоваться несколько раньше [12-14]. В последние годы интерес сместился в сторону более универсальной лазерной облитерации [15].

Непосредственный технический результат при ЛК у пациентов с ВМ в работе G. Liu достиг 100%. Достаточно хорошо авторами оценивался клинический эффект вмешательств: снижение болевого синдрома было достигнуто у 97,7%, уменьшение отека - у 65,7% пациентов. Большинство серьезных осложнений оценено как малые (повреждения кожи - 0,54%, парестезия - 7,9%). Но, признавая сложность проблемы, авторы приводят и достаточно значимые показатели по рецидиву клинической симптоматики. В период до 23,9 мес чувство тяжести вновь вернулось на исходные позиции у 6,9%, отек - у 7,4% пациентов, а дальнейший рост ангиоматозных масс зарегистрирован у 11,1% оперированных [16].

Однако четкого понимания по оценке возможностей вышеописанных методов в лечении венозных дисплазий в литературе не представлено. В работе M. Kang et al. даже приводятся результаты комбинации различных методик у одного и того же пациента [17].

Наш опыт применения 3 наиболее распространенных облитерационных методик представляет определенный интерес с учетом попытки провести их сравнительный анализ.

Конечно, ВМ - крайне гетерогенная когорта пациента, поэтому планировать качественное рандомизированное исследование в такой ситуации достаточно сложно, а выбор лечебной тактики базируется иногда на опыте клиники и имеющихся технических возможностях. Но даже ретроспективные исследования при ВМ помогают обобщить определенный опыт и сформулировать практические рекомендации.

Представленная работа позволила сделать шаг для сравнения 3 наиболее распространенных облитерационных методик, показать их возможности и место в алгоритме лечения ВМ. Наши результаты подтверждают тезис, что распространенность ангиоматозного процесса напрямую влияет на результаты минимально инвазивных облитерационных методик. При локальных формах хорошие результаты достигнуты у 98,2% больных, при диффузных формах - у 93,2% (р<0,001). Сравнительная эффективность облитерационных методов при венозных ангиодисплазиях зависит от глубины и диаметра венозных каверн. Риск возникновения осложнений после радиочастотной облитерации меньше в сравнении с другими минимально инвазивными методиками (р<0,005). Индивидуализированный подход с выбором оптимального метода облитерации обеспечивает наибольшую безопасность и эффективность вмешательства без риска развития больших осложнений. Схематично предложенный нами лечебно-диагностический алгоритм представлен на рис. 2.

Хорошие результаты в период наблюдения до 12 мес зафиксированы у 87,3% пациентов (при склерооблитерации - 91,7%, лазерной коагуляции - 76,8%, радиочастотной облитерации - 92,6%).

Заключение

Эффективность облитерационных методик при лечении пациентов с ВМ напрямую зависит от глубины, распространенности поражения и диаметра сосудистого образования, а выбор методики на основании алгоритма и индивидуализированного подхода позволяет улучшить результаты лечения и сопровождается уменьшением частоты рецидивов.

Ограничение. В представленной работе отсутствует рандомизация, группы разнородны по ряду признаков. Но для уточнения роли данных методов в комплексном лечении пациентов с ВМ необходимо продолжение исследований с качественным дизайном.

Литература

1. Tasnadi G. Epidemiology and etiology of congenital vascular malformations. Seminars in Vascular Surgery. 1993; 6 (4): 200-203.

2. Дан В.Н., Сапелкин С.В., Кармазановский Г.Г., Тимина И.Е. Венозные мальформации (ангиодисплазии) - возможности современных методов диагностики и лечения. Флебология. 2010; 4 (2): 42-48.

3. Pang C., Gibson M., Nisbet R., et al. Quality of life and mental health of patients with vascular malformations in a single specialist center in the United Kingdom. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2022; 10 (1): 159-169. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2021.03.019

4. Fresa M., Ezzi O.E., Roessingh A.B., et al. Ultrasound-guided percutaneous endovenous laser treatment combined with sclerotherapy for the treatment of large intramuscular venous malformations. International Angiology. 2021; 40 (1): 1-8. DOI: https://doi.org/10.23736/S0392-9590.20.04549-6

5. Mattassi R. Role of sclerotherapy in vascular malformations. Phlebologie. 2017; 46 (2): 87-92. DOI: https://doi.org/10.12687/phleb2353-2-2017

6. Попель Г.А. Диагностика и хирургическое лечение ангиодисплазий наружной локализации. Новости хирургии. 2014; 22 (5): 601-610.

7. Eifert S., Villavicencio J.L., Kao T.C., et al. Prevalence of deep venous anomalies in congenital vascular malformations of venous predominance. Journal of Vascular Surgery. 2000; 31 (3): 462-471.

8. Чернуха Л.М., Каширова Е.В., Тодосьев А.В. Классификационные стратегические подходы в лечении врожденных сосудистых мальформаций: взгляд сосудистого хирурга. Новости хирургии. 2015; 23 (5): 539-551. DOI: https://doi.org/10.18484/2305-0047.2015.5.539

9. Sumera A., Clifford R.W., Sinha A., et al. The treatment of venous malformations with percutaneous sclerotherapy at a single academic medical center. Phlebology. 2016; 31 (9): 603-609. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355516633380

10. Qiu Y., Chen H., Lin X., et al. Outcomes and complications of sclerotherapy for venous malformations. Vascular and Endovascular Surgery. 2013; 47 (6): 454-461. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574413492390

11. Star P., Connor D.E., Parsi K. Novel developments in foam sclerotherapy: Focus on Varithena (polidocanol endovenous microfoam) in the management of varicose veins. Phlebology. 2017; 33 (3): 150-162. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355516687864.

12. Cao J., Liu J., Zhang X., Wang Z. A systematic review and network meta-analysis of the effectiveness of sclerotherapy for venous malformation. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2023; 11 (1): 210-218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2022.08.004.

13. van der Linden E., Overbosch J., Kroft L.J. Radiofrequency ablation for treatment of symptomatic low-flow vascular malformations after previous unsuccessful therapy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2005; 16 (5): 747-750. DOI: https://doi.org/10.1097/01.RVI.0000157245.60426.7B

14. Ko H.K., Kim A.H., Kim H.B., et al. Experience at 1 year with the moving tip technique of radiofrequency ablation for the treatment of symptomatic venous malformations in the head and neck. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2013; 1 (3): 263-269. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2013.01.001

15. Sidhu M.K., Perkins J.A., Shaw D.W., et al. Ultrasound-guided endovenous diode laser in the treatment of congenital venous malformations: preliminary experience. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2005; 16 (6): 879-884. DOI: https://doi.org/10.1097/01.RVI.0000163005.50283.62

16. Liu G., Liu X., Li W., et al. Ultrasound-guided intralesional diode laser treatment of congenital extratruncular venous malformations: mid-term results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014; 47 (5): 558-564. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.02.014

17. Kang M., Connor D.E., Parsi K. Treatment of venous malformations with tumescent-assisted sclero-embolic and ablative lasers (SEALs): Safe and effective long-term outcomes. Phlebology. 2022; 37 (5): 367-380. DOI: https://doi.org/10.1177/02683555221080045

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.