Prevention of the no-refl ow phenomenon in emergency coronary artery stenting in a patient with ST-segment elevation myocardial infarction (case report)
AbstractApproaches to myocardial revascularization in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction remain controversial, both from the point of view of disaggregant therapy and from endovascular approaches to restoring the lumen of the affected vessels.
We herein present the result of treating a 64-year-old male patient admitted to the Regional Vascular Center of the Aleksandrovskaya Hospital with a preliminary diagnosis of “Acute coronary syndrome with ST segment elevation. Acute heart failure class IV according to Killip”.
The findings of angiography revealed acute occlusions of the proximal segments of the right coronary artery and the anterior interventricular branch of the left coronary artery. Given a combination of prognostically unfavorable factors, a decision was made intraoperatively on preventive administration of eptifi batide, followed by manual thromboaspiration and implantation of stents without predilation, which, in our opinion, had a beneficial effect on the further course of the disease. This clinical case demonstrates the importance of risk stratification and an individual approach to myocardial revascularization in patients with the pathology concerned.
In addition, this clinical example underlines an important role of preventive administration of IIb/IIIa glycoprotein receptor blockers and thrombus aspiration in relation to the development of reperfusion complications and the no-refl ow phenomenon in a patient with an extremely high risk of their occurrence.
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Shishkevich A.N., Bessonov E.Yu.; data collection and handling – Bessonov E.Yu., Bogomolov A.N., Dyuzhilov A.V., Kachesov E.Yu.; draft manuscript preparation – Bessonov E.Yu., Bogomolov A.N., Mikhailov S.S., Fedorov A.S.
For citation: Bessonov E.Yu., Bogomolov A.N., Dyuzhilov A.V., Shishkevich A.N., Kachesov E.Yu., Mikhailov S.S., Fedorov A.S. Prevention of the no-reflow phenomenon in emergency coronary artery stenting in a patient with ST-segment elevation myocardial infarction (case report). Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2024; 30 (2): 117–23. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-2-117-123
Keywords: ST-segment elevation myocardial infarction; no-reflow phenomenon; myocardial reperfusion syndrome; percutaneous coronary intervention
References
1. Khubulava G.G., Kozlov K.L., Shishkevich A.N., et al. Predictors of myocardial reperfusion syndrome: a modern view of the issue and current problems. Part 1: Reperfusion arrhythmias, irreversible myocardial injury and stunning (literature review). Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrocirkulyaciya. 2021; 2 (78): 20–26. DOI: https://doi.org/10.24884/1682-6655-2021-20-2-20-26 (in Russian)
2. Khubulava G.G., Kozorv K.L., Shishkevich A.N., et al. Predictors of myocardial reperfusion syndrome: a modern view of the issue and current problems. Part 2: the phenomenon of unrestored coronary blood flow, or the no-reflow phenomenon (literature review). Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrocirkulyaciya. 2021; 3 (79): 4–10. DOI: https://doi.org/10.24884/1682-6655-2021-20-3-4-10 (in Russian)
3. Jolly S.S., James S., Džavík V., et al. Thrombus Aspiration in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2016; 135 (2): 143–152. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025371
4. d’Entremont M.A., Alazzoni A., Dzavik A., et al. No-reflow after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction: an angiographic core laboratory analysis of the TOTAL Trial. EuroIntervention. 2023; 19 (5): e394-e401. DOI: https://doi.org/10.4244/EIJ-D-23-00112
5. Sadowski M., Ząbczyk M., Undas A. Coronary thrombus composition: Links with inflammation, platelet and endothelial markers. Atherosclerosis. 2014; 237 (2): 555–561. DOI: https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2014.10.020
6. Varjú I., Sótonyi P., Machovich R., et al. Hindered dissolution of fibrin formed under mechanical stress. Journal of thrombosis and haemostasis. 2011; 9 (5): 979–986. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2011.04203.x
ЭхоКГ через 1 сут: фракция выброса (по Симпсону) - 40%, концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка, уплотнение и фиброз межжелудочковой перегородки, диффузная гипокинезия миокарда, аортальная регургитация I степени, митральная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация II степени, легочная гипертензия I степени.
Лабораторные показатели: нормализация уровня глюкозы крови и маркеров воспаления, нарастание уровня тропонина I до 16 пг/мл.
Послеоперационное течение заболевания без особенностей. На 4-е сутки перевод в отделение кардиологии № 1 на 12-е сутки выписан на амбулаторный этап лечения.
Обсуждение
Согласно Российским клиническим рекомендациям, тромбаспирация и предварительное введение блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов не рекомендованы к рутинному использованию при лечении пациентов с ИМпST.
У больного, представленного в данном наблюдении, технология тромбаспирации из коронарных артерий и введение блокаторов IIb/IIIa были применены из-за высокого риска развития ФНКК.
В крупном метаанализе, посвященном исследованию результатов мануальных тромбаспираций из коронарных артерий у пациентов с ИМпST, продемонстрировано, что рутинное выполнение тромбаспирации не только не дает преимущества в рамках предотвращения ФНКК и больших нежелательных кардиальных событий, но и увеличивает риск возникновения перипроцедурных транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта [3]. Больше половины пациентов, представленных в данном метаанализе, составляли выборку исследования TOTAL. Исследование TOTAL было подвергнуто ретроспективному анализу в 2023 г. Оказалось, что в этом исследовании встречаемость ФНКК была ниже у пациентов группы тромбаспирации, подвергшихся ЧКВ с прямым стентированием ИЗА, в сравнении с пациентами после предилатации баллонным катетером [4]. На наш взгляд, этот факт больше указывает на проблему выбора технологии проведения реваскуляризации, а не на стратегию необходимости реваскуляризации.
Прогностическое значение большого количества времени, прошедшего от начала болевого приступа до реперфузии, отмечается во многих исследованиях [2]. Это в том числе связано и с процессами ремоделирования тромба. На начальных стадиях формирования тромба сгусток в основном состоит из активированных тромбоцитов, фибрина и эритроцитов. Электронная микроскопия коронарных тромбов у пациентов с ИМпST показала, что через 6 ч от момента начала стенокардитического приступа и далее содержание фибрина в тромбах увеличивается до 66,9%. При этом у данной категории пациентов также констатируется двукратное увеличение содержания фибрина за каждый час ишемии [5]. По мере отложения фибрина тромб становится более компактным, пористость его уменьшается, что приводит к меньшей инфильтрации лекарственными препаратами [6]. В данном клиническом примере представлен пациент в острейшем периоде ИМпST с рядом предикторов развития ФНКК, что, на наш взгляд, определяет показания для раннего назначения блокаторов IIb/IIIa рецепторов и выполнения тромбаспирации.
Мы полагаем, что введенный сразу после ангиографии ПКА эптифибатид, вероятно, оказал немалый благоприятный эффект, и это способствовало благоприятному клиническому исходу.
Заключение
Пациенты с ИМпST требуют индивидуального подхода к лечению. В данной статье представлен клинический пример эндоваскулярного лечения пациента, поступившего в крайне тяжелом нестабильном состоянии, с крайне высоким риском развития ФНКК и реперфузионных осложнений. Предпринятый операционной бригадой алгоритм хоть и не запрещен, но отличается от рутинного подхода, прописанного в клинических рекомендациях, которые не учитывают некоторых индивидуальных клинических особенностей, в частности - комплекс факторов риска развития ФНКК, описанных в ряде клинических исследований, посвященных его прогнозированию. С патофизиологической точки зрения и при понимании сопутствующих ЧКВ рисков периоперационных осложнений, принятые меры (превентивное введение эптифибатида, тромбаспирация и прямая техника стентирования) снизили вероятность развития ФНКК и привели к благоприятному исходу для данного пациента.
Комментарий редакции
Редакционный совет обращает внимание читателей, что при поступлении больного с острым коронарным синдромом следует всегда стремиться выполнить ЭхоКГ для подтверждения/исключения острого аортального синдрома, поскольку именно клинические проявления острого коронарного синдрома нередко "маскируют" острый аортальный синдром при расслоении аорты А типа по Стэнфордской классификации.
Литература
1. Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Шишкевич А.Н. и др. Предикторы реперфузионного синдрома миокарда: современный взгляд на вопрос и актуальные проблемы. Часть 1: Реперфузионные аритмии, необратимое повреждение и оглушение миокарда (обзор литературы). Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2021; 2 (78): 20-26. DOI: https://doi.org/10.24884/1682-6655-2021-20-2-20-26
2. Хубулава Г.Г., Козорв К.Л., Шишкевич А.Н. и др. Предикторы реперфузионного синдрома миокарда: современный взгляд на вопрос и актуальные проблемы. Часть 2: феномен невосстановленного коронарного кровотока, или феномен no-reflow (обзор литературы). Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2021; 3 (79): 4-10. DOI: https://doi.org/10.24884/1682-6655-2021-20-3-4-10
3. Jolly S.S., James S., Džavík V., et al. Thrombus Aspiration in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2016; 135 (2): 143-152. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025371
4. d’Entremont M.A., Alazzoni A., Dzavik A., et al. No-reflow after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction: an angiographic core laboratory analysis of the TOTAL Trial. EuroIntervention. 2023; 19 (5): e394-e401. DOI: https://doi.org/10.4244/EIJ-D-23-00112
5. Sadowski M., Ząbczyk M., Undas A. Coronary thrombus composition: Links with inflammation, platelet and endothelial markers. Atherosclerosis. 2014; 237 (2): 555-561. DOI: https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2014.10.020
6. Varjú I., Sótonyi P., Machovich R., et al. Hindered dissolution of fibrin formed under mechanical stress. Journal of thrombosis and haemostasis. 2011; 9 (5): 979-986. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2011.04203.x
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.