Long-term results of arteriovenous fistula endovascular disconnection by coronary venous sinus stenting (case report)
AbstractA coronary artery fistula is an abnormal connection between one of the coronary arteries and a heart chamber or another blood vessel of the pulmonary or systemic circulation, with the formation of left-to-left or left-to-right shunt, bypassing the myocardial capillary bed. We herein describe a rare clinical case of a young man presenting with acute myocardial infarction caused by posttraumatic coronary artery arteriovenous fistula thrombosis. Treatment consisted in successful endovascular disconnection of the pathological arteriovenous junction by an original author method, i. e., implantation of a self-expanding antithrombotic stent CASPER from the side of the fistula venous collector (coronary sinus). This case demonstrates present-day opportunities of endovascular methods of diagnosis and treatment of coronary artery fistulas.
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Semitko S.P., Analeev A.I.; data collection and handling – Akhramovich R.V., Analeev A.I., Kamolov I.Kh., Gyulmisaryan K.V.; draft manuscript preparation – Semitko S.P., Chernysheva I.E., Akhramovich R.V.; manuscript revision – Ioseliani D.G., Bayandin N.L., Chernysheva I.E.
For citation: Semitko S.P., Akhramovich R.V., Analeev A.I., Kamolov I.Kh., Gyulmisaryan K.V., Chernysheva I.E., Bayandin N.L., Ioseliani D.G. Long-term results of arteriovenous fistula endovascular disconnection by coronary venous sinus stenting (case report). Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2024; 30 (1): 94–102. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-1-94-102
Keywords: acute myocardial infarction; posttraumatic arteriovenous fistula; CASPER self-expanding antithrombotic stent
References
1. Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries: definitions and classification. American Heart Journal. 1989; 17 (2): 418–34. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-8703(89)90789-8
2. Angelini P., Villason S., Albert W. Chan, Diez J.G. Normal and Anomalous Coronary Arteries in Humans. Part 1: Historical Background. 1999.
3. Said S.A., Schiphorst R.H., Derksen R., Wagenaar L. Coronary-cameral fistulas in adults (first of two parts). World Journal of Cardiology. 2013; 5 (9): 329–336. DOI: https://doi.org/10.4330/wjc.v5.i9.329
4. Said S.A., Schiphorst R.H., Derksen R., Wagenaar L.J. Coronary-cameral fistulas in adults: Acquired types (second of two parts). World Journal of Cardiology. 2013; 5 (12): 484–494. DOI: https://doi.org/10.4330/wjc.v5.i12.484
5. Christensen M.D., Nielsen P.E., Sleight P. Prior blunt chest trauma may be a cause of single vessel coronary disease; hypothesis and review. International Journal of Cardiology. 2006; 108 (1): 1–5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2005.04.010
6. Kim K.I., Lee W.Y., Ko H.H., et al. Right coronary artery fistula and occlusion causing myocardial infarction after blunt chest trauma. Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014; 47 (4): 402–405. DOI: https://doi.org/10.5090/kjtcs.2014. 47.4.402
7. Anderson G.P., Adicoff A., Motsay G.J., et al. Traumatic right coronary arterial-right atrial fistula. American Journal of Cardiology. 1975; 35 (3): 439–443. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9149(75)90038-7
8. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2018; 39 (2): 119–177. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393
9. Qureshi S.A. Coronary arterial fistulas. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2006; 1: 51. DOI: https://doi.org/10.1186/1750-1172-1-51
10. Wengrofsky P., Theeta Kariyanna P., Kupferstein E., et al. Right Coronary Artery-Superior Vena Cava Fistula Manifesting as NSTEMI: Case Report, Review of Imaging, and Summary of Guidelines. American Journal of Medical Case Reports. 2019; 7 (5): 74–78. DOI: https://doi.org/10.12691/ajmcr-7-5-1
11. Al-Turki M.A., Patton D., Crean A.M., et al. Spontaneous Thrombosis of a Left Circumflex Artery Fistula Draining Into the Coronary Sinus. World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery. 2015; 6 (4): 640–642. DOI: https://doi.org/10.1177/2150135115577432
12. Buccheri D., Chirco P.R., Geraci S., et al. Coronary Artery Fistulae: Anatomy, Diagnosis and Management Strat egies. Heart, Lung and Circulation. 2018; 27 (8): 940–951. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hlc.2017.07.014
13. McMahon C.J., Nihill M.R., Kovalchin J.P., et al. Coronary artery fistula. Management and intermediate-term outcome after transcatheter coil occlusion. Texas Heart Institute Journal. 2001; 28 (1): 21–25.
14. Sharafeev A.Z., Sharafutdinov B.M., Khalirkhmanov A.F., Utyasheva A.A. A clinical case of endovascular treatment of coronary-right atrial and subclavian pulmonary-right atrial fistula. Creative Surgery and Oncology. 2017; 7 (1): 38–42. DOI: https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-1-38-42 (in Russian)
15. Witte L., Bouma B., Straver B., et al. Closing a Right Coronary Artery Fistula Draining Into the Coronary Sinus Using a Covered Stent in the Coronary Sinus. Journal of the American College of Cardiology: Case Reports. 2021; 3 (14): 1589–1593. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2021.06.009
16. Likharev A.Yu., Fedorov E.E., Goncharov A.I., et al. Endovascular separation of the arterio-arterial anastomosis between the circumflex branch of the left coronary artery and bronchial artery. Angiology and Vascular Surgery. 2010; 16 (4): 201–205. (in Russian)
17. Bockeria L.A., Alekyan B.G., Podzolkov V.P., et al. Use of Amplatzer occluders to close large coronary artery fistulas. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014; 56 (1): 40–48. (in Russian)
18. El-Sabawi B., Eleid M., Cabalka A., et al. Transcatheter Closure of Coronary Artery Fistula: Clinical and Angiographic Outcomes From a 21-Year Experience at a Single Center. Journal of the American College of Cardiology. 2019; 74 (13 Suppl). DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.08.067
С нашей точки зрения, интерес имеет основной патогенетический механизм, ставший причиной развития ИМ. Мы полагаем, что это сочетание диссекции интимы в области сброса и патологически измененного кровотока в области соустья. Заслуживает внимания, на наш взгляд, и сама история образования фистулы: закрытая травма грудной клетки в результате падения с высоты, которая привела к ушибу задненижней области сердца, где терминальные отделы огибающей ветви находятся в непосредственной близости к стенке венечного синуса. Вследствие асептического воспаления, маляции и репаративных процессов, протекающих в условиях гемодинамических нагрузок артериального потока крови, сформировалось патологическое соустье. В течение длительного времени артериовенозное соустье оставалось асимптомным, однако постепенно оно стало причиной развития стил-синдрома (стенокардии) и объемной перегрузки правых отделов сердца (повышение давления в легочной артерии до 53 мм рт. ст.), что вызывало жалобы пациента на повышенную утомляемость и одышку. Для обеспечения должного перфузионного давления в дистальном бассейне огибающей ветви ствол артерии длительное время компенсаторно подвергался значительному ремоделированию ввиду выраженной объемной перегрузки, диаметр артерии приблизился к 8 мм. Данный факт дает нам право говорить о том, что фистула была "высокой" (больший объем крови, поступающий в ОВ, перенаправлялся в венозный синус). Значительная дилатация сосуда, без сомнения, сопровождается увеличением напряжения сосудистой стенки, изменением морфологии слоев артериальной стенки и диссоциацией между слоями, что, в свою очередь, создает условия для разрыва интимы и формирования диссекции [7].
Так и у демонстрируемого больного: локальная диссекция интимы (подтвержденная данными оптической когерентной томографии), замедление кровотока, эндотелиальная дисфункция создали условия для формирования окклюдирующего тромба, приведшего к ИМ. С лечебной целью и для профилактики повторных тромбозов, дальнейшего прогрессирования ремоделирования правых отделов сердца и снижения давления в легочной артерии пациенту было выполнено эндоваскулярное разобщение патологического сообщения сосудистых структур сердца путем стентирования венечного синуса с хорошим отдаленным результатом (см. рис. 8). При этом были использованы барьерные функции устройства, исходно разработанного для предотвращения протрузии тромботических масс через страты стента в позиции общей и внутренней сонных артерий.
Контрольное обследование пациента показало улучшение как субъективного самочувствия, так и объективных показателей. Разобщение артериовенозного соустья повлекло снижение давления в правых отделах сердца, отмечена нормализация диаметра ОВ.
С появлением широкого аcсортимента эндоваскулярных устройств (направляющие катетеры, микрокатетеры и гайд-экстензоры, микроспирали, плаги, многослойные стенты) использование чрескатетерных методик, которые обладают значительно меньшей травматичностью, приобретает все большее значение в лечении данной патологии [9, 12].
Следует отметить, что ранее для радикальной коррекции клинически значимых коронарных фистул выполнялось кардиохирургическое вмешательство, сопряженное с риском развития большего количества осложнений и значительно более травматичное [13].
Возможными методами эндоваскулярного лечения фистул на данный момент являются: эмболизация микроспиралями [14], имплантация стент-графта [15, 16] или окклюдера-плага [17]. Каждое устройство для эндоваскулярного лечения фистул обладает как положительными, так и негативными свойствами. У больных в индивидуальном порядке необходимо принимать решение с учетом анатомических характеристик патологического соустья и технических характеристик девайсов. Клиника Мейо, имеющая наибольший опыт эндоваскулярного разобщения коронарных фистул, не так давно опубликовала результаты лечения 45 больных, у которых было 56 фистул за 21 год [18]. У 71,4% пациентов применялись микроспирали, у 17,8% - плаги, у 3,6% - стенты. Осложнения были отмечены у 8 пациентов: у 3 - миграция устройства, у 1 - острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, связанное с антикоагулянтной терапией, у 4 - ИМ. У 2 из этих пациентов ИМ был связан со значительной стагнацией кровотока, у 2 других - с тромбозом стента.
В данном клиническом наблюдении, учитывая патоморфологию соустья (значительную разницу диаметров целевого сосуда проксимальнее и дистальнее фистулы, наличие бифуркации непосредственно в зоне патологического сообщения, выраженную извитость артерии, затрудняющую доставку каких-либо устройств к целевой позиции), принято решение предпочесть трансвенозный доступ, лишенный всех перечисленных недостатков, и выполнить стентирование венозного синуса, создав препятствие патологическому потоку, не подвергая риску компрометации просветов артериальной и венозной магистралей.
Заключение
Учитывая отсутствие официальных рекомендаций по лечению больных с коронарными фистулами, эндоваскулярное лечение целесообразно рассматривать в качестве процедуры первого выбора как менее травматичную и эффективную технологию.
Литература
1. Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries: definitions and classification. American Heart Journal. 1989; 17 (2): 418-34. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-8703(89)90789-8
2. Angelini P., Villason S., Albert W. Chan, Diez J.G. Normal and Anomalous Coronary Arteries in Humans. Part 1: Historical Background. 1999.
3. Said S.A., Schiphorst R.H., Derksen R., Wagenaar L. Coronary-cameral fistulas in adults (first of two parts). World Journal of Cardiology. 2013; 5 (9): 329-336. DOI: https://doi.org/10.4330/wjc.v5.i9.329
4. Said S.A., Schiphorst R.H., Derksen R., Wagenaar L.J. Coronary-cameral fistulas in adults: Acquired types (second of two parts). World Journal of Cardiology. 2013; 5 (12): 484-494. DOI: https://doi.org/10.4330/wjc.v5.i12.484
5. Christensen M.D., Nielsen P.E., Sleight P. Prior blunt chest trauma may be a cause of single vessel coronary disease; hypothesis and review. International Journal of Cardiology. 2006; 108 (1): 1-5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2005.04.010
6. Kim K.I., Lee W.Y., Ko H.H., et al. Right coronary artery fistula and occlusion causing myocardial infarction after blunt chest trauma. Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014; 47 (4): 402-405. DOI: https://doi.org/10.5090/kjtcs.2014. 47.4.402
7. Anderson G.P., Adicoff A., Motsay G.J., et al. Traumatic right coronary arterial-right atrial fistula. American Journal of Cardiology. 1975; 35 (3): 439-443. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9149(75)90038-7
8. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2018; 39 (2): 119-177. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393
9. Qureshi S.A. Coronary arterial fistulas. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2006; 1: 51. DOI: https://doi.org/10.1186/1750-1172-1-51
10. Wengrofsky P., Theeta Kariyanna P., Kupferstein E., et al. Right Coronary Artery-Superior Vena Cava Fistula Manifesting as NSTEMI: Case Report, Review of Imaging, and Summary of Guidelines. American Journal of Medical Case Reports. 2019; 7 (5): 74-78. DOI: https://doi.org/10.12691/ajmcr-7-5-1
11. Al-Turki M.A., Patton D., Crean A.M., et al. Spontaneous Thrombosis of a Left Circumflex Artery Fistula Draining Into the Coronary Sinus. World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery. 2015; 6 (4): 640-642. DOI: https://doi.org/10.1177/2150135115577432
12. Buccheri D., Chirco P.R., Geraci S., et al. Coronary Artery Fistulae: Anatomy, Diagnosis and Management Strat egies. Heart, Lung and Circulation. 2018; 27 (8): 940-951. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hlc.2017.07.014
13. McMahon C.J., Nihill M.R., Kovalchin J.P., et al. Coronary artery fistula. Management and intermediate-term outcome after transcatheter coil occlusion. Texas Heart Institute Journal. 2001; 28 (1): 21-25.
14. Шарафеев А.З., Шарафутдинов Б.М., Халирахманов А.Ф., Утяшева А.А. Клинический случай эндоваскулярного лечения коронаро-правопредсердной и подключично-легочно-правопредсердной фистулы. Креативная хирургия и онкология. 2017; 7 (1): 38-42. DOI: https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-1-38-42
15. Witte L., Bouma B., Straver B., et al. Closing a Right Coronary Artery Fistula Draining Into the Coronary Sinus Using a Covered Stent in the Coronary Sinus. Journal of the American College of Cardiology: Case Reports. 2021; 3 (14): 1589-1593. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2021.06.009
16. Лихарев А.Ю., Федоров Е.Е., Гончаров А.И. и др. Эндоваскулярное разобщение артерио-артериального соустья между огибающей ветвью левой коронарной артерии и бронхиальной артерией. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 16 (4): 201-205.
17. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Подзолков В.П. и др. Применение окклюдеров Amplatzer для закрытия больших коронарно-сердечных фистул. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2014; 56 (1): 40-48.
18. El-Sabawi B., Eleid M., Cabalka A., et al. Transcatheter Closure of Coronary Artery Fistula: Clinical and Angiographic Outcomes From a 21-Year Experience at a Single Center. Journal of the American College of Cardiology. 2019; 74 (13 Suppl). DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.08.067
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.