Catheter-guided thrombolysis for acute lower-limb ischemia
AbstractRegional thrombolytic therapy for acute ischemia of lower extremities is one of therapeutic methods, which in some cases is a method of choice, especially when open reconstructive surgical intervention is associated with a high risk of complications. Besides, thrombolytic therapy can be considered as the first stage of treatment, as well as a method of choice to restore patency of the arterial distal bed.
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Papoyan S.A., Chizhova E.S., Shegolev A.A.; data collection and handling – Papoyan S.A., Chizhova E.S., Asaturyan K.S., Syromyatnikov D.D., Gromov D.G.; statistical processing – Chizhova E.S., Asaturyan K.S.; draft manuscript preparation – Chizhova E.S., Asaturyan K.S. Syromyatnikov D.D.; manuscript revision – Papoyan S.A., Shegolev A.A.
For citation: Papoyan S.A., Shegolev A.A., Chizhova E.S., Asaturyan K.S., Syromyatnikov D.D., Gromov D.G. Catheter-guided thrombolysis for acute lower-limb ischemia. Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2023; 29 (3): 31–7. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-3-31-37 (in Russian)
Keywords: thrombolytic therapy; peripheral arteries; acute lower limb ischemia; plasminogen activator; fibrinolysis
References
1. Gilliland C., Shah J., Martin J.G., et al. Acute Limb Ischemia. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 2017; 20 (4): 274–280. DOI: https://doi.org/10.1053/j.tvir.2017.10.008
2. Khan S., Hawkins B.M. Acute Limb Ischemia Interventions. Interventional Cardiology Clinics. 2020; 9 (2): 221–228. DOI: https://doi.org/10.1016/j.iccl.2019.12.002
3. Donato G., Pasqui E., Setacci F., et al. Acute on chronic limb ischemia: From surgical embolectomy and thrombolysis to endovascular options. Seminars in Vascular Surgery. 2018; 31 (2–4): 66–75. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2018.12.008
4. Rajan D.K., Patel N.H., Valji K., et al.; CIRSE and SIR Standards of Practice Committees. Quality improvement guidelines for percutaneous management of acute limb ischemia. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2009; 20 (7 Suppl): S208–218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2009.04.010
5. Olinic D.M., Stanek A., Tătaru D.A., et al. Acute Limb Ischemia: An Update on Diagnosis and Management. Journal of Clinical Medicine. 2019; 8 (8): 1215. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm8081215
6. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al.; TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery. 2007; 45 (Suppl S): S5–67. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037
7. Karnabatidis D., Spiliopoulos S., Tsetis D., Siablis D. Quality improvement guidelines for percutaneous catheter-directed intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy for acute lower-limb ischemia. CardioVascular and Interventional Radiology. 2011; 34 (6): 1123–1136. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-011-0258-z
8. Schroeder J. Peripheral Vascular Interventions: An Illustrated Manual. New York: Stuttgart. 2013. DOI: https://doi.org/10.1055/b-0034-65936
9. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity. The STILE trial. Annals of Surgery. 1994; 220 (3): 251–266. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-199409000-00003
10. European Stroke Organisation; Tendera M., Aboyans V., Bartelink M.L., et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2011; 32 (22): 2851–2906. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr211
11. Doelare S.A.N., Koedam T.W.A., Ebben H.P., et al.; Collaborators. Catheter directed thrombolysis for Not Immediately Threatened Acute LimbIschaemia: a Systematic Review and Meta-Analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2023; 65 (4): 537–545. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.12.030
12. Björck M., Earnshaw J.J., Acosta S., et al. Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 59 (2): 173–218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.09.006
13.Theodoridis P.G., Davos C.H., Dodos I., et al. Thrombolysis in Acute Lower Limb Ischemia: Review of the Current Literature. Annals of Vascular Surgery. 2018; 52: 255–262. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2018.02.030
14. Maksimov A.V., Gaysina E.A., Nuretdinov R.M. Regional thrombolysis in case of acute lower limb ischemia. Practical Medicine. 2018; 16 (7, Part 2): 55–58. (in Russian)
15. Doelare S.A.N., Oukrich S., Ergin K., et al.; Collaborators. Major Bleeding During Thrombolytic Therapy for Acute Lower Limb Ischaemia: Value of Laboratory Tests for Clinical Decision Making, 17 Years of Experience. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2023; 65 (3): 398–404. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.11.010
16. Huang H., Gu J., Su H., et al. Solitaire™ Stent Thrombectomy System in the Treatment of Acute Lower-Limb Ischemia: Comparisons in Safety and Effectiveness with Conventional Catheter-Directed Thrombolysis Therapy. BioMed Research International. 2022; 2022: 6997221. DOI: https://doi.org/10.1155/2022/6997221
У 6 (42,9%) больных потребовались дополнительные эндоваскулярные вмешательства (реканализация, ТЛБАП, ротационная тромбэктомия, тромбаспирация, стентирование). В результате был также получен хороший ангиографический и клинический результат.
У 3 (21,4%) больных для достижения клинического и ангиографического результата потребовалось дополнительное гибридное оперативное вмешательство в связи
с отсутствием эффекта от тромболитической терапии. Этим пациентам были выполнены гибридные операции:
- 2 больным тромбэктомия из пораженного сегмента, реканализация и баллонная ангиопластика;
- 1 больному локальная эндартерэктомия из ОБА, ПБА, ГБА, тромбэктомия, баллонная ангиопластика.
Осложнения у 4 больных: у 2 развилось желудочно-кишечное кровотечение, и еще у 2 - гематома места пункции. Летальных исходов не было.
Кровотечения были диагностированы на раннем этапе. Больным выполнена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с применением комбинированного гемостаза. Из них 1 больному в связи с неэффективностью эндоскопического гемостаза потребовалось дополнительное эндоваскулярное вмешательство - эмболизация гастродуоденальной артерии. Рецидивов кровотечения не было.
Больным с гематомой места пункции выполняли УЗИ мягких тканей. У них были подтверждены "пульсирующая" гематома и продолжающееся кровотечение из места пункции. Пациенты в экстренном порядке взяты в операционную, выполнена ревизия бедренных артерий, визуализирован и ушит дефект артерии с достижением полного гемостаза, гематома опорожнена. Значимых нарушений гемодинамики, развития анемии тяжелой степени, геморрагического шока не наблюдалось. Все 4 пациента, у которых развились осложнения, выписаны в удовлетворительном состоянии с хорошим клиническим результатом.
Обсуждение
Регионарная тромболитическая терапия при заболеваниях периферических артерий - достаточно новый и малоизученный метод лечения с хорошими показателями эффективности, который требует большей проработанности и формирования достаточно четких рекомендаций по его применению с целью снижения количества осложнений. Катетерный тромболизис является методом первого выбора во многих медицинских центрах для пациентов с острой ишемией конечностей с минимальной угрозой потери конечности (присутствует потеря чувствительности, Rutherford - IIA) и у пациентов с ишемией конечностей не угрожающей немедленно ишемией конечности (Rutherford - I). Также данные метаанализа показывают высокий ангиографический успех катетер-направленного тромболизиса при лечении не угрожающей немедленно ишемии конечности, но также риск смертности и неблагоприятные отдаленные результаты. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы окончательно определить, следует ли использовать КТЛ для реваскуляризации конечности, не подвергающейся непосредственной угрозе ишемии [11]. КТЛ является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения пациентов с острой ишемией нижних конечностей по Rutherford I-IIb. [12]. В нашем наблюдении процент полученных осложнений оказался незначительно ниже, чем представляемый в мировой литературе: осложнения любого типа возникли у 28,7% больных [13] и, по нашим данным, у 28,6%. По данным исследования коллег из Казанской государственной медицинской академии, опубликованного в 2018 г.: из 27 пациентов у 15,0% (n=4) были выполнены ампутации конечностей ввиду неуспеха манипуляции и невозможности повторной реконструкции магистральных артерий, летальность составила 3,7% (n=1) по причине острого инфаркта миокарда [14].
В 2022 г. западными коллегами было опубликовано масштабное ретроспективное исследование, направленное на изучение взаимосвязи лабораторных показателей свертываемости крови с массивным кровотечением, клиническим результатом. Ретроспективно проанализированы 443 пациента, перенесших КТЛ по поводу острой ишемии конечностей, для определения взаимосвязи отклонения значений активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и фибриногена с массивным кровотечением, а также его влияния на значимые для пациента клинические исходы. Результаты показали, что снижение уровня фибриногена <1 г/л, увеличение возраста, сердечный анамнез и режимы высоких доз коррелируют с риском больших кровотечений во время КТЛ по поводу ОПЛ. Ангиографический успех и 30-дневная выживаемость без ампутации также были ниже в случаях с массивным кровотечением. Что касается других параметров гемостаза, то повышенные значения АЧТВ (>80 с) во время КТЛ не были связаны с большим количеством крупных кровотечений. Хотя клинический опыт применения урокиназы гораздо больше, с годами накоплен значительный опыт применения тканевого активатора плазмогена (rtPA). Однако единого мнения об оптимальной технике введения и режиме дозирования с точки зрения профилактики кровотечений не существует [15]. Компартмент-синдром после катетерного тромболизиса по поводу острой ишемии развивается редко. Риск почечной недостаточности повышается с развитием компартмент-синдрома. Пациенты с компартмент-синдромом входят в группу высокого риска большой ампутации [16]. Все приведенные данные демонстрируют высокую актуальность темы, разностороннее изучение проблемы и дают новые возможности для безопасного и эффективного проведения транскатетерного регионарного тромболизиса.
Заключение
Локальный катетерный тромболизис, в том числе в сочетании с эндоваскулярными и гибридными методами лечения при острой ишемии нижних конечностей, демонстрирует хорошие клинико-инструментальные результаты: полный регресс клинической картины острой ишемии, показатели линейной скорости кровотока выше 0,7 по данным УЗИ артерий н/к с ЛПИ, которые при должном наблюдении, клиническом, лабораторном контроле сопровождаются низким процентом осложнений, снижением койко-дня. Кроме того, позволяет достичь клинического эффекта в ситуациях, когда открытое хирургическое вмешательство может быть сопряжено с низкой эффективностью и прогнозируемо высоким процентом послеоперационных осложнений.
Наше наблюдение можно считать наглядным для определения положительных и отрицательных сторон регионарного транскатетерного тромболизиса как метода лечения периферических заболеваний периферических артерий, для вынесения ошибок в применении данного метода и определения положительных сторон. Во всех случаях удалось добиться сохранения конечности и регресса клинической картины ишемии, хороших показателей ЛПИ.
Следует отметить, что наше исследование представлено на малой выборке пациентов, так как на момент исследования локальный катетерный тромболизис при заболеваниях периферических артерий не являлся методом, предусмотренным инструкцией по применению, одобренным национальным органом регулирования в сфере обращения лекарственных средств, в связи с чем использовался вне инструкции, и в каждом случае решение о его применении было индивидуальным для каждого пациента.
Литература
1. Gilliland C., Shah J., Martin J.G., et al. Acute Limb Ischemia. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 2017; 20 (4): 274-280. DOI: https://doi.org/10.1053/j.tvir.2017.10.008
2. Khan S., Hawkins B.M. Acute Limb Ischemia Interventions. Interventional Cardiology Clinics. 2020; 9 (2): 221-228. DOI: https://doi.org/10.1016/j.iccl.2019.12.002
3. Donato G., Pasqui E., Setacci F., et al. Acute on chronic limb ischemia: From surgical embolectomy and thrombolysis to endovascular options. Seminars in Vascular Surgery. 2018; 31 (2-4): 66-75. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2018.12.008
4. Rajan D.K., Patel N.H., Valji K., et al.; CIRSE and SIR Standards of Practice Committees. Quality improvement guidelines for percutaneous management of acute limb ischemia. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2009; 20 (7 Suppl): S208-218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2009.04.010
5. Olinic D.M., Stanek A., Tătaru D.A., et al. Acute Limb Ischemia: An Update on Diagnosis and Management. Journal of Clinical Medicine. 2019; 8 (8): 1215. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm8081215
6. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al.; TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery. 2007; 45 (Suppl S): S5-67. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037
7. Karnabatidis D., Spiliopoulos S., Tsetis D., Siablis D. Quality improvement guidelines for percutaneous catheter-directed intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy for acute lower-limb ischemia. CardioVascular and Interventional Radiology. 2011; 34 (6): 1123-1136. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-011-0258-z
8. Schroeder J. Peripheral Vascular Interventions: An Illustrated Manual. New York: Stuttgart. 2013. DOI: https://doi.org/10.1055/b-0034-65936
9. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity. The STILE trial. Annals of Surgery. 1994; 220 (3): 251-266. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-199409000-00003
10. European Stroke Organisation; Tendera M., Aboyans V., Bartelink M.L., et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2011; 32 (22): 2851-2906. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr211
11. Doelare S.A.N., Koedam T.W.A., Ebben H.P., et al.; Collaborators. Catheter directed thrombolysis for Not Immediately Threatened Acute LimbIschaemia: a Systematic Review and Meta-Analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2023; 65 (4): 537-545. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.12.030
12. Björck M., Earnshaw J.J., Acosta S., et al. Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 59 (2): 173-218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.09.006
13.Theodoridis P.G., Davos C.H., Dodos I., et al. Thrombolysis in Acute Lower Limb Ischemia: Review of the Current Literature. Annals of Vascular Surgery. 2018; 52: 255-262. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2018.02.030
14. Максимов А.В., Гайсина Э.А., Нуретдинов Р.М. Регионарный тромболизис при острой ишемии нижних конечностей. Практическая медицина. 2018; 16 (7, Часть 2): 55-58.
15. Doelare S.A.N., Oukrich S., Ergin K., et al.; Collaborators. Major Bleeding During Thrombolytic Therapy for Acute Lower Limb Ischaemia: Value of Laboratory Tests for Clinical Decision Making, 17 Years of Experience. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2023; 65 (3): 398-404. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.11.010
16. Huang H., Gu J., Su H., et al. Solitaire™ Stent Thrombectomy System in the Treatment of Acute Lower-Limb Ischemia: Comparisons in Safety and Effectiveness with Conventional Catheter-Directed Thrombolysis Therapy. BioMed Research International. 2022; 2022: 6997221. DOI: https://doi.org/10.1155/2022/6997221
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.