Каротидные хемодектомы: вопросы обеспечения радикальности, эффективности и безопасности операций

• Фокин Алексей Анатольевич
• Зотов Сергей Петрович
• Скоробогачев Роман Васильевич
• Сазанов Алексей Владимирович
• Владимирский Владимир Владимирович
• Зайцев Сергей Сергеевич
• Терешин Олег Станиславович

Резюме

Актуальность. В России и мире отмечается рост количества больных раком с локализацией на голове и шее. По данным Глобальной онкологической обсерватории (Global Cancer Observatory, GLOBOCAN), в 2018 г. зарегистрированы 890 тыс. новых случаев рака головы и шеи и 450 тыс. смертей от него, с прогнозом роста заболеваемости к 2030 г. на 30%. На долю каротидных хемодектом (КХ) приходится 0,5% всех опухолей головы и шеи. Частота встречаемости оценивается как 1 на 30 000-100 000 человек. КХ у большинства пациентов имеют доброкачественный характер, однако у 10% могут быть злокачественными.

Цель исследования - определить рациональную хирургическую тактику у пациентов с КХ с позиций радикальности, эффективности и безопасности операции.

Дизайн исследования: ретроспективное, многоцентровое исследование.

Материал и методы. Ретроспективно проводили анализ историй болезни 80 пациентов с КХ, проходивших лечение в отделениях сосудистой хирургии Областной клинической больницы № 3, Городской клинической больницы № 8, Челябинской областной клинической больницы и Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины с 1985 по 2025 г. В частности, оценивали результаты инструментальных методов исследования, анализировали гистологические исследования биопсийных материалов. Поиск публикаций, а также систематизацию и анализ информации проводили из источников научной литературы в базах PubMed, Web of Science, eLibrary.

Результаты. При написании работы был проведен поиск литературы, а также анализ наиболее показательных клинических наблюдений больных с КХ, в том числе с признаками злокачественности, двусторонним характером поражения, наследственным анамнезом, а также сочетанием опухоли с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии и развитием критического стеноза.

Заключение. Для обеспечения радикальности, эффективности и безопасности удаления КХ должны быть рассмотрены следующие принципы: при III типе опухоли по Shamblin, а также при злокачественных свойствах опухоли целесообразно ее удаление en bloc с последующей пластикой внутренней сонной артерии. Очередность удаления образований при билатеральном расположении КХ определяется их размером, классификацией Shamblin и наличием симптоматики. Одномоментное двустороннее удаление опухолей не должно проводиться из-за риска смертельных осложнений. Лимфодиссекция должна быть выполнена при увеличенных лимфатических узлах в зоне операции, рецидиве опухоли, агрессивных и злокачественных формах опухоли. Эмболизация ветвей наружной сонной артерии перед хирургическим удалением опухоли не доказала своей эффективности. Пациентам с КХ, особенно при наличии семейного анамнеза или множественных опухолей, рекомендуется генетическое тестирование.

Ключевые слова:  каротидная хемодектома; классификация Shamblin; пластика внутренней сонной артерии

Введение

Каротидные хемодектомы (КХ), или каротидные параганглиомы - редкие опухоли, которые развиваются из клеток хеморецепторов в области каротидного гломуса. Важными особенностями КХ являются интимная связь с сонными артериями (CA) и выраженная васкуляризация. Иннервация каротидного гломуса осуществляется ветвью языкоглоточного нерва. Кровоснабжение опухоли происходит из СА - в основном из наружной сонной артерии (НСА), щитошейного ствола и позвоночной артерии [1-3]. На долю КХ приходится 0,5% всех опухолей головы и шеи. КХ являются наиболее распространенным типом, на их долю приходится около 60-70% всех хемодектом. Частота встречаемости оценивается как 1 на 30 000-100 000 человек. Данный тип опухолей наблюдают чаще у женщин в соотношении 2:1. Средний возраст диагностики - 40-50 лет [4-6]. У 30-40% больных имеются семейные формы, связанные с мутациями в генах SDHB, SDHC, SDHD (сукцинатдегидрогеназный комплекс).

Большинство КХ доброкачественные, однако примерно у 10% больных они могут быть злокачественными. В последнем консенсусном заключении Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) констатировано, что все хемодектомы должны быть отнесены к злокачественным опухолям [7-9]. При формировании программы лечения любых опухолей, в том числе КХ, необходим мультидисциплинарный подход с обязательным осмотром онколога.

У большинства больных КХ протекают бессимптомно. Обычно это медленно растущее безболезненное образование. Появляющаяся симптоматика, как правило, характерна для экстенсивно растущей опухоли: дискомфорт или локальная болезненность, дисфагия, головокружение, звон в ушах, нарушения со стороны черепных нервов (дисфония при вовлечении блуждающего или ветвей языкоглоточного нерва, синдром Горнера - прорастание или компрессия симпатического шейного сплетения), а также транзиторные ишемические атаки головного мозга. В проекции опухоли может выслушиваться систолический шум. У подавляющего большинства больных КХ бывают односторонними, однако у 10-20% встречается их билатеральное расположение, чаще при наследственных формах [5, 10].

Скрининговым методом диагностики является ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий с допплерографией, посредством которого возможно визуализировать опухоль, оценить ее кровоснабжение и связь с СА. "Золотым стандартом" является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)-ангиография, в ходе которой можно определить точные размеры образования, локализацию и взаимоотношение с окружающими структурами. Контрастное усиление позволяет оценить крово­снабжение опухоли, а также наличие атеросклеротического поражения каротидного бассейна. Пункционная ангиография также предоставляет оптимальную информацию о кровоснабжении опухоли и состоянии каротидного бассейна, однако в полной мере не позволяет оценить взаимосвязь с окружающими тканями. Кроме того, ангиография является инвазивным методом исследования, что также ограничивает ее применение. Биопсия опухоли до операции не рекомендована из-за риска кровотечения, образования ложных аневризм и диссеминации опухоли, а также малой информативности. Хирургическое удаление опухоли является основным методом лечения при данной патологии [2, 11].

При написании работы был проведен поиск литературы по теме КХ, дополненный анализом клинических наблюдений из собственной практики. Оценивали признаки злокачественности, двусторонний характер поражения, наследственный анамнез, а также сочетание КХ с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) и развитием критического стеноза.

Цель - определить рациональную хирургическую тактику у пациентов с КХ с позиций радикальности, эффективности и безопасности операции.

Материал и методы

Проводили ретроспективный анализ историй болезни пациентов с КХ, проходивших лечение в отделениях сосудистой хирургии Областной клинической больницы № 3, Городской клинической больницы № 8, Челябинской областной клинической больницы и Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины г. Челябинска с 1985 по 2025 г. За этот период прооперированы 80 пациентов. Женщин было 46 (57,5%), мужчин - 34 (42,5%). Средний возраст составил 52,5 года. На протяжении последних 15 лет в качестве скрининг-диагностики использовали ультразвуковое исследование (УЗИ). Кроме этого, выполняли МСКТ. На более раннем этапе развития диагностики заболевание удавалось идентифицировать с помощью субтракционной дигитальной ангиографии. Согласно классификации W.R. Shamblin (1971), у 7 пациентов выявлена КХ I типа, у 54 пациентов - II типа, III тип - у 19 человек.

Все макропрепараты удаленных опухолей исследованы гистологически, окраска гематоксилином и эозином.

Поиск литературы, а также систематизация и анализ информации проводили по источникам научной литературы в базах PubMed, Web of Science, еLibrary.

Результаты

За отчетный период прооперированы 80 пациентов с КХ, в том числе с признаками злокачественности, двусторонним характером поражения, наследственным анамнезом, а также сочетанием опухоли с атеросклеротическим поражением ВСА и развитием критического стеноза.

Из 80 пациентов у 5 (6,25%) КХ имела двусторонний характер, в том числе эта патология наблюдалась у близких родственников: отца и сына.

Клиническое наблюдение 1

Пациент С., 69 лет, предъявлял жалобы в течение года на наличие безболезненного плотного образования на шее с обеих сторон. По данным МСКТ-ангиографии выявлены признаки КХ с обеих сторон: размером 28 мм справа, 25 мм слева, по классификации Shamblin II типа (рис. 1).

Первым этапом была удалена КХ меньших размеров (слева) с сохранением прецеребральных артерий. Через 1 мес вторым этапом удалена КХ справа: резекция единым блоком опухоли с вовлеченными сосудами и аутовенозное протезирование правой ВСА фрагментом большой подкожной вены. Объем и характер операции были продиктованы плотностью прилегания образования к СА. После первой операции признаков невропатии не наблюдалось, после второй - отмечались осиплость голоса, затруднение глотания вследствие невропатии языкоглоточного, подъязычного нервов. После реабилитационных мероприятий признаки невропатии полностью регрессировали. В дальнейшем КХ диагностирована у сына данного пациента.

У 7 (8,75%) больных опухоли имели злокачественный характер: размер опухоли более 5 см, прорастание образования в окружающие ткани, при этом у всех 7 пациентов опухоли относились к III типу по Shamblin. У 3 больных выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Клиническое наблюдение 2

Пациент М., 76 лет, предъявлял жалобы в течение года на наличие безболезненного, плотного образования на шее справа. По данным МСКТ-ангиографии выявлена КХ справа размером 50 мм, по классификации Shamblin III типа (рис. 2).

Интраоперационно образование размером 5×4 см, значительно васкуляризировано, плотной консистенции, обрастающее ВСА и НСА циркулярно. Подъязычный нерв врастал в опухоль, в связи с чем произведена резекция нерва с последующим его сшиванием периневрально. На фоне особенностей роста опухоли принято решение о резекции единым блоком опухоли с вовлеченными сосудами. Выполнено общесонно-внутреннесонное ауто­венозное протезирование фрагментом большой подкожной вены. Шейная лимфаденэктомия.

Гистологическое исследование: образование представлено островками клеток овальной формы с эозинофильной цитоплазмой, окруженными тонкими прослойками соединительной ткани. Местами клетки с умеренной атипией. Митозов не выявлено. Клетки прорастают внешнюю оболочку артерии. Подтвержден злокачественный характер опухоли с метастазами в шейные лимфатические узлы. В послеоперационном периоде у больного констатирована невропатия языкоглоточного, подъязычного нерва справа, проявляющаяся осиплостью голоса, затрудненным глотанием. После реабилитационных мероприятий признаки невропатии значительно уменьшились.

У 2 (2,5%) больных КХ сочеталась с атеросклеротическим критическим стенозом ВСА.

Клиническое наблюдение 3

Пациент Ф., 62 года, предъявлял жалобы в течение 3 лет на наличие безболезненного плотного образования на шее слева, головную боль. В анамнезе инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне за 3 мес до госпитализации. По данным ультразвукового допплеровского сканирования брахиоцефальных артерий выявлен стеноз левой ВСА - 90%, а также образование левого каротидного синуса. Затем выполнена церебральная ангиография и МСКТ-ангиография (рис. 3) - диагноз подтвержден.

Выполнено удаление КХ слева. Эверсионная эндартерэктомия из левой внутренней, наружной и общей сонной артерий. Интраоперационно: объемное солидное образование размерами 27×34 мм с собственной сосудистой сетью, раздвигающее СА, стеноз левой ВСА - 90% (рис. 4).

Гистология: зрелая параганглиома с четкой капсулой без опухолевой инфильтрации. В лимфатических узлах картина фолликулярной гиперплазии, опухолевого роста нет.

В послеоперационном периоде явлений невропатии не было.

При выполнении операций у 53 (66,25%) пациентов удалось сохранить нативные артерии. Еще у 6 (7,5%) пациентов выполнена резекция НСА, а у 19 (23,75%) - резекция enbloc. У 2 (2,5%) больных операция проведена при рецидиве опухоли. Внутрипросветный шунт не использовался. Летальных исходов не было. Признаки невропатии вследствие повреждения черепных нервов (блуждающий, подъязычный, языкоглоточный нервы, ветки лицевого нерва) наблюдались у 18 (23%) человек.

Обсуждение

Каротидное тельце - высокоспециализированный орган, выполняющий функции хеморецептора, чувствительного к колебаниям pO₂, pCO₂ артериальной крови и уровню pH. При стимуляции каротидного тельца индуцируются рефлекторные изменения вазомоторной и дыхательной активности для скорейшей адаптации к гипоксии и защиты органов от гипоксического повреждения. Возникновение КХ связано с генетическими и молекулярными нарушениями, а также с реакцией на хроническую гипоксию [2, 5, 12]. Около 30-40% КХ имеют наследственную природу [7]. В ходе практической работы мы столкнулись с диагностикой КХ у отца и сына, причем у отца опухоль имела билатеральную локализацию.

Наиболее часто наследственные КХ связаны с мутациями в генах SDHB, SDHC и SDHD. Эти мутации приводят к нарушению клеточного метаболизма и способствуют развитию опухолей параганглионарной системы. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу с импринтингом (мутация SDHD проявляется только при передаче от отца). Наиболее частая мутация при семейных формах встречается в гене SDHD (11q23). Ген SDHB (1q36) ассоциирован с высоким риском злокачественности и метастазов. Мутации в генах SDH приводят к дефекту митохондриальной дыхательной цепи, что ведет к накоплению сукцината. Сукцинат ингибирует ферменты, зависимые от альфа-кетоглутаровой кислоты (например, пролилгидроксилазы), что вызывает стабилизацию HIF-1α (гипоксия-индуцируемого фактора), что, в свою очередь, ведет к активации ангиогенеза.

Возникает псевдогипоксическое состояние, т. е. клетки ведут себя как в условиях гипоксии, даже при нормальном уровне O₂. Хроническая гипоксия (или псевдогипо­ксия при мутациях SDH) ведет к активации хеморецепторов каротидного тельца, что приводит к пролиферации гломусных клеток (хромаффинных) и, как следствие, формированию опухоли. Вокруг опухоли формируется перитуморальная сосудистая сеть, за счет этого опухоль обильно васкуляризирована [7, 9].

Основной классификацией КХ является классификация W.R. Shamblin 1971 г. (рис. 5), в соответствии с которой выстраивается хирургическая тактика и прогнозируется риск возможных осложнений. Выделяют три основных типа КХ:

• I тип - опухоль имеет размер до 2,5 см, легко отделяется от сосудов, так как рыхло соприкасается с их адвентицией и не обволакивает их;
• II тип - опухоль размером от 2,5 до 5 см, частично окружает СА;
• III тип - опухоль >5 см полностью окружает СА, что затрудняет хирургическое удаление [4, 8].

В настоящее время при КХ общепризнанным и основным методом лечения является хирургический. Наличие клинической симптоматики или молодой возраст пациента относятся к абсолютным показаниям для хирургического вмешательства [4, 8, 13, 14]. У коморбидных пациентов старше 60 лет с доброкачественными, бессимптомными опухолями небольших размеров возможна выжидательная тактика, так как средний рост КХ составляет 10,4% в год, однако данный подход увеличивает риск осложнений при дальнейшем хирургическом лечении [12]. Операция связана с риском осложнений из-за близости опухоли к критическим структурам - СА, черепно-мозговым нервам и симпатическому стволу.

Частота осложнений варьирует в зависимости от размера опухоли (классификация Shamblin), опыта хирурга и выбранной техники операции. Летальность составляет около 1-2%, общая частота осложнений 20-40% (при опухолях по Shamblin II-III типа достигает 60%) [6, 7, 15]. В группе неврологических осложнений преобладают повреждения черепно-мозговых нервов. Повреждение блуждающего нерва (X) в 10-25% случаев проявляется осиплостью голоса, дисфагией; повреждение подъязычного нерва (XII): в 5-15% - отклонение языка в сторону поражения; реже повреждается языкоглоточный нерв (IX), что проявляется нарушением глотания; на долю повреждения симпатического ствола приходится 3-10%, что ведет к синдрому Горнера (птоз, миоз, ангидроз); также возможно повреждение лицевого нерва (VII) при высоком расположении опухоли. Стойкий парез нервов остается у 5-10% пациентов, что требует логопедической, реабилитационной помощи.

Инфаркт головного мозга встречается в 1-5% наблюдений, по другим же данным, - от 23 до 50% [12, 16, 17]. К сосудистым осложнениям относят кровотечение (2-7%) - чаще при неполной резекции или инвазии артерии; тромбоз СА (1-3%); возникновение псевдоаневризмы (<1%) возникает при частичной резекции стенки артерии [16-18].

Хотя КХ у большинства больных являются доброкачественными опухолями, примерно у 10% они могут проявлять злокачественные свойства. Однако последний консенсус ВОЗ предполагает, что все хемодектомы должны быть отнесены к злокачественным опухолям [12]. До настоящего времени нет четких и достоверных морфологических критериев злокачественности, поэтому она определяется не по гистологическим признакам, а по клиническому поведению. Злокачественность КХ характеризуется способностью опухоли к инвазивному росту - прорастанием опухоли в окружающие структуры (сосуды, нервы, мягкие ткани), рецидивированию, и метастазированию [5, 7, 8].

Следует отметить, что основные пути метастазирования КХ - лимфатические узлы, легкие, кости, легкие, печень и щитовидная железа. Рецидив наблюдается у 10% пациентов, особенно при неполном удалении опухоли. Риск злокачественности выше у пациентов с наследственными формами, особенно при мутациях в гене SDHB. Основными факторами риска злокачественности являются наследственные формы, особенно мутации в гене SDHB, размер опухоли (>5 см), молодой возраст, а также множественные опухоли [7, 9].

При лечении злокачественной КХ особенно важно соблюдать принцип радикализма. Доказано, что частота повреждений СА у пациентов со злокачественными формами опухоли в 4 раза превышает таковую при доброкачественном течении процесса, так как опухоль намного труднее отделяется от сосудистой стенки. В подобных клинических ситуациях наиболее целесообразным является иссечение опухолевого конгломерата единым блоком с сосудами без попытки их выделения с последующей пластикой тем или иным способом [19, 20].

Важным фактором эффективности операции является радикальное удаление опухоли, чтобы не допустить ее рецидива. Если при I и II типах КХ удаление опухоли не представляет серьезных хирургических затруднений, то при Shamblin III добиться радикального удаления сложно. Кроме того, сохранение нативных артерий в этой ситуации также практически невозможно, так как при денудации опухоли повышается риск развития осложнений: кровотечения, появления аневризмы ВСА вследствие истончения ее стенки [14, 18, 19]. Так, B. Babu, D. Jayant et al. (2024) опубликовали клиническое наблюдение псевдо­аневризмы ВСА и ее разрыва после иссечения опухоли каротидного тельца [18].

Пациенту, 47 лет, диагностирована опухоль каротидного тельца справа, Shamblin III. Проведено удаление опухоли в плановом порядке путем субадвентициального иссечения без каких-либо осложнений. Через 10 сут после операции у пациента появилась быстро увеличивающаяся припухлость в месте операции, сопровождающаяся одышкой, дисфагией, тахикардией и тахипноэ. На правой стороне шеи присутствовало пульсирующее образование размером 10×8 см с отклонением трахеи влево. МСКТ-ангиография выявила псевдоаневризму размером 2,6×1,6 см, исходящую из дистального отдела ОСА до бифуркации с активным кровотечением и гематомой размером 7,7×5,5×10 см.

Интраоперационно обнаружено 200 мл сгустков крови и активное кровотечение из бифуркации ОСА. После пережатия артерий НСА была перевязана, псевдоаневризма иссечена и выполнено общесонно-внутреннесонное аутовенозное протезирование фрагментом большой подкожной вены. В послеоперационном периоде наблюдались признаки пареза нижнечелюстного нерва, которые впоследствии регрессировали [18]. Данное наблюдение демонстрирует, что при III типе опухоли по Shamblin целесообразно выполнение радикального удаления enbloc с последующей пластикой ВСА, что позволяет минимизировать риск послеоперационных осложнений.

Важным и дискутабельным остается вопрос о том, нужна ли лимфодиссекция при удалении КХ? Существует мнение о необходимости рутинной лимфодиссекции, поскольку злокачественность опухоли определяется преимущественно метастазированием, а не гистологической характеристикой первичного новообразования, однако при данной процедуре повышается риск развития таких осложнений, как лимфорея или серома (до 15%), повреждение черепно-мозговых нервов. По данным гайдлайна NCCN (2024), на тему "нейроэндокринные опухоли" нет данных, что профилактическая лимфодиссекция снижает риск рецидива опухоли. В то же время лимфодиссекция должна проводиться при увеличенных лимфатических узлах, рецидиве опухоли, агрессивных и злокачественных формах опухоли (быстрый рост, наличие гена SDHB, большие размеры, инвазивный рост опухоли) [2, 6, 21].

Редким состоянием является билатеральное расположение КХ. Билатеральные КХ встречаются в 10-20% наблюдений, чаще при наследственных формах. Ввиду ограниченного числа клинических наблюдений единый стандарт тактики хирургического лечения не разработан, однако однозначно можно сказать, что одномоментное двустороннее удаление опухолей не должно проводиться из-за риска смертельных осложнений: повреждения блуждающих нервов с обеих сторон, что может привести к остановке дыхания, кроме того, денервация каротидных синусов ведет к неконтролируемой гипертензии. Дискуссионным остается вопрос о последовательности удаления билатеральных КХ: первичная резекция большего или меньшего по размеру образования.

Y. Ding et al. (2024) рекомендуют начинать лечение со стороны большей опухоли и более выраженных симптомов с двусторонними хемодектомами типа Shamblin I-II и мониторировать контралатеральную опухоль. Наоборот, у пациентов со II-III типом рекомендовано удаление меньшей опухоли первым этапом, так как минимизируется риск осложнений и качество жизни пациента не снижается. Можно сказать, что сохраняется так называемый "стратегический резерв" - если при первой операции возникнут осложнения, в том числе инфаркт головного мозга, вторая сторона остается компенсированной. Интервал между операциями должен учитывать общее состояние пациента и неврологический дефицит после проведенной первой операции. При необходимости интервал может составлять 6 мес [10, 12]. Таким образом, очередность удаления образований при билатеральном удалении КХ определяется их размером, классификацией Shamblin и наличием симптоматики.

Более редкой ситуацией является сочетание опухолевого процесса с атеросклеротическим поражением бифуркации СА. В мировой литературе описано как одномоментное, так и этапное удаление опухоли и реконструкция каротидного бассейна по поводу критического стеноза ВСА. Подход к лечению данного состояния требует баланса между онкологическим радикализмом и профилактикой ишемического инсульта. Выполнение каротидной эндартерэктомии в сочетании с удалением КХ несет дополнительные риски операции, смертность при этом возрастает и может достигать 8,8% [22-27]. Учитывая малое количество случаев, однозначного выбора тактики лечения на сегодняшний день нет.

Опираясь по большей части на единичные случаи, описанные в зарубежной и отечественной литературе, а также на собственный опыт, мы пришли к выводу, что следует стремиться к одномоментному удалению опухоли и проведению каротидной реконструкции. Целесообразно удаление опухоли и атеросклеротически измененных артерий единым блоком с протезированием ВСА, уменьшающим время операции и, как следствие, анестезиологического пособия, что ведет к уменьшению осложнений. Преимуществом данного метода является радикальность и исключение повторного вмешательства, как при этапном удалении. При тяжелой сопутствующей патологии и двустороннем поражении возможен этапный подход, при котором возможно стентирование ВСА.

Однако при этапном подходе отсутствуют гарантии радикального удаления опухоли, а также появляется потенциальный риск тромбоза стента, особенно при несоблюдении пациентом режима двойной антиагрегантной терапии. Таким образом, в подобных клинических ситуациях решение должно приниматься мультидисциплинарной бригадой, в состав которой входят сосудистый хирург с достаточным опытом, онколог, невролог, а оперативное лечение должно проводиться в специализированном центре.

Эмболизация ветвей НСА перед хирургическим удалением КХ также остается дискуссионным вопросом. Следует обратиться к крупному метаанализу, опубликованному в Journal of Vascular Surgery (2023), где оценивали эффективность эмболизации в 553 случаях [28]. В метаанализе показано, что эмболизация не снизила интраоперационную кровопотерю при опухолях Shamblin I-II, а при Shamblin III разница составила 50-100 мл, что не является клинически значимым показателем.

Кроме того, при эмболизации ветвей НСА повышается риск ишемического инсульта, при эмболизации восходящей глоточной артерии возможен ретроградный тромбоз ВСА. Также отмечено, что частичная эмболизация провоцирует воспаление, и это затрудняет выделение опухоли при ее удалении. Рассмотреть эмболизацию ветвей НСА возможно при рецидиве опухоли с рубцовыми изменениями. В таком случае данная процедура должна проводиться за 24-48 ч до операции, чтобы избежать постэмболизационной воспалительной реакции в окружающих тканях [12, 21, 28, 29].

КХ мало восприимчивы к лучевой и химиотерапии. Однако стоит отметить, что лучевая терапия играет важную роль в лечении КХ при неоперабельных опухолях или в качестве адъювантного лечения после хирургии, особенно при злокачественных формах. Сегодня используется стереотаксическая радиохирургия: подходит для точного облучения опухоли с минимальным воздействием на окружающие ткани; фракционированная лучевая терапия применяется при крупных опухолях или близости к критическим структурам (например, СА); протонная терапия позволяет минимизировать повреждение здоровых тканей благодаря точному распределению дозы облучения. Химиотерапия используется редко, в основном при злокачественных формах КХ с метастазами или при неэффективности других методов лечения. В некоторых случаях лучевая и химиотерапия могут использоваться в комбинации для повышения эффективности лечения, особенно при агрессивных формах опухоли [2, 5, 21].

Заключение

Таким образом, для обеспечения радикальности, эффективности и безопасности удаления КХ должны быть рассмотрены следующие принципы.

1. Хирургическое лечение при КХ остается "золотым стандартом". По нашему мнению, при III типе опухоли по Shamblin более целесообразно ее удаление enbloc с последующей пластикой ВСА, что минимизирует осложнения в послеоперационном периоде и уменьшает вероятность рецидива. Тот же принцип относится и к злокачественным КХ, в первую очередь для обеспечения радикальности лечения.
2. Очередность удаления образований при билатеральном расположении КХ определяется их размером, классификацией Shamblin и наличием симптоматики. Однозначно можно сказать, что одномоментное двустороннее удаление опухолей не должно проводиться из-за риска смертельных осложнений.
3. Лимфодиссекция должна проводиться при увеличенных лимфатических узлах в зоне операции, рецидиве опухоли, агрессивных и злокачественных формах опухоли, рутинное же проведение данной процедуры не доказало своей эффективности.
4. Эмболизация ветвей НСА перед хирургическим удалением КХ не доказала эффективности, а скорее, наоборот, увеличивает риски осложнений, равно, как и игольная биопсия.
5. Пациентам с КХ, особенно при наличии семейного анамнеза или множественных опухолей, рекомендуется генетическое тестирование. При выявлении мутации необходимо обследование родственников первой линии.

Литература

1. Мкртчян А.Н., Арамян А.П., Мириджанян М.М. Хирургическое лечение каротидных хемодектом. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015; 8 (1): 96-92. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio20158192-96

2. Robertson V., Poli F., Hobson B., et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Presentation and Surgical Management of Patients With Carotid Body Tumours. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 57 (4): 477-486. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.10.038

3. Гужин В.Э., Черепанов А.В., Джафаров В.М. Хирургическое лечение параганглиом шеи. Хирургия. 2018; 3: 70-75. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2018370-75

4. Sung H., Ferlay J., Siegel R.L., et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2021; 71 (3): 209-249. DOI: https://doi.org/10.3322/caac.21660

5. Фокин А.А., Терешин О.С., Владимирский В.В., Машковцев П.С. Реконструктивные операции на сонных артериях при каротидных хемодектомах. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2007; 13 (4): 51-54.

6. Valero C., Ganly I., Shah J.P. Head and neck paragangliomas: 30-year experience. Head Neck. 2020; 42 (9): 2486-2495. DOI: https://doi.org/10.1002/hed.26277

7. Gu G., Wang Y., Liu B., et al. Distinct features of malignant carotid body tumors and surgical techniques for challengeable lesions: a case series of 11 patients. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2020; 277 (3): 853-861. DOI: https://doi.org/10.1007/s00405-019-05740-x

8. Редькин А.Н., Кутищев Ю.В., Лейбович Б.Е. и др. Хирургическое лечение злокачественной левосторонней хемодектомы. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2009; 2 (1): 64-67. DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2009-2-1-64-67

9. Andrews K.A., Ascher D.B., Barnes D.R., et al. Tumour risks and genotype-phenotype correlations associated with germline variants in succinate dehydrogenase subunit genes SDHB, SDHC and SDHD. Journal of Medical Genetics. 2018; 55 (6): 384-394. DOI: https://doi.org/10.1136/jmedgenet-2017-105127

10. Ding Y., Li L., Han D., et al. Head and Neck Malignant Paragangliomas: Experience from a Single Institution. Ear, Nose & Throat Journal. 2024; 103 (5): 298-304. DOI: https://doi.org/10.1177/01455613211052338

11. Абдулгасанов Р.А., Газимагомедов З.И. Современные принципы диагностики и лечения параганглиом (хемодектом) шеи. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2016; 1: 71-76. DOI: https://doi.org/10.17802/2306-1278-2016-1-71-76

12. Головюк А.Л., Кутовая А.С., Чупин А.В. Хемодектомы шеи. В книге: Сосудистая хирургия в России: прошлое, настоящее, будущее. Редкие заболевания сосудов. Под ред. А.Ш. Ревишвили, А.В. Чупина, Д.Ф. Белоярцева. Москва: Фабрика Офсетной Печати, 2024. С. 251-266.

13. Moore J.F., Casler J.D., Oldenburg W.A., et al. Results of surgical resection of carotid body tumors: A twenty-year experience. Rare Tumors. 2020; 22 (12): 1-7. DOI: https://doi.org/10.1177/2036361320982813

14. Вачёв А.Н., Дмитриев О.В., Зелёва О.В., Зельтер П.М. Каротидная хемодектома в практике оториноларинголога: Клиническое наблюдение. Кубанский научный медицинский вестник. 2020; 27 (2): 135-143.

15. Johari H.G., Afshari A., Foroughi A.A., et al. Association of Complications During and After Carotid Body Tumor Resection with Tumor Size and Distance to the Base of Skull. Annals of Vascular Surgery. 2023: 94: 223-228. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2023.02.032

16. Alimohamad H., Yilmaz D., Marang-van de Mheen P.J., et al. Predictors for postoperative cranial nerve complications in carotid body tumor resection: a retrospective cohort study. International Journal of Surgery. 2023; 109 (12): 4057-4061. DOI: https://doi.org/10.1097/JS9.0000000000000689

17. Jiang X., Fang G., Guo D., et al. Surgical Management of Carotid Body Tumor and Risk Factors of Postoperative Cranial Nerve Injury. World Journal of Surgery. 2020; 44 (12): 4254-4260. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-020-05723-8

18. Badu B., Jayant D., Behera A., et al. Ruptured carotid artery pseudoaneurysm following excision of a carotid body tumor: a rare complication managed successfully with surgery and literature review. Journal Vascular Brasileiro. 2024; 9 (23): e20230170. DOI: https://doi.org/10.1590/1677-5449.202301702

19. Зотов С.П., Фокин А.А. Ангиохирургия в онкологии. Челябинск: Иероглиф, 1999. 118 с.

20. Матякин Е.Г., Дан В.Н., Шубин А.А. и др. Параганглиомы шеи (хемодектомы). Москва: Вердана, 2005. 240 с.

21. Neuroendocrine and Adrenal tumors. NCCN Evidence Blocks: guidelines. Version 5.2024. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Plymouth Meeting, PA: NCCN, 2024. URL: https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail (дата обращения: 10.05.2025)

22. Фокин А.А., Дегтярев М.С., Борсук Д.А. Симультанное лечение каротидной параганглиомы и стеноза сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014; 20 (3): 145-147.

23. Чупин А.В., Головнюк А.Л., Кутовая А.С., Вердиханов Н.И. Одномоментное удаление каротидной параганглиомы и каротидная эндартерэктомия (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2022; 28 (3): 98-102. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-3-98-102

24. Hinojosa C.A., Anaya-Ayala J.E., Laparra-Escareno H., et al. Concomitant Surgical Treatment of Symptomatic Carotid Artery Disease With a Coexisting Shamblin I Carotid Body Tumor. Vascular and Endovascular Surgery. 2017; 51 (2): 103-107. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574416689430

25. Smeds M., Jacobs D. Symptomatic carotid stenosis in the setting of bilateral disease and coexisting carotid body tumor: management with a carotid stent and staged excision. Vascular. 2013; 21 (6): 396-369. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538112472286

26. Shah S.K., Levine S., O’Leary J., et al. Symptomatic carotid stenosis and ipsilateral carotid body tumor. Vasa. 2018; 47 (5): 424-426. DOI: https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000725

27. Hans S.S., Weaver M.R., Nypaver T.J. Primary and Repeat Arterial Reconstructions. Springer. 2023; 3: 383-389. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-031-13897-3

28. Gonzalez-Urquijo M., Hinojosa-Gonzalez D., Viteri-Pérez V.H. An analysis from the CAPACITY database of outcomes of preoperative embolization before carotid body tumor surgery compared with resection alone. Journal of Vascular Surgery. 2023; 77 (5): 1447-1452. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2023.01.012

29. Jackson R.S., Myhill J., Padhya T.A., et al. The Effects of Preoperative Embolization on Carotid Body Paraganglioma Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2015; 153 (6): 943-950. DOI: https://doi.org/10.1177/0194599815605323

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.