Лечение венозных тромбоэмболических осложнений и профилактика массивной тромбоэмболии легочных артерий на фоне этапных хирургических вмешательств у раненых с огнестрельными переломами костей нижних конечностей

• Гаврилов Евгений Константинович
• Хубулава Геннадий Григорьевич
• Хоминец Владимир Васильевич
• Кудяшев Алексей Леонидович
• Акбаев Ислам Асланович

Резюме

Цель - разработать алгоритм профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при этапных хирургических вмешательствах у раненых с огнестрельными переломами костей нижних конечностей (н/к).

Материал и методы. Ретроспективно оценены результаты лечения ВТЭО у 149 раненых с огнестрельными переломами костей н/к, находившихся на стационарном лечении в военно-медицинской организации (ВМО) 5-го уровня. Все раненые - мужчины, средний возраст составил 38,4±8,8 года. Инструментальное обследование включало ультразвуковое ангиосканирование н/к, а также компьютерную томографию (по показаниям). По локализации огнестрельные переломы были: бедренной кости - у 80 (53,7%) раненых, большеберцовой кости - у 33 (22,1%), малоберцовой - у 1 (0,7%), бедренной и большеберцовой - у 7 (4,7%), большеберцовой и малоберцовой - у 26 (17,4%), бедренной и малоберцовой кости - у 1 (0,7%), бедренной, большеберцовой и малоберцовой кости - у 1 (0,7%). У всех раненых выявлены тромбозы глубоких вен (ТГВ) н/к. По сегментам поражения пациенты с ТГВ распределяли следующим образом: подвздошно-бедренный сегмент был поражен у 6 (4%) раненых, бедренно-подколенный сегмент - у 53 (36%), подколенно-берцовый - у 67 (45%), дистальный - у 23 (15%). Ближайшие результаты лечения оценивали по показателям смертности, частоте вторичных ампутаций, частоте рецидивов и/или прогрессирования ВТЭО, частоте геморрагических осложнений.

Результаты. Показания к выполнению операций на опорно-двигательном аппарате н/к у большинства раненых (123 человека, 82,5%) были отсроченными. Медиана длительности дооперационной антикоагулянтной терапии (АКТ) низкомолекулярными гепаринами составила 7 сут (Q1 - 5, Q3 - 11). Было выполнено 247 (53,2%) вмешательств высокого риска геморрагических осложнений, низкого риска кровотечений - 217 (46,8%). Послеоперационный перерыв в АКТ до 24 ч был использован чаще всего (353 операции, 76,1%). Перерыв в АКТ на срок 24-48 ч был выполнен после 97 (20,9%) операций, тогда как на период 48-72 ч - лишь после 14 (3%) операций. Хирургическая профилактика массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) выполнена у 24 (16,1%) пациентов, при этом доминировали операции перевязки поверхностной бедренной вены (21 раненый), выполненные на предыдущих этапах медицинской эвакуации. Медиана койко-дня в ВМО составила 8 сут (Q1 - 6, Q3 - 15). Летальных исходов не отмечено. Вторичные ампутации н/к выполнены у 12 (8%) раненых. Прогрессирование ТГВ отмечено у 9 (6%) пациентов. Развития массивной ТЭЛА, а также больших кровотечений не отмечено. Выполнение перевязки бедренной вены перед выполнением одного или нескольких вмешательств высокого риска у раненых с огнестрельными переломами костей н/к не ассоциировалось с меньшими частотами осложнений в сравнении с тактикой изолированной АКТ низкомолекулярными гепаринами в периоперационном периоде.

Заключение. Рациональное сочетание периоперационной АКТ с кратковременной ее отменой до и тотчас после операции, а также ее возобновлением у большинства больных в течение 24 ч после операции в сочетании/без хирургической профилактики ТЭЛА позволяет предупредить как массивные венозные тромбоэмболические, так и геморрагические осложнения.

Ключевые слова: венозные тромбоэмболические осложнения; тромбозы глубоких вен; огнестрельные переломы костей нижних конечностей; антикоагулянтная терапия; периоперационное ведение пациентов