Первый опыт внутрисосудистой реканализации хронической окклюзии внутренней сонной артерии
РезюмеАктуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество людей, страдающих атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, в разных возрастных группах составляет 20-50%. Развитие ишемического инсульта при существующей хронической окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) встречается с частотой 6-15%, а ежегодный риск развития острых ишемических нарушений в ипсилатеральном бассейне, несмотря на адекватное медикаментозное лечение, составляет от 6 до 20%.
Цель - оценить эффективность и безопасность эндоваскулярной реканализации при хронической окклюзии ВСА.
Материал и методы. Проведен анализ первых результатов внутрисосудистого лечения 12 пациентов с хронической окклюзией ВСА на базе сосудистого нейрохирургического отделения Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова. Возрастной диапазон - от 42 до 75 лет (средний возраст - 57 лет). Мужчин было 11 (91,6%), женщин - 1 (8,4%).
В зависимости от типа хронической окклюзии,, согласно шкале D. Hasan (2018) распределение больных было следующим: тип А (наличие проксимальной культи ВСА по типу "свечи" + ретроградное заполнение ВСА до каменистого/кавернозного сегментов) - 4 пациента; тип B (наличие слепо заканчивающейся проксимальной культи ВСА без формирования "свечи" + ретроградное заполнение ВСА до каменистого/кавернозного сегментов) - 3 пациента; тип C (окклюзия ВСА от устья + ретроградное заполнение ВСА до каменистого/кавернозного сегментов) - 2 пациента; тип D (окклюзия ВСА от устья с отсутствием ретроградного заполнения каменистого/кавернозного сегментов ВСА) - 3 пациента.
Результаты. У 8 (66,6%) из 12 пациентов удалось полностью восстановить просвет ВСА. Из них по шкале D. Hasan: тип А отмечен у 4 пациентов, тип В - у 3, тип С - у 1 пациента. У 4 (33,3%) пациентов не удалось достичь технического успеха, из них по шкале D. Hasan: тип D наблюдали у 3 пациентов, тип С - у 1 пациента. Из 8 пациентов с успешной реканализацией ВСА всем выполнен отдаленный контроль посредством компьютерной томографической или дигитальной субтракционной ангиографии. У 6 пациентов данные, подтверждающие рестеноз, не получены. Эпизодов повторных ишемических нарушений не было. У 1 больного выявлен тромбоз стентированной ВСА на фоне самостоятельной отмены двойной дезагрегантной терапии. Безуспешные реканализации (4 пациента), по нашему мнению, ассоциированы с извитостью ВСА и грубыми рубцовыми изменениями в просвете окклюзированной артерии.
Заключение. Внутрисосудистая реканализация хронической окклюзии ВСА является перспективным методом, который можно эффективно использовать для восстановления полноценного утраченного просвета артерии и нормализации перфузии головного мозга для снижения рисков повторных ишемических церебральных событий.
Ключевые слова: хроническая окклюзия внутренней сонной артерии; реканализация внутренней сонной артерии; стентирование внутренней сонной артерии; перфузия головного мозга; ишемические церебральные события; ишемический инсульт
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Петров А.Е., Туканов Н.Ю., Рожченко Л.В.; сбор и обработка материала - Бобинов В.В., Горощенко С.А., Иванов А.А.; статистическая обработка - Туканов Н.Ю., Бобинов В.В.; написание текста - Коломин Е.Г., Самочерных К.А., Рожченко Л.В.; редактирование - Петров А.Е., Туканов Н.Ю., Рожченко Л.В.
Для цитирования: Петров А.Е., Туканов Н.Ю., Бобинов В.В., Горощенко С.А., Иванов А.А., Коломин Е.Г., Самочерных К.А., Рожченко Л.В. Первый опыт внутрисосудистой реканализации хронической окклюзии внутренней сонной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2025; 31 (4): 41-47. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2025-31-4-41-47
Введение
Хроническая окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) - фактор высокого риска развития ишемического инсульта (ИИ). По данным литературы, при ИИ хроническая окклюзия ВСА выявляется у 6-15% больных, а ежегодный риск ишемических нарушений в ипсилатеральном бассейне, несмотря на адекватное медикаментозное лечение, составляет от 6 до 20% [1]. Четкие временные критерии хронической окклюзии ВСА до сих пор не обозначены. Подавляющее большинство авторов определяют хроническую окклюзию ВСА как процесс полной облитерации артерии в течение 4 нед и более [2]. В действующих российских клинических рекомендациях как основной метод лечения хронических окклюзий ВСА рекомендуется оптимальная медикаментозная терапия. Традиционно при хирургическом лечении хронической окклюзии ВСА использовалось формирование экстраинтракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА), однако до сих пор нет четкой доказательной базы эффективности этого метода. Предложенная в 2005 г. методика внутрисосудистой реканализации хронической окклюзии ВСА позволяет восстановить утраченный просвет артерии, исключая тем самым риск ишемических катастроф, связанных с окклюзией ВСА [3].
Цель исследования - оценить эффективность и безопасность эндоваскулярной реканализации при хронической окклюзии ВСА.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 12 пациентов с хронической окклюзией ВСА, проходивших лечение в сосудистом отделении РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиала ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России. Хроническими окклюзии ВСА считались те, длительность существования которых была 4 нед и более. Причиной окклюзии у 10 больных стало атеросклеротическое поражение, еще у 1 - диссекция ВСА в результате травмы, и еще у 1 окклюзия ВСА развилась на фоне облучения области шеи после удаления новообразования гортани. Средний возраст пациентов составил 57 лет (от 42 до 75 лет). Было 11 (91,6%) мужчин и 1 (8,4%) женщина.
Критерии включения: окклюзия ВСА при наличии симптоматики хронической церебральной ишемии; наличие в анамнезе перенесенного эпизода/эпизодов ИИ или транзиторная ишемическая атака; наличие перфузионного дефицита по данным компьютерной томографической (КТ)-перфузии головного мозга.
Критерии исключения: беременность, детский возраст, противопоказания к длительному приему дезагрегантной терапии.
Неврологический дефицит у 5 пациентов отсутствовал, у 5 пациентов отмечали контралатеральный гемипарез разной степени выраженности, у 2 пациентов - транзиторные зрительные нарушения со стороны окклюзированной ВСА.
Все хронические окклюзии ВСА по результатам обследований разделены, согласно шкале D. Hasan (2018): тип А - 4 пациента, тип B - 3, тип C - 2, тип D - 3 пациента (табл. 1, 2).
)
)
Всем пациентам перед операцией проводили неврологический осмотр, мультиспиральную компьютерно-томографическую ангиографию брахиоцефальных артерий (БЦА) и головного мозга, КТ-перфузию головного мозга и церебральную ангиографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Снижение перфузионных показателей являлось одним из основных критериев отбора пациентов для операции.
Всем пациентам проводили реканализацию хронической окклюзии ВСА по методике, заключающейся в поэтапном бужировании области окклюзии ВСА проводником и последующем стентировании ВСА с баллонной пластикой с целью воссоздания естественного ее просвета и восстановления нормального кровотока.
До операции всем больным назначалась двойная дезагрегантная терапия и контролировался ответ на нее (агрегатометрия с определением аденозиндифосфорной индуцированной агрегации тромбоцитов). Все вмешательства выполняли на биплановом ангиографе Philips Azurion 7 (Philips, Amsterdam, The Netherlands).
Технология операции. Под наркозом пунктировали бедренную артерию и устанавливали интродьюсер 9 F. Выполняли церебральную ангиографию и ангиографию прецеребральных артерий. Определяли тип окклюзии ВСА (по D. Hasan) [4]. Ангиографический обменный проводник заводили в наружную сонную артерию (НСА) со стороны окклюзии ВСА. Катетер извлекался, устанавливалась система проксимальной защиты Mo.Ma (Medtronic, USA). После раздувания баллонов в НСА и общую сонную артерию при помощи ангиографического проводника и/или коронарного жесткого микропроводника Whisper, BMW, HighTorque (Abbott, USA) проводили попытки зайти за зону окклюзии, при этом предилатацию баллоном не осуществляли. При успешном прохождении зоны окклюзии по микропроводнику заводили и имплантировали стенты как интракраниально (Synergy, Boston Scientific, USA; Papyrus, Biotronic, Germany), так и экстракраниально (Casper, Microvention, USA) с последующей дилатацией баллоном Sterling (Boston Scientific, USA) или Submarine Rapid (Medtronic, USA) от более проксимального сегмента артерии к дистальному. Достигнутый результат контролировали посредством ангиографии.
Перед выпиской из стационара проводили контрольную МРТ головного мозга, КТ-перфузию головного мозга и оценку неврологического статуса пациента. Период наблюдения составил от 6 мес до 2 лет. Через 6 мес всем пациентам выполнены МРТ головного мозга с КТ-перфузией головного мозга, КТ-ангиография или дигитальная субтракционная ангиография сосудов мозга и прецеребральных артерий, проведен контрольный осмотр неврологом.
Результаты
У 8 (66,7%) из 12 пациентов удалось восстановить просвет ВСА, а у 4 (33,3%) - нет. При успешной реканализации 4 больных имели тип окклюзии A, 3 - тип B, 1 - тип C.
Всем 8 больным выполнен отдаленный контроль посредством КТ-ангиографии или дигитальной субтракционной ангиографии. Из них у 7 данных за рестеноз не получено, эпизодов повторных ишемических нарушений не было, а у 1 выявлен повторный тромбоз оперированной ВСА, который развился на фоне самостоятельной отмены пациентом двойной дезагрегантной терапии (в дальнейшем данному пациенту выполнено формирование ЭИКМА, данных за ишемические события в течение года не получено).
Что касается безуспешных реканализаций у 4 больных, то, по нашему мнению, они были связаны с извитостью и грубыми рубцовыми изменениями ВСА (у 1 из них был выявлен тип С по Hasan, у 3 - тип D).
Всем пациентам до и после операции выполнена КТ- перфузия головного мозга. У 7 из 8 больных после успешной реканализации ВСА отмечено восстановление перфузионных показателей до нормальных. У 3 из 5 пациентов после вмешательства отмечали регресс гемипареза. Пациенты продолжали принимать двойную дезагрегантную терапию в течение 6 мес после операции. Контрольное обследование осуществлялось через 6 мес после выписки из стационара.
Предикторами технического успеха, по нашим представлениям, являются варианты окклюзий ВСА с сохранной проксимальной культей и ретроградным дистальным заполнением ВСА до офтальмического сегмента, что соответствует типам А и В по D. Hasan.
Клиническое наблюдение
Пациент Т., 52 года, за 12 мес до поступления в нейрохирургический стационар перенес удаление злокачественного новообразования гортани с последующим прохождением лучевой терапии. Через 8 мес после операции по поводу новообразования начал отмечать транзиторные амблиопии справа. Наблюдался у офтальмолога и невролога амбулаторно, в рамках обследования выполнено дуплексное сканирование БЦА, на котором диагностирована окклюзия правой ВСА. До операции пациенту выполнена КТ-перфузия головного мозга (рис. 1) - зафиксировано выраженное снижение перфузионных показателей в правом полушарии по типу олигемии.
)
На дооперационной ангиографии отмечена окклюзия правой ВСА с заполнением проксимальной культи по типу "свечи" и ретроградным заполнением офтальмического и кавернозного сегмента правой ВСА (рис. 2).
)
По предложенной методике выполнена поэтапная внутрисосудистая реканализация правой ВСА с полным восстановлением ее просвета (рис. 3).
)
В послеоперационном периоде выполнена КТ-перфузия головного мозга - показатели перфузии восстановлены до нормальных (рис. 4).
)
По результату контрольной МРТ головного мозга данных, подтверждающих свежие ишемические повреждения, нет. Клинически отмечен полный регресс зрительных нарушений.
Обсуждение
Так как четкие временные критерии хронической окклюзии ВСА до сих пор не определены, то время формирования окклюзии ВСА можно лишь предположить исходя из клинических и диагностических данных. Однако стоит учитывать, что ишемическое событие может возникнуть уже после сформировавшейся окклюзии, а данные визуализации могут лишь косвенно свидетельствовать о течении хронического процесса.
Существует 4 типа клинического течения хронической окклюзии ВСА:
1. Достаточная компенсация кровотока через коллатерали, малосимптомное или бессимптомное течение, риск ишемических нарушений - от 2 до 8% в год.
2. Нарушение цереброваскулярного резерва, возникновение гипоперфузионых ишемических очагов, риск ишемических нарушений до 30% в год.
3. Достаточная компенсация кровотока через коллатерали, однако формируются и мигрируют эмболы из проксимальной и дистальной культи ВСА, высокий риск рецидивирующих ишемических нарушений.
4. Спонтанная реканализация окклюзированной ВСА наблюдается у 10% больных, но существует риск формирования и миграции эмболов [5-8].
По поводу хронической окклюзии ВСА выполняют такие операции, как каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), ЭИКМА, внутрисосудистая реканализация.
Каротидная эндартерэктомия
КЭАЭ как самостоятельный метод лечения хронической окклюзии ВСА может быть использован только в одной ситуации - при выявлении локальной зоны окклюзии на уровне шейного сегмента ВСА. При протяженных окклюзиях ВСА использование КЭАЭ нецелесообразно. В последние годы появилось большое количество публикаций относительно гибридной хирургии при острой и хронической окклюзиях ВСА, когда первым этапом выполняется эндартерэктомия из устья ВСА, после чего проводится реканализация ВСА [9-14].
Экстраинтракраниальный микрососудистый анастомоз
Под формированием ЭИКМА чаще всего понимается создание низкопоточного (скорость кровотока не превышает 25 мл/мин) микрососудистого анастомоза между ветвями поверхностной височной артерии и корковыми ветвями средней мозговой артерии [15]. После первого описания данного метода в 1969 г. [16] последовал ряд исследований для оценки эффективности ЭИКМА в сравнении с медикаментозной терапией [17-19]. Ввиду неоднозначных результатов крупных мультицентровых исследований специалисты до сих пор спорят относительно показаний к выполнению ЭИКМА, однако актуальность данной методики не утрачивается, ведутся работы, уточняющие роль ЭИКМА в реваскуляризации головного мозга. В действующих российских клинических рекомендациях по лечению стеноокклюзирующих поражений БЦА показания к ЭИКМА крайне ограничены.
Внутрисосудистая реканализация
Внутрисосудистая реканализация является самым "молодым" из методов хирургического лечения хронической окклюзии ВСА. Первое описание внутрисосудистой реканализации опубликовано T. Terrada (2005), когда был предложен метод стентирования окклюзированной ВСА с использованием системы проксимальной защиты MoMa [3].
В 2018 г. D. Hasan et al. на основании обследования и лечения 100 пациентов описали 4 рентгенологических типа хронической окклюзии ВСА: тип A - локальная окклюзия шейного сегмента ВСА с сохранением проксимальной культи по типу "свечи" и ретроградным заполнением ВСА выше шейного сегмента; тип B - локальная окклюзия шейного сегмента ВСА без сохранения проксимальной культи по типу "свечи" (заканчивается тупой культей) и ретроградным заполнением ВСА выше шейного сегмента; тип C - окклюзия шейного сегмента ВСА без сохранения проксимальной культи (общая сонная артерия продолжается в НСА) и ретроградным заполнением ВСА выше шейного сегмента; тип D - тип С без ретроградного заполнения каменистого и кавернозного сегментов. По данным этих авторов, успешная реканализация чаще может быть выполнена при типах А и B (16/16 пациентов 100%). А вот типы окклюзий C и D сопровождались меньшим техническим успехом (50% 4/8 пациентов и 25% 2/8 пациентов соответственно) [4].
Согласно исследованию F. Cagnazzo et al. (2020), посвященному анализу результатов лечения 528 пациентов с хронической окклюзией ВСА, успешная реканализация симптоматических поражений снижала примерно на 80% вероятность эмболических осложнений по сравнению с медикаментозным лечением [20].
Y.L. Fan et al. (2018) при сравнении 2 групп пациентов (с внутрисосудистой реканализацией хронической окклюзии ВСА и медикаментозным лечением) выявили значимое когнитивное улучшение в группе пациентов, перенесших реканализацию хронической окклюзии ВСА [21]. Данный факт свидетельствует еще об одном преимуществе внутрисосудистой реканализации перед медикаментозным лечением и низкопоточными анастомозами.
Появление гибридных методик вмешательств по поводу хронической окклюзии ВСА привело к успешным восстановлениям просвета артерии, даже при типах окклюзий C и D. Смысл гибридной хирургии заключается в первичном удалении кальцинированных и плотных фиброзных масс, окклюзирующих артерию, после чего эндоваскулярное прохождение зоны окклюзии становится возможным. J. Li et al. (2019) опубликовали сравнение результатов лечения двух групп пациентов с хронической окклюзии ВСА (в 1-й группе пациентов выполняли гибридное вмешательство, во 2-й - только внутрисосудистую реканализацию ВСА). Частота осложнений и процент технически неудачных вмешательств при гибридных вмешательствах была в разы ниже, чем только при внутрисосудистой реканализации.
Дезагрегантная терапия
В рамках подготовки к внутрисосудистой реканализации хронической окклюзии ВСА требуется рациональное назначение дезагрегантной терапии. Наиболее распространенной комбинацией является клопидогрел + ацетилсалициловая кислота (ввиду необратимой блокады P2Y12 рецепторов), однако известно, что клопидогрел у 25% пациентов клинически значимо не снижает агрегацию тромбоцитов, а варианты с назначением тикагрелора и прасугрела представляют более высокий риск геморрагических осложнений. В нашей серии пациентам назначали клопидогрел 75 мг по 1 таблетке 1 раз/сут + ацетилсалициловую кислоту 100 мг на 5 дней, после чего оценивали аденозиндифосфорную индуцированную агрегациюи тромбоцитов в сравнении с исследованием агрегатограммы до назначения дезагрегантов.
При выявлении нечувствительности к клопидогрелу назначалась схема с тикагрелором (180 мг/сут). Используемая нами схема назначения двойной дезагрегантной терапии успешно применяется для имплантации как стентов для БЦА, так и интракраниальных стентов по поводу атеросклеротического поражения и аневризм сосудов головного мозга, ввиду чего была перенесена на методику реканализации окклюзированной ВСА. После подтверждения проходимости ВСА через 6 мес (по данным церебральной ангиографии) дезагреганты отменяли.
Заключение
Рост количества научных работ по реканализации хронической окклюзии ВСА свидетельствует о внедрении этой технологии по всему миру. Техники реканализации хронической окклюзии ВСА постоянно модернизируются и дополняются.
Представленный первый опыт выполнения подобных операций в России продемонстрировал безопасность выполнения данной процедуры и ее высокую эффективность в плане восстановления перфузии головного мозга.
Литература
1. Saini H., Cerejo R., Williamson R., Malhotra K. Internal Carotid Artery Occlusion: Management. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2022; 22 (7): 383-388. DOI: https://doi.org/10.1007/s11910-022-01201-x
2. Iwata T., Mori T., Tajiri H., et al. Long-term angiographic and clinical outcome following stenting by flow reversal technique for chronic occlusions older than 3 months of the cervical carotid or vertebral artery. Neurosurgery. 2012; 70 (1): 82-90. DOI: https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e31822e074c
3. Terada T., Yamaga H., Tsumoto T., et al. Use of an embolic protection system during endovascular recanalization of a totally occluded cervical internal carotid artery at the chronic stage. Journal of Neurosurgery. 2005; 102 (3): 558-564. DOI: https://doi.org/10.3171/jns.2005.102.3.0558
4. Hasan D., Zanaty M., Starke R.M., et al. Feasibility, safety, and changes in systolic blood pressure associated with endovascular revascularization of symptomatic and chronically occluded cervical internal carotid artery using a newly suggested radiographic classification of chronically occluded cervical internal carotid artery: Pilot study. Journal of Neurosurgery. 2019; 130 (5): 1468-1477. DOI: https://doi.org/10.3171/2018.1.JNS172858
5. Xu B., Li C., Guo Yu., et al. Current understanding of chronic total occlusion of the internal carotid artery (Review). Biomedical Reports. 2018; 8 (2): 117-125. DOI: https://doi.org/10.3892/br.2017.1033
6. Grubb R.L. Jr., Derdeyn C.P., Fritsch S.M., et al. Importance of hemodynamic factors in the prognosis of symptomatic carotid occlusion. JAMA. 1998; 280 (12): 1055-1060. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.280.12.1055
7. Morris-Stiff G., Teli M., Khan P.Y., et al. Internal carotid artery occlusion: Its natural history including recanalization and subsequent neurological events. Vascular and Endovascular Surgery. 2013; 47 (8): 603-607. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574413500539
8. Хрипун А.В., Малеванный М.В., Куликовских Я.В. и др. Стентирование хронических окклюзий внутренней сонной артерии. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011; (27-28): 40-47.
9. Li J., Wang C., Zou S., et al. Hybrid Surgery for Nontaper or Nonstump Lesions in Symptomatic Subacute or Chronic Internal Carotid Occlusion: A Better Solution. World Neurosurgery. 2019; 122: e1416-e1425. DOI: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.11.075
10. Cai Y., Zhang T., Wang L., et al. Hybrid surgery recanalization for high-level chronic internal carotid artery occlusion. Frontiers in Neurology. 2023; 14: 1161277. DOI: https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1161277
11. Sun T., He Yu., Wang F., et al. Hybrid surgery versus endovascular intervention for patients with chronic internal carotid artery occlusion: A single-center retrospective study. Frontiers in Surgery. 2022; 9: 976318. DOI: https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.976318
12. Tan G., Wang J., Xing W., He Z. Safety and Efficacy of Hybrid Surgery in Chronic Internal Carotid Artery Occlusion: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cerebrovascular Diseases. 2024; 53 (2): 205-215. DOI: https://doi.org/10.1159/000535373
13. Шатравка А.В., Патлай И.И., Сокуренко Г.Ю. и др. Одномоментная открытая реканализация экстракраниального отдела внутренней сонной артерии в сочетании с эндоваскулярной тромбаспирацией из ее интракраниальных отделов в острейшем периоде ишемического инсульта. Ангиология и сосудистая хирургия. 2023; 29 (2): 74-85. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-2-74-85
14. Гапизов М.С., Ахметов В.В., Можаровский К.В. и др. Сосудистая реконструкция при хронической окклюзии внутренней сонной артерии. Медицина: теория и практика. 2023. Т. 8 (Спецвыпуск): 145-151.
15. Бобинов В.В., Туканов Н.Ю., Горощенко С.А. и др. Формирование "двуствольного" экстра-интракраниального микроанастомоза для церебральной реваскуляризации после ишемического инсульта. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. 2023; 15 (2): 116-121. DOI: https://doi.org/10.56618/2071-2693_2023_15_2_116
16. Лукьянчиков В.А., Староверов М.С. Реваскуляризация головного мозга по методике bonnet. Нейрохирургия. 2019; 21 (2): 85-93. DOI: https://doi.org/10.17650/1683-3295-2019-21-2-85-93
17. Grubb R.L. Jr., Powers W.J., Derdeyn C.P., et al. The Carotid Occlusion Surgery Study. Neurosurgical Focus. 2003; 14 (3): e9. DOI: https://doi.org/10.3171/foc.2003.14.3.10
18. EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. New England Journal of Medicine. 1985; 313 (19): 1191-1200. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM198511073131904
19. Ogasawara K., Ogawa A. JET study (Japanese EC-IC Bypass Trial). Nippon Rinsho. 2006; 64 (Suppl 7): 524-527.
20. Cagnazzo F., Lefevre P.H., Derraz I., et al. Endovascular recanalization of chronically occluded internal carotid artery. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2020; 12 (10): 946-951. DOI: https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2019-015701
21. Fan Y.L., Wan J.Q., Zhou Z.W., et al. Neurocognitive improvement after carotid artery stenting in patients with chronic internal carotid artery occlusion: A prospective, controlled, single-center study. Vascular and Endovascular Surgery. 2014; 48 (4): 305-310. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574414525863
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.