Окклюзия и стеноз сонной артерии (рекомендации российских экспертов). Часть 3

3.6. Осложнения после вмешательств на сонных артериях

3.6.1. Инсульт после каротидной эндартерэктомии

Интраоперационный инсульт - это появление нового неврологического дефицита после выхода из наркоза (или во время КЭЭ при выполнении в условиях РА), сохраняющегося более 24 ч. У большинства пациентов подобный инсульт является следствием интраоперационной эмболизации (во время мобилизации сонных артерий, введения шунта, восстановления кровотока, скопления тромбов в зоне эндартерэктомии). В 20% случаев гемодинамические нарушения возникают после пережатия сонных артерий или нарушения функции внутрипросветного шунта [520]. Опыт 21-летнего наблюдения (2300 пациентов) показал, что большинство интраоперационных инсультов возникало вследствие эмболии после восстановления кровотока, источником была тромбогенная основа после эндартер­эктомии [255].

Данные литературы свидетельствуют, что ни один из имеющихся методов мониторинга во время ОА не обеспечивает надежную идентификацию ишемии (или ее отсутствия). Предлагаемая некоторыми авторами методика комбинации двух методов выявления гипоперфузии головного мозга и более [521] также не гарантирует достоверного выявления ишемии, хотя и сокращает частоту установки вено-венозного шунта [522, 523].

Пациенты с триадой в виде гемиплегии, гомонимной гемианопсии и нарушений высших корковых функций после выхода из наркоза, вероятно, перенесли окклюзию ВСА или СМА. При наличии одного-двух компонентов триады возможна окклюзия одной или нескольких ветвей СМА [524].

Согласно рекомендациям SVS 2022 г., пациентам, выходящим из наркоза с новым неврологическим дефицитом, необходимо проводить срочную повторную ревизию для исключения тромбоза в зоне эндартерэктомии [55]. Тем не менее состоявшийся консенсус Делфи пришел к выводу, что немедленная повторная ревизия остается целесообразной у пациентов с новым дефицитом при проведении КЭЭ под РА; в других случаях перед ревизией рекомендуется быстрая визуализация сонных и внутричерепных артерий [525]. По данным исследования ACST-1, различий в частоте инвалидизирующих/фатальных инсультов между пациентами, которым проведена или нет немедленная повторная ревизия, не было [526]

Очень важно быстро выявлять пациентов с тромбозом ВСА, что позволяет максимально сократить время до возможного выполнения ревизии. Одним из методов выявления тромбозов ВСА является определение скорости кровотока по СМА. При выполнении интраоперационной ТКДГ скорость кровотока по СМА при тромбозе ВСА идентична скорости при пережатии сонной артерии [255]. УЗИ может подтвердить кровоток в зоне выполненной эндартерэктомии, но наличие гематомы или воздуха в подкожной клетчатке затрудняет интерпретацию ранних послеоперационных данных.

При тромбозе ВСА необходимо выполнить тромбэктомию, при распространении тромбоза дистально, его следует осторожно удалить с помощью катетера Фогарти [527]. После тромбэктомии исправляют технические ошибки и выполняют финальную ангиографию. При эмболии передней или средней мозговой артерии (после тромбэктомии из зоны эндартерэктомии) возможно выполнение внутриартериального тромболизиса [527].

Послеоперационный инсульт определяется как новый неврологический дефицит при нормальном восстановлении после анестезии с сохранением симптомов >24 ч. В первые 6 ч наиболее частой причиной является тромбоз ВСА или эмболия пристеночным тромбом в зоне эндартерэктомии. Консенсус, проведенный по методу Делфи, рекомендовал срочную визуализацию перед повторной ревизией [525]. По происшествии 6 ч КТ, а также КТ-ангиография экстра- и интракраниальных артерий позволяют исключить тромбоз ВСА, отек головного мозга и паренхиматозное кровоизлияние.

Предикторами интраоперационного инсульта, по данным исследования ECST, были: женский пол (10,4 по сравнению с 5,8%, p=0,001); ЗПА (12,0 по сравнению с 6,1%, р=0,001); предоперационное САД (<120 мм рт. ст. - 3,4%; 121-159 мм рт. ст. - 6,5%; 160-180 мм рт. ст. - 7,7%; >180 мм рт. ст. - 13,0%, p=0,04); и клинические проявления (ретинальный - 3,2%, полушарный инсульт - 6,3%, ТИА - 9,1%, p=0,006) [295]. В исследовании NASCET были полушарные события по сравнению с ретинальными (6,3 по сравнению с 2,7%; ОР 2,3; 95% ДИ 1,1-5,0); КЭЭ слева (6,7 по сравнению с 3,0%; ОР 2,3, 95% ДИ 1,4-3,6); контралатеральная окклюзия (9,4 по сравнению с 4,4%; ОР 2,2, 95% ДИ 1,1-4,5); ипсилатеральный инсульт по данным КТ/МРТ (6,3 по сравнению с 3,5%; ОР 1,8; 95% ДИ 1,2-2,8); неровные бляшки (по сравнению с гладкими) (5,5 по сравнению с 3,7%; ОР 1,5, 95% ДИ 1,1-2,3) [528]. В исследовании ICSS инсульт чаще встречался у женщин (ОР 1,98; 95% ДИ 1,02-3,87, р=0,05) и при повышенном ДАД (ОР 1,30 на +10 мм рт. ст.; 95% ДИ 1,02-1,66, р=0,04), но не был связан с методом КЭЭ или видом анестезии (ОА или РА) [529]. Согласно многофакторной модели, повышенное ДАД было единственным независимым предиктором инсульта, ИМ или смерти [529]. В исследовании ACST-1 ДАД также было независимым предиктором инсульта [371].

При выполнении КЭЭ под регионарной анестезией в случае развития неврологической симптоматики при восстановлении кровотока после снятия зажима с сонной артерии рекомендуется незамедлительная ревизия сонной артерии [525].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

У пациентов после КЭЭ или стентирования сонной артерии в случае развития в раннем послеоперационном периоде ипсилатерального или контралатерального инсульта рекомендуется в неотложном порядке выполнить визуализацию обеих сонных артерий и артерий головного мозга (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.6.2. Инсульт после стентирования сонной артерии

По данным метаанализа РКИ, у пациентов с СКС риск инсульта в день КАС составил 4,7% с дополнительными 2,5% в дни с 1-го по 30-й. Большинство случаев были ишемическими (94%), причем 91% - ипсилатеральными по отношению к стентированной ВСА [278]. Важные причины включают эмболизацию, тромбоз стента, диссекцию ВСА/ОСА, синдром гиперперфузии и ВЧК. Профилактика эмболического инсульта - вопрос использования противоэмболической защиты. Но эмболия все же может возникнуть в результате неполного раскрывания, неправильного расположения стента или неполной аспирации детрита. Если во время КАС возникает неврологический дефицит, дополнительная визуализация перед проведением механической тромбэктомии или внутриартериальной тромболитической терапии не требуется. У пациентов с инсультом после КАС в раннем послеоперационном периоде следует придерживаться стандартной тактики ведения острого инсульта, которая включает исключение ВЧК (и других состояний, мимикрирующих под инсульт) и оценку церебральной перфузии.

Варианты лечения пациентов с новым неврологическим дефицитом, возникшим во время КАС, включают механическую тромбэктомию с внутриартериальной тромболитической терапией или без нее [530]. Большинство интервенционистов в настоящее время выступают за механическую тромбэктомию у пациентов с КАС, у которых возникает острый инсульт в результате окклюзии ВСА или M₁/M₂-ветвей СМА. Внутриартериальный тромболизис менее эффективен при остром инсульте во время КАС, так как эмбол обычно состоит из материала бляшек, а не фибринового сгустка. У пациентов с острым тромбозом стента следует рассмотреть проведение тромболизиса с болюсным введением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (рТАП) (фибринолитическое средство, активатор плазминогена, код АТХ B01AD) в дозе 5 мг с последующей медленной инфузией (максимальная доза 20 мг), следя за тем, чтобы катетер оставался внутри тромба. Если тромб начинает растворяться, кончик микрокатетера продвигают в оставшиеся его части.

Селективное внутриартериальное введение 5 мг абциксимаба** с последующим внутривенным болюсным введением 5 мг было эффективным в лечении дистальной эмболии во время КАС [530]. Хотя ни в одном РКИ не рассматривали лечение острого инсульта, вызванного тромбозом ВСА или эмболической окклюзией М₁/М₂-ветвей СМА, их лечение не должно отличаться от лечения инсульта, возникшего без предшествующего вмешательства на сонных артериях. Желательно, чтобы в будущем нейроинтервенционная служба была доступна в любом учреждении, выполняющем КАС.

После стентирования сонной артерии рекомендуется контроль качества технического исполнения с оценкой проходимости ВСА и НСА, полноты раскрытия стента, а также оценкой интракраниального кровотока (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

По данным метаанализа, КАС характеризовалось более высокой частотой смерти/инсульта (по сравнению с КЭЭ) в первые семь дней после появления симптомов (8,3 по сравнению с 1,3%; ОР 6,7; 95% ДИ 2,1-21,9) [398]. В анализе пациентов, которым выполнялись КЭЭ или КАС, в возрасте 80-89 лет неотложные вмешательства (ОШ 2,12; 95% ДИ 1,68-2,69, р<0,001), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ; ОШ 1,52; 95% ДИ 1,11-2,09, р=0,009) и оценка ASA >3 (ОШ 1,46; 95% ДИ 1,15-1,86, p=0,002) были независимыми предикторами послеоперационного инсульта [531]. В исследовании ICSS сообщалось, что у пациентов с КАС и оценкой возрастных изменений белого вещества (ARWMC) ≥7 по данным КТ/МРТ была более высокая периоперационная частота инсульта по сравнению с пациентами с оценкой ARWMC <7 (ОР 2,76; 95% ДИ 1,17-6,51, р=0,021). Связи между оценкой ARWMC и инсультом после КЭЭ не было (ОР 1,18; 95% ДИ 0,4-3,55, р=0,76) [532].

3.6.3. Гемодинамическая нестабильность

Артериальная гипотензия после КЭЭ связана с воздействием пульсового давления на барорецепторы каротидного синуса после исчезновения демпфирующего эффекта иссеченной бляшки [533]. Ее значимость варьирует: отдельные авторы сообщают о повышении периоперационной частоты инсульта/ОИМ [534], в то время как другие считают ее доброкачественным явлением [533]. Нет единого мнения и относительно того, какого порога АД следует придерживаться в качестве показаний к лечению. Лечение артериальной гипотензии после КЭЭ не отличается от лечения после КАС.

По данным метаанализа 27 обсервационных исследований (n=4204), 12% пациентов, которым выполнялось КАС, получали лечение по поводу АГ, 12 % - брадикардии, 13% - обоих состояний. Стойкая гемодинамическая нестабильность (вазопрессорная поддержка более 1 ч) зарегистрирована у 19% пациентов, которым выполнялось КАС [535]. Отмечена примечательная связь между стойкой гемодинамической нестабильностью после выполнения КАС и наличием в анамнезе ипсилатеральной КЭЭ [535], кальцификации, вовлечения луковицы сонной артерии, выраженного стеноза, эксцентрических АСБ [536, 537] и установки нитиноловых стентов [536]. Хотя последнее и не было подтверждено данными метаанализа 2 РКИ и 66 когортных исследований (n=46 728) [509]. Избегание постдилатации защищало от персистирующей гемодинамической нестабильности, по данным метаанализа шести когортных исследований с участием 4652 пациентов (ОР 0,59; 95% ДИ 0,39-0,87, р=0,030) [514]. Метаанализ 27 обсервационных исследований (n=4204) не выявил различий в частоте периоперационного инсульта у пациентов, которым выполнялось КАС, с гемодинамической нестабильностью или без нее (ОШ 1,0; 95% ДИ 0,57-1,75) [535].

Предотвращение гемодинамической нестабильности во время КАС включает инфузионную терапию, отказ от приема антигипертензивных препаратов утром перед процедурой КАС, постоянный мониторинг ЭКГ/АД. Гликопиррония бромид** (синтетическое производное атропина; код АТХ R03BB06) сравнивали с самим атропином** (код АТХ A03BA01) в ретроспективном исследовании (n=115) - он оказался более эффективным в профилактике послеоперационной брадикардии (30 по сравнению с 72%, p=0,002) и артериальной гипотензии (2,5 по сравнению с 36%, p=0,001), характеризуясь более низкой частотой компенсаторной гипертензии (2,5 по сравнению с 16%, p=0,047) [538]. Лечение АГ включает внутривенное введение кристаллоидных и плазмозамещающих растворов, но этого может быть недостаточно ввиду снижения периферического сосудистого сопротивления с потерей симпатического тонуса, а не гиповолемии. Для поддержания САД >90 мм рт. ст. может потребоваться внутривенное титрование вазопрессоров (норэпинефрин**, добутамин**, фенилэфрин**). Серьезные нежелательные явления (ИМ, аритмия, кардиоверсия) у пациентов, получавших допамин** (код АТХ C01CA04), встречались чаще, чем у пациентов, получавших норадреналин**/фенилэфрин** (р=0,04). Мидодрин** (селективный α-1 агонист, код АТХ C01CA17) вызывает вазоконстрикцию без стимуляции кардиальных β-адренорецепторов и так же эффективен, как допамин**, в лечении артериальной гипотензии после проведения КАС [539].

Пациентам, перенесшим вмешательства на сонных артериях, в течение первых 24 ч рекомендуется регулярный мониторинг АД [538, 539].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

У пациентов с АГ после вмешательства на сонной артерии внутривенное введение кристаллоидных и плазмозамещающих растворов рекомендуется рассматривать в качестве терапии первой линии. Далее следует рассмотреть возможность внутривенного титрования вазопрессоров для поддержания САД >90 мм рт. ст. [538, 539].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

АГ после КЭЭ встречается примерно у 2/3 пациентов [540]. Причины включают денервацию луковицы сонной артерии и повышенную продукцию норадреналина и/или ренина [541-543]. АГ после КАС требовала лечения 9,9% пациентов, которым выполнялось КАС, согласно базе данных SVS-VQI, и была связана с более высокой частотой инсульта/смерти (ОШ 3,39; 95% ДИ 2,3-5,0, р<0,001). АГ после КЭЭ ассоциирована с предоперационной артериальной гипертензией [540, 544], общей анестезией [465] и эверсионной КЭЭ [457]. Связь между общей анестезией (ОА) и артериальной гипертензией после КЭЭ обусловлена повышением уровней нейроэндокринных гормонов стресса, тогда как связь с эверсионной КЭЭ - денервацией луковицы сонной артерии [545]. Метаанализ шести обсервационных исследований показал, что пациенты, перенесшие эверсионную КЭЭ, с большей вероятностью нуждались в вазодилатационной терапии в раннем послеоперационном периоде, чем пациенты, перенесшие классическую КЭЭ (ОР 2,75; 95% ДИ 1,82-4,16) [457]. Однако данные свидетельствуют о том, что (в долгосрочной перспективе) статистически значимая разница в АД между эверсионной КЭЭ и классическую КЭЭ отсутствует [546].

В проспективном исследовании (100 пациентов) плохой предоперационный контроль АД и нарушение функции барорецепторов (но не нарушение ауторегуляции) были связаны с АГ после КЭЭ [540]. Интраоперационные предикторы включают плохо контролируемую или лабильную артериальную гипертензию в момент индукции анестезии. Ни одна другая переменная (включая величину увеличения скорости потока в СМА при восстановлении кровотока) не являлась прогностическим фактором АГ после выполнения КЭЭ [540]. Недостаточно контролируемая АГ после выполнения КЭЭ связана с повышенной послеоперационной частотой ТИА/инсульта [255, 544, 547] и является фактором риска гематомы, синдрома гиперперфузии и геморрагического инсульта [255, 548].

Лечение АГ после КАС такое же, как и после КЭЭ. Существуют различные тактики лечения артериальной гипертензии после КЭЭ [255, 446], но поскольку в разных клиниках, как правило, приняты различные пороговые значения АД, трудно составить согласованный протокол лечения. Однако важно, чтобы в отделениях, выполняющих КЭЭ/КАС, были внутренние протоколы по лечению АГ после выполнения КЭЭ [255, 446].

Центрам, выполняющим вмешательства на сонных артериях, рекомендуется иметь в наличии письменные критерии лечения постпроцедурной артериальной гипертензии (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.6.4. Синдром церебральной гиперперфузии

Синдром церебральной гиперперфузии (СЦГ) - ипсилатеральная головная боль, часто в области глазниц, мигренозного характера, эпиприпадки и локальная неврологическая симптоматика, возникающие в отсутствие церебральной ишемии, с возможным развитием отека головного мозга, внутримозгового кровоизлияния, а также асимметричным увеличением кровотока в ипсилатеральном полушарии головного мозга по данным КТ-перфузии и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) [549].

СЦГ развивается у 1% пациентов после КЭЭ и у 3% после КАС, однако согласованных диагностических критериев синдрома гиперперфузии нет [549, 550]. По данным SVS-VQI (156 003 КЭЭ или КАС), нет разницы по частоте развития СЦГ между КЭЭ и КАС, 0,15 и 0,53% соответственно (р=0,416) [551]. Среднее время дебюта симптомов составляет 12 ч после операции, хотя они могут появиться в течение до 4 нед [552, 553]. На МРТ обычно обнаруживают вазогенный отек (не всегда локализующийся в бассейне ипсилатеральной сонной артерии) с признаками перфузии внутри отечных тканей (т. е. это не ишемический инфаркт); гиперинтенсивное изменение сигнала в Т2-взвешенном режиме и в режиме FLAIR без ограничения диффузии на DWI; может обнаруживаться гиперинтенсивный сигнал в режиме Т1 при сверхостром кровотечении [554].

Патофизиологический механизм развития СЦГ до конца не изучен, но чаще всего ведущими факторами риска считают снижение цереброваскулярной реактивности и АГ в послеоперационном периоде. Факторы риска СЦГ после КЭЭ и КАС представлены в приложении Д23.

Для оценки риска развития СЦГ предложены несколько методов визуализации, включая ТКДГ: церебральная оксиметрия [555-558], ОФЭКТ, количественная МРТ и 2D-перфузионная ангиография [559]. Тем не менее ТКДГ, вероятно, является наиболее надежным методом, поскольку исследования показывают, что у 99% пациентов увеличение средней скорости кровотока в СМА до 100% через 24 ч (по сравнению с исходным уровнем) СЦГ не развился [560]. Увеличение скорости сразу после пуска кровотока >110% - независимый предиктор СЦГ при КЭЭ [561] и >48% - предиктор СЦГ при КАС [562].

Нелеченый СЦГ прогрессирует от регионарного вазогенного отека до петехиального кровоизлияния, а затем может привести к развитию внутричерепного кровоизлияния [553]. По данным метаанализа, включающего 41 обсервационное исследование (28956 пациентов), артериальная гипертензия и ипсилатеральный стеноз высокой степени были факторами риска внутричерепного кровоизлияния после выполнения КЭЭ и КАС [563]. По данным метаанализа [563] и крупного популяционного исследования [564], ВЧГ чаще развивается после КАС (0,28-4,05%), чем после КЭЭ (0-2,15%), что связывают с интрапроцедурной вариабельностью АД (артериальная гипотензия, за которой следует компенсаторная гипертензия) и рутинным назначением ДАТТ. Но в другом метаанализе не выявлено значимых различий в частоте ВЧК между КЭЭ (0,1%) и КАС (0,8%) [565].

При выявлении клинических признаков СЦГ (выраженная головная боль, судороги, неврологический дефицит) после вмешательства на сонных артериях рекомендуется снизить повышенное АД и выполнить КТ головного мозга для исключения внутричерепного кровоизлияния [551, 557].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий.Основной принцип лечения пациентов с подозрением на СЦГ - срочное снижение повышенного АД (САД менее 120-140 мм рт. ст.) и купировать судороги соответствующими противоэпилептическими препаратами. Эффективное снижение церебральной перфузии осуществляется бета-адреноблокаторами. Стоит исключить применение антагонистов кальция и нитратов, так как они могут приводить к церебральной вазодилатации. Необходимо рассмотреть возможность отмены ДААТ и антикоагулянтов [557]. Подробный алгоритм ведения пациентов после КЭЭ или стентирования с подозрением на синдром церебральной гиперперфузии представлен в приложении Б8.

3.6.5. Гематома раны после каротидной эндартерэктомии

Большинство гематом шеи возникает в первые 6 ч после операции, как правило, они возникают на фоне нелеченой АГ [548]. По данным метаанализа шести РКИ (2988 пациентов), у 2,2% (95% ДИ 1,2-3,9) развилась гематома, требующая повторной операции [278]. В исследовании GАLA частота гематом, требующих повторной операции, составила 2,6% при выполнении в условиях ОА по сравнению с 2,3% при РА [437].

В реестре SVS-VQI (72787 пациентов) эверсионная КЭЭ была независимым фактором риска повторной операции по поводу гематомы шеи (ОР 1,4; 95% ДИ 1,1-1,7, р=0,002) [473]. По данным другого аудита SVS-VQI (28683 пациентов), повторная операция по поводу гематомы шеи была связана со статистически значимо более высокими госпитальными осложнениями по сравнению с пациентами, которым не выполнялась повторная операция (инсульт: 3,7 по сравнению с 0,8%, p<0,001; ИМ: 6,2 по сравнению с 0,8%, р<0,001; смерть: 2,5 по сравнению с 0,2%, р<0,001; инсульт/смерть: 5,0 по сравнению с 0,9%, р<0,001) [276].

3.6.6. Повреждение черепно-мозговых нервов

В исследовании ICSS повреждение ЧМН возникало у 5,5% пациентов, но только у 1,3% симптоматика сохранялась в течении 1 мес, и лишь у 1 (0,12%) пациента сохранился стойкий неврологический дефицит через 6 мес после выполненной КЭЭ [566]. В исследовании CREST повреждение ЧМН наблюдалось у 4,6% пациентов, перенесших КЭЭ. В целом у трети пациентов клиническая картина повреждения нивелировалась через 1 мес, а у 81% разрешились менее чем за год. Отмечалось влияние повреждения ЧМН на глотание через 2-4 нед, но не более [567]. По данным метаанализа 7535 пациентов из 13 РКИ, частота повреждения ЧМН после выполнения КАС составляла 0,5% (95% ДИ 0,3-0,9) по сравнению с 5,4% (95% ДИ 4,7-6,2) после выполнения КЭЭ (ОР 0,07; 95% ДИ 0,04-0,1) [278].

По данным метаанализа 4 РКИ и 22 обсервационных исследований (общее количество пациентов 16 749), повреждения ЧМН включали повреждение блуждающего нерва в 4,2%, подъязычного нерва - в 3,8%, нижнечелюстной ветви лицевого нерва - в 1,6%, языкоглоточного нерва - в 0,2% случаев [568]. Предикторами повреждения ЧМН являются экстренные операции, повторные ревизии по поводу осложнений [568], общая анестезия (ОР 1,68; 95% ДИ 1,19-2,39) [441], предшествующая лучевая терапия на область шеи [569] и повторная КЭЭ (ОР 13,61; 95% ДИ 5,43-34,16) [570].

3.6.7. Инфекция искусственного сосудистого протеза и стента

Инфекционные осложнения после КЭЭ с использованием искусственных материалов встречаются в 1% случаев [475, 571- 574]. Около половины случаев клинически проявляются в течение первых 3 мес после КЭЭ (абсцесс/объемное образование шеи), 55% - более чем через 6 мес (обычно в виде свища) [575]. Разрыв стенки сосуда или несостоятельность анастомоза на фоне инфекции с образованием псевдоаневризмы встречается относительно редко и в основном в первые 3 мес после операции [571-575].

Стафилококки и стрептококки являются возбудителями 90% инфекций, при этом S. aureus преобладает при ранних инфекциях, а S. epidermidis - при более поздних [475, 571-575]. Выбор антибиотиков должен определяться клиническим фармакологом с учетом вероятных возбудителей при отсутствии точных результатов посева. УЗИ (исследование первой линии) способно выявить участки "гофрирования" заплаты [576], глубокие затеки или формирование псевдоаневризмы. У пациентов, у которых рассматривается вопрос о ревизии, следует провести КТА/МРТ.

Консервативная терапия пациентам, находящимся в хорошем физическом состоянии, не рекомендуется вследствие высокого риска вторичного кровотечения или компрессии трахеи после расхождения анастомоза либо некроза стенки сосуда [577].

Будет полезно ознакомиться с протоколом первой операции, чтобы установить, развивались у пациента ипсилатеральная неврологическая симптоматика или судороги во время пережатия сонной артерии (если КЭЭ выполняли под РА), были ли отклонения на ЭЭГ, ТКДГ либо церебральной оксиметрии при пережатии сонной артерии. В этом случае пациент с высокой вероятностью перенесет инсульт в случае необходимости перевязки или эндоваскулярной спиральной эмболизации сонной артерии [575].

Удаление синтетической заплаты с реконструкцией из аутологичного материала (аутовена) остается "золотым стандартом" [475, 571, 572, 575, 577]. Следует избегать реконструкции с использованием искусственного материала ввиду высокой частоты реинфекции и развития аррозивного кровотечения [575].

Ограниченные сообщения о клинических случаях (n=18), содержащие, тем не менее, ранние и среднесрочные результаты (10-60 мес), позволяют предположить, что у некоторых пациентов возможна имплантация стент-графта, особенно в экстренных случаях. Установка стента может сочетаться с использованием методики EndoVAC или дренированием раны [571, 574].

EndoVAC представляет собой новую трехэтапную тактику лечения, включающую имплантацию стент-графта с последующей санацией раны с вакуумной аспирацией и длительной антибактериальной терапией для обеспечения грануляции и вторичного заживления. Если радикальное хирургическое вмешательство или консервативное лечение считается небезопасным, методика EndoVAC может стать подходящим вариантом [571, 574].

Перевязку сонных артерий следует рассматривать только как крайнюю меру, за исключением случаев, когда артерия уже тромбирована или пациенту выполняли пережатие сонной артерии во время исходной операции. Периоперационные риски выше по сравнению с первичной операцией, и это необходимо обсудить с пациентом (смертность - 3,6%, инсульт - 6,4%, повреждение ЧМН - 13%). Вероятность реинфекции в отдаленном периоде составляет 3,5% [475, 571-575].

Сообщалось лишь о девяти случаях инфекций каротидного стент-графта, в которых высевались S. aureus, Streptococcus и Candida [571, 578]. Клинические проявления включали абсцесс/объемное образование шеи, кровотечение и септическую эмболию. Лечение заключалось в удалении инфицированного стента и аутологичную реконструкцию. В четырех случаях стент-графты удаляли без реконструкции (тромбоз сонных артерий). В другом случае удаление стента сопровождалось экстра-интракраниальным шунтированием [578]. Зарегистрированы три периоперационных летальных случая, два инсульта, одно большое кровотечение и одна поздняя реинфекция [571].

У пациентов с инфекцией синтетической заплаты или каротидного стента рекомендуются удаление и реконструкция аутологичной веной. Реконструкция с применением синтетического материала не рекомендуется [571, 575].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1).

У некоторых пациентов с высоким хирургическим риском или в экстренных ситуациях с подозрением на инфекцию синтетической заплаты рекомендуется рассмотреть вопрос об использовании трехэтапной методики EndoVAC (установка стент-графта, санация раны, длительная антибактериальная терапия) [571, 574, 579].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

3.6.8. Рестеноз после вмешательств на сонных артериях

3.6.8.1. Частота рестеноза после каротидной эндартерэктомии и стентирования

По данным метаанализа 13 обсервационных исследований (n=4163 пациентов, которым выполнялись КЭЭ и КАС), факторы, связанные с рестенозом после КЭЭ, включали СД, дислипидемию, хроническую болезнь почек, СКС, стеноз >70% и первичное ушивание артериотомического разреза. Женский пол и курение были ассоциированы с рестенозом после КЭЭ, но не после КАС [570]. По данным многофакторного анализа в исследовании ICSS, пожилой возраст, женский пол, курение, инсулинонезависимый СД, стенокардия в анамнезе, более тяжелый стеноз контралатеральной сонной артерии на момент рандомизации, повышенные САД и ДАД на момент рандомизации, а также более высокий уровень общего холестерина в сыворотке крови на момент рандомизации независимо повышали риск рестеноза как после КЭЭ, так и после КАС [580].

По данным Кокрейновского обзора (9 РКИ; n=5477), после КАС отмечалась статистически значимо более высокая частота рестеноза >50%, чем после КЭЭ (ОР 2,0; 95% ДИ 1,12-3,6, p=0,02) [430]. В приложении Д24 приведены данные различных метаанализов по частоте рестеноза >70%. Согласно ICSS, совокупная частота рестеноза ≥50% за 1 год составила 18,9% - ушивание с пластикой сосудистой заплатой, 26,1% -первичное ушивание и 17,7% - после эверсионной КЭЭ [581]. По прошествии 5 лет совокупная частота рестеноза ≥50% составила 25,9% 37,2 и 30% соответственно. Первичное ушивание места артериотомии вызывало статистически значимо более высокий риск рестеноза ≥50%, чем ангиопластика сосудистой заплатой (ОР 1,45; 95% ДИ 1,06-1,98, p=0,019), при этом статистически значимого различия в частоте рестеноза между ангиопластикой сосудистой заплатой и эверсионной КЭЭ не было [581].

В приложении Д25 приведены данные по частоте ипсилатерального инсульта относительно бессимптомного рестеноза >70% по данным метаанализа, включающего семь РКИ (КЭЭ у 2839 пациентов) и четыре РКИ (КАС у 1964 пациентов). Главный исследователь каждого РКИ предоставил дополнительные данные по тяжести рестеноза, согласно УЗИ перед дебютом инсульта [582]. 5-летняя частота ипсилатерального инсульта составляла 0,8% после КАС у пациентов с рестенозом >70% по сравнению с 2% у пациентов без рестеноза >70% (ОШ 0,87; 95% ДИ 0,24-3,21, р = 0,83) [582]. Бессимптомный рестеноз >70% после КЭЭ, напротив, ассоциировался с более высоким трехлетним риском ипсилатерального инсульта (5,2%) по сравнению с отсутствием такого рестеноза (1,2%) (ОШ 4,77; 95% ДИ 2,29-9,92) [582].

3.6.8.2. Ультразвуковые критерии рестеноза

Диагностические УЗ-критерии рестеноза могут отличаться от диагностических критериев для первичных атеросклеротических стенозов. Порогом пиковой систолической скорости (PSV) для диагностики рестеноза >50% после КЭЭ предложено считать значение 213 см/с, а для диагностики рестеноза >70% - 274 см/с [583]. Скоростные показатели по данным УЗИ после КАС труднее интерпретировать, поскольку стент вызывает увеличение скорости на нем, даже когда он полностью развернут в сосуде [584]. Были предложены более высокие пороги скоростей, включая ПСС >220 см/с, отношение ПСС _{ВСА/ОСА} ≥2,5 для диагностики рестеноза >50%. Для диагностики рестеноза >70%: ПСС ≥300 см/с, КДС ≥90-125 см/с; отношение ПСС _{ВСА/ ОСА} ≥3,8- 4) [585, 586]. Однако в исследовании ICSS при сравнении ПСС с результатами КТА у пациентов с рестенозом после КАС не обнаружены свидетельства того, что пороговые значения ПСС для диагностики стеноза >50% следует повышать [587].

3.6.8.3. Тактика лечения рестеноза после каротидной эндартерэктомии и стентирования

РКИ по тактике лечения рестенозов не проводились. Тем не менее принято применять аналогичную тактику ведения, как у пациентов с первичным атеросклеротическим поражением. Если у пациента присутствуют симптомы со стороны ипсилатерального каротидного бассейна при рестенозе 50-99%, необходимо рассмотреть вопрос о повторной КЭЭ или КАС в течение 14 дней после появления таких симптомов. Пациентов с недавно возникшими симптомами и ипсилатеральным рестенозом <50% следует лечиться медикаментозно, если у них не возникают рецидивирующие симптомы на фоне ОМТ.

Лечение бессимптомного рестеноза является предметом споров, а РКИ, которые могли бы задать направление практике, отсутствуют. Несмотря на доброкачественный характер состояния [52], метаанализ 13 обсервационных исследований (n=1132) показал, что две трети повторных вмешательств проводили именно при бессимптомном заболевании [588]. Метаанализ позволил предположить, что польза от повторного вмешательства у пациентов с бессимптомным рестенозом >70% после КАС невелика ввиду очень низкого риска инсульта в этой группе (0,8% за 4 года), а 97% случаев позднего ипсилатерального инсульта зарегистрированы у пациентов с рестенозом <70% [582].

Бессимптомный рестеноз >70% после КЭЭ характеризовался 5,2% риском ипсилатерального инсульта в течение 3 лет. Оперативное лечение 100 пациентов позволит предотвратить 5 случаев ипсилатерального инсульта [582], но ценой двух-трех случаев периоперационного инсульта [588], и 85% поздних случаев ипсилатерального инсульта все равно возникнут у пациентов с рестенозом <70%.

После принятия решения о повторном вмешательстве можно выбрать следующие варианты: открытую операцию (повторную КЭЭ, шунтирование) или КАС, которые не проверяли в РКИ. По данным метаанализа (13 обсервационных исследований; 4163 пациента), 30-дневная частота инсульта составляла 2,6% после повторной КЭЭ по сравнению с 2% после КАС (p >0,05). Частота перманентного повреждения ЧМН была равна 3,3% после повторной КЭЭ по сравнению с 0% после КАС [366]. Согласно базе данных SVS-VQI по лечению рестенозов стента после КАС (117 процедур КЭЭ; 511 повторных процедур КАС), 30-дневная частота инсульта после КЭЭ составила 1,5% по сравнению с 1,4% после повторной КАС (p=0,91), в то время как частота смерти/инсульта равнялась 4,5% после КЭЭ по сравнению с 1,9% после повторного КАС (p=0,090) [589].

Тактика ведения рестеноза в различных рекомендациях отличается. Руководство SVS и Немецко-австрийское руководство рекомендуют повторное вмешательство у пациентов с симптомным рестенозом 50-99% [55, 310], как и руководство ESVS [58]. В случае бессимптомных рестенозов 70-99% Немецко-австрийское руководство рекомендует повторное вмешательство у пациентов с критериями ESVS, которые определяют их в группу высокого риска развития инсульта в случае прогрессирования рестеноза до окклюзии [310]. SVS рекомендует консервативное лечение ранних бессимптомных рестенозов после КЭЭ до появления симптомов, прогрессирования или возникновения предокклюзии (80-99%). После выполнения КАС SVS рекомендует медикаментозную терапию ранних бессимптомных рестенозов 70-99%, если они не прогрессируют или не вызывают симптомов. SVS также рекомендует вести пациентов с поздним рестенозом после КЭЭ и КАС так, как первичный атеросклероз [55].

Пациентам с инсультом или ТИА при наличии ипсилатерального рестеноза 50-99% по NASCET рекомендуется повторная КЭЭ или стентирование сонной артерии [334].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Пациентам с инсультом или ТИА при наличии ипсилатерального рестеноза <50% по NASCET рекомендуется медикаментозная терапия [334].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Пациентам, перенесшим КЭЭ, с бессимптомным рестенозом 70-99% по NASCET рекомендуется рассмотреть возможность повторного вмешательства после изучения вопроса междисциплинарной командой [582].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Пациентам, перенесшим стентирование сонной артерии, с бессимптомным рестенозом >70% по NASCET рекомендуется медикаментозная терапия [582].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

У пациентов с рестенозом, у которых было принято решение о проведении реоперации, выбор метода повторного вмешательства (эндартерэктомия или стентирование) рекомендуется основывать на заключении междисциплинарной команды (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.7. Хирургическое лечение окклюзии внутренней сонной артерии

Перед возникновением хронической окклюзии ВСА в течение длительного времени формируется ее стеноз, что и является причиной обеднения кровоснабжения головного мозга, но в то же время с целью компенсации недостаточности кровоснабжения начинает развиваться коллатеральная сеть наружной сонной артерии (НСА), что в определенной степени компенсирует обеспечение притока дополнительного объема крови в полость черепа. К моменту завершения формирования окклюзии ВСА коллатеральная сеть, сформированная ветвями НСА с ипсилатеральной стороны, работает "в полную силу". Однако по причине анатомических индивидуальных особенностей каждого больного этой коллатеральной компенсации может оказаться недостаточно для обеспечения потребностей функционирования головного мозга. В целом ряде работ обосновывается важный вклад НСА в кровообращение головного мозга при хронической окклюзии ВСА [590-592].

Между НСА и внутричерепными отделами ВСА существуют анастомозы, обеспечивающие коллатеральное кровоснабжение головного мозга [593, 594] (приложение Б7).

Наиболее информативным инструментальным методом, выявляющим гемодинамическую недостаточность мозгового кровотока, является исследование фракции экстракции кислорода (ФЭК), измеряемое с помощью позитронно-эмисионной томографии (ПЭТ). Ввиду отсутствия возможности выполнения этого исследования во многих лечебных учреждениях показатели перфузии определяются различными методами, такими как перфузионная МРТ, ОФЭКТ, цифровая субтракционная ангиография, транскраниальная допплерография с определением ЦВР [595, 596]. Среди них КТ-перфузия (ОФЭКТ) является наиболее простым и доступным методом, позволяющим получить представление о количественных характеристиках церебрального кровотока. На сегодняшний день доказана высокая корреляция данных, полученных посредством этого метода исследования с показателями ПЭТ [597, 598]. Метод позволяет посредством обработки исходных данных динамической КТ получить данные с количественными величинами регионарного мозгового кровотока (cerebral blood flow, CBF), среднего объема мозгового кровотока (cerebral blood volume, CBV), среднего времени транзита крови (mean transit time, MTT), вычисленными из расчета на 100 г мозгового вещества. При гемодинамической ишемии отмечено снижение как CBF, так и CVR. Степень цереброваскулярной недостаточности может оцениваться по абсолютным параметрам перфузии и выраженности межполушарной асимметрии этих параметров. У пациентов с односторонней окклюзией устья внутренней сонной артерии выявлены разные степени компенсации мозгового кровотока с преобладанием перфузионных нарушений [599-601].

У пациентов с симптомной окклюзией внутренней сонной артерии, подтвержденной данными УЗИ и ангиографии, для решения вопроса о проведении ЭИКМА рекомендуется проведение проб на коллатеральную компенсацию мозгового кровотока (КТ-перфузия, цереброваскулярный резерв) [599-601].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

3.7.1. Реваскуляризация головного мозга при хронической окклюзии внутренней сонной артерии через систему наружной сонной артерии

Ранее операцией выбора для улучшения функционирования естественных коллатералей считали операцию каротидной экстернопластики - резекции ВСА с эндартерэктомией из устья НСА с сохранением максимально возможного количества ее ветвей и клинического улучшения у пациентов [602, 603]. Кроме того, некоторые авторы данную операцию рассматривают как подготовительный этап к выполнению операции ЭИКМА у больных с окклюзией ВСА и значимым стенозом НСА [604].

При хронической симптомной окклюзии ВСА и стенозе НСА более 50% для улучшения коллатерального кровоснабжения головного мозга МДК рекомендуется рассмотреть вопрос о выполнении резекции ВСА и реконструкции устья НСА (экстернопластика). При отсутствии клинического и гемодинамического эффекта после экстернопластики рекомендуется рассмотреть возможность выполнения операции ЭИКМА [602-606].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

3.7.2. Экстра-интракраниальный микроанастомоз

После публикации в 1967 г. Yasargil первого опыта выполнения ЭИКМА пациенту с целью обхода окклюзии внутренней сонной артерии, до 1977 г. были выполнены сотни операций и детально отработана техника шунтирований не только ПВА, но и аутовеной, лучевой артерией [607]. Учитывая противоречивые данные об эффективности данной операции, в 1977 г. было начато ЕС/IC Bypass - международное кооперативное исследование экстра-интракраниального артериального анастомоза, которое продолжалось до 1985 г. 1377 пациентов, разделенных на 2 группы: одни получали терапевтическое лечение (ацетилсалициловую кислоту и гипотензивные средства), другие - лечение в дополнение к операции ЭИКМА. Операции выполняли цереброваскулярные хирурги, более 96% шунтов были проходимы. Следует особо указать погрешности данного исследования: операции подвергались пациенты как с окклюзией ВСА, так и с критическим стенозом; в исследовании не учитывалась степень коллатеральной компенсации (резерв) сохранявшегося при окклюзии ВСА мозгового кровотока, а выбор в пользу операции основывался лишь на факте значимого стеноза или окклюзии ВСА [608, 609]. Тем не менее основной вывод, к которому пришли авторы в 1985 г., заключался в том, что операция ЭИКМА не имеет преимуществ для предупреждения инсульта перед оптимальным медикаментозным ведением. После опубликования результатов данного исследования выполнение операции ЭИКМА было практически повсеместно приостановлено.

В японском исследовании JET по определению клинической эффективности ЭИКМА для оценки церебрального крово­тока использовали комбинацию снижения исходного мозгового кровотока и снижения по данным оценки ЦВР. В период с 1998 по 2002 г. были включены 206 пациентов с симптомной (3 мес) окклюзией ВСА или СМА. Были опубликованы только промежуточные результаты исследования - выявлено снижение частоты обширного инсульта или смертности через 2 года в хирургической группе по сравнению с группой медикаментозной терапии. Окончательные результаты JET опубликованы не были [600].

В рандомизированном многоцентровом частично слепом контролируемом исследовании COSS (Carotid Occlusion Surgery Study) изучали вопрос о возможности ЭИКМА действительно снизить вероятность последующего инсульта у больных с окклюзией ВСА [610]. В исследование включали только пациентов с окклюзией ВСА, доказанной ангиографически. В качестве анализа степени коллатеральной компенсации использовали метод регистрации ПЭТ, при этом изучали степень экстракции кислорода мозговой тканью: 1400 пациентам выполняли ПЭТ-скрининг, 195 рандомизированных пациентов были отобраны для хирургического или медикаментозного лечения, соответственно критериям включения больных с окклюзией ВСА. Конечной точкой положительного эффекта от операции ЭИКМА авторы определили 40% улучшение результатов от операции в сочетании с медикаментозной терапией по сравнению с группой больных, получающих только медикаментозное лечение [611, 612]. В результате исследования среди участников с недавно появившимися симптомами окклюзии ВСА и гемодинамической церебральной ишемией ЭИКМА в сочетании с медикаментозной терапией по сравнению только с медикаментозной терапией не снижало риск повторного ипсилатерального ишемического инсульта через 2 года. Частота периоперационных инсультов 15% в COSS была по существу идентична частоте 12% в исследовании EC-IC Bypass. Частота периоперационных инсультов в хирургической группе COSS составила 6% за 2 года (3% в год) по сравнению с 4% в год для 385 участников с окклюзией сонной артерии в хирургической группе исследования EC-IC Bypass [610]. Результаты этого и других исследований не дали определенный ответ на вопрос о целесообразности выполнения операции ЭИКМА у больных с окклюзией ВСА [611, 612].

Кокрейновский обзор (2 РКИ, 19 обсервационных исследований, n=2591) пришел к выводу, что ЭИКМА не имеет преимуществ перед ОМТ по показателю поздней профилактики инсульта (РКИ: ОШ 0,99; 95% ДИ 0,79-1,23, p=0,91; неРКИ: ОШ 0,80, 95% ДИ 0,54-1,18, р=0,25) [613]. Третье РКИ включало пациентов с недавно возникшей симптомной окклюзией ВСА и нарушением гемодинамики в ипсилатеральном полушарии [610]. Двухлетний риск ипсилатерального инсульта (включая 30-дневный риск смерти/инсульта) составил 21% (95% ДИ 12,8-29,2) после ЭИКМА по сравнению с 22,7% (95% ДИ 13,9-31,6) после ОМТ (p=0,78). Другие рандомизированные исследования, посвященные эффективности ЭИКМА, в период с 2013 до 2023 г. не проводились. Однако в клинических исследованиях авторы отмечают эффективность этой операции как с точки зрения увеличения мозгового кровотока, так и возможности предотвратить будущие ишемических событий [602, 604, 614, 615].

В 2022 г. был опубликован метаанализ 6709 статей. Из них только 50 соответствовали критериям включения и вошли в систематический обзор. Всего за период с 1978 по 2022 г. было выполнено 4447 операций ЭИКМА у 6046 пациентов с окклюзией ВСА. Средняя продолжительность наблюдения составила 2,75±2,71 года. Выявлена значительная разница в периоперационном инсульте, отдаленных результатах и общей частоты неврологических осложнений при сравнении временных интервалов выполненных исследований (до или после COSS) в пользу пост-COSS периода. В результате систематического обзора определено, что частота инсультов в долгосрочной перспективе и благоприятные исходы хирургической реваскуляризации при окклюзионном заболевании со временем улучшились и оказались ниже, чем сообщалось ранее. Улучшенный отбор пациентов, периоперационный уход и хирургические методы могут способствовать улучшению результатов [616].

На современном этапе при определении показаний к операции ЭИКМА надо учитывать следующие диагностические критерии: факт атеросклеротической окклюзии ВСА; наличие симптомов хронической сосудистой мозговой недостаточности (ХСМН); установленная гемодинамическая недостаточность мозгового кровотока (низкий уровень коллатеральной компенсации) [617]. Асимптомные пациенты с хронической окклюзией ВСА подлежат медикаментозной терапии и динамическому наблюдению. Операцию по реваскуляризации головного мозга необходимо рассматривать только у симптомных пациентов.

При хронической окклюзии ВСА для улучшения коллатерального кровоснабжения головного мозга рекомендуется рассмотрение мультидисциплинарной командой вопроса о возможности выполнения операции ЭНИКМА [602-606].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

3.7.3. Реканализация окклюзии сонной артерии

В настоящее время появились данные о том, что хроническая окклюзия ВСА может быть реканализирована. Для этого применяются открытые, эндоваскулярные и гибридные методы [605]. Проведен систематический обзор, в котором классифицировали типы хронической окклюзии ВСА и статистически оценили возможность проведения гибридной хирургии у 389 пациентов [606]. Исследование выявило тип A (конический) и тип B (конечный) хронической окклюзии ВСА с наилучшей пользой от эндоваскулярной терапии из-за высокого уровня реканализации (95,4%) и низкого уровня осложнений (13,7%). Тип C (полный) хронической окклюзии ВСА с его раздвоением и реконструкцией супраклиноидной части ВСА может получить наибольший эффект от гибридной хирургии, поскольку при нем наблюдаются меньшая частота восстановления просвета (45,7%) и более частые осложнения (46%) по сравнению только с эндоваскулярной. Тип D (полный) по хронической окклюзии ВСА, начиная с его бифуркации без супраклиноидной реконструкции, следует рассматривать для КЭЭ, поскольку он имеет гораздо меньшую частоту реканализации (29,8%) и более высокую частоту осложнений (29,8%) при гибридной хирургии [606]. Реканализация неконусной хронической окклюзии ВСА с помощью гибридной хирургии была более успешной, чем только эндоваскулярное вмешательство. Частота реканализации при гибридной хирургии составила 88,2% по сравнению с использованием только эндоваскулярной операции (53,3%), а также меньшее количество периоперационных осложнений в гибридной группе [614, 618-620].

В настоящий момент недостаточно данных для включения гибридной и эндоваскулярной реканализации хронической окклюзии в рекомендации [602, 604, 614-616].

3.8. Хирургическое лечение при деформации сонной артерии

Проведенные на сегодняшний день исследования демонстрируют, что удлинение и нарушение линейности хода брахиоцефальных артерий (БЦА) не всегда взаимосвязаны с атеросклеротическим поражением. Более того, учитывая разнообразные формы, отсутствие точных критериев "нормального" хода сосуда, возможность существования "физиологических" (т. е. не связанных с нарушениями гемодинамики) деформаций хода, не всякое нарушение хода сосуда может рассматриваться как патологическое, являющееся "болезненным отклонением от нормы". Подобный подход согласуется с основными тенденциями мировой науки, которые определяют данную группу состояний термином удлинение (elongation). Исходя из этого от обобщенного наименования "патологическая извитость" следует отказаться в пользу термина "деформация внутренней сонной артерии" (ДВСА).

В зависимости от типа нарушения прямолинейного хода артерии, согласно описанию, предложенному в 1965 г. J. Weibel и W.S. Fields, можно выделить 3 варианта ДВСА [593]:

• извитость (tortuosity) - C- и S-образная деформация без формирования острых углов и сужения просвета артерии;
• перегиб (kinking) одного или нескольких сегментов артерии под острым углом (менее 90°), зачастую сопровождающийся значимой деформацией просвета и, возможно, гемодинамическими нарушениями;
• петлеобразование (coiling).

Целесообразным является также принципиальное разделение всех выявленных деформаций ВСА на деформацию с наличием гемодинамически значимого нарушения кровотока или без такового.

При выполненном УЗИ БЦА 19 804 пациентам в возрасте старше 25 лет у 13,5% обнаруживались извитость или петлеобразование сонной артерии [621]. В рандомизированном исследовании у половины пациентов с извитостью ВСА гистологическая картина соответствовала фиброзно-мышечной дисплазии [622]. У данной категории больных наблюдалась повышенная частота спонтанной диссекции и инсульта [422].

В одном РКИ сравнивали хирургическую коррекцию с ОМТ у 182 пациентов с полушарными или неполушарными симптомами и изолированными извитостями либо перегибами ВСА с оценкой со стороны независимого невролога. По прошествии 5,9 лет тромбоз ВСА не зарегистрирован ни у одного больного, рандомизированного в хирургическую группу, в то время как в группе ОМТ отмечено 5,6% тромбозов (р=0,020). В отдаленном периоде в хирургической группе не отмечено ни одного инсульта по сравнению с группой ОМТ, где отмечено 6,6% инсультов [55]. Однако ввиду малого количества публикаций следует с осторожностью подходить к вмешательствам на сонных артериях при извитостях, тщательно взвешивая все риски и ожидаемую пользу от проведенного вмешательства.

Пациентам с бессимптомной изолированной деформацией ВСА хирургическая коррекция не рекомендуется (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Пациентам с симптомной деформацией ВСА при исключении других причин ТИА и инсульта рекомендуется мультидисциплинарной командой рассмотреть вопрос о проведении хирургической коррекции (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

5.3. Качество жизни

Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивали в исследовании CREST [649]. После КАС было отмечено улучшение качества жизни в послеоперационном периоде, особенно в аспектах физических ограничений и боли (p = 0,010), однако через год данного улучшения уже не наблюдали. Результаты оценки по шкалам, специфичным для заболевания, показали, что пациенты, перенесшие КАС, сообщали о меньшем количестве проблем с вождением автомобиля, приемом пищи, глотанием, боли в шее и головной боли, но испытывали более значительные затруднения при ходьбе и боли в ногах (р <0,050). Однако спустя 1 год различий выявлено не было. Периоперационный инсульт был связан с более низким качеством жизни в течение 1 года по всем доменам опросника SF-36, в то время как для периоперационного ИМ и повреждения ЧМН подобной связи установлено не было.

В настоящий момент ведутся исследования по оценке исходов, сообщаемых пациентами (PROM). Однако недостаточно данных для включения PROM в текущие рекомендации.

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам со стенозом/окклюзией сонной артерии оказывается в виде:

• первичной медико-санитарной помощи;
• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по скринингу, диагностике, наблюдению, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни; первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется амбулаторно работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья. Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется участковым врачом, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. При выявлении признаков атеросклеротического поражения сонных артерий пациент направляется к профильному специалисту (врачам неврологу, сердечно-сосудистому хирургу) для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Особенностью ведения пациентов со стенозом сонной артерии является необходимость регулярных промежуточных исследований. При технической возможности диагностические скрининги, в том числе с применением методов ультразвуковой и лучевой диагностики, следует проводить в амбулаторных условиях с дальнейшей интерпретацией полученных данных профильными врачами-хирургами.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается пациентам врачами неврологами и сердечно-сосудистыми хирургами. Для проведения диагностических исследований привлекаются врачи ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики, лучевой диагностики. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь (СМП) больным со стенозом сонных артерий, требующим срочного медицинского вмешательства при развитии ТИА или инсульта, оказывается фельдшерскими общепрофильными выездными бригадами СМП, врачебными общепрофильными выездными бригадами СМП, специализированными выездными бригадами СМП анестезиологии-реанимации, выездными экстренными консультативными бригадами СМП в соответствии с Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. № 388н. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с угрожающими жизни состояниями в медицинские организации, первичные сосудистые отделения и региональные сосудистые центры, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь. При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний больные переводятся в отделения сердечно-сосудистой или сосудистой хирургии для оказания специализированной медицинской помощи. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами сердечно-сосудистыми хирургами, в ряде случаев врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, в стационарных условиях, а также в хирургическом отделении, имеющем в своем составе сосудистые койки, и включает в себя диагностику, лечение, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. При наличии медицинских показаний лечение проводят с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития от 23 апреля 2009 г. № 210н, в частности - врачи ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики, рентгенологи, радиологи, анестезиологи-реаниматологи, реабилитологи. Плановая медицинская помощь оказывается пациентам со стенозом сонной артерии в стадии заболевания, не сопровождающейся угрозой жизни, не требующей экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью больного.

Показаниями для плановой госпитализации пациентов со стенозом сонной артерии в стационар являются: оперативное лечение; оперативное лечение состояний и осложнений после открытых и эндоваскулярных вмешательств на сонных артериях. Не является показанием для госпитализации проведение периодических диагностических скринингов, при условии технической возможности их выполнения в амбулаторном порядке.

Оказание медицинской помощи в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, осуществляется по медицинским показаниям при самостоятельном обращении больного, по направлению фельдшера, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врачей хирурга, невролога, сердечно-сосудистого хирурга медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, а также при доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи.

Показания для экстренной госпитализации пациентов со стенозом сонной артерии в стационар - подозрение на ТИА или инсульт.

Критерии выписки из стационара: завершенное оперативное лечение по поводу стеноза сонной артерии или состояний либо осложнений после открытых и эндоваскулярных вмешательств. Пациенты, перенесшие хирургические вмешательства по поводу стеноза сонных артерий, при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

7.1. Лечение одновременного поражения коронарных и сонных артерий

7.1.1. Инсульт после кардиохирургических операций

Частота инсульта после коронарного шунтирования (КШ) составляет 1-2% [650], при этом важно дифференцировать интра- и послеоперационный инсульт, поскольку этиология их зачастую различна. Большинство интраоперационных инсультов (70-80%) возникают вследствие тромбоэмболии, обычно после манипуляций на восходящем отделе аорты при канюляции. Реже (20-30%) обусловлены гипоперфузией вследствие артериальной гипотензии, особенно при наличии у пациента окклюзии ВСА. Послеоперационный инсульт в период до 7 дней чаще возникает вследствие аритмии, а в период от семи до 30 дней - вследствие генерализованного атеросклероза. По данным метаанализа 174 000 кардиохирургических операций, 30-дневная летальность пациентов с интраоперационным инсультом составила 29% по сравнению с 18% среди пациентов с послеоперационным инсультом и 2,4% среди пациентов без инсульта (p<0,001). 8-летняя летальность составила 12% среди пациентов с интраоперационным инсультом, не завершившимся летальным исходом в первые 30 дней, по сравнению с 9% среди пациентов с послеоперационным инсультом и 3% среди пациентов без инсульта [651].

Распространенность стеноза сонных артерий >50% у пациентов с показаниями к КШ составляет 9%, а частота встречаемости стеноза >80% - 7% [652]. Метаанализ 106 обсервационных исследований показал, что у пациентов, которым выполнялось КШ, со стенозом >50% риск периоперационного инсульта составляет 7%, повышаясь до 9% при наличии стеноза >80% [653]. Хотя эти риски кажутся высокими (и поддерживают одновременные/поэтапные вмешательств на сонных артериях), данные необходимо интерпретировать с осторожностью, поскольку риски инсульта различаются при одностороннем и двустороннем поражении, симптомных и бессимптомных стенозах, а также при стенозах по сравнению с окклюзией.

У пациентов, которым выполняется КШ, перенесших ТИА/инсульт или окклюзию сонных артерий, выявляется самая высокая частота послеоперационного инсульта. D’Agostino et al. описывали случаи инсульта после КШ у 18% пациентов с неоперированным симптомным односторонним стенозом 70-99%; эта частота возрастала до 26% при наличии двустороннего стеноза 70-99% (или контралатеральной окклюзии) [654]. У пациентов, перенесших КШ, с окклюзией сонных артерий выявлялся 11% риск инсульта после КШ [650]. По данным систематического обзора (106 обсервационных исследований), из которого исключали пациентов с окклюзией (не являющихся кандидатами на КЭЭ) и пациентов с СКС, риск периоперационного инсульта составлял ≤2% среди пациентов, которым выполнялось изолированное КШ с односторонним (неоперированным) БКС 50-99%, БКС 70-99% или БКС 80-99% [653].

Тот же систематический обзор описывал частоту инсульта 6,5% при двустороннем БКС 50-99% после КШ, при этом 9,1% умерли или перенесли инсульт [653]. По данным объединенной серии, включавшей 23 557 пациентов, которым выполнялось изолированное КШ, 95% из 476 случаев инсульта после КШ нельзя было отнести к поражениям сонных артерий [655, 656]. Шум над сонной артерией является предиктором тяжелого поражения дуги аорты [657], при этом стеноз >70% также является независимым предиктором тяжелого поражения дуги аорты [658]. Согласно систематическому обзору 36 обсервационных исследований 2019 г. (n=174 969), регрессионный метаанализ показал, что перенесенный инсульт был наиболее важным предиктором периоперационного инсульта (p<0,001), в то время как стенозы сонных артерий не были статистически значимым прогностическим фактором (р=0,13) [651]. Имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии в большинстве случаев причинно-следственной связи между односторонним БКС и инсультом после КШ, т. е. важную роль играют другие факторы, особенно атероэмболия дуги аорты, в случае которой БКС является маркером [657, 658]. По мере увеличения возраста пациентов с КШ повышается и частота тяжелого БКС, тяжелого поражения дуги аорты и инсульта после КШ (приложение Д26).

7.1.2. Скрининг бессимптомного каротидного стеноза у кардиохирургических пациентов

Учитывая отсутствие причинно-следственной связи между БКС и инсультом после КШ, рутинный скрининг на предмет БКС перед выполнением КШ нельзя считать оправданным. Тем не менее выборочный скрининг у пациентов, которым выполняется КШ, в возрасте >70 лет с ТИА или инсультом в анамнезе, шумом над сонной артерией или поражением ствола левой коронарной артерии [659] позволяет лучше информировать их о повышенной периоперационной летальности при выполнении КШ на фоне сопутствующего заболевания сонных артерий.

Среди 22 355 пациентов из базы данных кардиохирургических вмешательств у взрослых Общества торакальных хирургов (у двух третей пациентов, которым выполняли поэтапные или одновременные вмешательства на сонных артериях, не было неврологических симптомов, а у 73% был односторонний БКС), не обнаружено различий в частоте госпитального инсульта при выполнении КШ + КЭЭ (ОШ 0,93; 95% ДИ 0,72-1,21, р=0,60) или 30-дневной летальности (ОШ 1,28; 95% ДИ 0,97-1,69, р=0,080) по сравнению с группой изолированного КШ. Аналогичное наблюдение касалось частоты госпитального инсульта (ОШ 0,8; 95% ДИ 0,37-1,69, р=0,55) и 30-дневной летальности (ОШ 0,78; 95% ДИ 0,35-1,72, р=0,54) при выполнении КШ без ИК с/без КЭЭ [652]. По данным обзора 5924 кардиохирургических пациентов, 2482 выполняли предоперационное УЗИ сонных артерий, у 7,4% был каротидный стеноз >70% (в большинстве случаев односторонний и бессимптомный) [660]. У пациентов, перенесших КЭЭ до операции на сердце, регистрировали более высокую частоту периоперационного инсульта (10,3 по сравнению с 1,4%), чем после изолированного КШ у пациентов с подтвержденным или предположительно нормальным состоянием ВСА (p=0,008), а также статистически значимо более высокую частоту периоперационного ИМ (13,8 по сравнению с 0,4%; p<0,001). У пациентов, перенесших изолированное КШ, с подтвержденным или предположительно нормальным состоянием ВСА отмечали сходную частоту периоперационного инсульта (1,4%) по сравнению с пациентами, у которых выполнялось КШ, было установлено тяжелое поражение ВСА и не выполнялась КЭ (3,2%; p>0,050) [660].

В двух РКИ оценивалась одновременная или поэтапная КЭЭ у пациентов с односторонним БКС, которым выполнялось КШ. В исследовании G. Illuminati et al. 185 пациентов с односторонним БКС 70-99% рандомизировали в группу выполнения КЭЭ до КШ или одновременно с ним, либо в группу изолированной КШ с последующей отсроченной КЭЭ. 30-дневная летальность составила 1% в каждой группе, тогда как 30-дневная частота смерти/инсульта - 4% (отсроченная КЭЭ) по сравнению с 1% (первоочередная/одновременная КЭЭ) (p=Н/З). 90-дневная частота смерти/инсульта составила 9% при выполнении отсроченной КЭЭ по сравнению с 1% при выполнении первоочередной/одновременной КЭЭ (p=0,020). Авторы пришли к выводу, что профилактическая КЭЭ была потенциально эффективна у пациентов с КШ с односторонним БКС 70-99% в снижении 90-дневной частоты ипсилатерального, но не периоперационного инсульта [661]. В исследовании CABACS (с участием 17 центров в Германии и Чехии) рандомизировали 129 пациентов, которым выполнялось КШ, с односторонним БКС 80-99% в группу одновременного выполнения КЭЭ + КШ по сравнению с выполнением только КШ. У пациентов, которым одновременно выполняли КЭ + КШ, 30-дневная частота инсульта/смерти составляла 18,5% по сравнению с 9,7% у тех, которым выполняли изолированное КШ (ARI 8,8%; 95% ДИ 3,2-20,8, р=0,12) [662].

Пациентам, которым показано коронарное шунтирование, с ТИА/инсультом в анамнезе, рекомендуется выполнение УЗИ сонных артерий перед вмешательством [663].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Пациентам, которым показано коронарное шунтирование, без ТИА/инсульта в анамнезе, рекомендуется выполнение УЗИ сонных артерий в следующих случаях: возраст 70 лет и старше, многососудистое поражение коронарного русла, сопутствующие заболевания периферических артерий (ЗПА), наличие шума при аускультации сонных артерий [659, 663].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

7.1.3. Какие существуют варианты хирургических и эндоваскулярных вмешательств?

Доступные варианты включают (1) поэтапное выполнение: КЭЭ, затем КШ; (2) поэтапное выполнение: КШ, затем КЭЭ; (3) одновременное выполнение: КЭЭ плюс КШ; (4) поэтапное выполнение: КАС, затем КШ; и (5) выполнение: КАС + КШ в один день. В приложении 26 резюмированы данные метаанализа нерандомизированных исследований. У большинства (>80%) не было неврологических симптомов и присутствовал односторонний БКС. В приложении Д28 представлена аналогичная информация из реестров наборов административных данных. 30-дневная частота смерти/инсульта колебалась от 6 до 10% преимущественно у пациентов с БКС, при этом самую высокую частоту смерти/инсульта наблюдали у пациентов с инсультом/ТИА в анамнезе, которым поэтапно или одновременно выполняли КЭЭ + КШ (14%) или КАС, а затем КШ (44%) [664]. Выполнение КШ без аппарата искусственного кровообращения было сопряжено с более низкой частотой инсульта после КШ, возможно, из-за того, что при этом избегали канюляции пораженной дуги аорты [652].

Метаанализ 2017 г., включающий 31 обсервационное исследование с участием 2727 пациентов, которым поэтапно или в один день выполняли КАС-КШ, установил, что 30-дневная частота смерти/инсульта составляла 7,9% [665].

У большинства пациентов (80%) не было неврологических симптомов и присутствовал односторонний БКС; 30-дневная частота смерти/инсульта составляла 6,7%. С учетом низкого риска инсульта при одностороннем БКС маловероятно, что комбинация КАС + КШ принесет больше пользы пациентам с односторонним БКС, которым требуется КШ, чем комбинация КЭЭ + КШ. Поэтапное или однодневное выполнение КАС + КШ у пациентов с ТИА/инсультом в анамнезе сопровождалось 15% 30-дневной частотой смерти/инсульта [665]. В другом метаанализе пяти обсервационных исследований (n=16 712) исходы после одновременного выполнения КЭЭ + КШ сравнивали с исходами этапной КАС с последующим КШ у пациентов с БКС и СКС. Частота периоперационного инсульта (3,0 по сравнению с 3,0%) и ИМ (5,0 по сравнению с 5,0%) значимо не различалась, но у пациентов группы одновременного выполнения КЭЭ + КШ наблюдалась более высокая летальность (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,05-3,06) [444]. Необходимость проведения комбинированной АТТ ацетилсалициловой кислотой + клопидогрелом с КАС может осложнить поэтапное выполнение КАС-КШ, так как повышается риск ИМ во время паузы между процедурами и риск кровотечения во время КШ. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что КАС можно выполнять в тот же день, что и КШ, на фоне применения ацетилсалициловой кислоты** или гепарина** и начать применять тиенопиридин** через 6-12 ч после КШ [665].

Агентство по исследованиям в области здравоохранения, а также Проект по оценке стоимости и качества использования ресурсов здравоохранения оценивали исходы у 22 501 пациента, которому выполнялось КШ (95% БКС, 5% СКС): (l) 15 402 (68%) одновременно КЭЭ + КШ; (II) 6 297 (28%) - поэтапно: КЭЭ, затем КШ, (III) 802 (4%) поэтапно: КАС, затем КШ [666]. Периоперационная частота инсультов была сопоставима (одновременное выполнение КЭЭ+КШ - 2,8%; поэтапное выполнение КЭЭ+КШ - 1,9%; поэтапное выполнение КАС+КШ - 3,0%; p тренда = 0,37), но скорректированная частота инсульта в обеих хирургических группах была ниже по сравнению с группой КАС+ КШ (КЭЭ + КШ: ОШ 0,65; 95% ДИ 0,42-1,01, р = 0,06) (поэтапное выполнение: КЭЭ + КШ: ОШ 0,50; 95% ДИ 0,31-0,8, р = 0,004) [666]. Таким образом, данные литературы поддерживают поэтапные или одновременные каротидные вмешательства у пациентов, которым выполняется коронарное шунтирование, с инсультом/ТИА в анамнезе [654] и у пациентов с двусторонним БКС 70-99% или односторонним БКС 70-99%, БКС с контралатеральной окклюзией (алгоритм представлен в приложении Б7).

Немецко-австрийское руководство не содержало рекомендаций, касающихся пациентов, которым выполняется КШ, с односторонним БКС 70-99%, а остальные рекомендации были идентичны представленным в руководстве ESVS 2023 [58, 310]. Рекомендации SVS также были идентичны представленным ESVS, за исключением того, что первые утверждали, что тактика ведения пациентов, которым выполняется КШ, с односторонним БКС 70-99% является спорной, но не давала никаких дополнительных указаний [55].

При проведении коронарного шунтирования у пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе и со стенозом сонной артерии 50-99% рекомендуется рассмотреть поэтапное или одновременное выполнение эндартерэктомии вместо стентирования сонной артерии в сочетании с коронарным шунтированием [650, 664, 665, 667, 668].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

У пациентов, которым планируется проведение коронарного шунтирования, при симптомном стенозе сонной артерии 50-99% рекомендуется на первом этапе устранять стеноз внутренней сонной артерии [665, 668].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. До тех пор пока не будут доступны данные рандомизированных клинических исследований, хирургический подход к пациентам с сочетанным тяжелым поражением коронарного и каротидного русла будет индивидуальным, основывающимся на специфическом уровне риска каждого пациента и при наличии в клинике кардиохирургической и сосудистой хирургической служб.

У пациентов, которым планируется проведение коронарного шунтирования, при бессимптомном стенозе сонной артерии 70-99% при наличии одного признака/критерия или более, которые могут быть ассоциированы с повышенным риском ипсилатерального инсульта, рекомендуется рассмотреть поэтапное или одновременное выполнение эндартерэктомии или стентирования сонной артерии в сочетании с коронарным шунтированием [652, 653, 660].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. КЭЭ или стентирование рекомендуется при БКС 70-99% и наличием окклюзии контралатеральной ВСА, контралатеральной ТИА/инсульта, ипсилатерального "тихого" инфаркта при КТ или МРТ, кровоизлияния в бляшку, липидным некротическим ядром или разорванной фиброзной покрышкой на МР-ангиографии либо любой из следующих ультразвуковых находок: прогрессирования стеноза (>20%) в течение 6 мес, спонтанной эмболизации ТКДГ-мониторинга для выявления спонтанной эмболизации, нарушенного церебрального перфузионного резерва, преимущественно гипоэхогенной бляшки, большой прилежащей к просвету гипоэхогенная зона, наличие подвижных элементов и изъязвления бляшки. Клинические и визуализационные критерии представлены в разделе 3.3.3.

У пациентов с БКС, у которых вмешательство на сонных артериях считается необходимым при выполнении КШ, выбор между КЭЭ и стентированием сонной артерии рекомендуется делать с учетом экстренности операции, выбора антитромбоцитарной терапии во время коронарного шунтирования, индивидуальных характеристик пациента, статуса симптомов и практического опыта хирурга [444, 666].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

7.2. Тактика ведения пациентов с симультанным поражением периферических и сонных артерий

7.2.1. Диагностика

Стеноз сонных артерий часто встречается у пациентов с ЗПА, однако достоверных данных, свидетельствующих о том, что наличие стеноза сонных артерий влияет на исходы заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК), в настоящее время нет; при этом наличие поражения сонных артерий является предиктором худшего прогноза в отношении сердечно-сосудистых осложнений [669]. В одном из крупных популяционных исследований, которое включило 3,67 млн человек, средний возраст которых составил 64 год, среди людей с лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ) менее 0.9, стеноз сонных артерий более 50% встречался статистически значимо более часто по сравнению с людьми без ЗАНК, в 18,8 и 3,3% случаев соответственно (p<0,0001) [670]. Общепризнанными факторами риска стеноза сонных артерий и ЗАНК являются возраст, курение и сопутствующая ИБС; при этом стеноз сонных артерий у пациентов с ЗАНК встречается в 2 раза чаще, чем среди пациентов с ИБС [671]. Мультивариантный анализ показал, что как симптомные формы ЗАНК (ОШ 3,7), так и бессимптомные ЗАНК (ОШ 2,9) достоверно ассоциируются со стенозом сонных артерий; при этом при ЛПИ менее 0,4 ОШ наличия стеноза сонных артерий достигает 7,6. Метаанализ 19 исследований с общим числом 4573 пациентов распространенность стеноза сонных артерий более 70% среди пациентов с инструментально доказанным ЗАНК составила 14% [671].

Распространенность значимого бессимптомного стеноза сонных артерий коррелирует с тяжестью заболевания периферических артерий в виде облитерирующего поражения артерий нижних конечностей и возрастом пациента, при этом пожилой возраст и гиперхолестеринемия являются потенциальными факторами риска значимого БКС у пациентов с ЗПА нижних конечностей; риски возникновения инсульта повышаются с увеличением степени БКС [672]. Наличие ЗПА является важным предиктором инсульта после КЭЭ: исследование ECST показало, что наличие ЗАНК статистически значимо повышало риски инсульта, 12,0 и 6,1% соответственно (р = 0,001) [58]. В одном из исследований случай-контроль изучалась распространенность стеноза сонных артерий у пациентов в возрасте до 50 лет, которым проводилась реваскуляризация по поводу ишемии нижних конечностей. Было выявлено, что у пациентов с ЗПА с супраингвинальным или многоуровневым поражением артерий нижних конечностей чаще отмечалось наличие стеноза сонных артерий по сравнению с пациентами с инфраингвинальным поражением, среди последних частота выявления стеноза сонных артерий была сопоставима с группой контроля. Проведенный анализ множественной регрессии показал, что возраст, уровень поражения артерий нижних конечностей, наличие семейного анамнеза заболевания, а также отношение аполипопротеина В/аполипопротеина А существенно различались между пациентами с сопутствующим стенозом сонных артерий и без такового [673]. Важно отметить, что наличие ЗПА наряду с такими показателями, как возраст, мужской пол, курение, сахарный диабет, инсульт/ТИА в анамнезе, ИБС, высокое АД и повышенный уровень липидов, является важным предиктором атеросклероза сонных артерий [59].

Отечественные и зарубежные клинические рекомендации широко освещают тактику в отношении скрининга на стеноз сонных артерий при наличии ИБС: в случае планирования коронарного шунтирования, скрининг на стеноз сонных артерий в виде УЗИ БЦА показан пациентам, у которых имеются инсульт либо ТИА давностью менее 6 мес; кроме того, УЗИ БЦА рекомендован при наличии инсульта либо ТИА давностью более 6 мес, при возрасте более 70 лет, наличии сопутствующей ИБС, выявлении шума в проекции сонных артерий при физикальном обследовании [674]. Данные по необходимости скрининга на стеноз сонных артерий у пациентов с ЗПА ограничены. Тем не менее с учетом высокой распространенности стеноза сонных артерий у пациентов с ЗПА, с подозрением на мультифокальное поражение артерий, в частности ЗАНК, рекомендовано проведение скринингового УЗИ для уточнения характера поражения БЦА.

7.2.2. Тактика лечения

7.2.2.1. Модификация факторов риска и медикаментозная терапия

Модификация факторов риска и медикаментозная терапия, рекомендованная при ЗАНК, может быть экстраполирована на ведение пациентов с сопутствующим бессимптомным стенозом сонных артерий [674]. Особенности ведения пациентов с ЗПА изложены в Национальных клинических рекомендациях по ведению пациентов с ЗПА [675]; медикаментозная терапия у пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий отражена в разделе 3.1. "Лечение бессимптомных стенозов сонных артерий" текущих рекомендаций и не противоречит тактике действий при наличии ЗАНК.

Результаты исследования COMPASS дали основание к использованию комбинированной антитромботической терапии у пациентов со стабильным течением атеросклероза. Несмотря на то что по итогам COMPASS продемонстрированы положительные результаты у пациентов с заболеванием сонных артерий и у пациентов с ЗПА и ИБС, анализ подгрупп имел недостаточную мощность вследствие ограниченного набора пациентов с заболеванием сонных артерий. В связи с этим необходимы данные дальнейших исследований, прежде чем можно будет рекомендовать комбинацию ривароксабана** в низкой дозе + ацетилсалициловая кислота** в качестве стандартной антитромботической терапии у пациентов с БКС с благоприятным фенотипом [213-215]. Однако, по результатам исследования COMPASS, у пациентов с ЗПА в группе комбинированной терапии (ривароксабан** 2,5 мг 2 раза в день + ацетилсалициловая кислота**) были продемонстрированы существенные преимущества в отношении снижения рисков нежелательных событий со стороны конечности в виде снижения риска выполнения больших ампутаций на 70%, рисков развития острой ишемии конечности на 44%, что стало основанием к введению в клинические рекомендации тактики добавления ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки к ацетилсалициловой кислоте у больных с ЗАНК с низким риском кровотечения для снижения риска сердечно-сосудистых событий [675]. В то время как ни одни из действующих международных клинических рекомендаций не рекомендуют применение комбинации ривароксабан** в низкой дозе + ацетилсалициловая кислота** у пациентов с БКС [55, 57, 261, 310], с учетом пользы комбинированной терапии у пациентов с ЗАНК, обоснованным может стать добавление ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки к ацетилсалициловой кислоте** у больных с бессимптомным стенозом сонных артерий и сопутствующим симптомным стабильным ЗАНК при низком риске кровотечения для снижения риска сердечно-сосудистых событий может.

7.2.2.2. Особенности хирургической тактики при сочетании стеноза сонных артерий и ЗПА

В отечественной и зарубежной литературе довольно широко представлены данные относительно очередности либо симультанности выполнения вмешательств на сонных артериях при сопутствующей ИБС, в том числе при необходимости выполнения коронарного шунтирования. Данные о выборе тактике действий и оптимальной очередности выполнения реваскуляризации при наличии у пациентов стеноза сонных артерий в сочетании с ЗПА ограничены [58]. Наличие сопутствующего стеноза сонных артерий у пациентов с ЗПА требует выставления приоритета реваскуляризации с учетом клинического статуса пациента, тяжести стеноза сонных артерий и тяжести ЗАНК [674].

Пациентов с БКС, которым выполнялись большие внесердечные операции, в том числе при крупных сосудистых реконструкциях, изучали в одном РКИ и одном обсервационном исследовании. 79 пациентов с БКС 70-99% были рандомизированы для проведения КЭЭ в пределах 1 нед до запланированной процедуры (n=40) или проведения отсроченной КЭЭ (n=39). Ни в одной из групп не было зарегистрировано периоперационных случаев смерти/инсульта [676]. В обсервационном исследовании оценивали, предрасполагает ли БКС пациентов, которым выполняются внесердечные операции, к повышению частоты периоперационного инсульта. За 5-летний период 2110 пациентам выполнили УЗИ менее чем через за 6 мес до или через 1 мес после операции (у 37% обнаружили БКС >50%, у 13% - БКС >70%); 54 (3%) пациента перенесли инсульт. Ни один из порогов степени стеноза БКС (>50%; >70%) не был связан с повышением частоты периоперационного инсульта [677]. Возможно, что пациенты с БКС и нарушением сердечного ритма могут быть подвержены более высокому риску инсульта после большой внесердечной операции, но подобная связь не доказана [678].

Пациентам, которым выполняется плановая внесердечная операция, включая операции по поводу ЗПА, с инсультом или ТИА в анамнезе рекомендуется визуализация сонных артерий [679].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Пациентам с симптомным стенозом сонной артерии 50- 99% по NASCET, которым планируется плановая внесердечная операция, включая операции по поводу ЗПА, рекомендуется первым этапом выполнить вмешательство на сонных артериях [679, 680].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий 50-99% по NASCET, которым выполняется большая внесердечная операция, включая операции по поводу ЗПА, профилактическая КЭЭ или стентирование сонных артерий не рекомендуется [676, 677].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

У пациентов с бессимптомным 50-99% стенозом сонных артерий, которым планируется плановая внесердечная операция, включая операции по поводу ЗПА, рекомендуется не прекращать терапию статинами до операции. Отмена антитромботической терапии должна основываться на оценке тромбоэмболических и геморрагических рисков [681, 682].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

8. Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерием оценки эффективности КЭЭ являются особенности клинического течения хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) в отдаленном послеоперационном периоде. Отсутствие у больного после операции данных за стойкое или преходящее нарушение мозгового кровообращения в бассейне оперированной артерии стабилизация либо положительная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса рассматриваются как благоприятное течение ХИГМ и указывают на эффективность проведенной КЭЭ. Наличие у пациента в бассейне оперированной артерии данных за ТИА или ишемический инсульт, отрицательная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса рассматриваются как неблагоприятное течение ХИГМ, что указывает на неэффективность КЭЭ.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.