Меню

2 . 2025

Окклюзия и стеноз сонной артерии (рекомендации российских экспертов). Часть 2

3.2.1.4. Антитромботическая терапия при стентировании сонных артерий

В большинстве РКИ с участием пациентов с СКС комбинации ацетилсалициловая кислота** + клопидогрел** или ацетилсалициловая кислота** + тиклопидин** [264, 265] назначали на период от 48 ч [264] до 72 ч до КАС [266] и в течение как минимум 4-6 нед после вмешательства [265, 266]. Тиклопидин** в настоящее время больше не применяется, поэтому предпочтение отдается комбинации ацетилсалициловая кислота** + клопидогрел**. Пациентам с СКС целесообразно назначение ацетилсалициловой кислоты** в дозе 300 мг/сут в течение 14 дней после появления симптомов, а затем в дозе 75-100 мг/сут (если пациент ранее не получал ацетилсалициловую кислоту**) в комбинации с клопидогрелом**. Прием клопидогрела** (75 мг/сут) следует начинать за 3 дня до КАС с целью ингибирования АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов или в виде нагрузочной дозы 300 мг в неотложных случаях [265-267]. Комбинированную терапию ацетилсалициловой кислотой** и клопидогрелом** следует продолжать в течение не менее 4 нед, после чего пациенты должны вернуться к монотерапии (обычно 75 мг клопидогрела** в сутки) [268]. Длительный прием ацетилсалициловой кислоты** + клопидогрела** не рекомендуется, за исключением ситуаций, когда есть другие клинические показания, поскольку повышенный риск кровотечений не является оправданным при соотнесении с пользой монотерапии АТТ у пациентов с ТИА/инсультом [250, 263, 269, 270]. Крупных РКИ по сравнению комбинации ацетилсалициловая кислота** + тикагрелор** с монотерапией ацетилсалициловой кислотой** у пациентов со СКС ≥50 %, которым выполняется КАС, не проводилось.

Пациентам с симптомным каротидным стенозом, которым выполняется стентирование сонных артерий, рекомендуется комбинированная АТТ ацетилсалициловой кислотой** (75-100 мг/сут) и клопидогрелом**. Клопидогрел** (75 мг/сут) следует начинать принимать не менее чем за 3 дня до стентирования или в неотложных случаях - в виде однократной нагрузочной дозы 300 мг. Прием ацетилсалициловой кислоты** и клопидогрела** следует продолжать не менее 4 нед после стентирования, затем в течение неопределенного времени следует продолжать монотерапию антитромбоцитарным препаратом (предпочтительно клопидогрелом** 75 мг/сут) [202, 210, 212, 268].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

3.2.2. Антикоагулянтная терапия

Ни в одном из руководств специально не рассматривается ведение пациентов, перенесших операции на сонных артериях, которые в предоперационном периоде принимают антикоагулянты. Решение о том, какой метод предпочтительнее - КЭЭ или КАС, должно основываться на том, какое вмешательство считается наилучшим для каждого отдельного пациента. Состояния, связанные с высоким риском тромбообразования, включают механические клапаны сердца (любой протез митрального клапана), тромбофилию и венозную тромбоэмболию в течение последних 3 мес или возникшую на фоне антикоагулянтной терапии [271-273]. Состояния, связанные с высоким риском кровотечения, включают оценку по шкале HAS-BLED >3 [274], эпизод кровотечения в анамнезе в течение менее 3 мес, тромбоцитопению (<50×10⁹/л) и кровотечение в анамнезе после аналогичной процедуры или при переходной терапии. Периоперационная антитромботическая терапия должна обсуждаться членами МДК всякий раз, когда риск тромбоза и/или кровотечения считается высоким (в идеале с участием специалистов по нарушениям коагуляции), и согласованная стратегия должна быть задокументирована в истории болезни. При выборе любой антикоагулянтной стратегии необходим тщательный контроль послеоперационного АД после КЭЭ и КАС для снижения риска гематомы шеи и внутричерепного кровоизлияния.

С целью профилактики геморрагических осложнений у пациентов, принимающих антикоагулянты (ATX-код В01) в периоперационном периоде, их необходимо отменить. В приложении Е4 показано рекомендуемое время отмены и возобновления применения антагониста витамина К (АВК; код АТХ B01AA) и пероральных антикоагулянтов прямого действия (ПАПД; код АТХ B01AF). При принятии решения о возобновлении терапии АВК/ПАПД необходимо учитывать послеоперационные геморрагические осложнения, а также способность пациента глотать.

Необходимость предоперационной переходной антикоагулянтной терапии требует тщательного обсуждения членами МДК, поскольку РКИ с участием пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших плановую операцию, показало, что переходная антикоагулянтная терапия была связана с более высоким риском больших кровотечений и не снижала частоту тромбоэмболических осложнений [275]. Стратегия переходной терапии при КЭЭ и КАС представлена в приложении Б2 и Б3.

Большая часть разногласий вызвана опасениями по поводу послеоперационных кровотечений (особенно внутричерепного кровоизлияния) при продолжении антикоагулянтной терапии в соотношении с вероятностью более высокой частоты периоперационного ишемического инсульта в том случае, если одновременно не назначается АТТ. Соответственно рекомендуется принятие решение МДК, которая в идеале должна включать специалиста по нарушениям коагуляции (особенно если рассматривается вопрос о переходной антикоагулянтной терапии), и согласованные стратегии лечения должны быть задокументированы в историях болезни.

При выполнении КАС сроки отмены АВК и ПАПД такие же, же, как и при КЭЭ (приложение Е4). В некоторых центрах врачи, выполняющие КАС, предпочитают прекращать антикоагулянтную терапию до операции, а затем назначают комбинированную антитромбоцитарную терапию в периоперационном периоде, чтобы свести к минимуму риск эмболического инсульта в месте КАС. При наличии соответствующих предпочтений в ведении пациентов, комбинированную АТТ необходимо начинать на следующий день после прекращения АВК/ПАПД. Однако важно, чтобы МДК точно определила, когда следует прекратить послеоперационную комбинированную АТТ и когда следует возобновить антикоагулянтную терапию.

3.2.2.1. Значимость риска послеоперационного кровотечения при каротидной эндартерэктомии

В аудите SVS-VQI (n=28 683) пациенты, перенесшие КЭЭ, у которых развивались гематомы шеи, по сравнению с пациентами без послеоперационных гематом имели значимо более высокий госпитальный риск: инсульта (3,7 по сравнению с 0,8%, p<0,001); ИМ (6,2 по сравнению с 0,8%, р<0,001); смерть (2,5 по сравнению с 0,2%, p<0,001); инсульт/смерть (5,0 по сравнению с 0,9%, p<0,001) [276]. Соответственно одним из важнейших вопросов качества выполнения операции КЭЭ является контроль гемостаза [277].

3.2.2.2 Значимость риска послеоперационного кровотечения при стентировании сонной артерии

Кровотечения после КАС в основном связаны с доступом, а частота повторных вмешательств по поводу кровотечения в РКИ составила ≤1% [278]. Следует соблюдать осторожность, чтобы свести к минимуму осложнения доступа у пациентов, получающих антикоагулянты, в том числе посредством использования интродьюсеров меньшего размера (≤6 Fr) и пункции общей бедренной артерии под контролем УЗИ, что позволяет снизить частоту кровотечений на 50-60% [279]. КАС классифицируется как вмешательство с низким риском кровотечения [277, 280].

3.2.3 Назначение гастропротекторов

Назначение ингибиторов протонного насоса (ИПН) (код АТХ A02BC) может предотвратить желудочно-кишечное кровотечение, но некоторые из препаратов данной группы (омепразол**, эзомепразол**, лансопразол**) могут препятствовать развитию антитромбоцитарных эффектов клопидогрела** [281]. При отсутствии факторов риска ДАТТ можно назначать без ИПН. Однако если у пациента, который должен получать ДАТТ, риск желудочно-кишечного кровотечения выше среднего [язва желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, сопутствующее применение антикоагулянтов или глюкокортикоидов] или имеется более двух из следующих факторов: возраст старше 65 лет, диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс, инфекция Helicobacter pylori и хроническое употребление алкоголя, следует рассмотреть возможность применения гастропротекторов [282]. Если пациент не переносит ИПН или они неэффективны, альтернативой являются блокаторы гистаминовых H₂-рецепторов (код АТХ A02BA) (например, фамотидин**) [283].

У пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию (код АТХ B01AC), у которых риск желудочно-кишечного кровотечения выше среднего, рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении гастропротекторов (код АТХ A02B) или ИПН (код АТХ A02BC). При наличии показаний к применению ИПН рекомендуется выбрать препарат, который не оказывает существенного влияния на антитромбоцитарные эффекты клопидогрела** (например, пантопразол**) [281, 283-286].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

3.2.4. Гиполипидемическая терапия

3.2.4.1. Статины как вторичная профилактика

Были проведены РКИ, в которых оценивали гиполипидемическую терапию у пациентов с ТИА или малым ишемическим инсультом, но только в одном анализе подгрупп рассматривали пациентов с поражением сонных артерий [287]. В большинстве РКИ у пациентов с ТИА/инсультом (в том числе с поражением сонных артерий) гиполипидемическая терапия уменьшала поздние сердечно-сосудистые события (включая инсульт). Более низкие целевые значения ХС ЛПНП (<1,8 ммоль/л) ассоциировались с более низкой частотой инсультов и более значительной регрессией атеросклероза сонных артерий по сравнению с более высокими целевыми уровнями ХС ЛПНП (2,3-2,8 ммоль/л) [288].

Пациентам с симптомным каротидным стенозом рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (код АТХ C10AA) для долгосрочной профилактики инсульта, ИМ и других сердечно-сосудистых осложнений [287].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

3.2.4.4. Применение статинов во время каротидных вмешательств

В трех метаанализах показана эффективность статинов, что выражается в более низкой частоте микроэмболического сигнала (МЭС) во время мониторинга ТКДГ, снижении периоперационной смертности при выполнении КЭЭ, снижении частоты периоперационного инсульта. Пациентам с инсультом, которым назначены статины, не следует резко отменять эти препараты, поскольку данные РКИ свидетельствуют, что прекращение приема статинов в течение 3 дней после начала острого инсульта (по сравнению с продолжением приема аторвастатина** 20 мг/ сут) было связано с повышенным уровнем смертности или функциональной зависимости через 90 дней (ОШ 4,66; 95% ДИ 1,46- 14,91, р=0,043) после поправки с учетом возраста и исходной тяжести инсульта [289].

Пациентам, которым планируется эндартерэктомия или стентирование, терапию статинами рекомендуется начинать до операции [290-292].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

3.2.4.3 Целевые уровни липидов у пациентов с инсультом/транзиторной ишемической атакой

Существует достаточно доказательств высокого качества, чтобы сделать вывод о том, что пациентам с ТИА или малым ишемическим инсультом следует назначать гиполипидемическую терапию, за исключением случаев, если она не переносится. В руководствах AHA 2021 и ESC-EAS 2019 рекомендуется применение аторвастатина** в высокой дозе 80 мг или розувастатина** 20 мг, за исключением случаев непереносимости [54, 261]. Цель состоит в том, чтобы общий холестерин был <3,5 ммоль/л (<135 мг/дл) [293], ЛПНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/ дл) [287, 293, 294] или было достигнуто 50% снижение ЛПНП по сравнению с исходным уровнем [261]. Пациентам с СКС, у которых не удается достичь целевых показателей липидов в результате приема статинов в максимальных или максимально переносимых дозах, целесообразно добавить эзетимиб** (10 мг/ сут) [261, 294].

Пациентам с симптомным стенозом сонной артерии, не достигшим целевого уровня липидов при применении статинов (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, C10AA) в максимальных или максимально переносимых дозах, рекомендуется прием эзетимиба** (10 мг/сут) [294].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Рекомендованный целевой уровень ЛПНП <1,8 ммоль/л был основан на РКИ с участием пациентов с инсультом/ТИА. В то же время для пациентов с СКС или БКС с дополнительными факторами очень высокого риска (например, ИБС, ЗПА, СД 2-го типа с поражением органов-мишеней, длительно существующим СД 1-го типа) следует рекомендовать целевой ЛПНП <1,4 ммоль/л (<54 мг/дл) [54]. В ожидании данных РКИ с участием пациентов с СКС, которые не переносят статины или не достигают целевых показателей ЛПНП (с эзетимибом или без него), следует рассмотреть вопрос о дополнительном или альтернативном лечении ингибиторами PCSK9 [221].

У пациентов с симптомным стенозом сонной артерии, которые не переносят статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, C10AA) в комбинации с эзетимибом** или без него либо не могут с помощью этой терапии достичь целевых уровней ЛПНП, рекомендуется рассмотреть вопрос о дополнительном или альтернативном лечении ингибиторами PCSK9 (код АТХ C10AX) [236].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

3.2.4.2. Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин/ кексин типа 9

Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) относятся к группе препаратов, влияющих на липидный обмен, моноклональные антитела (код АТХ C10AX). Риск инсульта, ИМ, сердечно-сосудистой смерти, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или коронарной реваскуляризации в течение среднего периода наблюдения (2,1 года) был значимо ниже у пациентов, принимавших эволокумаб** (140 мг каждые 2 нед или 420 мг каждые 4 нед) по сравнению с группой плацебо (ОР 0,85; 95% ДИ 0,72-1,00, р=0,047). Однако риски любого инсульта не отличались. Эволокумаб** (код АТХ C10AX13) не увеличивал частоту геморрагических инсультов, несмотря на медианный уровень ЛПНП 0,7-0,8 ммоль/л [221]. Авторы предположили, что пациенты с ишемическим инсультом и дополнительными факторами риска атеросклероза могут получить пользу при достижении уровней ЛПНП ниже текущих целевых значений.

3.2.5. Антигипертензивная терапия

Стойкая или прогрессирующая артериальная гипертензия (АГ) играет существенную роль в развитии синдрома церебральной гиперперфузии, геморрагических осложнений и сердечных событий в раннем послеоперационном периоде [255]. Поскольку САД >180 мм рт. ст. является независимым фактором риска инсульта после КЭЭ [225, 295], целесообразно выполнять КЭЭ, когда АД в предоперационном периоде менее данного уровня. Данные для пациентов, которым выполняется КАС, отсутствуют, но сходный подход вероятно является обоснованным.

Симптомные пациенты должны получать антигипертензивную терапию перед проведением КЭЭ, с учетом того факта, что очень быстрое снижение АД перед КЭЭ и КАС может быть нежелательным для пациентов с тяжелыми двусторонними стенозами [296].

Пациентам с ТИА или малым ишемическим инсультом при наличии АГ рекомендуется антигипертензивное лечение [225].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

У пациентов с симптомным стенозом cонной артерии, ожидающих КЭЭ или стентирование, рекомендуется соблюдать осторожность при быстром снижении АД в раннем периоде после появления симптомов, но неконтролируемую АГ (>180/90 мм рт. ст.) необходимо купировать [295, 296].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

3.2.6. Гипогликемическая терапия

Принципы, лежащие в основе ведения пациентов с СД и СКС, аналогичны таковым, которые применяются в отношении пациентов с БКС (раздел 3.1.5).

3.3. Хирургическое лечение бессимптомных стенозов сонных артерий

3.3.1 Показания к каротидной эндартерэктомии и стентированию

Определение показаний к каротидной эндартерэктомии (здесь и далее по тексту: A16.12.008.001, A16.12.008.002) и стентированию (здесь и далее по тексту: A16.12.026.005, A16.12.026.020, A16.12.026.021, A16.12.028.007) основывается на анализе 5 ключевых аспектов:

наличия симптомов сосудистой мозговой недостаточности;
выраженности стеноза сонной артерии;
возраста пациента, сопутствующей патологии, перенесенных/ожидаемых хирургических вмешательств;
анатомии брахиоцефальных артерий на экстра- и интракраниальном уровне;
морфологических характеристик бляшки в сонной артерии;
процента периоперационных осложнений.

В России для оценки дооперационного состояния пациента в аспекте степени сосудисто-мозговой недостаточности принято пользоваться классификацией А.В. Покровского (1976) [36]. Особенностью данной классификации является то, что, по сути, к категории БКС могут относиться пациенты без каких-либо упоминаний о когда-либо ранее перенесенном ОНМК/ТИА и с отсутствием очаговых поражений вещества головного мозга по данным инструментальных методов диагностики (обязательно МРТ и КТ) - это I и III степень. Чаще всего на практике варианты инвазивного лечения БКС рассматриваются у пациентов с СМН III степени - хроническое течение с признаками дисциркуляторной энцефалопатии, хотя при более широком применении лучевых методов диагностики нередко выявляются "немые" очаги поражения головного мозга. К более тонким методам оценки состояния мозгового кровообращения и прогнозирования рисков развития ОНМК, возможно, можно отнести оценку перфузии головного мозга. После 2017 г. были получены новые данные, подтверждающие, что у пациентов с БКС и нарушением ЦВР с большей вероятностью может произойти снижение когнитивных функций, но по-прежнему нет убедительных доказательств того, что КЭЭ или стентирование сонной артерии улучшает или предотвращает когнитивные нарушения. В систематическом обзоре, выполненном в 2021 г., была выявлена значимая связь между БКС и когнитивными нарушениями, но без четких доказательств причинно-следственных связей, за исключением пациентов со снижением ЦВР [297]. Нарушение ЦВР, согласно рекомендациям ESVS, является критерием для более высокого риска инсульта у пациентов, получающих ОМТ, которым можно или следует рекомендовать выполнение соответственно КЭЭ (предпочтительнее) или КАС (можно рассмотреть вопрос). Результаты другого систематического обзора не выявили доказательств того, что КЭЭ/КАС значимо улучшают когнитивные функции у пациентов с БКС [298].

В последних рекомендациях ESVS 2023 г. принят порог для хирургического лечения БКС 60% и произошло изменение: добавлено наличие одного или нескольких признаков, клинических либо основанных на данных визуализирующих исследований высокого риска инсульта, несмотря на применение ОМТ, когда следует рекомендовать проведение КЭЭ или КАС [58]. Однако в ESVS 2023 г. в ссылках к рекомендации только исследования Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (Исследование бессимптомного каротидного атеросклероза) (1995) [38] и S.K. Kakkos (2009) [155] имеют порог 60-99%. В ряде других национальных рекомендаций также представлен порог в 60% [57]. Однако в большинстве последних РКИ и метаанализах, посвященных БКС, приняты пределы 50-99 или 70-99% [43, 119]. В исследовании CREST-1 (T.G. Brott et al., 2010) для УЗИ - порог 70%, для ангиографии - 60%, в исследованиях ACT-1 и SPACE-2 порог 70% [209]. В рекомендациях SVS 2021 г. КЭЭ рекомендуется пациентам с БКС 70-99% [55]. В Российских национальных рекомендациях от 2013 г. [299] для БКС хирургическое лечение рекомендовалось в случае стеноза сонной артерии более 70%. Учитывая разногласия в определении порога степени стеноза при БКС, мы провели опрос экспертов. Согласованность во мнении использовать порог 70% для показаний к хирургическому лечению составила 79%.

3.3.2. Сравнение каротидной эндартерэктомии с оптимальной медикаментозной терапией

В 2023 г. опубликованы результаты исследования, в котором сравнивалась эффективность КЭЭ в сочетании с ОМТ и только ОМТ для предотвращения ипсилатерального инсульта и смерти в когорте пациентов с 70-99% БКС [300]. Авторы включили 3824 пациента с БКС от 70 до 99%, из которых 1467 перенесли КЭЭ, тогда как 2297 получали только ОМТ [300]. После медианы наблюдения 68 мес (межквартильный размах: 31-96 мес), у 158 пациентов развился ипсилатеральный ишемический инсульт (4,1%) и 1760 пациентов умерли (46%). Совокупные различия в риске ипсилатерального инсульта с течением времени для каждого года наблюдения показали защитный эффект КЭЭ в сочетании с ОМТ по сравнению с только ОМТ, начиная со 2-го года (ОР 1,1%; 95% ДИ 0,5-1,6%) и сохраняется до 8-го года (ОР 2,6%; 95% ДИ 0,3-4,8%) [300]. За 5 лет проведения КЭЭ снизился риск ипсилатерального инсульта и смерти на 14,9% (95% ДИ 11,4-18,3%). Снижение риска инсульта и смерти в течение 5 лет на 15% означает, что примерно один из каждых семи пациентов с БКС, получающих только ОМТ (и не получающих КЭЭ), перенесет ипсилатеральный ИИ и/или умрет в течение следующих 5 лет, чего может можно было избежать, если бы этому пациенту взамен была предложена профилактическая КЭЭ [300]. Результаты исследования, проведенного R.W. Chang et al., решительно поддерживают рекомендации SVS (Nort America) 2022 г. [55, 300] и опровергают утверждения о том, что одной только ОМТ достаточно для профилактики инсульта у всех пациентов с БКС [301, 302].

К моменту написания данных рекомендаций известно о трех крупных рандомизированных исследованиях VACS, ACAS и ACST-1 где сравнивали КЭЭ плюс ОМТ с только ОМТ у 5526 пациентов с БКС [38, 303, 304]. Данные исследования имеют ограничения. В VACS 55% пациентов получали (ежедневно) ацетилсалициловую кислоту в дозе 650 мг, а 27% принимали ее в более низких дозах. Участникам VACS реже назначалась антигипертензивная терапия, статины не получал ни один пациент. В исследованиях ACAS и ACST-1 частота применения антигипертензивных препаратов, АТТ и гиполипидемическая терапии увеличилась (13% участников ACAS получали гиполипидемическую терапию при включении в исследование по сравнению с 32% в ACST-1). В исследованиях VACS и ACAS половина всех периоперационных инсультов у пациентов с КЭЭ произошла после выполнения ангиографии. В приложении Д12 представлены данные о ранних и отдаленных исходах в этих трех РКИ. В исследовании VACS не было выявлено различий в частоте любого ипсилатерального инсульта через 4 года наблюдения [304]. В исследовании ACST было установлено, что КЭЭ приводит к заметному снижению частоты инсультов в течение 5 и 10 лет, а по данным ACAS, КЭЭ приводит к заметному снижению числа ипсилатеральных инсультов в течение 5 лет [38, 303, 304].

Был проведен анализ в подгруппах по возрасту и степени стеноза. В исследовании ACST-1 были опубликованы результаты со стратификацией по возрасту. Исключая периоперационные риски, у пациентов, перенесших КЭЭ, в возрасте моложе 65 лет 5-летний риск любого инсульта составлял 1,8% по сравнению с 9,6% у пациентов, получавших ОМТ (ARR 7,8%; 95% ДИ 4,3-11,3). У пациентов, перенесших КЭЭ, из возрастной категории 65-74 лет 5-летний риск любого инсульта составил 2,2% по сравнению с 9,7% в группе ОМТ (ARR 7,5%; 95% ДИ 4,7-10,3), в то время как у пациентов из группы КЭЭ в возрасте старше 75 лет 5-летний риск любого инсульта составил 5,5% по сравнению с 8,8% в группе ОМТ (ARR 3,3%; 95% ДИ 1,9-8,4) [216]. Половина пациентов в возрасте 75 лет, которые были рандомизированы в группу КЭЭ, умерли в течение менее 5 лет, и после включения периоперационных рисков (3,7%) не было выявлено доказательств того, что КЭЭ приносит пользу пациентам в возрасте старше 75 лет [303]. Тем не менее некоторые пациенты в возрасте старше 75 лет с прогнозируемой ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет и по крайней мере одним клиническим признаком по данным визуализации, на основании которого их можно отнести к группе "повышенного риска инсульта на фоне ОМТ", могут получить пользу от вмешательства (раздел 3.3.3).

3.3.3. Признаки высокого риска инсульта при медикаментозной терапии

В приложении Д13 приведены признаки, ассоциированные с высоким риском развития инсульта у пациентов с БКС. Эти признаки основаны на метаанализах, многоцентровых исследованиях и анализах подгрупп РКИ. Помимо наличия контралатеральной ТИА/инсульта в анамнезе [305], в таблицу добавлены признаки высокого риска по данным УЗИ, МРТ и КТ (разделы 2.4.1-2.4.3). Критерии включают "немой" инфаркт головного мозга на КТ/МРТ, прогрессирование стеноза в течение года ≥15- 20%; большую прилежащую к просвету гипоэхогенную зону; преимущественно гипоэхогенную бляшку по УЗИ или мягкую бляшку (низкой плотности <60 HU) по КТ; изъязвление бляшки по данным УЗИ или КТ; наличие подвижных элементов по данным УЗИ; тонкую или разорванную фиброзную покрышку на МРТ; богатое липидами некротическое ядро и кровоизлияние в бляшку на МРТ; нарушение церебрального перфузионного резерва и спонтанную эмболизацию при ТКДГ-мониторинге.

Критерии подтверждаются результатами метаанализа 64 когортных исследований 2020 г. (n=20 751), в которых оценивалась частота инсульта/ТИА у пациентов с БКС, стратифицированных по наличию или отсутствию у них признаков высокого риска [43]. Совокупная распространенность данных критериев в исследовании составила 26,5% (то есть они имелись у меньшей части пациентов с БКС). Доказательства в поддержку включения морфологических признаков бляшек (в число критериев высокого риска) подробно представлены в разделе 2.4.

У пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий рекомендуется проводить оценку риска развития инсульта на фоне ОМТ для определения тактики лечения [43].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Критерии высокого риска инсульта на фоне оптимальной медикаментозной терапии представлены в приложении Д13.

3.3.4. Пациенты высокого хирургического риска

При отборе пациентов с БКС на операцию для снижения частоты периоперационных осложнений необходимо в первую очередь делать акцент на всестороннем обследовании, оценке перспектив ОМТ и хирургического риска открытой операции. В исследовании SAPPHIRE (стентирование и ангиопластика с противоэмболической защитой у пациентов с высоким риском эндартерэктомии) было рандомизировано 334 пациента, относящихся к группе высокого хирургического риска при выполнении КЭЭ и КАС [306]. Критериями высокого риска были БКС 70-99% плюс по крайней мере одно из следующих заболеваний/состояний: значимое заболевание сердца (хроническая сердечная недостаточность, отклонение от нормы результатов нагрузочных проб, ожидание операции на сердце); тяжелое заболевание легких; контралатеральная окклюзия сонной артерии; паралич контралатерального возвратного гортанного нерва; предшествующие радикальные операции на шее, лучевая терапия на область шеи; рестеноз после КЭЭ; и возраст старше 80 лет [306]. Большинство пациентов (70%) были с бессимптомным заболеванием; 30-дневная смертность/частота инсульта составила 5,8% (КАС) в сравнении с 6,1% (КЭЭ) [306]. При таком уровне риска большинство из них не получили бы никакой пользы (с точки зрения профилактики отдаленного инсульта); это позволяет предположить, что для пациентов данной категории более подходящим методом является медикаментозная терапия.

Существует несколько общих шкал оценки хирургического риска у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наиболее часто применяют шкалы: EuroSCORE II (https://www.euroscore.org), STSscore (https://acsdriskcalc.research.sts.org/), SYNTAX II (www.syntaxscore.com) [307, 308]. Ряд отечественных авторов предложили шкалы хирургического риска именно при КЭЭ (Халафян А.А., Акиньшина В.А., Виноградов Р.А. Прогнозирование осложнений при каротидной эндартерэктомии и каротидной ангиопластике со стентированием. Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ. RU 2018617875, 03.07.2018. https://carotidscore.ru), однако недостаточно исследований для рекомендации их применения.

3.3.5. Порог допустимого риска для вмешательств на сонных артериях

В рекомендациях ESVS 1998 г. и российских рекомендациях 2013 г. рекомендуется выполнять КЭЭ и КАС при БКС у пациентов умеренного и низкого хирургического риска, если прогнозируемая 30-дневная частота инсульта/смерти составляет ≤3% [309]. В последнее время ведутся споры о том, следует ли снизить данный порог допустимого процента периоперационных осложнений менее 3%. В Немецко-австрийских рекомендациях и рекомендациях ESO от 2021 г. указано, что госпитальная частота инсульта/смертности должна составлять ≤2% [57, 310]. В то же время это не означает снижения 30-дневного порогового уровня, равного 3%. Это скорее попытка определить приемлемые пороги риска в периоперационный период. Согласно данным РКИ, 19-24% периоперационных инсультов и случаев смерти происходят после 8-го дня после операции [311], что фактически означает сохранение 30-дневного порогового уровня смертности/инсульта, равного 3% в этих двух рекомендациях.

Учитывая очевидное снижение частоты инсульта при современной ОМТ [48], а также данные метаанализа 6 РКИ и 47 регистров (n=259 053), в которых сообщается, что к 2013 г. 30-дневная смертность/частота инсульта после КЭЭ у пациентов с БКС снизилась до 1,2% [312], члены Международной европейской комиссии по написанию рекомендаций обсудили вопрос о том, следует ли снизить пороговую частоту 3% для 30-дневного периода. Изучив доказательства, комиссия пришла к выводу, что в настоящее время это нецелесообразно. Данное решение основано на признании того, что некоторые авторы не согласны с тем, что риск инсульта в результате ОМТ снизился [313, 314]. В то же время данные метаанализа 4 крупных РКИ, сравнивающих КЭЭ и КАС (n=6659), показали, что 30-дневная смертность/частота инсульта составляла 2,19% (КЭЭ) в сравнении с 3,08% (КАС), и это отличается от данных метаанализов, предлагающих снижение уровня риска до <2% [312]. В исследовании CREST-2 в настоящее время рандомизируют пациентов с БКС в группу КЭЭ или КАС в сравнении с ОМТ, до получения результатов, пока не будет сообщено о снижении частоты инсультов на фоне современной ОМТ по сравнению с тем периодом, когда проводился набор участников в исследования ACAS/ACST. Вопрос о пересмотре текущих рекомендаций остается открытым. Параллельно с CREST-2 на решения, принимающиеся в будущем, могут повлиять результаты проводящихся сейчас исследований ECST-2 и ACTRIS. В них также сравниваются эффективность и осложнения ОМТ и хирургического лечения у пациентов с БКС.

В силу необходимости расширения спектра доступной специализированной сосудистой помощи (выполнения реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств на брахиоцефальных артериях) в регионах РФ вопрос о проценте допустимых пороговых осложнений скорее переходит в плоскость подготовки квалифицированных кадров и наставничества. Также в метаанализе от 2022 г. о проценте осложнений (летальность, ОНМК, ИМ), встречающихся в периоперационном 30-дневном периоде в 6 рандомизированных исследованиях (ACT-1; SAPPHIRE; ACST-2; CREST-1; Mannheim; SPACE-2), данные говорят о том, что для асимптомных пациентов риск осложнений для КЭЭ составил 3,03%, а для КАС 3,5% (ОШ 1,19; 0,89-1,59) [51]. В отдаленном периоде наблюдения до 5 лет существенно риски не меняются.

По данным работ (в том числе метаанализов), посвященных рискам развития ОНМК у асимптомных пациентов со стенозами сонных артерий 60-99% на фоне современной ОМТ, риск ежегодно составляет 0,4-0,8% [40, 55, 57, 247], и результаты медикаментозной терапии из исследований ACAS/ACST давно утратили свою актуальность. При этом исследователи делают акцент на том, что в хирургических исследованиях пациенты отбираются в основном среднего или низкого хирургического риска, и разговоры об отборе больных на основании учета факторов высокого риска инсульта являются скорее популистскими и в реальных регистрах пациентов, перенесших вмешательства, процент периоперационных осложнений выше [40].

3.3.6. Сравнение каротидной эндартерэктомии со стентированием сонных артерий

В приложении Д14 представлены данные о 30-дневных исходах, определенные в метаанализе шести РКИ, сравнивающих КЭЭ и КАС у 7030 пациентов с БКС (исключая каротидную ангиопластику) [51]. КАС (в основном трансфеморальный доступ) было связано с более высокой частотой 30-дневного любого инсульта и смерти/любого инсульта. По сравнению с КЭЭ среди пациентов, которым было выполнено КАС, наблюдали более низкую частоту 30-дневного ИМ [51]. Значимых различий по другим конечным точкам выявлено не было.

В приложении Д15 подробно описаны 30-дневные исходы для 6659 пациентов из 4 РКИ: CREST-1, SPACE-2, ACT-1 и ACST-2 [208, 209, 315]. Частота 30-дневных осложнений в виде любого инсульта и смерти/любого инсульта после КАС были выше, в то время как частота 30-дневного ИМ была более высокой после КЭЭ [51]. По другим конечным точкам значимых различий выявлено не было. Такие же данные получены в другом метаанализе [316].

В исследовании ACST-2 было отмечено, что риски, связанные с современными процедурами, возможно, лучше оценивать по данным крупных регистров, а не на основе метаанализа или данных РКИ, на том основании, что это может лучше отражать рутинную клиническую практику [317], несмотря на то что данные об исходах в регистрах часто предоставляются самостоятельно, а не проходят независимую оценку (как это происходит в РКИ). В этом отношении на основании данных Немецкого обязательного регистра внутрибольничных процедурных рисков после КЭЭ (n=86 000) и КАС (n=18 000) у пациентов с бессимптомным течением заболевания не было выявлено значимого различия в риске инвалидизирующего инсульта или смерти (0,7% КАС; 0,7% КЭЭ) и любого инсульта или смерти (1,8% КАС; 1,4% КЭЭ). Около половины пациентов из Немецкого регистра прошли до- и послеоперационную независимую неврологическую оценку. Данные об исходах также не зависели от пола или возраста [318].

В приложении Д16 приведены данные о частоте отдаленных ипсилатеральных и любых инсультов (за исключением 30-дневного инсульта/смерти), показывающие, что частота поздних инсультов после КАС была аналогична таковой после КЭЭ, то есть отдаленные эффекты КАС были такими же, как эффекты КЭЭ. Алгоритм ведения пациентов с БКС со средним риском представлен на блок-схеме (приложение Б4).

Для пациентов среднего хирургического риска с бессимптомным стенозом сонной артерии 70-99% по NASCET рекомендуется рассматривать вопрос о каротидной эндартерэктомии при наличии одного или нескольких визуализационных либо клинических признаков, которые могут быть связаны с повышенным риском инсульта на фоне ОМТ, при условии, если 30-дневная частота инсульта/смертность составляет ≤3% (Gupta A. et al., 2013, 2015; Halliday et al., n.d., 2010; Hirt, 2014; Kakkos et al., 2009, 2013, 2014; King, Serena, et al., 2011; Markus et al., 2010; Nicolaides et al., 2005, 2010; Topakian et al., 2011; Walker et al., 1995).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий.Критерии высокого риска инсульта на фоне оптимальной медикаментозной терапии представлены в приложении Д13, в разделе 2.4 и 3.3.3. Критерии хирургического риска при КЭЭ подробно описаны в разделе 3.3.4.

Для пациентов среднего хирургического риска с бессимптомным стенозом сонной артерии 70-99% по NASCET при наличии одного или нескольких визуализационных либо клинических признаков, которые могут быть связаны с повышенным риском инсульта на фоне ОМТ, и при условии, что 30-дневная частота инсульта/смертность составляет ≤3%, рекомендуется рассматривать стентирование сонной артерии в качестве альтернативы каротидной эндартерэктомии [122, 123, 126, 128, 129, 134, 135, 155, 162, 206, 208, 209, 305, 315, 319].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Для пациентов высокого хирургического риска с бессимптомным стенозом сонной артерии 70-99% по NASCET при наличии одного или нескольких визуализационных либо клинических признаков, которые могут быть связаны с повышенным риском инсульта на фоне ОМТ, и при условии, что 30-дневная частота инсульта/смертность составляет ≤3%, рекомендуется рассмотреть вопрос о стентировании сонных артерий [122, 123, 126, 128, 129, 134, 135, 155, 162, 207, 305, 306, 319].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

3.3.7. Реваскуляризация сонных артерий и когнитивные нарушения

От проявлений изменений высшей нервной деятельности в различной степени страдают 5% населения в возрасте старше 60 лет. Во всем мире ежегодные затраты на лечение деменции превышают 1 трлн долларов США (816 млрд евро) и к 2030 г. могут достичь 2 трлн долларов США (1,6 трлн евро) [320]. У 20% пациентов деменция развивается в результате атеросклероза или других заболеваний, сопровождающихся окклюзией церебральных сосудов (сосудистая деменция), а 20-30% страдают сосудистой деменцией в сочетании с болезнью Альцгеймера.

Существует предположение о том, что БКС может быть причиной снижения когнитивных функций. В систематическом обзоре 2013 г. в 9 из 10 обсервационных исследований сообщалось о связи между БКС и когнитивными нарушениями [321], но дальнейших исследований с целью ответить на вопрос о причинно-следственных взаимоотношениях не проводилось. В более крупном систематическом обзоре (35 обсервационных исследований; 3626 пациентов с БКС, 10 936 человек в контрольной группе) в 33 из 35 исследований (94%) сообщалось о связи между БКС и когнитивными нарушениями [297]. Однако такая ассоциация не обязательно означает, что БКС играет этиологическую роль, а не является проявлением какого-либо другого состояния. В систематическом обзоре были проанализированы доказательства, в результате чего не удалось однозначно продемонстрировать, что БКС был связан с когнитивной дисфункцией через патофизиологические механизмы, ведущие к гиперинтенсивности белого вещества на МРТ, лакунарные инфаркты или через эмболический механизм [297]. В настоящее время очень мало исследований, в которых оценивалась бы взаимосвязь БКС, ипсилатерального инфаркта вещества головного мозга с когнитивными нарушениями. Альтернативным механизмом, посредством которого БКС может вызывать когнитивные нарушения, является гемодинамическая дисфункция. По мере увеличения степени выраженности БКС у пациентов с нефункционирующим виллизиевым кругом и плохим развитием коллатерального кровообращения механизмом компенсации является вазодилатация ипсилатеральных внутричерепных артериол. Это позволяет поддерживать мозговой кровоток, но в определенный момент данный механизм адаптации достигает предела и наступает состояние нарушенного, а в последующем - истощенного цереброваскулярного резерва, при котором ограничена (или отсутствует) способность к дальнейшему расширению сосудов, после чего кровоток начинает снижаться. ЦВР можно измерить с помощью ОФЭКТ, ПЭТ или ТКДГ-мониторинга средней скорости кровотока в ипсилатеральной СМА во время вдыхания СО₂ или задержки дыхания (что повышает уровень СО₂ в крови); это приводит к расширению сосудов и увеличению скорости кровотока в СМА, но только при отсутствии истощения ЦВР.

В 10 исследованиях проводилась оценка взаимосвязи нарушения ЦВР с когнитивными нарушениями, при этом 90% сообщений свидетельствовали по крайней мере об одном тесте по выявлению нарушений когнитивных функций [297]. Наблюдалось ступенчатое увеличение тяжести когнитивных нарушений от нормы у пациентов с тяжелым БКС и нормальным ЦВР (с двух сторон), с промежуточной тяжестью у пациентов с односторонним нарушением ЦВР (нарастание когнитивных нарушений) с максимальной когнитивной дисфункцией у пациентов с двусторонним нарушением ЦВР [322]. Показатели когнитивной функции у пациентов с тяжелым БКС (одно- или двусторонним) и нормальным ЦВР были сходны с контрольной группой [323, 324]. Наконец, у пациентов с тяжелым БКС и нарушением ЦВР чаще наблюдали дальнейшее снижение когнитивных функций с течением времени по сравнению с пациентами с тяжелым БКС и нормальным ЦВР [322, 323, 325, 326].

Открытым остается вопрос: приводят ли вмешательства на сонных артериях к улучшению когнитивной функции? Во втором систематическом обзоре (31 обсервационное исследование) оценивали влияние вмешательств на сонных артериях на когнитивную функцию в раннем и позднем послеоперационном периоде у пациентов с БКС [298]. Оценка когнитивной функции в раннем периоде определялась по результатам повторного тестирования в течение 3 мес после КЭЭ или КАС (в сравнении с исходным уровнем). Оценка когнитивной функции в позднем послеоперационном периоде включала тестирование по крайней мере через 5 мес после КЭЭ или КАС. В 13 из 21 когорты повторная оценка проводилась не менее чем через год после исходного уровня [298]. В приложении Д17 представлены подробные данные о влиянии вмешательств на сонных артериях на когнитивную функцию в раннем послеоперационном периоде в 24 когортах пациентов (11 КЭЭ; 10 КСА; 3 КЭЭ + КСА) и когнитивную функцию в позднем послеоперационном периоде в 21 когорте пациентов (12 КЭЭ; 7 КСА; 2 КЭЭ + КСА) [298].

При последующем наблюдении в отдаленном периоде (приложение Д17) у 69% пациентов не сообщалось о серьезных изменениях когнитивной функции, в то время как у 25% когнитивные показатели в основном не изменились, но существенно улучшились результаты одного-двух отдельных тестов. У небольшого числа пациентов наблюдалось существенное улучшение когнитивных функций в позднем периоде (одна когорта; 1,5% исследуемой популяции) и только в одной когорте (1,8% общей исследуемой популяции) были отмечены существенные отдаленные когнитивные изменения.

Только в одном исследовании оценивалось влияние гемодинамического статуса на послеоперационную когнитивную функцию в трех группах пациентов с БКС [327]. У пациентов с БКС 80-99% и нормальным ЦВР, перенесших КАС, не было выявлено изменений в когнитивной функции в послеоперационном периоде. В контрольной группе пациентов с БКС 80-99% в сочетании с нарушением ЦВР, которым не проводили КАС, не было выявлено изменений в когнитивных функциях при оценке последующего наблюдения. Тем не менее у пациентов с БКС 80-99% в сочетании с нарушением ЦВР, перенесших КАС, после вмешательства наблюдались улучшения по всем доменам когнитивной функции [327].

В систематический обзор не был включен апостериорный анализ 1601 пациента из Соединенного Королевства и Швеции, которые были рандомизированы в исследовании ACST-1. Используя данные исследований, электронные медицинские карты и (в Соединенном Королевстве) оценку по телефону и с помощью почты, между пациентами, перенесшими КЭЭ, и пациентами, получавшими ОМТ, не было обнаружено различий в 10-летней (6,7 по сравнению с 6,6%) или в 20-летней (14,3 по сравнению с 15,5%) частоте зарегистрированной деменции, то есть КЭЭ не была связана со снижением частоты поздней деменции по сравнению с ОМТ (ОР 0,98; 95% ДИ 0,75-1,28, р=0,89) [328].

До тех пор пока новые исследования четко не идентифицируют подгруппы риска развития когнитивных нарушений при БКС, впоследствии улучшаемых с помощью вмешательств на сонных артериях, или пока не будут получены прямые доказательства того, что бессимптомная эмболизация при БКС вызывает когнитивные нарушения, показания для КЭЭ и КАС у пациентов с БКС (для предотвращения или устранения снижения когнитивных функций) отсутствуют. Ни в одном другом руководстве не содержится никаких рекомендаций относительно роли КЭЭ/КАС в предотвращении или устранении когнитивных нарушений у пациентов с БКС [55, 57, 261, 310].

3.4. Хирургическое лечение симптомных стенозов сонных артерий

В данном разделе, как и во всех рекомендациях, степень стеноза представлена по североамериканской методике NASCET. Методы расчета процента стеноза и перевода из ECST в NASCET и обратно указаны в разделе 2.4.

3.4.1. Сравнение каротидной эндартерэктомии с медикаментозной терапией

В трех рандомизированных исследованиях (NASCET, ECST и VACS) [97, 329, 330] сравнивали КЭЭ с ОМТ у пациентов с СКС в течение 6 мес. Результаты КЭЭ (плюс ОМТ) были хуже у пациентов со стенозом <50%. По мере увеличения стеноза (50-99%) эффективность КЭЭ возрастала, за исключением субокклюзии сонной артерии. Клинические/визуализационные предикторы повышенного риска инсульта на фоне ОМТ, установленные в РКИ (ESCT и NASCET), подробно описаны в приложении Д18.

3.4.2. Порог допустимого риска для планового вмешательства на сонных артериях

Рекомендации ESVS 2023 г. сохранили порог в 6% 30-дневного риска инсульта/смерти после КЭЭ или КАС у пациентов с симптомами, возникшими в течение предшествующих 6 мес, при диагностированном стенозе сонных артерий 50-99%. Основанием стали данные исследований NASCET, ECST и SVACS, которые продемонстрировали, что КЭЭ в течение 14 дней с периоперационным риском 10% предотвратит большее количество инсультов за 5 лет по сравнению с выполнением КЭЭ с отсрочкой на 4 нед и последующей операцией с теоретическим риском 0% [331]. Данные выводы с полным основанием можно относить как к плановым, так и экстренным операциям. Сохранение 6% порога объясняется стремлением минимизации негативного отношения к риску, когда хирурги или специалисты, выполняющие процедуры, могут откладывать вмешательства для снижения частоты осложнений.

Российский консенсус по диагностике и лечению пациентов со стенозом сонных артерий 2022 г. рекомендует оперативное лечение пациентов с симптомным стенозом (ТИА или ИИ) ВСА 50-99% в учреждениях с частотой госпитальных осложнений (инсульт, смертельный исход) <4% [332]. Аналогичные уровни риска указаны в Немецко-австрийских рекомендациях и рекомендациях European Stroke Organisation от 2021 г. (госпитальная частота инсульта/смертность после КЭЭ/КАС 4% или менее) [40, 57]. При проведении опроса экспертов большинство (12 из 15) рекомендовали снизить порог риска до 4%. Учитывая согласованность 69%, в рекомендация снижен порог риска инсульт/летальность при СКС с 6 до 4%. Однако 3 из 15 экспертов (20%) высказались за сохранение порога в 6%.

Пациентам с симптомным стенозом сонной артерии 70-99% по NASCET рекомендуется каротидная эндартерэктомия при условии, если документально подтвержденный 30-дневный риск смерти/инсульта составляет менее 4% [332-335].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Пациентам с симптомным стенозом сонной артерии 50-69% по NASCET рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении КЭЭ, если документально подтвержденный 30-дневный риск смерти/инсульта составляет менее 4% [332-335].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

3.4.3. Опыт лечебного учреждения и хирурга

3.4.3.1. При выполнении каротидной эндартерэктомии

Интерпретация данных затруднена ввиду гетерогенности исследований в части клинической картины (симптомные или бессимптомные заболевания), экстренности вмешательств (экстренные или плановые) и нестандартизированных определений малого и большого объема работы хирурга и мощности больниц (фактические количества по сравнению с квинтилями). Метаанализ 25 исследований (900 000 процедур КЭЭ в США) продемонстрировал заметную пользу от выполнения КЭЭ в центрах большей мощности при пороговом значении 79 процедур КЭЭ на центр в год [336]. По данным аналогичного анализа 18 248 процедур КЭЭ в Соединенном Королевстве, соотношение мощность/результат свидетельствовало в пользу центров большей мощности при пороговом значении 35 процедур КЭЭ на больницу в год [337]. Различие пороговых значений, вероятно, связано с более высоким операционным риском у пациентов с симптомными стенозами. Большинство процедур КЭЭ в Соединенном Королевстве проводят у пациентов с СКС, в то время как в США большинство пациентов оперируются по поводу БКС.

В ходе систематического обзора [194, 338] КЭЭ в Европе установлена обратная зависимость между мощностью больницы и периоперационной частотой инсульта/смерти у плановых пациентов (пороговое значение не сообщалось), но связи с экстренными процедурами КЭЭ не прослеживалось. Однофакторный анализ показал обратную зависимость между объемом работы хирургов и исходом, но она не сохранялась после внесения поправки на вмешивающиеся переменные [339]. A.F. AbuRahma et al. проанализировали влияние объема работы хирурга на 30-дневную частоту инсульта/смерти по данным 953 процедур КЭЭ [340]. У пациентов хирургов с большим объемом работы (≥30 КЭЭ процедур в год) регистрировали более низкую 30-дневную частоту инсульта/смерти (1,3%), чем у пациентов хирургов, выполнявших <30 процедур КЭЭ в год (4,1%). 30-дневная частота смерти/инсульта при выполнении КЭЭ у пациентов с БКС несосудистыми хирургами была статистически значимо выше по сравнению с выполнением сосудистыми хирургами (3,2 по сравнению с 0,72%; p=0,033) [340]. В ходе аудита, проведенного в Австралии и Новой Зеландии (n=16 765), выявлена небольшая, но статистически значимая обратная связь между объемом работы хирурга и госпитальной частотой инсульта/смерти: частота составила 2,2% в трех самых низких квинтилях объема работы (≤17 процедур КЭЭ в год) по сравнению с 1,76% у пациентов хирургов из двух самых высоких квинтилей объема работы (≥18 процедур КЭЭ в год). При этом связи между мощностью больницы и исходом не обнаружено [341].

В ходе метаанализа 25 исследований мощности больниц, в 9 из которых оценивали объем работы хирургов и 7 - специализацию хирургов, связи между мощностью больницы и исходом не выявлено, но определение больниц большой мощности варьировало от >20 до >164 процедур КЭЭ в год. Семь из девяти исследований также показали обратную зависимость от объема работы хирурга, но определение большого объема работы также варьировало: от >10 до >50 процедур КЭЭ в год [342], что затрудняет установление оптимального порогового значения объема. Наконец, в семи из восьми исследований сообщалось, что ангиологическая специализация была связана с более низкой частотой смерти/инсульта после КЭЭ по сравнению с другими специализациями, но только у хирургов с небольшим объемом работы. Среди хирургов с большим объемом работы специализация не оказывала значимого влияния на исходы [342].

В канадском исследовании (n=14 301) 30-дневная частота инсульта при выполнении КЭЭ несосудистыми хирургами была выше (3,6%), чем при выполнении сосудистыми хирургами (2,5%) (ОШ 1,38; 95% ДИ 1,11-1,71) [343]. Ситуация с пороговыми значениями мощности больниц и/или объема работы хирургов в настоящее время осложняется временными изменениями нагрузки в ангиологии. В период с 2011 по 2017 гг. в Соединенном Королевстве наблюдалось уменьшение количества КЭЭ на 25% у пациентов с СКС и на 65% у пациентов с БКС, что не было связано с параллельным увеличением количества КАС [344]. Это уменьшение количества КЭЭ, связанное с улучшением первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, стало основной причиной, по которой Ангиологическое общество Соединенного Королевства и Ирландии рекомендовало в 2021 г. уменьшить упомянутый порог с 50 до 35 (что также неизбежно повлияет на индивидуальные объемы работы хирургов) [345].

Хотя получены данные о том, что при выполнении КЭЭ сосудистыми хирургами достигаются лучшие результаты по сравнению с выполнением несосудистыми хирургами, данные по результатам в зависимости от мощности больниц и объема работы хирургов противоречивы. Только Немецко-австрийское руководство содержит рекомендацию относительно годовой нагрузки, согласно которой проводить КЭЭ следует только в больницах, выполняющих >20 подобных процедур в год [81].

Рекомендуется, чтобы КЭЭ выполняли обученные специалисты в области сердечно-сосудистой хирургии, а не хирурги других специальностей [340, 342, 343].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Пороговое число не менее 30 выполненных каротидных эндартерэктомий в год (на одного хирурга) позволяет поддерживать оптимальный уровень результатов [340].

3.4.3.2. При выполнении стентирования

В больницах малой мощности (<20 процедур КАС в год) 30-дневная частота инсульта была статистически значимо выше, чем в больницах большой мощности (ОР 1,5; 95% ДИ 1,06-2,12, р=0,023) [346]. В Проекте оценки стоимости и использования услуг здравоохранения более высокие объемы выполняемых процедур КАС были связаны с более низкой частотой смерти/осложнений, меньшей продолжительностью пребывания в стационаре и меньшими затратами на стационарное лечение [347]. В реестре "высокого риска КЭЭ" для достижения 30-дневной частоты смерти/инсульта <3% среди пациентов с БКС в возрасте до 80 лет требовался общий хирургический опыт в 72 процедуры [348]. 30-девная частота смерти застрахованных по системам Medicare и Medicaid была выше, если практикующие врачи выполняли менее шести процедур КАС в год по сравнению с выполнением >24 процедур (ОШ1,9; 95% ДИ 1,4-2,7, p<0,001) [349]. В одном центре (n=2124) общий опыт более чем в 100 вмешательствах был связан с меньшим количеством периоперационных инсультов (ОШ 0,81; 95% ДИ 0,67-0,95), в то время как выполнение <50 процедур было предиктором повышения периоперационного риска инсульта (p<0,001) [350].

Метаанализ трех европейских РКИ (n=1557 пациентов с СКС) показал, что 30-дневная частота смерти/инсульта не зависела от общего хирургического опыта проведения КАС, но была выше у врачей, реже выполнявших операции (≤3,2 процедуры КАС в год), по сравнению с пациентами врачей, чаще выполнявших операций (>5,6 процедуры КАС в год) (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,36-3,87) [351]. Авторы пришли к выводу, что для сохранения компетентности необходимо выполнять как минимум 6 процедур КАС в год [351]. Однако другие авторы полагают, что в эпоху малых объемов КАС, чтобы быть компетентным, необходимо выполнить 25 процедур в течение всей жизни плюс 10-15 процедур ежегодно [352]. Аудит 2021 г., проведенный в Австралии и Новой Зеландии (n=1350), продемонстрировал более высокую периоперационную частоту инсульта/смерти у хирургов с меньшим объемом операций КАС (2,63% среди пациентов хирургов, выполняющих <11 операций в год по сравнению с 0,37% среди пациентов хирургов, выполняющих ≥12 операций в год) (ОШ 6,11; 95% ДИ 1,27-29,33, р=0,024) [341]. В реестре CHOICE (n=5841) объем выполняемых операций (но не мощность больницы) был независимым предиктором 30-дневной частоты смерти/инсульта/ИМ с ростом частоты нежелательных исходов на 5% за каждый дополнительный месяц "простоя" между последовательными процедурами КАС (ОШ 1,05; 95%ДИ 1,02-1,09, р=0,005) [353]. Руководство SVS 2021 г. не содержит рекомендаций относительно ежегодных объемов выполнения КАС [55], но в Немецко-австрийском руководстве рекомендуется проводить КАС только в больницах, выполняющих >10 подобных процедур в год [81]. В рекомендациях ESVS 2023 г. подходящим пороговым числом выполненных процедур стентирования сонной артерии, позволяющим поддерживать оптимальный уровень результатов, можно считать не менее 12 операций в год (на одного хирурга) [58].

Нами проведен опрос экспертов по поводу необходимости рекомендовать определенный порог КАС. Учитывая согласованность менее 60% (44%), принято решение не рекомендовать определенное число процедур на одного хирурга в год для выполнения процедуры КАС.

3.4.4. Сравнение каротидной эндартерэктомии со стентированием сонных артерий

КЭЭ в настоящее время остается предпочтительным вариантом коррекции симптомного стеноза сонных артерий. В отдаленном периоде КЭЭ и КАС обеспечивают одинаково надежную долгосрочную защиту от инсульта, годовая частота ипсилатерального инсульта в 5-летних исследованиях составляет 0,62% в год для КЭЭ и 0,64% в год для КАС, а по прошествии 9 лет наблюдений 0,43% после КЭЭ и 0,5% после КАС (Brott et al., 2019). Периоперационно стентирование связано с более низким риском ИМ и паралича черепно-мозговых нервов, чем КЭЭ, однако риск случаев любого перипроцедурального ипсилатерального инсульта выше [355, 356].

Большие рандомизированные исследования сравнивали применение КЭЭ и КАС у симптомных пациентов (приложение Д19, Д20). КАС было связано с более высокой частотой любого инсульта, смерти/любого инсульта, смерти/инвалидизирующего инсульта и смерти/любого инсульта/ИМ по сравнению с КЭЭ [264-266, 278, 357]. Поэтому в рекомендациях ESC 2022 г. КЭЭ при СКС относится к операциям среднего риска с вероятностью осложнений 1-5%, а каротидное стентирование - к операциям высокого риска с вероятностью осложнений >5% [358].

При симптомном стенозе сонной артерии КЭЭ рекомендуется рассматривать в качестве приоритетной над стентированием в связи с меньшим риском периоперационных осложнений и летальности [264-266, 278, 357].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Определенные клинические или анатомические особенности могут быть сопряжены с худшими исходами КЭЭ и описываются как критерии "высокого риска КЭЭ". Однако высокий риск КЭЭ не означает, что с помощью КАС достигаются лучшие результаты, поскольку иногда процедурные риски могут быть выше. Понятие "высокий риск КЭЭ" также неверно истолковывать как высокий риск инсульта. Как будет сказано далее, многие исследования, касающиеся критериев "высокого риска КЭЭ", противоречивы.

В исследовании SAPPHIRE критерии "высокого риска" включали симптомное поражение сонных артерий со стенозом 50-99% (NASCET) плюс более чем одно из следующих состояний: значимое заболевание сердца [хроническая сердечная недостаточность (ХСН), отклонение от нормы результатов нагрузочных проб, ожидание операции на сердце]; тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); контралатеральная окклюзия; паралич контралатерального возвратного гортанного нерва; предшествующие радикальные операции на шее, лучевая терапия на область шеи; рестеноз после КЭЭ; возраст >80 лет [306]. У пациентов исследования SAPPHIRE с "высоким риском КЭЭ" регистрировалась сходная частота смерти/инсульта/ИМ после КАС и КЭЭ (9,1 по сравнению с 7,3%; p=0,11) [306]. Ни один из анатомических критериев не был сопряжен с худшими исходами КЭЭ - отмечена лишь тенденция к более низкой частоте серьезных нежелательных явлений после КАС у пациентов с рестенозом после КЭЭ (3,5 по сравнению с 7,1%; p=0,10) [359]. Отклонение от нормы результатов нагрузочных проб, рестеноз и лучевая терапия на область шеи не были связаны с повышенной заболеваемостью/смертностью [360].

В другом исследовании также не выявили различий в 30-дневной частоте смерти/инсульта/ИМ после КЭЭ у пациентов с "высоким риском КЭЭ" [361]. Однако в ряде исследований риск КЭЭ увеличивается при высокой бифуркации сонной артерии и ранее перенесенной лучевой терапии на область операции [57, 362]. Извитость сонных артерий, нестабильность бляшки увеличивают риск КАС, циркулярный кальциноз артерии [363, 364]. В некоторых рекомендациях предлагают отдавать предпочтение КАС при наличии у пациента трахеостомы, при перенесенном ранее облучении шеи, рестенозе после ранее выполненной КЭЭ, контралатерального пареза черепно-мозговых нервов, предыдущего хирургического вмешательства на органах шеи, при распространении атеросклеротического поражения на внутричерепные отделы ВСА и в случае технической сложности/невозможности выполнения КЭЭ из-за анатомических особенностей расположения бифуркации сонной артерии [332, 365].

Была установлена сильная связь между увеличением возраста и более высокой 30-дневной смертностью/частотой инсульта после КАС, но не после КЭЭ (приложение Д21). По сравнению с КЭЭ у пациентов в возрасте старше 70 лет, перенесших КАС, смертность/частота инсульта были выше, возможно, вследствие увеличения атеросклеротической "нагрузки", кальцификации дуги аорты, изменений анатомии сосудистой сети и нестабильности АСБ [355].

Лучевая терапия на область шеи обусловливает худшие исходы КЭЭ. Однако в систематическом обзоре 27 обсервационных исследований (533 пациента, которым выполнялись КАС или КЭЭ) риск любого цереброваскулярного события составил 3,9% после КАС по сравнению с 3,5% после КЭЭ (р=0,77) [336]. Частота ТИА/инсультов после КЭЭ составляла 9,2% по сравнению с 0% после КАС, хотя лишь немногие из событий были перманентными. Повторные ТИА/инсульты в периоперационном периоде после КАС встречались чаще, чем после КЭЭ (4,9/100 по сравнению с 2,8/100 человеко-лет; p=0,014) [336].

В реестре SVS-VQI, включавшем 2863 пациента (33% с БКС), которым выполнялись КЭЭ (n=1047) или КАС (n=1816) по поводу рестеноза после КЭЭ, повторная КЭЭ была сопряжена с более высокой 30-дневной (ОШ2,83; 95% ДИ 1,13-7,14, р=0,027) и годичной летальностью (ОШ 2,17; 95% ДИ 1,03- 4,58, р=0,042). При этом различия в периоперационной частоте инсульта (ОШ 0,54; 95% ДИ 0,20-1,45, р=0,22) или ИМ (ОШ 0,98; 95% ДИ 0,31-3,10, р=0,97) отсутствовали [213]. Метаанализ 2018 г., включавший 13 обсервационных исследований (повторная КЭЭ - 1678; КАС -2485), не обнаружил различий в 30-дневной частоте ИМ (ОШ 1,32; 95% ДИ 0,71-2,44), смерти (ОШ 1,82; 95% ДИ 0,94-3,53) или инсульта (ОШ 1,28; 95% ДИ 0,82-2,00). Повреждение черепных нервов чаще возникали после повторной КЭЭ (ОШ 13,61; 95% ДИ 5,43-34,16) [366].

Контралатеральная окклюзия является еще одним часто упоминаемым критерием "высокого риска КЭЭ" (T.G. Brott et al., 2010; Yadav et al., 2004), хотя данные по этому поводу противоречивы. Метаанализ 43 РКИ и обсервационных исследований (n=96 658) показал, что контралатеральная окклюзия ассоциировалась со статистически значимым повышением периоперационной частоты инсульта/смерти после КЭЭ (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,55-2,1, p<0,001), но не после КАС (ОШ 1,52; 95% ДИ 0,95-2,44) [367]. В ходе анализа реестра SVS-VQI у пациентов с контралатеральной окклюзией, которым выполнялись КЭЭ (n=3278) или КАС (n=1048), напротив, показано, что при БКС 30-дневная частота смерти/инсульта и 2-летняя частота ипсилатерального инсульта статистически значимо не различаются между группами КАС и КЭЭ, но скорректированный риск любого инсульта/смерти в течение 2 лет после КАС был статистически значимо выше (скорректированный ОР 1,42; 95% ДИ 1,08-1,86, p=0,011). У пациентов с СКС КАС ассоциировалось со статистически значимо более высоким 30-дневным риском инсульта (ОШ 2,90; 95% ДИ 1,06-7,94, р=0,038) и смерти (ОШ 6,10; 95% ДИ 2,20-16,92, р=0,001). Двухлетний риск инсульта после вмешательства у пациентов с СКС после КАС также был статистически значимо выше, чем после КЭЭ (скорректированный ОР 1,94; 95% ДИ 1,18-3,19, р=0,009) [368].

Экспертный консенсус по методу Делфи определил анатомические особенности, связанные с повышенными трудностями для специалистов, начинающих проводить КАС, включая: III тип дуги аорты (приложение Е5); "бычью" дугу (левая ОСА отходит от плечеголовного ствола); тяжелый атероматоз дуги аорты; стеноз или окклюзию НСА; извитость ВСА (степень тяжести не уточняется); поражение ОСА; протяженный стеноз ВСА; критический стеноз ВСА с минимальным просветом [369]. Шкала анатомического риска Делфи была валидирована у 883 пациентов, которым выполнялось КАС, и оценка в верхнем квартиле была независимым предиктором инсульта/ТИА (ОШ 3,79; 95% ДИ 1,7-8,3, p=0,001) [370]. Однако в исследовании ICSS не обнаружено корреляции между оценкой по шкале анатомического риска и периоперационной частотой инсульта [371]. В исследовании CREST особенности бляшек, связанные с повышенным риском инсульта после проведения КАС, включали протяженность бляшек >13 мм или наличие дополнительных очагов поражения за стенозом ВСА [372]. Однако в исследовании ICSS-MRI ни один из признаков исследования CREST не был связан с более высокой частотой выявления новых ишемических очагов поражения головного мозга (new ischaemic brain lesion, NIBL) по данным МРТ [373]. Однако значимо чаще выявляли NIBL при II/III типе дуги аорты (ОШ 2,8; 95% ДИ 1,1-7,1, p=0,027) и больший угол ВСА (≥60 по сравнению с <60, ОШ 4,1, 95% ДИ 1,7-10,1, р=0,002) [374].

Пациентам с симптомным стенозом сонной артерии в возрасте <70 лет рекомендуется рассматривать стентирование сонной артерии как альтернативу каротидной эндартерэктомии [355].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Пациентам с симптомным стенозом сонной артерии в возрасте 70 лет и старше рекомендуется проведение КЭЭ, а не стентирования сонной артерии [355].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. КЭЭ может иметь дополнительные преимущества при II/III типе дуги аорты, выраженной извитости ВСА [374].

Пациентам с симптомным стенозом сонной артерии и контралатеральной окклюзией сонной артерии или предшествующей лучевой терапией в области шеи вопрос о выборе КЭЭ или стентирования сонной артерии рекомендуется рассматривать индивидуально [336, 367, 368].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. КАС может быть предпочтительнее в случае рестеноза после ранее выполненной КЭЭ, контралатерального пареза черепно-мозговых нервов, предыдущего хирургического вмешательства на органах шеи, при высокой бифуркации сонной артерии, распространения атеросклеротического поражения на внутричерепные отделы ВСА.

3.4.5. Сроки каротидных вмешательств после появления симптомов

Одним из важных изменений в практике в последние годы стало признание того, что период наивысшего риска повторного инсульта приходится на первые 7-14 дней после появления симптомов [375, 376]. Есть доказательства того, что КЭЭ дает максимальную пользу, если ее проводить в течение 14 дней после появления симптомов (ТИА, amaurosisfugax, неинвалидизирующий инсульт) [333, 335], хотя отсрочка рекомендуется пациентам с инвалидизирующим инсультом. Исследования естественного течения заболевания позволяют предположить, что частота повторного инсульта после ТИА колеблется в диапазоне от 5 до 8% через 48 ч, от 4 до 17% через 72 ч, от 8 до 22% через 7 дней и от 11 до 25% через 14 дней [30, 377-383]. По данным национальных регистров Швеции, Германии и Великобритании, медианные значения периода отсрочки от появления симптомов до выполнения КЭЭ составили от 8 до 11 дней [384- 387]. Во всех трех регистрах было отмечено, что по прошествии 48 ч КЭЭ может быть выполнена с низкими процедурными рисками [386-388]. При этом следует отметить, что как в данных регистрах, так и в большинстве исследований совокупно анализировали пациентов с ТИА, amaurosisfugax и неинвалидизирующим ИИ (NIHSS 0-3, mRS 0-3).

Сегодня есть согласованные выводы, полученные в ходе проспективных исследований и метаанализов о том, что при значимом каротидном стенозе в сочетании (или без) с выявленной нестабильностью атеросклеротической бляшки в каротидной бифуркации пациенту показано проведение операции КЭЭ в максимально ранний период после развития ТИА [333, 335, 389-391]. К этим же пациентам следует относить и больных с транзиторной ишемической слепотой (amaurosisfugax) [389, 390].

У пациентов с симптомным стенозом сонной артерии, с клиническими проявлениями в виде ТИА или amaurosisfugaxрекомендовано максимально срочное вмешательство на сонных артериях, особенно при наличии признаков нестабильности атеросклеротической бляшки [333, 335, 389-391].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

В работах, в которых оценивались только результаты операций, выполненных при развитии неинвалидизирующего ИИ, исходы выглядят менее обнадеживающе, чем результаты совокупной оценки больных (больные с малым ИИ + больные с ТИА или amaurosisfugax). В метаанализах показатель периоперационный инсульт/летальность при ранних операциях (до 15 дней после развития инсульта) составил 3,8-5,5% [390, 392]. В проспективных когортных исследований периоперационный риск составил 2,1-6,9% [393, 394]. Однако в ряде других работ данный показатель составил 8,4-12,1% [395, 396]. Авторами было показано, что результаты ухудшаются по мере увеличения тяжести неврологического дефицита. Кроме того, в ряде регистров выявлено, что ранний риск повторного инсульта при симптомном стенозе сонной артерии не так высок, как показывали более ранние исследования [397]. Таким образом, нет полной согласованности выводов о пользе ранних операций у пациентов с неинвалидизирующим инсультом.

У пациентов с симптомным стенозом сонной артерии и клинико-морфологическими проявлениями в виде неинвалидизирующего инсульта рекомендуется мультидисциплинарной командой рассмотреть вопрос о проведении вмешательства на сонных артериях в течение 14 дней после появления симптомов [389-391, 393, 397, 398].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: под неинвалидизирующим (малым) инсультом подразумевается инсульт с клиническими проявлениями менее 3 баллов по шкале Рэнкина и шкале NIHSS 0-3 балла.

Было продемонстрировано, что при вмешательствах на сонных артериях в течение 7 дней после появления симптомов КЭЭ более безопасна, чем трансфеморальное КАС [390, 391, 399]. У пациентов, перенесших трансфеморальное КАС, позднее, в течение 8-14 дней после их последнего симптома, также была отмечена статистически значимо более высокая 30-дневная смертность/частота инсульта - 8,1% по сравнению с 3,4% после КЭЭ [389]. КАС, выполненное в течение 2 дней по сравнению с 3-14 днями после первого появления симптомов, не была связана с увеличением 30-дневной частоты инсульта, но сопровождалось значимо более высоким риском смерти. Выполнение КАС через 8-14 дней после появления симптомов сопровождалось более низким уровнем госпитальной смертности/частоты инсульта по сравнению с пациентами, перенесшими КАС в течение двух дней после появления симптомов [393]. Данные метаанализа A. Coelho et al. свидетельствуют о том, что КЭЭ безопаснее КАС, если она выполняется после 2-го дня от развития инсульта, однако оптимальное время для выполнения КАС (при наличии показаний для КЭЭ) еще не определено [389].

У пациентов с симптомным стенозом сонной артерии, которым планируется вмешательство в течение 14 дней после появления симптомов, рекомендуется выполнить КЭЭ, а не стентирование сонных артерий [389-391, 393, 399].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Пациентам с инвалидизирующим инсультом (оценка по mRS ≥3) или пациентам, у которых площадь инфаркта превышает одну треть бассейна СМА, а также пациентам с измененным уровнем сознания вследствие более высокого риска геморрагической трансформации инфаркта или внутримозгового кровоизлияния не следует выполнять КЭЭ/КАС до тех пор, пока не произойдет улучшение неврологического статуса [395, 396]. Более крупные площади острого церебрального инфаркта (до операции) являются признанным важным предиктором послеоперационных неврологических осложнений.

У пациентов с симптомным стенозом сонной артерии и инвалидизирующим инсультом (оценка по модифицированной шкале Рэнкина ≥3) или с площадью инфаркта более одной трети бассейна ипсилатеральной средней мозговой артерии, или с нарушением сознания, рекомендуется отложить вмешательства на сонной артерии на 6-8 нед до улучшения неврологического статуса с целью минимизации риска послеоперационного внутримозгового кровоизлияния или геморрагической трансформации зоны инфаркта [395, 396].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

3.4.6. Ведение пациентов со стенозами <50%

Риск повторного ипсилатерального инсульта у пациентов со стенозом менее 50%, несмотря на медикаментозную терапию, оценивается в 7,4% по прошествии трех лет [400]. У таких пациентов важно исключить другие причины рецидива симптомов [пароксизмальную форму фибрилляции предсердий (ФП), антифосфолипидный синдром]. Если симптомы рецидивируют, несмотря на проводимую ОМТ, может быть целесообразно рассмотреть возможность проведения КЭЭ [401, 402].

Пациентам с симптомным стенозом сонной артерии и стенозом <50% по NASCET при неосложненной бляшке вмешательство на сонных артериях не рекомендуется [334].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2).

У отдельных пациентов с рецидивирующими ТИА или малым инсультом, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, и со стенозом <50% рекомендуется рассмотреть проведение КЭЭ по решению междисциплинарной команды после комплексного нейроваскулярного обследования, определения эмболоопасности атеросклеротической бляшки и оценки хирургических факторов риска [401-403].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

3.4.7. Ведение пациентов с симптомными стенозами >50% и фибрилляцией предсердий

Сочетание ФП и стеноза сонных артерий более 50% встречается у 9-12% пациентов [404]. Достоверных диагностических тестов, позволяющих дифференцировать кардиальные или каротидные источники эмболизации, не существуют. Острая ишемия/инфаркт в бассейне стеноза сонной артерии 50-99% чаще указывает на каротидный источник эмболии. Однако такой диагноз можно поставить с большей уверенностью, если он подтверждается ипсилатеральной эмболизацией по данным ТКДГ, кровоизлиянием в бляшку в ипсилатеральной сонной артерии и отсутствием признаков тромба ушка левого предсердия. Если при КТ/МРТ обнаруживают острую ишемию или инфаркт в дополнительных бассейнах (контралатеральной сонной артерии или ВББ), помимо поражения ипсилатеральной сонной артерии с клиническими проявлениями, наиболее вероятной причиной этого является кардиоэмболия. Следует проводить антикоагулянтную терапию, а стеноз сонной артерии вести как бессимптомный. Однако если на фоне адекватной антикоагулянтной терапии у пациента возникают рецидивирующие события в бассейне каротидного стеноза, целесообразно рассмотреть проведение КЭЭ или КАС.

Пациентам с ТИА или малым ишемическим инсультом, с впервые диагностированной или ранее установленной ФП и ипсилатеральным стенозом сонных артерий 50-99% рекомендуется пройти комплексное нейроваскулярное обследование с привлечением мультидисциплинарной команды, для определения показаний к операции на сонных артериях или лечения с применением только антикоагулянтных препаратов [404].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Пациентам, у которых была начата антикоагулянтная терапия (на основании того, что наиболее вероятной причиной ТИА или инсульта считалась кардиоэмболия), но затем возник повторный эпизод(-ы) в бассейне сонной артерии на стороне стеноза 50-99%, несмотря на терапевтический уровень антикоагулянтов, рекомендуется КЭЭ.

3.4.8. Сроки вмешательства на сонных артериях после внутривенной тромболитической терапии

На сегодняшний день, кроме рекомендаций ESVS 2023 г. [58], ни в одном другом руководстве не содержится рекомендаций, касающихся оптимального времени вмешательств на сонных артериях после тромболизиса (A11.12.003.002) [40, 57, 261].

Приблизительно у 10-20% пациентов после инсульта, которым выполняется тромболизис, выявляется стеноз ВСА 50-99%, потенциально требующий выполнения КЭЭ или КАС. Однако слишком раннее проведение КЭЭ или КАС после тромболизиса потенциально повышает вероятность геморрагической трансформации зоны инфаркта, внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) или образования значимой гематомы шеи, особенно на фоне периоперационной АТТ и гепаринотерапии.

Чтобы уравновесить риски ранней профилактики повторного инсульта и более высокие риски ВЧК, в общие критерии отбора пациентов для ранней КЭЭ после тромболизиса включено следующее: быстрое неврологическое восстановление (mRS 0-2); площадь инфаркта менее одной трети бассейна СМА; реканализация ранее окклюзированного основного ствола СМА по данным повторной КТА; ипсилатеральный стеноз 50-99%; отсутствие признаков паренхиматозного кровоизлияния или значительного отека головного мозга [405, 406].

Противопоказания включают: тяжелый стойкий неврологический дефицит (оценка по модифицированной шкале Рэнкина ≥3); предполагаемый высокий хирургический риск; паренхиматозное кровоизлияние по данным КТ; предшествующую радикальную лимфодиссекцию шеи или лучевую терапию на данную область [407].

Большинство исследований указывают на высокие риски послеоперационного инсульта и ВЧК при выполнении КЭЭ в ранние сроки после тромболизиса [408, 409]. Следует рассмотреть вопрос об отсрочке каротидной эндартерэктомии или стентирования сонной артерии на 6 дней после завершения тромболизиса, несмотря на существующую редкую возможность повторного тромбоэмболического инсульта [408]. Короткая отсрочка позволяет повторить УЗИ/КТА, чтобы убедиться, что критерии для проведения КЭЭ или КАС соблюдены. Рекомендуется приостановить гепаринотерапию и АТТ на 24 ч после завершения тромболизиса и возобновить их только в случае, если при КТ через 24 ч не обнаружится геморрагическая трансформация - тогда перед КЭЭ или КАС можно начать (возобновить) соответствующую АТТ [410]. Также важно активно лечить АГ после проведения КЭЭ/КАС, поскольку плохой контроль АД является фактором риска ВЧК и образования гематом шеи [407].

У пациентов с симптомным стенозом сонной артерии 50- 99% по NASCET, которым была проведена внутривенная тромболитическая терапия, рекомендуется рассмотреть вопрос об отсрочке КЭЭ или стентирования сонной артерии на 6 дней после завершения тромболизиса [408, 409].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

У пациентов с симптомным стенозом сонной артерии 50-99% по NASCET, которым проводится внутривенная тромболитическая терапия, рекомендуется воздержаться от внутривенного введения гепарина и АТТ в первые 24 ч после завершения тромболизиса, но затем АТТ следует начать до проведения вмешательства на сонной артерии [410].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Пациентам, которым выполняются ранние вмешательства на сонных артериях после тромболитической терапии, рекомендуется активное лечение артериальной гипертензии для снижения риска внутричерепного кровоизлияния [407].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

3.4.9. Каротидная эндартерэктомия и стентирование сонных артерий после механической тромбэктомии

Единого мнения относительно оптимальной стратегии лечения пациентов с острым инсультом, которым выполняется механическая тромбэктомия (здесь и далее по тексту A16.12.003.001: эндоваскулярная аспирационная тромбэктомия; A16.12.028.016: тромбэктомия стент-ретривером или стентирование интракраниальных артерий) с тандемными экстракраниальными стенозами, на данное время не сформировано. Современные руководства рекомендуют экстренную механическую тромбэктомию у отдельных пациентов с острым ишемическим инсультом [411, 412]. Приблизительно у 10-20% пациентов, которым выполняется механическая тромбэктомия по поводу эмболической окклюзии СМА, имеется тандемный тромбоз ВСА или выраженный стеноз [413].

Варианты лечения включают одновременное выполнение механической тромбэктомии:

+ КАС с АТТ;
+ КАС без АТТ;
+ ангиопластика (без стентирования, без АТТ);
± отсроченное выполнение КЭЭ/КАС.

В исследовании TITAN более высокая частота реканализации отмечена при выполнении КАС + механической тромбэктомии + АТТ, при этом частота симптомного ВЧК и смерти была сходной при использовании всех четырех стратегий [414-416]. В Немецком исследовании одновременное выполнение механической тромбэктомии + КАС демонстрировало более высокую вероятность успешной реперфузии по сравнению с выполнением только механической тромбэктомии, а также со статистически значимо лучшими клиническими исходами и более низкой летальностью. Выполнение механической тромбэктомии + КАС сопровождалось такой же частотой осложнений, как и выполнение только механической тромбэктомии [417].

К настоящему времени определены визуализационные характеристики, при которых оправдано одновременное выполнение механической тромбэктомии + КАС:

плохой антеградный кровоток по ВСА после механической тромбэктомии;
плохая коллатеризация через виллизиев круг после механической тромбэктомии;
небольшой объем инфаркта и низкий риск ВЧК.

Визуализационные данные, указывающие на то, что экстренная КАС, вероятно, не требуется (может быть отложена):

плохая интракраниальная реваскуляризация после механической тромбэктомии;
хорошее заполнение ипсилатеральных интракраниальных сосудов через позвоночные артерии и/или контралатеральную ВСА после механической тромбэктомии;
инфаркты большого объема и повышенный риск ВЧК.

В случае одновременного проведения КАС + механической тромбэктомии возможно первоочередное выполнение как интракраниального, так и экстракраниального этапа [418], так как нет различий при оценке послеоперационного mRS, частоте осложнений, ВЧК и времени операции [419].

Преимущества первоочередного выполнения экстракраниального вмешательства включают: раннее восстановление кровотока в виллизиевом круге (простое прохождение окклюзированной или критически стенозированной ВСА катетером большого диаметра с одновременной баллонной ангиопластикой); оптимизацию эндогенного фибринолиза за счет увеличения интракраниального кровотока; устранение проксимального источника эмболии; избежание слепой навигации в окклюзированных сосудах; снижение риска повторной окклюзии интракраниальных сосудов [338, 420]. Недостатки включают: эмболизацию во время КАС, усугубление любого имеющегося неврологического дефицита и задержку реканализации интракраниальных участков окклюзий [338, 418].

Исходы поэтапного проведения КЭЭ после механической тромбэктомии описаны лишь в небольшом количестве исследований. КЭЭ выполняли через 7 дней (медиана) после инсульта, и 75% пациентов прошли КЭЭ в пределах 14 дней после инсульта [421].

Нет единого мнения относительно оптимальной антитромботической терапии при проведении механической тромбэктомии + КАС. Ангиопластика сонной артерии без стентирования имеет высокий риск вторичной эмболизации атеротромботическим детритом, КАС без АТТ рискованна тромбозом стента, комбинированная АТТ после КАС увеличивает риск ВЧК, особенно если пациенту выполнен тромболизис. Комбинированную АТТ обычно начинают после того, как на КТ исключат паренхиматозное кровоизлияние. Описаны различные стратегии терапии при механической тромбэктомии:

1) комбинированная терапия ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa (антитромботические средства; антиагреганты, кроме гепарина; код АТХ B01AC) и АТТ [420, 422];

2) монотерапия ацетилсалициловой кислотой** (или ингибитором гликопротеина IIb/IIIa) во время КАС с последующей комбинированной ДАТТ (ацетилсалициловая кислота** и клопидогрел**) после операции [423];

3) гепаринотерапия в дозе >3000 МЕ (повышенный риск кровотечения отмечался только в случаях оценки по шкале ASPECTS ≤7 и при более чем одном прохождении катетером для механической тромбэктомии) [424].

У пациентов с острым ишемическим инсультом, которым выполняется интракраниальная механическая тромбэктомия, при наличии тандемного стеноза сонной артерии 50-99% и небольшой площади ипсилатерального инфаркта головного мозга рекомендуется рассмотреть вопрос об одновременном проведении стентирования сонной артерии в случае, если после механической тромбэктомии наблюдается плохой антеградный кровоток по ВСА или недостаточный коллатеральный кровоток через виллизиев круг [424].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

3.4.10. Тандемный стеноз общей и внутренней сонной артерии

Тандемным стенозом называют поражение плечеголовного ствола или проксимальной часть левой ОСА при наличии стеноза ипсилатеральной ВСА. В большинстве таких случаев в настоящее время используют гибридный подход, при котором КЭЭ сопровождается открытой ретроградной ангиопластикой/стентированием плечеголовного ствола или проксимальной части ипсилатеральной ОСА. По данным систематического обзора (n=700), 30-дневная частота смерти/инсульта составила 3,3%, а частота отдаленного (медиана 6 лет) ипсилатерального инсульта - 3,3%. Частота рестеноза проксимальных отделов ОСА или плечеголовного ствола составила 10,5%, ВСА - 4,1% [425]. Таким образом, у симптомных пациентов полученные данные осторожно поддерживают эндоваскулярный подход для устранения изолированного проксимального поражения ОСА или плечеголовного ствола и гибридный подход в случае тандемных стенозов.

У пациентов с тандемным симптомным стенозом ВСА и проксимальных отделов ипсилатеральной ОСА или плечеголовного ствола рекомендуется рассмотреть возможность выполнения гибридной операции в объеме КЭЭ с ретроградной ангиопластикой и стентированием проксимального поражения [425, 426].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

3.4.11. Ведение пациентов при субокклюзии с коллапсом дистального просвета внутренней сонной артерии

В РКИ дифференциальная диагностика субокклюзии сонных артерий и тяжелого стеноза без коллапса дистальной части ВСА включает наличие как минимум двух из следующих ангиографических критериев:

Отсроченное заполнения контрастом участка дистальнее стеноза.
Наличие коллатерального кровообращения за счет сосудов виллизиева круга или дистальных коллатералей ВСА.
Диаметр дистальной части ВСА меньше контралатеральной.
Диаметр дистальной части ВСА равен или меньше диаметра ипсилатеральной наружной сонной артерии (НCA) [427].

Распространенность субокклюзии сонных артерий с полным коллапсом и "нитевидным" дистальным просветом (псевдоокклюзия) и субокклюзии с частичным коллапсом сонной артерии составляет <10% [5, 428]. УЗ-признаком субокклюзии является снижение ПСС в дистальной части ВСА <50 см/с при высокой ПСС в зоне стеноза [7]. Критерии КТА: диаметр дистальной части ВСА <2 мм, соотношение ВСА (ипсилатаральная/контралатеральная) <0,42 [428]. Критерии при фазово-контрастной МРТ: соотношение кровотока по ипсилатеральной ВСА к общему церебральному кровотоку (ВСА ипсилатеральная + ВСА контралатеральная + базилярная артерия) [9] .

В ESVS 2022 г. не рекомендуется проводить КЭЭ у пациентов с субокклюзией сонных артерий [429]. Однако дальнейшие исследования продемонстрировали возможную недооценку пользы, приносимой КЭЭ или КАС. В них ОМТ ассоциировалась с более высокой 30-дневной частотой смерти/инсульта по сравнению с КЭЭ и КАС, а частота отсутствия инсульта/смерти в течение года составила 96% после КЭЭ, 94% после КАС и 81% при проведении ОМТ [430]. Однако количество нежелательных явлений было небольшим, что не позволяло сделать надежные статистические выводы.

Также ведутся споры о значимости полного или частичного коллапса сосуда при субокклюзии сонных артерий. В РКИ (ECST, NASCET и VAS) полный коллапс сопровождался низким риском инсульта у пациентов в группе ОМТ [334]. Однако в двух других исследованиях 28-дневная частота ипсилатерального инсульта или окклюзии центральной артерии сетчатки составила 27% у пациентов с субокклюзией сонных артерий и полным коллапсом по сравнению с 11% у пациентов с частичным коллапсом [8]. Эти данные позволяют предположить, что КЭЭ может принести пользу отдельным пациентам с субокклюзией сонных артерий и полным коллапсом сосуда, у которых ОМТ оказалась неэффективной [337].

У пациентов с симптомной субокклюзией и коллапсом дистальной части сонной артерии рекомендуется индивидуально рассмотреть возможность выполнения каротидной эндартерэктомии или стентирования при рецидивирующих симптомах (несмотря на оптимальную медикаментозную терапию) только после коллегиального рассмотрения случая специалистами междисциплинарной команды [337, 430-432].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

3.4.12. Тактика ведения пациентов с флотирующими тромбами

Исследования, достоверно определяющие тактику ведения пациентов с флотирующим тромбозом сонной артерии, в настоящее время отсутствуют. В ряде публикаций отмечена высокая вероятность "немой" ишемии, ТИА/инсульта, смерти, связанная с церебральной эмболизацией [433].

На принятие решения о тактике лечения влияют следующие факторы: возможность антикоагулянтной терапии, возникновение рецидивов ишемии с момента диагностики флотирующего тромба, интервал от дебюта ТИА/инсульта, размер инфаркта головного мозга, локализация тромба в бифуркации ОСА или распространение его к основанию черепа (с меньшей вероятностью успешной хирургической экстракции). Выполнение в динамике УЗИ/КТА/МРА может повлиять на выбор тактики лечения. У пациентов с рецидивирующими ТИА/инсультом, получающих оптимальную антикоагулянтную терапию (доступным тромбом для открытой или эндоваскулярной хирургии), можно рассмотреть возможность тромбэктомии (открытой или эндоваскулярной) [433, 434]. Проведение тромболизиса связано с более высокими рисками развития церебральной ишемии и смерти [433].

У пациентов с недавно возникшими симптомами поражения бассейна сонной артерии и признаками флотирующего тромба в сонной артерии рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии [57, 408].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Пациентам с недавно возникшими симптомами поражения бассейна сонных артерий и флотирующим тромбом, у которых во время антикоагулянтной терапии наблюдается рецидив симптоматики, рекомендуется хирургическое или эндоваскулярное удаление тромба [433, 434].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

У пациентов с недавно возникшими симптомами поражения бассейна сонной артерии и признаками флотирующего тромба проведение внутривенного тромболизиса не рекомендуется [433].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

3.4.13. Лечение хронического глазного ишемического синдрома

Хронический глазной ишемический синдром проявляется прогрессирующим нарушением/потерей зрения, расширением конъюнктивальных или эписклеральных сосудов и сужением артерий сетчатки с сопутствующим расширением вен сетчатки либо без него на фоне стенозов 90-99% (редко меньше) [11, 12]. У пациентов могут развиться боль в результате повышенного внутриглазного давления и неоваскулярной глаукомы, рубеоз радужки (грубое расширение сосудов на поверхности и в строме радужной оболочки), кровоизлияния в сетчатку вследствие хрупкой неоваскуляризации, ипсилатеральная монокулярная нечеткость, затемнение зрения или появление пелены в ответ на гемодинамические изменения или внезапный яркий свет [12, 435].

КЭЭ или КАС способно сохранить остроту зрения, ограничивая дальнейшую неоваскуляризацию, устранить рубеоз радужной оболочки и улучшить остроту зрения в 60% случаев [436]. Ведение этих пациентов должно осуществляться совместно с офтальмологами для выявления этого состояния, дифференциальной диагностики, контроля повышенного внутриглазного давления и неоваскулярной глаукомы.

У пациентов с подтвержденным хроническим глазным ишемическим синдромом и стенозом 50-99% ипсилатеральной сонной артерии рекомендуется проведение КЖЖ или стентирования сонной артерии для предотвращения дальнейшей неоваскуляризации сетчатки, вызванной ишемией [436].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

3.5. Техника выполнения операций

3.5.1. Каротидная эндартерэктомия

3.5.1.1. Выбор регионарной или общей анестезии

В настоящее время существуют разногласия по поводу того, следует ли выполнять КЭЭ под регионарной (РА) или общей анестезией (ОА). Самое крупное РКИ, сравнивающее ОА и РА при выполнении КЭЭ (General Anesthesia Local Anesthesia, GALA), включающее 3526 пациентов, не установило различий по частоте периоперационной смертности, инсульта или ИМ между группами ОА (4,8%) и РА (4,5%) [437].

Однако обобщающий анализ пяти РКИ, сравнивающий каротидную эндартерэктомию и каротидное стентирование, обнаружили снижение 30-дневной частоты инсульта/смерти при проведении КЭЭ под РА по сравнению с ОА (скорректированное ОР 0,70; 95% ДИ 0,50-0,99) [438], в то время как новые ишемические события чаще возникали в группе ОА (17,1% по сравнению с 6,7%, р=0,031) [439]. По данным других исследований, РА сопровождается более низкой частотой повреждения черепно-мозговых нервов, меньшей длительностью операции и пребывания в стационаре, меньшим количеством повторных госпитализаций, меньшим количеством случаев послеоперационной пневмонии и необходимых гемотрансфузий [440, 441]. Тем не менее пациенты, которым выполнена КЭЭ под РА, были менее удовлетворены качеством жизни, чем пациенты, которым выполнена КЭЭ под ОА (65 по сравнению с 93%), и ее реже рассматривали в будущем при необходимости выполнения операции на другой стороне (61 по сравнению с 97%) [442].

По данным крупного метаанализа (25 обсервационных исследований, шесть РКИ с общим количеством 152 376 пациентов), РА была сопряжена со статистически значимо более короткой длительностью операции, более низкой периоперационной частотой инсульта (ОР 0,76; 95% ДИ 0,62-0,92, p = 0,006), сердечных осложнений (ОР 0,59; 95% ДИ 0,47-0,73, р<0,001) и более низкой летальностью (ОР 0,72; 95% ДИ 0,59-0,90, р=0,003) [443]. Несмотря на это, в РКИ не обнаружено статистически значимых различий ни в одной конечной точке [443]. Некоторые авторы полагают, что РКИ не обладали статистической мощностью [444], но альтернативная точка зрения заключается в том, что КЭЭ под ОА может являться технически более сложной (на что указывают большая частота повреждения нервов, более длительное время операции, увеличение объема гемотрансфузий), и что данные обсервационных исследований отражают систематическую ошибку отбора, которой удавалось избежать в РКИ. Большинство исследований, проведенных КЭЭ под РА, включали пациентов, получающих монотерапию ацетилсалициловой кислотой**. Однако по мере расширения использования ДАТТ возникают опасения по поводу образования гематом на шее. В систематическом обзоре 69 обсервационных исследований (с общим количеством пациентов 10 081) проводилась комбинированная анестезия: глубокая + поверхностная блокада шейного сплетения сопровождалась статистически значимо более высокой частотой осложнений (ОР 2,13; p=0,006) по сравнению с поверхностной или промежуточной блокадой [442].

Публикаций, касающихся риска образования гематом шеи после выполнения блокады глубокого шейного сплетения у пациентов с регионарной анестезией, нет. В согласительном документе рабочей группы по РА у пациентов с нарушениями свертывающей системы крови не упоминались нежелательные эффекты, связанные с комбинированной антитромбоцитарной терапией, и не было рекомендаций по проведению КЭЭ с использованием блокады глубокого шейного сплетения [445]. Опубликованных данных о том, безопасно ли выполнять блокаду глубокого шейного сплетения у пациентов, которые получают комбинированную АТТ, нет [446].

Учитывая тот факт, что становится все больше пациентов с СКС, которым выполняется КЭЭ на фоне комбинированной антитромбоцитарной терапии, хирургам и анестезиологам необходимо составить протоколы, касающиеся стратегии АТТ и выбора анестезии. Нецелесообразно отменять клопидогрел и откладывать КЭЭ на 7-10 дней для выполнения отсроченной КЭЭ под РА, так как это повышает риск повторного инсульта. Выполнение РА под ультразвуковым контролем позволяет визуализировать поперечные отростки шейных позвонков и сосудисто-нервного пучка, что обеспечивает более безопасную инфильтрацию анестетика.

Решение о выборе анестезии (регионарной или общей) у пациентов, которым выполняется КЭЭ, рекомендуется принимать по усмотрению хирурга или анестезиолога, с учетом опыта, предпочтений пациента и предпочтительной стратегии АТТ [437, 438, 440, 441, 444].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

3.5.1.2. Хирургический доступ

3.5.1.2.1. Поперечный или продольный разрез кожи для доступа к сонной артерии

Стандартным доступом для выполнения КЭЭ является продольный доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, но КЭЭ можно также выполнять через поперечный кожный доступ, который обеспечивает лучший косметический эффект и более низкую частоту повреждения черепно-мозговых нервов (ЧМН) [447]. Однако, по мнению других авторов, не отмечается различий в частоте повреждения ЧМН, а описываются трудности при необходимости установки временного шунта через поперечный доступ [448]. Модифицированный подход включает маркировку бифуркации сонной артерии с помощью УЗИ и меньший продольный разрез, который расширяют по мере необходимости. Это позволяет уменьшить длину разреза и также обеспечивает хороший косметический эффект [449]. Таким образом, можно заключить, что выбор доступа остается за оперирующим хирургом. Если при УЗИ выявлено, что бифуркация сонной артерии расположена низко и стеноз локальный, то возможно выполнение поперечного доступа. При высокой бифуркации сонной артерии и пролонгированной бляшке целесообразнее выполнять продольный доступ.

3.5.1.2.2. Классический и позадияремный доступ к сонной артерии

Позадияремный доступ позволяет избежать мобилизации подъязычного нерва и может оптимизировать доступ к дистальному отделу ВСА, включая (спереди) грудино-ключично-сосцевидную артерию, подъязычный нерв и шейную петлю [450].

Метаанализ, включающий четыре обсервационных исследования и два РКИ (740 операций КЭЭ), не обнаружил доказательств того, что позадияремный доступ (по сравнению с классическим доступом спереди от яремной вены) снижает частоту периоперационной смертности (0,6 по сравнению с 0,5%) или инсульта (0,9 по сравнению с 0,7%). Тем не менее позадияремный доступ сопровождался более высокой частотой паралича возвратного нерва (8,1 по сравнению с 2,2%) при такой же частоте повреждения подъязычного нерва (1,3% по сравнению с 1,3%) [451].

У пациентов, которым выполняется КЭЭ, решение о доступе к сонным артериям (классический или позадияремный) рекомендуется принимать по усмотрению оперирующего хирурга [451].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

3.5.1.3. Блокада каротидного синуса

Гипотеза о том, что блокада каротидного синуса снижает частоту артериальной гипотензии, гипертензии или аритмии во время или после КЭЭ, не была подтверждена метаанализом четырех РКИ [452]. Аналогичные выводы описаны в одноцентровом РКИ [453].

Пациентам, которым выполняется КЭЭ, рутинная блокада каротидного синуса не рекомендуется [452, 453].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

3.5.1.4. Гломус-сберегающие операции

Каротидный гломус - анатомическое образование, располагающееся в зоне бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и включающее в свой состав хемо- и барорецепторы, участвующие в регуляции системной гемодинамики [454-456]. По данным ряда исследований, интраоперационное повреждение каротидного гломуса может быть причиной развития таких послеоперационных явлений, как рост показателей АД, ЧСС и ренина плазмы крови [454-456].

Demirel et al. в 2012 г. провели проспективное исследование [456], в котором изучались значения САД в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по классической и эверсионной методикам. У больных, которым была выполнена классическая КЭЭ, значение САД было значимо ниже, чем у пациентов, которые были прооперированы по эверсионной методике. Авторы пришли к выводу о том, что послеоперационная АГ, вероятно, связана с разрушением структур каротидного гломуса [457]. Однако в другом исследовании было показано, что эверсионная эндартерэктомия не приводит к статистически значимым изменениям АД в отдаленном послеоперационном периоде [458].

В 2015 г. Р.А. Виноградовым и В.В. Матусевичем было проведено проспективное исследование, в котором оценивались значения АД в до- и послеоперационном периодах у двух групп пациентов. Пациентам основной группы была выполнена КЭЭ с сохранением каротидного гломуса, больным контрольной группы - эверсионная каротидная эндартерэктомия по стандартной методике. Авторы исследования сделали вывод о том, что в зависимости от сохранения либо пересечения нервов каротидного гломуса показатели гемодинамики имеют значимые отличия [459]. Такие же данные получены и в ряде других отечественных работ [460-462].

Таким образом, неоднозначные результаты исследований, описывающих влияние гломус-сохраняющих операций на состояние показателей центральной гемодинамики, отсутствие фундаментальных исследований, изучающих отдаленный послеоперационный период, развитие хронических патологических процессов в сердечно-сосудистой системе оставляют открытым вопрос о выборе метода хирургического вмешательства в области каротидного синуса. С другой стороны, многие авторы склоняются к мнению, что у больных с изначальной АГ следует сохранять каротидный гломус.

У пациентов, которым выполняется КЭЭ, выбор метода реконструкции сонной артерии с сохранением или без сохранения гломуса рекомендуется оставить за оперирующим хирургом [459].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. При выборе метода стоит обращать внимание на наличие резистентной артериальной гипертензии до операции.

3.5.1.5. Интраоперационный мониторинг толерантности головного мозга к ишемии

Во время пережатия сонной артерии возможно развитие инсульта, который можно предотвратить введением временного внутрипросветного шунта. На сегодняшний день существует множество методов мониторинга перфузии головного мозга при пережатии сонной артерии: электроэнцефалография (ЭЭГ), измерение ретроградного давления в ВСА, ТКДГ, транскраниальная церебральная оксиметрия. Наиболее надежным критерием оценки толерантности головного мозга признается неврологический статус пациента, которому выполняется КЭЭ под регионарной анестезией [463-465].

В опубликованном в 2023 г. метаанализе 17 исследований (21 538 пациентов) не было выявило существенной разницы между различными методами интраоперационного мониторинга церебральной перфузии.

Для определения толерантности головного мозга к ишемии при пережатии сонной артерии и с целью принятия решения об установке временного внутрипросветного шунта рекомендуется использовать один из нижеперечисленных методов: оценку неврологического статуса при регионарной анестезии, допплерографический мониторинг кровотока по интракраниальным артериям, ЭЭГ, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и двигательных внутренних потенциалов (ДВП), церебральную оксиметрию, инвазивное измерение ретроградного артериального давления в культе внутренней сонной артерии [466].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

3.5.1.6. Применение временного внутрипросветного шунта

В Кокрейновском обзоре (шесть РКИ; 1270 процедур КЭЭ) авторы пришли к выводу, что имеющихся данных недостаточно, чтобы подтвердить или опровергнуть использование рутинного либо селективного шунтирования при КЭЭ, выполняемой под общим наркозом. В этом обзоре в 3 исследованиях рутинное шунтирование сравнивалось с отсутствием шунтирования, в одном исследовании - рутинное шунтирование с селективным, и еще в двух исследованиях сравнивались различные методы мониторинга при селективном шунтировании. Исследования, в котором бы сравнивалось селективное шунтирование с отсутствием шунтирования, авторы не выявили [463].

Другой анализ 28 457 процедур КЭЭ (4128 - рутинное шунтирование, 1740 - никогда не проводилось и 12 489 - выборочное) не выявил различий в периоперационной частоте ТИА/инсульта [464]. При оценке VQI (Vascular Quality Initiative database, База данных Инициативы по качеству сосудистой продукции), (n=5683) не выявлено различий в периоперационной частоте инсульта после рутинного шунтирования по сравнению с его отсутствием (ОШ 1,39; 95% ДИ 0,91-2,13) [467]. В метаанализе пяти РКИ (4181 CКC) временное внутрипросветное шунтирование было связано с более высокой частотой периоперационных инсультов или смертности, но поскольку конкретный режим шунтирования (выборочный, рутинный, без шунтирования) был неизвестен, отдельный анализ был невозможен [438].

При проведении КЭЭ решение об использовании временного внутрипросветного шунта (рутинно, выборочно, никогда) рекомендуется оставить на усмотрение оперирующего хирурга [463-465, 467].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

3.5.1.7. Пластика заплатой или первичный шов

В метаанализе 23 РКИ сравнивали первичный шов (n=753), эверсионную КЭЭ (n=431), пластику венозной заплатой (n=973), заплатой из политетрафторэтилена (ПТФЭ) (n=948), полиэстера (n=828), бычьего перикарда (n=249) и полиуретана (n=258) [468]. Эверсионная КЭЭ и КЭЭ с пластикой сосудистой заплатой (ПТФЭ, бычий перикард) характеризовались самыми низкими значениями 30-дневной частоты смерти/инсульта, а первичное ушивание - самым высоким. Реже всего рестеноз диагностировали после проведения эверсионной КЭЭ, за ней следовали КЭЭ с пластикой сосудистой заплатой (ПТФЭ, бычий перикард), а самая высокая частота зарегистрирована среди пациентов, у которых выполняли первичное ушивание или пластику сосудистой заплатой из полиэстера. Частота патологического расширения и инфицирования сосудистого протеза из вены составила 0,2% [468].

Метаанализ 10 РКИ (n=2157) показал, что рутинная пластика сосудистой заплатой (по сравнению с рутинным первичным ушиванием) ассоциировалась со статистически значимым снижением 30-дневной частоты ипсилатерального инсульта (1,5 по сравнению с 4,5%; ОШ 0,2, 95% ДИ 0,1-0,6, р=0,001) и 30-дневной частоты тромбоза ВСА (0,5 по сравнению с 3,1%; ОШ 5,6, 95% ДИ 2,4-12,5, р<0,001) [469]. Пациенты, рандомизированные в группу первичного ушивания, чаще повторно попадали в операционную в течение 30 дней (3,1 по сравнению с 1,1%; ОШ 2,9, 95% ДИ 1,3-6,3, р=0,01). Заметных различий в периоперационной частоте смерти, фатального инсульта, смерти/инсульта и повреждений ЧМН не было [465, 470]. В реестровом исследовании SVS-VQI обнаружили более низкую периоперационную частоту инсульта/ТИА при проведении пластики артерии сосудистой заплатой из бычьего перикарда (ОШ 0,59; 95% ДИ 0,48-0,72) или полиэстера (ОШ 0,56; 95% ДИ 0,43-0,72) по сравнению с пластикой сосудистой заплатой из вены, ПТФЭ или первичным ушиванием. Пластика сосудистой заплатой из бычьего перикарда (ОШ 0,57; 95% ДИ 0,44-0,75), полиэстера (ОШ 0,70; 95% ДИ 0,50-0,98) и вены (ОШ 0,72; 95% ДИ 0,53-0,98) характеризовалась более низкой годовой частотой рестеноза по сравнению с первичным ушиванием [469]. Рутинная пластика сосудистой заплатой (по сравнению с рутинным первичным ушиванием) ассоциировалась со статистически значимым снижением частоты позднего ипсилатерального инсульта (1,6 по сравнению с 4,8%; ОШ 0,3, 95% ДИ 0,2-0,6, p=0,001), любого позднего инсульта (2,4 по сравнению с 4,6%, ОШ 0,49, 95% ДИ 0,3-0,9, р=0,002) и позднего рестеноза (4,3 по сравнению с 13,8%; ОШ 0,2, 95% ДИ 0,2-0,3, р<0,01).

Ни в одном РКИ не сопоставляли результаты рутинной и селективной пластики сосудистой заплатой [470, 471]. Более того, ни в одном РКИ не оценивали стратегии селективной пластики сосудистой заплатой. Рекомендации ESVS 2023 г. относительно пластики сосудистой заплатой аналогичны рекомендациям руководства SVS 2021 г. [55], в то время как Немецко-австрийское руководство рекомендует оставлять выбор метода КЭЭ (эверсионная КЭЭ или КЭЭ с пластикой сосудистой заплатой) на усмотрение оперирующего хирурга [81].

У пациентов, которым выполняется классическая КЭЭ, рекомендуется рутинная пластика сосудистой заплатой, а не рутинное первичное ушивание продольной артериотомии [465, 468, 470].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

У пациентов, которым выполняется КЭЭ, выбор материала для сосудистой заплаты рекомендуется оставить на усмотрение оперирующего хирурга [468].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

3.5.1.8. Другие виды пластики при каротидной эндартерэктомии

У отдельных пациентов, при протяженных поражениях ВСА более 5-6 см, при протяженном выраженном кальцинозе артерии, а также в случаях, когда не представляется возможным адекватная фиксация флотирующей интимы после выполнения эндартерэктомии, имеются показания для резекции ВСА и ее протезировании синтетическим протезом.

Для выполнения эверсионной эндартерэктомии могут использоваться методики ДеБейки (поперечное пересечение ОСА проксимальнее бифуркации с последующей эверсионной эндартерэктомией из ОСА и начальных отделов ВСА и НСА), а также Шевалье (пересечение ВСА дистальнее конца атеросклеротической бляшки и продольной артериотомией ОСА с последующей ретроградной эверсией проксимального отрезка ВСА) [299]. Предложены методики аутоартериальной пластики ВСА [472].

3.5.1.9. Сравнение результатов эверсионной каротидной эндартерэктомии с традиционной

Эверсионная КЭЭ заключается в косом отсечении ВСА от бифуркации, с последующим выворачиванием последней. Бляшка отделяется циркулярно от адвентиции. Дистальная участок осматривается на предмет наличие обрывков интимы и последние удаляются. Затем ВСА обратно имплантируется в бифуркацию. Преимущества такого метода являются более быстрое проведение вмешательства, сохранение геометрии бифуркации сонной артерии, укорочение дистального отдела ВСА при необходимости, отсутствие риска инфицирования синтетического материала. Недостатки - сложности при использовании временного шунта, и потенциальные проблемы с доступом к дистальному отделу ВСА при протяженном поражении.

По результатам метаанализа (1 РКИ, 6 обсервационных исследований, n=1275) сообщалось, что эверсионная КЭЭ ассоциировалась с более высокой частотой постпроцедурной АГ, чем классической КЭЭ (ОР 2,75; 95% ДИ 1,82-4,16). Классическая КЭЭ, в свою очередь, характеризовалась более высокой частотой артериальной гипотензии (ОР 11,37; 95% ДИ 1,95-66,46) [457].

В ходе анализа SVS-VQI (72 787 пациентов) эверсионная КЭЭ была независимым фактором риска повторных вмешательств по поводу кровотечения (ОР 1,4; 95% ДИ 1,1-1,7), возможно, из-за мобилизации ВСА на большом расстоянии [473].

По результатам систематического обзора 5 РКИ и 20 обсервационных исследований (16 249 операций эверсионная КЭЭ и 33 251 операций классической КЭЭ) результаты в этих двух группах исследований различались [474]. В 5 РКИ эверсионная КЭЭ по сравнению с классической КЭЭ не ассоциировалась со снижением 30-дневной частоты инсульта, смерти или инсульта, но эверсионная КЭЭ ассоциировалось с меньшим числом рестенозов (ОР 0,40; p=0,001). В 20 обсервационных исследованиях эверсионная КЭЭ по сравнению с классической КЭЭ ассоциировалась со статистически значимым снижением 30-дневной частоты смерти (ОР 0,46; p<0,001), инсульта (ОР 0,58; p<0,0 01), смерти/инсульта (ОР 0,52; p<0,001) и позднего рестеноза (ОР 0,49; p=0,032). Однако когда результаты эверсионной КЭЭ сравнивали с результатами КЭЭ с пластикой синтетической заплатой в обсервационных исследованиях, статистически значимых различий в 30-дневной частоте смерти, инсульта или смерти/инсульта не обнаруживалось [474]. Можно предположить, что результаты классической и эверсионной КЭЭ эквивалентны при условии проведения пластики синтетической заплатой.

При проведении КЭЭ выбор техники (классическая, эверсионная, протезирование ВСА) рекомендуется оставить на усмотрение оперирующего хирурга [474].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Выбор техники зависит от опыта и предпочтений конкретного хирурга. Наиболее эффективным следует считать выбор техники в зависимости от характера поражения ВСА и анатомических взаимоотношений в операционной ране.

3.5.1.11. Высоко расположенная бифуркация

Высоко расположенная бифуркация ОСА или распространение АСБ выше уровня челюсти создает технические трудности и повышает операционные риски. Если с помощью УЗИ невозможно оценить дистальное поражение, необходимо выполнить КТА/МРА для оценки операбельности. Дистальный характер поражения должен побудить хирурга пересмотреть вопрос о целесообразности проведения КЭЭ.

Стентирование является альтернативным вариантом вмешательства, но более протяженные очаги поражения повышают частоту инсульта после стентирования [441, 475]. Меры по облегчению дистального доступа включают назофарингеальную интубацию (увеличивается угол между сосцевидным отростком и челюстью), разделение различных ветвей НСА и пересечение заднего брюшка двубрюшной мышцы. Более сложные стратегии, включая подвывих височно-нижнечелюстного сустава, необходимо планировать заранее. Альтернативная методика операции (которую можно использовать интраоперационно) включает расширение разреза кпереди от уха с мобилизацией поверхностной доли околоушной железы [444]. Она улучшает доступ к верхней части ВСА.

Перед КЭЭ рекомендуется оценивать высокое расположение бифуркации ОСА и наличие дистального распространения атеросклеротической бляшки во внутренней сонной артерии для планирования соответствующих действий заранее (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.5.1.12. Дренирование раны

Установка дренажа после КЭЭ должно (теоретически) предотвратить образование гематом, способных нарушить проходимость дыхательных путей и повысить периоперационную частоту смерти/инсульта [276]. Подавляющее число КЭЭ производится без использования синтетических материалов, но при их применении дренирование потенциально может приводить к образованию абсцессов и инфицированию сосудистого протеза. Существуют разногласия по поводу значимости дренирования после операции, при этом ни одно РКИ не показало различий в объеме дренирования или размере гематомы по данным УЗИ [476]. У 41% из 47 752 пациентов, перенесших КЭЭ по данным базы VQI, были установлены дренажи. При этом дренажи не снижали частоты повторных вмешательств по поводу гематомы шеи (1 по сравнению с 0,83%; ОШ 1,28, 95% ДИ 1,03-1,58), но ассоциировались с увеличением продолжительности пребывания в стационаре (2,4 по сравнению с 2,1 дня; ОШ 2,2; 95%ДИ 1,5-3,7) [477].

По данным метаанализа пяти обсервационных исследований дренаж раны был сопряжен со статистически значимо более высокой частотой повторной ревизии по сравнению с отсутствием дренажа (дренаж в 19 832 случаях; отсутствие его в 28 465) (ОШ 1,24; 95% ДИ 1,03-1,49, p=0,020) [478].

У пациентов после КЭЭ рекомендуется выборочное дренирование раны на усмотрение оперирующего хирурга [477, 478].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

3.5.1.13. Поэтапные или одновременные двусторонние вмешательства на сонных артериях?

Нередко у пациентов отмечаются двусторонние стенозы сонных артерий. У большинства из них заболевание протекает бессимптомно или в сочетании симптомного стеноза с одной стороны и асимптомного с другой. Крайне редко оба стеноза являются симптомными. Некоторые исследователи предполагают, что следует рассматривать проведение одновременных двусторонних операций КЭЭ [479], однако наиболее опасным осложнением при подобном подходе является повреждение блуждающего или подъязычного нерва одновременно с двух сторон, что может привести к крайне тяжелым осложнениям (подробнее в разделе 3.6). Кроме того, подобный подход является фактором риска синдрома гиперперфузии с соответствующими последствиями (раздел 3.6.4). Соответственно если необходима двусторонняя реваскуляризация, безопаснее рассматривать следующие варианты: двустороннее КАС, одностороннюю КЭЭ + контралатеральное КАС или поэтапную двустороннюю КЭЭ [480].

3.5.1.14. Интраоперационный контроль после каротидной эндартерэктомии

Целью интраоперационного контроля после КЭЭ является выявление и своевременное устранение технических ошибок, таких как грубые манипуляции при мобилизации сонных артерий с возможностью эмболии (мониторинг методом ТКДГ), проверка функционирования временного шунта (мониторинг методом ТКДГ, церебральной оксиметрии или выполнение КЭЭ под РА), выявление внутрипросветного тромба до восстановления кровотока (проведение ангиоскопии), выявление просветного тромба после восстановления кровотока (проведение УЗИ или ангиография на этапе завершения операции), выявление лоскутов интимы (проведение ангиоскопии, УЗИ, ангиографии), диагностика остаточных стенозов (проведение УЗИ, ангиографии) и диагностика тромбоза прооперированной ВСА после ушивания раны [255]. Проведен метаанализ 34 обсервационных исследований, сравнивавших процедурные риски у пациентов, которым выполнялась или не выполнялась визуализация по завершении КЭЭ (ангиография - 53 218; УЗИ - 20 030; флоуметрия - 16 812; ангиоскопия - 2291). Ни в одном из исследований не оценивали результаты использования финальной визуализации в комбинированном варианте, и РКИ не проводились. Финальная ангиография и УЗИ снижали периоперационную частоту инсульта (ОР 0,83; 95% ДИ 0,76-0,91) и смерти (ОР 0,86; 95% ДИ 0,76-0,98). Использование флоуметрии продемонстрировало низкую эффективность. Финальная ангиоскопия ассоциировалась со снижением периоперационной частоты инсульта (ОР 0,48; 95% ДИ 0,033-0,68, р=0,001) [481].

При выполнении КЭЭ с целью снижения риска периоперационного инсульта рекомендуется рассмотреть возможность проведения финальной визуализации (ангиографии, УЗИ или ангиоскопии) [481].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

3.5.2. Стентирование сонной артерии

3.5.2.1. Интраоперационная профилактика тромбоза, артериальной гипертензии и брадикардии

Большинство оперирующих хирургов вводят 5000 МЕ гепарина натрия** (B01AB01) внутривенно для профилактики тромбоза, плюс 0,6-1,2 мг атропина** (A03BA01) перед раздуванием баллона для профилактики артериальной гипотензии, брадикардии или асистолии [482, 483].

У пациентов, которым выполняется стентирование сонных артерий, рекомендуется внутривенное введение атропина** перед раздуванием баллона для профилактики артериальной гипотензии, брадикардии или асистолии [482, 483].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1).

Проведенная клиническая апробация ("Применение внутрисосудистого ультразвукового исследования при стентировании внутренних сонных артерий для выявления протрузии атеросклеротической бляшки через стент") подтвердила преимущество применения внутрисосудистого УЗИ сосудистой стенки (A04.12.004) для снижения частоты осложнений стентирования [484].

3.5.2.2. Трансрадиальный доступ

В РКИ, сравнивающих КЭЭ и КАС, доступ в основном осуществляли через общую бедренную артерию (ОБА), а другие варианты использовали в случае патологии ОБА, извитости или поражения обеих подвздошных артерий и дистального отдела аорты. Неблагоприятная анатомия дуги аорты (III тип, "бычья" дуга) и тяжелое атероматозное поражение дуги или ветвей дуги аорты повышают риск церебральной эмболизации при катетеризации через трансфеморальный доступ, что способствовало развитию альтернативных стратегий доступа [485].

В исследовании RADCAR (RADial access for CARotid artery stenting, Радиальный доступ при стентировании сонных артерий) рандомизировали 260 пациентов для использования трансрадиального (ТРД) или трансфеморального доступа (ТФД). Частота успеха процедуры составила 100% со сменой доступа в 10% случаев ТРД и 1,5% случаев ТФД (p<0,05) [486]. Частота осложнений доступа была низкой (0,9 по сравнению с 0,8%), как и частота серьезных кардиальных и/или церебральных событий (0,9 по сравнению с 0,8%), но лучевая нагрузка в группе ТРД была выше [486]. В одноцентровом исследовании (101 ТРД; 674 ТФД) госпитальная частота кардиальных и/или церебральных событий была сходной (2 по сравнению с 3,6%) при частоте смены доступа с ТРД на ТФД - 4,9% [487]. Проведение устройств из правой лучевой артерии в ОСА (особенно левую) затруднителен. В многоцентровом исследовании (n=214) при проведении КАС через ТРД установка дистального фильтра была невозможна в 7% случаев, а проксимальной защиты - в 1,6% [488]. Метаанализ 7 обсервационных исследований с участием 723 пациентов с БКС и СКС, которым выполнялось КАС через ТРД, установил частоту малого инсульта/ТИА на уровне 1,9% (95% ДИ 0,6-3,8), большого инсульта - на уровне 1,0% (95% ДИ 0,4-1,8) и окклюзии лучевой артерии - на уровне 5,9% (95% ДИ 4,1-8,0) [489].

У пациентов, которым выполняется стентирование сонных артерий, трансрадиальный доступ рекомендуется рассматривать как альтернативу трансфеморальному, особенно в случаях, когда трансфеморальный доступ может привести к более высокому риску осложнений [486-490].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий.Трансрадиальный доступ может быть предпочтительнее при выраженной извитости аорты или брахиоцефальных артерий; выраженном атероматозе дуги аорт; у пациентов с высоким риском кровотечения (ожирение, женский пол, пожилой возраст); при выраженном поражении аортоподвздошного сегмента; у пациентов со сложной анатомией дуги аорты (II и III тип дуги аорты при поражения правой ВСА или "бычьей" дуге при поражении левой ВСА), как указано на рисунке в приложении Е5 и в разделе 3.4.4. Бедренному доступу следует отдавать предпочтение у пациентов с I типом дуги аорты, низким риском местных осложнений и при необходимости применения больших устройств, в том числе проксимальных систем защиты. Рекомендуется проводить КТ или МРА для дооперационной визуализации дуги аорты и ее ветвей, а также дуплексное сканирование лучевой артерии.

3.5.2.3. Транскаротидная реваскуляризация сонной артерии

Прямой доступ к проксимальной части ОСА через небольшой разрез шеи позволяет избежать манипуляций с проводниками и катетерами в дуге аорты. Транскаротидная реваскуляризация сонной артерии (transcarotid artery revascularisation, TCAR) обеспечивает защиту головного мозга за счет проксимального пережатия ОСА в сочетании с реверсированием потока во ВСА через экстракорпоральный контур от ОСА к бедренной вене [491] или ипсилатеральной яремной вене [492], что позволяет стентировать участок стеноза во время защищенного реверсирования кровотока (приложение Е6).

Нет РКИ по оценке эффективности и безопасности TCAR, но в литературе приводятся результаты реестровых исследований. В исследование ROADSTER-2 были включены 692 пациента с высоким риском КЭЭ с техническим успехом операции 99,7%, несмотря на то что 81% оперирующих хирургов ранее не применяли методику TCAR [490]. Частота успеха процедуры (технический успех без смерти/инсульта/ИМ в течение <30 дней) составила 96,5%, с 30-дневной частотой инсульта - 1,9%, смерти - 0,4%, ИМ - 0,9% и повреждения ЧМН - 1,4%. 30-дневная частота инсульта/смерти составила 2,3% [490].

По данным аудита SVS-VQI 2020 г. (3152 TCAR, 10 381 трансфеморальных КАС, 61650 КЭЭ) риск инсульта/смерти после TCAR составил 1,4% у пациентов 70 лет и моложе против 1,9 у пациентов 71-79 лет и 1,5% у пациентов 80 лет и старше (р=0,55). При сравнении TCAR с КЭЭ в разных возрастных группах не выявлено существенных различий. По сравнению с КАС трансфеморальным доступом TCAR был связан со значительным снижением риска инсульта/смерти (4,6 против 1,5%; ОШ 0,35; 95% ДИ 0,20-0,62; р<0,001) у пациентов 80 лет и старше [493]. В ходе второго реестрового исследования SVS-VQI сравнили ТКАР и КЭЭ - после проведения ТКАР зарегистрировано меньшее количество повреждений ЧМН (0,6 по сравнению с 1,8%; p<0,001), но различия в госпитальной частоте инсульта/смерти (ОШ 1,3; 95% ДИ 0,8-2,2, p=0,28) отсутствовали [494].

По данным нескольких метаанализов обсервационных исследований, TCAR является относительно безопасной процедурой с риском периоперационного инсульта/смертности, сопоставимым с риском при КЭЭ и КАС трансфеморальным доступом [495-497]. Однако в одном метаанализе 13 обсервационных исследований (n=837) показано, что частота диссекции сонных артерий после TCAR составила 2% (95% ДИ 1-3) [498]. Таким образом, необходимы дополнительные РКИ для включения TCAR в рекомендации.

3.5.2.4. Конструкции стентов

Различные варианты конструкций каротидного стента представлены в приложении Д22: с открытой ячейкой (более гибкая, подходит для извитых сосудов), закрытой ячейкой (более жесткая, лучше покрывает бляшки) или гибридной ячейкой (закрытая ячейка посередине, открытая ячейка по краям).

Имеются противоречивые данные относительно стентов с открытыми и закрытыми ячейками [499-502]. В двух небольших РКИ сообщалось об отсутствии различий в исходах [503, 504], хотя вновь выявленные ишемические события со стороны головного мозга чаще встречались при использовании стентов с открытыми ячейками (p=0,020) [504]. Метаанализ (n=1557) показал, что стенты с открытыми ячейками характеризовались статистически значимо более высокой 30-дневной частотой инсульта/смерти (10,3 по сравнению с 6%), чем стенты с закрытыми ячейками (ОР 1,7; 95% ДИ 1,23-2,52, р=0,002) [505]. Однако послеоперационный риск позднего инсульта был аналогичен (ОР 0,78; 95% ДИ 0,35-1,75) [506]. В немецком реестре КАС (n=13 086) наблюдалась статистически незначимая тенденция к снижению госпитальной частоты инсульта/смерти при использовании стентов с закрытыми ячейками (ОР 0,86; 95% ДИ 0,65-1,14, р=0,30) [507], в то время как в реестре SVS-VQI (1384 с закрытой ячейкой и 1287 с открытой ячейкой) многофакторный анализ показал, что стенты с закрытыми ячейками характеризовались более высокой частотой инсульта/смерти при установке через бифуркацию (ОШ 5,5; 95% ДИ 1,3-22,2, р=0,02) [508]. По данным другого метаанализа (n=46 728), стенты с открытыми ячейками характеризовались статистически значимо более высокой 30-дневной частотой смерти/инсульта и новыми ишемическими событиями со стороны головного мозга (ОР 1,25; p=0,03), без различий в частоте рестеноза, перелома стента или интрапроцедурной нестабильности гемодинамики [509].

Двуслойные стенты с микросеткой сочетают характерное для стентов с открытой ячейкой близкое прилегание к стенкам сосуда (мягкий нитиноловый внешний слой) и предотвращение пролапса бляшек, характерное для стентов с закрытой ячейкой (внутренний слой из микросетки с очень маленьким размером ячеек). В небольшом РКИ (104 пациента с богатыми липидами АСБ) сообщалось, что применение двуслойных стентов снижало частоту микроэмболическом сигнале (МЭС) на 13-29% по сравнению со стентами с закрытой ячейкой (p=0,02) [488]. Метаанализ четырех обсервационных исследований показал, что частота смерти/инсульта в течение года составляет 3,8% при использовании двуслойных стентов, а рестеноза - 2,1% [510]. Следует проявлять осторожность при использовании двуслойных стентов при лечении острого инсульта, поскольку описана более высокая частота острого тромбоза двуслойных стентов (45%) относительно однослойных стентов (3,7%) (p=0,001) [511].

У пациентов, которым выполняется стентирование сонных артерий, решение относительно дизайна стента (с открытой или закрытой ячейкой) рекомендуется оставить на усмотрение оперирующего хирурга [507-509].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

У пациентов, которым выполняется плановое стентирование сонных артерий, рекомендуется рассмотреть вопрос об установке двуслойного стента с микросеткой [499-501, 512].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

3.5.2.5. Предилатация и постдилатация

Предилатация основного очага поражения облегчает продвижение систем дистальной защиты и стентов. Предилатации обычно избегают, за исключением случаев, когда стент или система защиты головного мозга от эмболии не могут пройти через плотный очаг. Тяжелый кальциноз (циркулярный или экзофитный) является относительным противопоказанием к КАС ввиду высокой частоты неэффективности процедуры [513]. Пред- и постдилатация также могут привести к эмболизации и повреждению сосудов. По данным метаанализа (n=1557), 30-дневная частота смерти/инсульта не зависела от применения предилатации (ОР 0,96; 95% ДИ 0,67-1,44, р=0,92) или постдилатации (ОР 0,87; 95% ДИ 0,47-1,62, р=0,67) [505]. Однако другой метаанализ (6 обсервационных исследований, n=4652) сообщил о большей гемодинамической нестабильности после выполнения постдилатации (ОШ 1,69; 95% ДИ 1,14-2,56) [514]. Одинарная дилатация по сравнению с двойной ассоциировалась со статистически значимо меньшим количеством неврологических событий (ОР 0,67; 95% ДИ 0,47-0,97, р=0,030), как и менее агрессивная предилатация (диаметр баллона <5 мм) по сравнению с использованием баллонов >5 мм (ОР 0,27; 95% ДИ 0,09-0,86, р=0,026). По данным аудита SVS-VQI, стентирование без дилатации ассоциировалось с аналогичной 30-дневной частотой инсульта/смерти по сравнению с КАС с пред- и/или постдилатацией (ОШ 1,15; 95% ДИ 0,72-1,83, p=0,55) [515].

При выполнении стентирования сонных артерий у пациентов, у которых планируется предилатация, рекомендуется использовать баллоны диаметром <5 мм, чтобы снизить риск периоперационного инсульта или ТИА [514].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

У пациентов, которым проводится стентирование сонных артерий, при остаточном стенозе <30% постдилатация не рекомендуется с целью снижения гемодинамической нестабильности [514].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

3.5.2.6. Система защиты головного мозга от эмболии

Роль систем защиты головного мозга от эмболии противоречива, несмотря на то что эмболический материал регулярно извлекают из фильтров [516]. В ходе метаанализа 13 РКИ и 193 реестров (n=54 713) в 22 исследованиях (n=11 655) сообщалось о более низкой периоперационной частоте инсульта/смерти в пользу применения таких систем (ОШ 0,57; 95% ДИ 0,43-0,76, p<0,01) [517]. Однако другой метаанализ 3 РКИ (n=1557) показал, что данные системы не снижали 30-дневную частоту инсульта/смерти (ОР 1,1; 95% ДИ 0,71-1,70, p=0,67) [505]. Немецкое национальное реестровое исследование (n=13 086) обнаружило, что системы защиты от эмболии ассоциировались с более низкой частотой большого инсульта/смерти (ОР 0,60; 95% ДИ 0,43-0,84) и любого инсульта (ОР 0,57; 95% ДИ 0,43- 0,77) [507]. Аудит SVS-VQI (n=10 074) также установил более высокую 30-дневную частоты инсульта/смерти, когда системы защиты головного мозга от эмболии не применяли (ОШ 3,97; 95% ДИ 2,47-6,37) [515].

Проксимальные системы защищают головной мозг, реверсируя кровоток в бифуркации во время стентирования. Однако следует избегать проксимальных систем защиты у пациентов с тяжелым поражением НСА или ОСА [518]. Наилучшие результаты КАС среди РКИ с участием пациентов с БКС получены в исследованиях CREST-1 и ACT-1, в которых система защиты была обязательным критерием, а практикующие врачи были обучены их использованию [208, 264]. Учитывая отсутствие РКИ, рекомендации по применению систем защиты основаны на согласованном мнении специалистов, практикующих КАС, о том, что постановку систем защиты следует рассмотреть при выполнении КАС. Данные рекомендации относительно доступа для КАС, систем защиты головного мозга от эмболии, а также пред- и постдилатации аналогичны рекомендациям ESVS 2023 г. и SVS 2021 г. [55, 58]. Проведенная клиническая апробация подтверждает преимущество применения противоэмболического стента и проксимальной системы церебральной защиты [519].

У пациентов, которым выполняется стентирование сонных артерий, рекомендуется использование систем защиты головного мозга от эмболии [208, 264, 517].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

У пациентов, которым выполняется стентирование сонных артерий, решение о выборе метода защиты головного мозга от эмболии (фильтр, проксимальная окклюзия с реверсивным кровотоком) рекомендуется оставить на усмотрение оперирующего хирурга (T.G. Brott et al., 2010; Hicks et al., 2018; Knappich et al., 2017; Rosenfield et al., 2016; Touzé et al., 2009; Wodarg et al., 2018; "Клиническая апробация метода чрескожного эндоваскулярного лечения субтотальных атеросклеротических поражений каротидных артерий с применением противоэмболического стента и проксимальной системы церебральной защиты". Идентификационный номер: 2019-14-14, 2019).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Пациентам, которым выполняется стентирование сонной артерии, не рекомендуется установка проксимальных систем защиты головного мозга от эмболии при распространенном поражении общей сонной артерии или поражении наружной сонной артерии (если окклюзионный баллон предполагается расположить в наружной сонной артерии) либо при контралатеральной окклюзии и недостаточном развитии коллатералей [518].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.

Главный редактор

Белов Юрий Владимирович

Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.

Оформить подписку