Меню

К содержанию

2 . 2025

Окклюзия и стеноз сонной артерии (рекомендации российских экспертов). Часть 1

Список сокращений

АВК - антагонист витамина К

АГ - артериальная гипертензия

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АСБ - атеросклеротическая бляшка

АТТ - антитромботическая терапия

АТХ - анатомо-терапевтическая химическая классификация

БКС - бессимптомный каротидный стеноз

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВБН - вертебрально-базилярная недостаточность

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЧК - внутричерепное кровоизлияние

ГИ - геморрагический инсульт

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАТТ - двойная антитромбоцитарная терапия

ДВП - двигательные вызванные потенциалы

ДВСА - деформация внутренней сонной артерии.

ДИ - доверительный интервал

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗАНК - заболевание артерий нижних конечностей

ЗМА - задняя мозговая артерия

ЗПА - заболевание периферических артерий

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИПН - ингибитор протонного насоса

КАС - каротидная ангиопластика со стентированием

КДС - конечная диастолическая скорость

КТ - компьютерная томография

КТА - компьютерная томографическая ангиография

КШ - коронарное шунтирование

КЭЭ - каротидная эндартерэктомия

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

МДК - мультдисциплинарная команда

МНО - международное нормализованное отношение

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭС - микроэмболический сигнал

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НСА - наружная сонная артерия

НФГ - нефракционированный гепарин

ОА - общая анестезия

ОБА - общая бедренная артерия

ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - отношение рисков

ОСА - общая сонная артерия

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ОШ - отношение шансов

ПАПД - пероральные антикоагулянты прямого действия

ПСС - пиковая систолическая скорость

ПТФЭ - политетрафторэтилен

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РА - регионарная анестезия

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

рТАП - рекомбинантный тканевый активатор плазминогена

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКС - симптомный каротидный стеноз

СМА - средняя мозговая артерия

СМН - сосудисто-мозговая недостаточность

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ТРД - трансрадиальный доступ

ТФД - трансфеморальный доступ

УДД - уровень достоверности доказательств

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

УУР - уровень убедительности рекомендаций

ФМД - фиброзно-мышечная дисплазия

ФП - фибрилляция предсердий

ФЭК - фракция экстракции кислорода

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ - цереброваскулярные болезни

ЦВР - цереброваскулярный резерв

ЦСА - цифровая субтракционная ангиография

ЧМН - черепно-мозговые нервы

ЭИКМА - экстра-интракраниальный микроанастомоз

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалография

ACAS - исследование бессимптомного каротидного атеросклероза (англ. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)

ACSRS - исследование бессимптомного каротидного стеноза и риска инсульта (англ. Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke Study)

ACST - исследование хирургического лечения бессимптомного поражения сонных артерий (англ. Asymptomatic Carotid Surgery Trial)

AHA - Американская ассоциация кардиологов (англ. American Heart Association);

ARR - снижение абсолютного риска (англ. absolute risk reduction)

ARWMC - возрастные изменения белого вещества (англ. Age related white matter change)

BES - баллонорасширяемый стент (англ. balloon expandable stent)

BMS - металлический стент без покрытия (англ. bare metal stent)

CARESS - исследование клопидогрела и аспирина для снижения эмболии при симптомном стенозе сонной артерии (англ. the Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis)

CBF - церебральный кровоток (англ. cerebral blood flow)

CBV - средний объем (англ. cerebral blood volume),

COMPASS - исследование сердечно-сосудистых исходов у пациентов на антикоагуляционной терапии (англ. Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies)

COSS - исследование хирургии при окклюзии сонной артерии (англ. Carotid Occlusion Surgery Study)

CREST - исследование сравнения реваскуляризации сонных артерий методом эндартерэктомии и стентирования (англ. Carotid Revascularization Endartectomy vs. Stenting Trial)

CSTC - Сотрудничество исследователей каротидного стентирования (англ. Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration)

DWA - отдельные гиперэхогенные области без акустической тени или точечная кальцификация (англ. discrete white areas)

DWI - диффузионно-взвешенная визуализация (англ. Diffusion weighted imaging)

ECST - Европейское исследование каротидной хирургии (англ. European Carotid Surgery Trial)

ESC - Европейское общество кардиологии (англ. European Society of Cardiology)

ESCR - Европейское общество сердечно-сосудистой радиологии (англ. European Society of Cardiovascular Radiology)

ESH - Европейское общество артериальной гипертензии (англ. European Society of Hypertension)

ESO - Европейская организация по борьбе с инсультом (англ. European Stroke Organisation)

ESVS - Европейское общество сосудистых хирургов (англ. European Society for Vascular Surgery)

EVA-3S - исследование сравнения эндартерэктомии и стентирования у пациентов с симптомным тяжелым каротидным стенозом (англ. Endarterectomy versus Stenting in patients with Symptomatic Severe carotid Stenosis)

GALA - исследование общей и регионарной анестезии (англ. General Anesthesia Local Anesthesia)

GSM - медиана серой шкалы (англ. Grey Scale Median)

ICSS - Международное исследование каротидного стентирования (англ. International Carotid Stenting Study)

IPH - внутрибляшечное кровоизлияние (англ. intraplaque hemorrhage),

JET - японское исследование ЭИКМА (англ. Japan EC/IC Bypass Trial)

LRNC - богатое липидами некротическое ядро (англ. lipid-rich necrotic core)

mRS - модифицированной шкалы Рэнкина

MTT - среднее время прохода крови (англ. mean transit time),

NASCET - Североамериканское исследование симптомной каротидной эндартерэктомии (англ. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)

NIBL - новое ишемическое поражение головного мозга (англ. New ischaemic brain lesion)

NIHSS - шкала тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (англ. National Institutes of Health Stroke Score)

NIS - Национальная выборка стационарных пациентов (англ. National Inpatient Sample)

NNT - число пациентов, которых необходимо лечить для предотвращения одного инсульта (англ. number needed to treat to prevent one stroke)

PARISK - эмбологенно опасная атеросклеротическая бляшка: валидация методов визуализации (англ. Plaque At RISK)

PC - фазово-контрастная (ангиография) (англ. Phase-contrast)

PCSK9 - пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексин типа 9 (англ. proprotein convertase subtilisin/kexin type 9)

PI - индекс пульсации или индекс Гослинга (англ. pulsatility index)

PROM - исходы, сообщаемые пациентом (англ. patient reported outcome measures)

RADCAR - исследование радиального доступа при стентировании сонных артерий (англ. RADial access for CARotid artery stenting)

RRI - увеличение относительного риска (англ. Relative risk increase)

RRR - снижение относительного риска (англ. Relative risk reduction)

SAPPHIRE - исследование стентирования и ангиопластики с защитой у пациентов с высоким риском эндартерэктомии (англ. Stenting & Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy)

SPACE - исследование ангиопластики и стентирования с использованием системы защиты от эмболов по сравнению с каротидной эндартерэктомией (англ. Stent Protected Angioplasty vs. Carotid Endarterectomy)

SRUCC - критерии консенсусной конференции Общества рентгенологов по ультразвуковой диагностике (англ. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Criteria)

STS ACSD - база данных кардиохирургических вмешательств у взрослых Общества торакальных хирургов (англ. Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database)

SVS - Североамериканское общество сосудистых хирургов [англ. Society for Vascular Surgery (North America)]

SVS-VQI - Инициатива по качеству помощи при заболеваниях сосудов (Vascular Quality Initiative), Society for Vascular Surgery

TCAR - транскаротидная реваскуляризация сонной артерии (англ. transcarotid artery revascularisation)

THALES - исследование терапии острого инсульта или транзиторной ишемической атаки тикагрелором и АСК для профилактики инсульта и смерти (англ. The Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated With Ticagrelor and ASA for Prevention of Stroke and Death)

TITAN - исследование тромбэктомиии при тандемных окклюзий (англ. Thrombectomy in TANdem occlusions)

TOAST - Исследование ORG 10172 при лечении острого инсульта (англ. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)

ToF - времяпролетная (МРТ) (англ. Time of Flight)

VACS - совместное исследование бывших военнослужащих (англ. Veterans Affairs Co-operative Study)

VSGNE - группа сосудистой хирургии Новой Англии (англ. The Vascular Surgery Group of New England)

Термины и определения

Атеросклеротическая бляшка (АСБ) сонной артерии - любое очаговое утолщение стенки, предположительно имеющее атеросклеротическое происхождение и выступающее в просвет сонной артерии или, при диффузном поражении сосудистой стенки, утолщение комплекса интима-медиа ≥1,5 мм [1].

Асимптомное течение - отсутствие симптомов сосудистой мозговой недостаточности при наличии инструментально подтвержденных значимых поражений прецеребральных магистральных артерий и артерий головного мозга.

Бессимптомный каротидный стеноз - стеноз сонной артерии, обнаруженный у пациентов, в клиническом анамнезе которых отсутствуют ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), преходящая слепота на один глаз или другие неврологические симптомы в ипсилатеральном каротидном бассейне (подробнее в разделе 1.5).

Гемипарез - одностороннее снижение силы мышц (лица, руки, ноги).

Гемиплегия - односторонняя полная потеря возможности произвольных движений (мышц лица, руки, ноги).

Гемодинамически значимый стеноз - стеноз артерии, при котором не обеспечивается адекватная перфузия любого органа (в данном случае головного мозга).

Геморрагическая трансформация - формирование в зоне инфаркта головного мозга кровоизлияния различной степени выраженности.

Геморрагический инсульт - это полиэтиологическое заболевание, включающее все формы нетравматического внутричерепного кровоизлияния.

Инвалидизирующий (полный) инсульт - инсульт, при котором остаточные неврологические проявления сохраняются в виде пареза конечностей высоких степеней или плегии, грубые речевые, зрительные и интеллектуально-мнестические нарушения (>3 баллов по шкале Рэнкина).

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики вследствие предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения. Данный термин используются как предварительный диагноз на догоспитальном или раннем госпитальном этапе до проведения нейровизуализации. После проведения нейровизуализации используются термины "ишемический инсульт" и "транзиторная ишемическая атака" [2].

Инфаркт головного мозга - фокальный ишемический некроз вещества головного мозга. Критерии инфаркта:

Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга, или
Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга, c симптоматикой, сохраняющейся ≥24 ч или до наступления летального исхода, когда все возможные другие возможные причины исключены [3].

Ишемический инсульт - клинический синдром, вызванный фокальным инфарктом головного мозга, который возник в результате внезапного нарушения кровоснабжения.

Каротидный гломус - анатомическое образование, располагающееся в зоне бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и включающее в свой состав хемо- и барорецепторы, участвующие в регуляции артериального давления (АД).

Неинвалидизирующий (малый) инсульт - инсульт, который эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определили как "пролонгированные ишемические атаки с обратным неврологическим дефектом" (до 3 баллов по шкале Рэнкина).

Бессимптомный ("немой") инсульт - нейровизуализационные или патологоанатомические признаки инфаркта головного мозга без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом [3, 4].

Осложненная (нестабильная) атеросклеротическая бляшка - стадия атероматоза, которая наступает, как правило, при значительном увеличении липидного ядра (до 30% общего объема бляшки и более) и характеризуется возникновением кровоизлияний в бляшку, истончением ее фиброзной капсулы и разрушением покрышки с образованием трещин, разрывов и атероматозных язв, а также флотацией отслоенной интимы.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики вследствие предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения. Данный термин используются как предварительный диагноз на догоспитальном или раннем госпитальном этапе до проведения нейровизуализации. После проведения нейровизуализации используются термины "ишемический инсульт" и "транзиторная ишемическая атака" [2].

Парестезия - расстройство чувствительности, характеризующееся ощущениями жжения, покалывания, ползания мурашек.

Прогрессирующий инсульт - состояние, которое характеризуется развитием флюктуирующего неврологического дефицита (без полного восстановления) или прогрессирующим нарастанием тяжести неврологического дефицита в течение 24 ч.

Серия ТИА (crescendo) - множественные ТИА в течение короткого периода времени, которые некоторыми авторами определяется следующим образом: более двух ТИА в течение 24 ч или как минимум 3 эпизода в течение 7 дней, с полным восстановлением в интервалах между ними.

Симптомный каротидный стеноз - стеноз сонной артерии, обнаруженный у пациентов, в клиническом анамнезе которых развились ишемический инсульт, ТИА, преходящая слепота на один глаз или другие неврологические симптомы в ипсилатеральном каротидном бассейне (подробнее в разделе 1.5).

Синус внутренней сонной артерии (каротидный синус, sinus caroticus) - место расширения внутренней сонной артерии сразу после отхождения ее от общей сонной артерии (приложение Е1).

Стеноз сонной артерии - сужение просвета сонной артерии, чаще обусловленное наличием атеросклеротической бляшки.

Субокклюзия сонной артерии (псевдоокклюзия сонной артерии) - критический стеноз с коллапсом дистального просвета внутренней сонной артерии [5]. Критериями данного состояния по данным цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА) являются: отсроченное время контрастирования внутренней сонной артерии (ВСА), развитие коллатералей, редукция диаметра ВСА (соотношение диаметра ипсилатеральной/контралатеральной ВСА <0,2-0,5), диаметр дистальной части ВСА равен или меньше диаметра ипсилатеральной наружной сонной артерии [6]. Ультразвуковым (УЗ) признаком является снижение пиковой систолической скорости (ПСС) в дистальной части ВСА <50 см/с при высокой ПСС в зоне стеноза [7]. Критерии компьютерной томографической ангиографии (КТА): диаметр дистальной части ВСА <2 мм, соотношение ВСА (ипсилатаральная/контралатеральная) <0,42 [8]. Критерии при фазово-контрастной магнитно-резонансной томографии (МРТ): соотношение кровотока по ипсилатеральной ВСА к общему церебральному кровотоку (ВСА ипсилатеральная + ВСА контралатеральная + базилярная артерия) [9].

ТИА (транзиторная ишемическая атака) - транзиторный эпизод неврологической дисфункции вследствие фокальной ишемии головного мозга без формирования очага инфаркта. Критерии ТИА: 1) кратковременный эпизод неврологического дефицита, вызванный очаговой ишемией головного мозга с клиническими симптомами, длящимися ≤24 ч; 2) отсутствие признаков острого инфаркта головного мозга по данным нейровизуализации (в том числе МРТ-последовательности диффузионно-взвешенного изображения) [3, 10].

Хронический глазной ишемический синдром - прогрессирующее нарушение/потеря зрения, расширение конъюнктивальных или эписклеральных сосудов и сужение артерий сетчатки с сопутствующим расширением вен сетчатки либо без него на фоне стеноз сонной артерии [11, 12].

** - препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Стеноз (окклюзия) сонной артерии - распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором развивается частичное сужение (стеноз) или полное закрытие (окклюзия) сонной артерии. Достаточно частым осложнением этого недуга является ишемический инсульт (ИИ), который представляет серьезную угрозу для здоровья и является ведущей причиной длительной недееспособности населения в развитых странах. Летальность от ИИ колеблется от 25 до 30%, а у выживших остается высокий риск развития повторного ИИ и смерти. Риск развития инсульта увеличивается с каждым десятилетием жизни [13]. На атеросклеротическое поражение сосудов дуги аорты, особенно бифуркации ОСА, приходится не менее 20% всех ИИ. Следует отметить, что 80% ИИ развивается без какой-либо предшествующей симптоматики, и это свидетельствует о необходимости обследования пациентов групп риска [14-16].

В Европе с населением 715 млн человек ежегодно происходит 1,4 млн ИИ, что является причиной летальности 1,1 млн человек [17].

Предполагается, что в результате старения населения число европейцев, перенесших инсульт с последствиями, представляющими хронические заболевания, может увеличиться на 25% до 2035 г. [18]. Непрямые затраты на лечение этих больных постоянно увеличиваются как в европейских странах, так и в США [19].

В последние годы в РФ регистрируется от 430 тыс. до 470 тыс. случаев инсульта в год, при этом госпитальная летальность варьирует от 17,6% (2022) до 20,7% (2020). По данным Росстата, ОНМК являются одной из основных причин смертности в стране, превышая смертность от инфаркта миокарда (ИМ) более чем в 2 раза [20].

Затраты на лечение инсульта в течение первого года (экономическое бремя) составили 499,4 млрд руб., или около 0,3% ВВП РФ в 2021 г., из 84% были связаны с ИИ, что объясняется его большей распространенностью. Структура затрат при ГИ (геморрагический инсульт) и ИИ практически не отличалась, около 85% затрат было обусловлено утратой производительности, хотя учитывались только потери в течение года, медицинские затраты составили только 10% всех затрат. При расчете средних затрат на 1 зарегистрированный случай инсульта более затратным оказался ИИ - 1,2 млн руб. по сравнению с 927,7 тыс. руб. при ГИ. При ИИ наблюдался более высокий уровень всех видов затрат: медицинских и обусловленных утратой производительности - на 30%, а также немедицинских - на 70% [21, 22].

Около 70% медицинских затрат, обусловленных инсультом, приходится на стационарное лечение, что связано с его высокой стоимостью. На втором месте - затраты на реабилитацию, которые составляют от 14% при ГИ до 24% при ИИ. При сравнении средних медицинских затрат в расчете на 1 зарегистрированный случай более дорогостоящим также оказался ИИ, что объясняется меньшей летальностью при нем и соответственно большей потребностью в последующей медицинской помощи [21].

Прямые немедицинские затраты в основном формируются за счет выплат пенсий по инвалидности, в среднем этот показатель в расчете на 1 зарегистрированный случай составляет от 18,2 тыс. руб. при ГИ до 29,2 тыс. руб. при ИИ. Несмотря на различия в величине, структура немедицинских затрат в среднем на 1 случай для ГИ и ИИ очень близка. Структура затрат, обусловленных утратой производительности, в течение первого года для инсульта в целом характеризуется значительным вкладом постоянной утраты трудоспособности пациентами (41%), а также осуществления ухода за перенесшими инсульт (8% - в связи с постоянным прекращением работы и 33% - в связи со сменой работы родственниками, осуществляющими уход). Таким образом, можно сделать вывод, что большая часть экономического бремени, обусловленного инсультом, связана с инвалидизирующим характером заболевания. Однако структура затрат, обусловленных утратой производительности, при ГИ, принципиально отличается от таковой при ИИ: 55% затрат связаны с преждевременной смертью, тогда как при ИИ их доля не превышает 5% [21, 22].

Цель первичной профилактики атеросклеротической болезни сонных и позвоночных артерий заключается в уменьшении негативных клинических последствий бессимптомного каротидного симптома (БКС), т. е. в предотвращении ТИА или инсульта. Целью вторичной профилактики является предотвращение повторной ТИА, инсульта или сосудистых событий у пациентов с ТИА или ИИ, вторичными по отношению к стенозам сонной артерии.

По данным Минздрава России, количество операций на артериях, кровоснабжающих головной мозг, неуклонно увеличивается, и в 2022 г. число операций составило 41 130, что на 18,9% больше количества операций в 2021 г. (34 595 - в 2021 г., 29 481 - в 2020 г., 37 333 - в 2019 г., 35 686 - в 2018 г.) [23]. Наметились тенденции к сближению взглядов неврологов, сердечно-сосудистых хирургов и специалистов по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения в этой категории пациентов.

Таким образом, выбор оптимального метода лечения как симптомных, так и бессимптомных пациентов - задача первостепенной важности. Воздействие новых лекарств и эндоваскулярных процедур требует осторожной переоценки существующих подходов с тем, чтобы выработать рекомендации для институтов и практикующих врачей, занимающихся лечением заболеваний экстракраниальных артерий.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Атеросклеротическое поражение экстракраниального отдела сонных артерий является одной из основных причин ИИ и ТИА, на долю которых приходится до 20% случаев [24, 25]. По данным ряда авторов, стеноз сонной артерии >50% был связан с вероятностью развития ИИ до 36%. Пациенты со стенозом сонной артерии <50% также требуют дополнительной диагностики с целью определения морфологических характеристик атеросклеротической бляшки по данным визуализации, так как эмбологенная атеросклеротическая бляшка в сонной артерии является потенциальной причиной эмболического инсульта из неустановленного источника [24].

В структуре всех инсультов 15-20% приходится на геморрагические (внутричерепные, субарахноидальные), а 20% ИИ развиваются в вертебрально-базилярном бассейне.

Классификация причин инсульта TOAST включает 5 категорий:

1) атеросклероз магистральных артерий: определяется как стеноз ≥50% или окклюзия экстра- или интракраниальной части артерии);

2) кардиоэмболический инсульт;

3) окклюзию мелких сосудов;

4) другую этиологию (артериит, расслоение);

5) неустановленную этиологию (две возможные причины, причина не установлена, неполное обследование) [26].

Среди 2204 пациентов с ИИ у 16,6% причиной являлся атеросклероз магистральных артерий. Ипсилатеральный стеноз сонной артерии 50-99% был выявлен у 8% [26]. В другом проспективном исследовании (883 пациента с симптомами поражения каротидного бассейна) у 4% был выявлен ипсилатеральный стеноз сонной артерии 50-69%, а у 8% - стеноз 70-99%. В целом у 12,5% участников был выявлен ипсилатеральный стеноз 50-99%, а еще у 5,2% - ипсилатеральная окклюзия [27]. Доля инсультов, связанных с атеросклерозом магистральных артерий, может снижаться с пропорциональным увеличением частоты кардиоэмболических инсультов [28], что можно объяснить снижением уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), артериального давления (АД), повышением уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) [29] и существенным увеличением частоты назначения антитромботической терапии (АТТ), антигипертензивных препаратов и статинов [28]. В одной из работ в период с 2002 по 2014 г. наблюдали снижение на 30% распространенности стенозов сонных артерий 60-99% и снижение на 36% случаев стенозов 80-99% среди пациентов, направленных в специализированные лечебные учреждения по лечению ТИА/инсульта [29].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) представляют одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний - 6 649 085 случаев в России за 2022 г., что составляет 4383,2 на 100 тыс. населения. По данным ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, доля ЦВБ (общая заболеваемость населения) в структуре болезней системы кровообращения в стране составила 17,4% в 2022 г. [23].

За период с 2010 по 2017 г. в РФ динамика заболеваемости всего населения РФ всеми формами ЦВБ изменялась мало. Разброс показателей составил от 5837,7 (2012) до 6102,2 (2014). В то же время заболеваемость впервые выявленными формами ЦВБ неуклонно нарастала с 732,7 (2010) до 950,9 (2016) на 100 . населения. Смертность от ЦВБ за этот же промежуток времени неуклонно снижалась от 260,6 (2010) до 198,3-190,8 (2015-2016) на 100 тыс. населения [20]. Это можно объяснить улучшением качества диагностики ЦВБ с помощью методов нейровизуализации, а также успехами, достигнутыми в сфере здравоохранения по профилактике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В РФ в 2019 г. было зарегистрировано 435,2 тыс. случаев инсульта, из них 80% -ИИ. В группе пациентов трудоспособного возраста преобладание ИИ было менее выраженным (80% случаев инсульта), чем в группе пенсионного возраста (88%) [20, 22]. Инсульт является одной из ведущих причин смерти в РФ, в 2019 г. было зарегистрировано 129,4 тыс. случаев смерти по этой причине среди населения 18 лет и старше. Вследствие инсульта в РФ в 2019 г. было потеряно 1,7 млн лет жизни, потери среди мужчин и женщин были примерно равны. ГИ явился причиной смерти более чем в 30% случаев, в то время как среди случаев заболевания его частота составила всего 14%. В трудоспособном возрасте основное число случаев смерти связано с ГИ среди мужчин [22].

Стеноз внутренней сонной артерии является основным фактором риска инсульта. У пациентов с симптомами церебральной ишемии (ТИА или неинвалидизирующего инсульта) и стенозом сонной артерии 50% и более сообщалось о высоком риске повторного события: риск инсульта составил 21% через 2 нед после первой ТИА или инсульта и 32% через 12 нед [30]. Общая заболеваемость БКС (закупорка и стеноз прецеребральных и церебральных артерий, не приводящих к инфаркту мозга) в среднем по России в 2022 г. составила 23,3 на 100 тыс. взрослого населения. Возможно, относительно небольшая распространенность БКС и большая вариативность распространенности данного заболевания в регионах, обусловлены недостатками в организации специализированной медицинской помощи бессимптомным пациентам [23].

Распространенность БКС >50% и >70% в выборке из 23 706 человек, набранных из четырех когорт общей популяции, составила 2 и 0,5% соответственно [31]. В приложении Д1 представлена информация о распространенности БКС >50% и >70%, стратифицированная по возрасту и полу. Результаты выявления БКС >70% посредством неселективного скрининга пациентов в возрасте <80 лет составят <2% [31], что не является ни экономически, ни клинически эффективным. В глобальном метаанализе 2020 г. распространенность БКС >50% у пациентов в возрасте 30-79 лет составила 1,5% [95% доверительный интервал (ДИ) 1,1-2,1], что соответствует ее увеличению на 59% с 2000 г. [32].

Точную распространенность и частоту возникновения окклюзии ВСА установить трудно, поскольку ее окклюзия может оставаться бессимптомной. В ретроспективном популяционном исследовании пациентов с симптомной окклюзией ВСА сообщалось о заболеваемости 6/100 000 [33]. Авторы исследования считают, что это заниженная оценка, поскольку многие пациенты с ТИА не обращаются за медицинской помощью, а некоторым пациентам с инсультом или ТИА не проводятся методы визуализации сонных артерий. В том же исследовании предполагается, что среди инсультов, вызванных поражением крупных сосудов, около 15% могут быть вызваны окклюзией ВСА. В исследовании, проведенном G.E. Mead et al. [34], сообщается об окклюзии ВСА у 50 из 380 пациентов с ИИ, последовательно обследованных в течение 1-летнего периода. В исследовании по корреляции ангиографических данных и симптомов у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями у 25% пациентов с ИИ была окклюзия ВСА [35].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10- го пересмотра (МКБ-10)

Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) входят в класс IX (Болезни системы крови) МКБ-10: I60-I69. В настоящих рекомендациях рассмотрены вопросы диагностики и лечения для I65.2 Закупорка и стеноз сонной артерии; I65.3 Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерий; I65.9 Закупорка и стеноз неуточненной прецеребральной артерии; I70.8 Атеросклероз других артерий;

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В России общепринята классификация сосудистой мозговой недостаточности А.В. Покровского (1976) [36].

I степень - асимптомное течение (отсутствие клинических симптомов ишемии мозга) на фоне доказанного клинически значимого поражения сосудов головного мозга.

II степень - преходящие нарушения мозгового кровообращения или ТИА, т. е. возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в период до 24 ч.

III степень - хроническое течение сосудисто-мозговой недостаточности (СМН; дисциркуляторной энцефалопатии), т. е. присутствие общемозговой неврологической симптоматики или хронической вертебробазилярной недостаточности без каких-либо указаний на перенесенное очаговое нарушение кровообращения головного мозга в анамнезе.

IV степень - перенесенный завершенный или развившийся острый инсульт, т. е. существование очагового неврологического дефицита в течение 24 ч и более, подтвержденное данными нейровизуализации.

Стеноз сонной артерии классифицируется в большинстве руководств, как и в исследовании NASCET, на "легкий" (0-49%), "умеренный" (50-69%) и "выраженный" (70-99%) [37].

Учитывая значимое влияние на тактику лечения перенесенного инсульта/ТИА, предложено разделять стеноз сонной артерии на бессимптомный и симптомный. БКС - это стеноз сонной артерии, обнаруженный у пациентов, в клиническом анамнезе которых отсутствуют указания на ИИ, ТИА, преходящую слепоту на один глаз или другие неврологические симптомы в ипсилатеральном каротидном бассейне. Это определение было принято в исследовании ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) [38], в то время как у пациентов, рандомизированных в ACST-1 (Asymptomatic Carotid Surgery Trial, Исследование бессимптомного каротидного атеросклероза), должны были отсутствовать какие-либо симптомы, связанные с ипсилатеральным стенозом сонной артерии, в течение предшествующих 6 мес [39]. В большинстве национальных рекомендаций принято обозначать симптомный стеноз как стеноз сонной артерии, который привел к ипсилатеральному инсульту, ТИА или ишемии сетчатки в течение последних 6 мес [40].

В 16 (48%) из 33 зарубежных руководствах указаны сроки любого предыдущего инсульта или ТИА: в течение предыдущих 3 мес (3 руководства), 6 мес (11 руководств) и в течение недавнего прошлого (2 руководства) [41]. Таким образом, согласно этому определению, через 6 мес заболевание переходит в категорию бессимптомных. С подобным определением и подходом к симптомности каротидных стенозов согласиться трудно, так как инфаркт мозга, достоверной причиной которого явился стеноз сонной или позвоночной артерии, не изменит свою этиологию и через 6 мес, а риск повторного нарушения мозгового кровообращения остается пожизненно. Данный факт должен быть определяющим в выборе тактики лечения пациента на весь период: с момента возникновения симптомов до момента устранения стеноза.

Мы провели опрос рабочей группы (модификация опроса AGREE, проголосовали 18 членов рабочей группы) об обоснованности предложенного определения симптомного стеноза сонной артерии без указания сроков давности инсульта. Согласованность экспертов составила 63%. Таким образом, в определении симптомности каротидного стеноза рекомендовано учитывать не сроки перенесенного инсульта, а сам факт наличия инсульта в анамнезе. Однако необходимо отметить, что 39% из проголосовавших экспертов (7/18) не согласились с решением удаления сроков инсульта в определении симптомности стеноза.

В рекомендациях Всероссийского общества неврологов [3] выделено такое состояние, как бессимптомный ("немой") инсульт - наличие нейровизуализационных или патологоанатомических признаков инфаркта головного мозга без выявленного клинически острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом. Это определение заимствовано у American Heart Association (AHA; Американской ассоциации кардиологов)/American Stroke Association (ASA; Американской ассоциации инсульта). В двух метаанализах показано, что наличие "немого" инсульта может быть предиктором высокого риска развития инсульта при БКС, и данный критерий можно рассматривать при выборе хирургической тактики лечения [42, 43].

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.6.1. Бессимптомные каротидные стенозы

Бессимптомный стеноз сонной артерии может быть связан с высоким риском инсульта. Более ранние исследования пациентов, не получающих оптимального профилактического лечения сердечно-сосудистых заболеваний, показали, что годовой риск инсульта для пациентов с выраженным (>70%) стенозом сонной артерии составляет примерно 2-4% [37, 38]. Z.G. Nadareishvili et al. сообщали о 10- и 15-летнем риске инсульта, соответственно составляющем 10 и 17% [44]. Это позволило включить пациентов с БКС, не получающих оптимального лечения в группу очень высокого риска на основании рекомендаций ESC (European Society of Cardiology, Европейское общество кардиологии/AHA по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [45, 46]. Таким образом, пациенты с БКС должны получать оптимальное медикаментозное лечение с использованием антигипертензивных и гиполипидемических препаратов в дополнение к рекомендациям по образу жизни (диета, снижение массы тела, отказ от курения, ограничение употребления алкоголя, увеличение физической активности). Исследования показали лучшие результаты лечения среди тех, кто принимает оптимальные препараты для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Так, исследование A.G den Hartog et al. показало, что при БКС (70-99%) риск инсульта составляет около 0,5% в год [47]. За последнее десятилетие частота инсультов у пациентов с БКС снизилась, что можно связать с качественной терапией и контролем факторов риска [28, 48].

Как способ снижения вероятности инсульта был предложен скрининг населения на наличие БКС. Раньше это основывалось на представлении о том, что реваскуляризация в сочетании с профилактической медикаментозной терапией является наиболее оптимальным подходом для снижения риска инсульта. Однако некоторые исследователи отдают предпочтение консервативному методу лечения, а не реваскуляризации [49].

Несмотря на то что имеются данные рандомизированных исследований, в которых говорится о положительном влиянии терапевтического лечения на больных БКС, программы скрининга, направленные на выявление пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий, в настоящее время отсутствуют. Аускультация артерий шеи является стандартной частью физикального обследования взрослых, но обнаружение шума более тесно коррелирует с системным атеросклерозом, чем со значимым стенозом сонных артерий. В самом крупном исследовании, сообщающем о скрининге среди бессимптомных больных, распространенность стеноза сонных артерий на 35% у пациентов без шумовой симптоматики составила 6,6%, а распространенность 75% стеноза сонных артерий составила 1,2%. Хотя чувствительность обнаружения шума над сонными артериями и положительная прогностическая ценность для гемодинамически значимого стеноза сонных артерий являются относительно низкими, однако ультразвуковое исследование (УЗИ) может быть оправданным в некоторых группах бессимптомных пациентов с высоким риском, независимо от результатов, полученных при аускультации.

Независимо от тяжести стеноза, выявленном при скрининге, появляется возможность модифицировать факторы риска и оптимизировать медикаментозную терапию у этих пациентов. Пациенты с "повышенным риском инсульта на фоне оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ)" могут являться кандидатами для выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) или каротидной ангиопластики со стентированием (КАС). В исследовании по оценке приверженности терапии (n=3532) у пациентов, которым проведено скрининговое УЗИ и были установлены поражения сонных артерий, при соблюдении режима лечения через год значимо ниже оказался риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) по Фрамингемской шкале [50].

Следует сказать о том, что пациенты могут подвергаться ненужным вмешательствам при ложноположительных результатах скрининга. При этом может возникнуть инсульт/смерть в периоперационном периоде. По данным метаанализа РКИ, сравнивающих КЭЭ и КАС, 30-дневная смертность/частота инсульта составила 3,17% после КАС и 2,24% после КЭЭ [51]. Кроме того, у пациента может развиться тревога, связанная со скринингом.

Сегодня нет доказательств того, что проведение скрининг-диагностики в общей популяции приводит к снижению риска развития инсульта, и ни в одном РКИ не оценивали пользу скрининга по сравнению с его отсутствием при БКС. Во всех опубликованных рекомендациях проведение рутинного скрининга не рекомендуется. В рекомендациях 14 обществ, ESC, SVS [Society for Vascular Surgery (North America), Североамериканское общество сосудистых хирургов], а также в Немецко-австрийских рекомендациях предлагается проводить скрининг у пациентов при наличии множественных факторов риска, когда они готовы рассмотреть возможность выполнения КЭЭ или КАС в случае обнаружения значительного стеноза [40, 52-55]. Факторы риска, согласно рекомендациям SVS, включают заболевания периферических артерий (ЗПА), возраст старше 65 лет с ишемической болезнью сердца (ИБС), курение или гиперхолестеринемию, в то время как рекомендации 14 обществ в группу риска включают тех пациентов, у которых нет клинических признаков атеросклероза, но есть как минимум два из следующих факторов: артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, отягощенный семейный анамнез по инсульту или атеросклероз с ранним началом [52]. Руководство USPSTF (United States Preventive Services Task Force, Рабочая группа по профилактике заболеваний в США) 2021 г. не рекомендует проводить любой скрининг для выявления БКС [56]. В руководстве ESO (European Stroke Organisation, Европейская организация по борьбе с инсультом) рекомендации по этому поводу отсутствуют [57]. В ESVS (European Society for Vascular Surgery, Европейское общество сосудистых хирургов) 2023 г. рутинный скрининг общей популяции для выявления БКС не рекомендуется, у пациентов с двумя сосудистыми факторами риска или более можно рекомендовать селективное скрининговое обследование для выявления БКС в целях оптимизации контроля факторов риска и медикаментозной терапии [58]. При этом основной целью является снижение отдаленной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а не выявление кандидатов для вмешательства на сонных артериях.

Для определения группы высокого риска стеноза Poorthuis валидировал модель для выявления БКС >50 и >70% в популяции из 596 000 человек [59]. Значимыми предикторами были: возраст, мужской пол, курение, сахарный диабет, инсульт/ТИА в анамнезе, ИБС, ЗПА, высокое АД и повышенный уровень липидов. При рассмотрении дециля с наивысшим риском в этой модели, на каждые 13 прошедших скрининг пациентов приходился один пациент с выявленным БСК >50% (в то время как для выявления одного пациента со стенозом >70% требовалось обследовать 58 человек).

По данным объединенной оценки 4 крупных популяционных скрининговых исследований, текущее злоупотребление никотином, возраст, мужской пол и наличие сосудистых заболеваний в анамнезе были значимо связаны с наличием стеноза сонных артерий >50 и >70% [60]. Другими независимыми переменными были повышение систолического артериального давления, сахарный диабет и повышение соотношения между триглицеридами и ЛПВП (приложение Д2).

Рутинный скрининг общей популяции для выявления бессимптомного каротидного стеноза не рекомендуется (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. В связи с отсутствием доказательств того, что скрининг в общей популяции снижает риск развития инсульта и ни в одном РКИ не оценивали пользу скрининга по сравнению с его отсутствием при БКС, рекомендация составлена в соответствии с решением экспертного консенсуса.

УЗИ сонных артерий не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с психическими расстройствами, опухолями головного мозга, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, инфекционными заболеваниями головного мозга и эпилепсией (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. В связи с отсутствием доказательств того, что скрининг у пациентов с этими заболеваниями снижает риск развития инсульта, рекомендация составлена в соответствии с решением экспертного консенсуса.

У пациентов с двумя сосудистыми факторами риска или более можно рекомендовать селективное скрининговое обследование для выявления бессимптомного каротидного стеноза в целях оптимизации контроля факторов риска и медикаментозной терапии [40, 52-55, 59, 61].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий.К факторам риска относят: возраст старше 50 лет, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, ИБС, ЗПА, сахарный диабет, курение, семейный анамнез среди ближайших родственников со случаями проявления атеросклероза в возрасте до 60 лет, или случаи ишемического инсульта в семейном анамнезе.

1.6.2. Симптомный стеноз сонной артерии

Симптомный каротидный стеноз - стеноз сонной артерии, обнаруженный у пациентов, в клиническом анамнезе которых был ИИ, ТИА, преходящая слепота на один глаз или другие неврологические симптомы в ипсилатеральном каротидном бассейне. Клинические симптомы при атеросклеротическом поражении БЦА зависят от локализации стеноза и различны при поражении в бассейне сонной артерии и вертебрально-базилярном бассейне (приложение Д3).

Большинство симптомов ТИА/инсульта являются негативными (дефицитарными) по своей природе (например, потеря/нарушение силы, чувствительности, координации) по сравнению с позитивными (например, парестезия). У некоторых пациентов с каротидной эмболией может развиться ишемия или инфаркт в бассейне задней мозговой артерии (ЗМА) вследствие особенности внутриутробного развития, когда ЗМА берет начало из ВСА через заднюю соединительную ветвь (задняя трифуркация ВСА). Тяжесть симптомов можно оценить с помощью модифицированной шкалы Рэнкина (mRS) или шкалы оценки тяжести инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS) [62, 63] (приложение Г1-2).

Термин "общемозговые симптомы" применяется к пациентам с изолированным обмороком (потемнение в глазах, атонический приступ), предобморочным состоянием, изолированным головокружением, изолированным двоением в глазах (диплопией), шумом в ушах и изолированным вертиго. Нет никаких доказательств того, что у пациентов с "общемозговыми симптомами", не связанными с очаговым поражением головного мозга, к улучшению приведут вмешательства на сонных (или позвоночных) артериях, если только они не сочетаются с дополнительными фокальными симптомами, перечисленными в приложении Д3.

Наличие бессимптомных эмболий сетчатки также указывает на риск ИИ/ТИА при БКС. У этих пациентов необходимо проводить коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска. В настоящее время нет рекомендаций по поддержке каротидной эндартерэктомии у пациентов с бляшками Холленхорста или эмболией сетчатки, и для оценки этого необходимы дальнейшие исследования [64].

1.6.3. Хроническая окклюзия внутренней сонной артерии

Окклюзия ВСА может вызвать ишемию головного мозга или сетчатки, в основе которых могут лежать следующие механизмы.

Эмболия из культи окклюзированной ВСА или из атеросклеротических бляшек в общей или наружной сонной артерии [65]. Кроме того, возможна эмболия из дистального сегмента окклюзированной ВСА [66]. Отдельные авторы считают, что эмболия, вероятно, является распространенным механизмом, на который приходится почти две трети инсультов при окклюзии ВСА [67].
Нарушение мозгового кровотока вследствие так называемой перфузионной недостаточности (синдрома "сниженной перфузии"), что является следствием недостаточности коллатерального кровотока. Исследования с использованием функциональной визуализации головного мозга методами позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) показали, что гемодинамические нарушения являются независимым фактором риска инсультов или ТИА [68]. Связь окклюзии ВСА с инфарктами в пограничной зоне [69] также указывает на гемодинамическую недостаточность как основной механизм в развитии инсульта.
Как эмболические, так и гемодинамические факторы могут быть у одного и того же пациента [67]. В исследованиях на животных было показано, что для конкретного эмболического события размер инфаркта заметно увеличивается при наличии ранее существовавших гемодинамических нарушений [70].

Клиническая картина при окклюзии ВСА варьирует от бессимптомной формы до инвалидизирующего ИИ или смерти. При адекватной коллатеральной компенсации окклюзия ВСА может оставаться бессимптомной. ТИА или ИИ при окклюзии ВСА с клинической точки зрения сходен с таковым при любой другой этиологии. Эпизод преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax), вероятнее всего, сопряжен с поражением ВСА проксимальнее глазничной ветви. Окклюзия ВСА - независимый предиктор прогрессивного ухудшения неврологического статуса [71].

Тщательный сбор анамнеза может помочь выявить гемодинамическую подоплеку симптомов мозговой недостаточности. В частности, любые состояния, которые приводят к усугублению перфузии головного мозга, такие как быстрое вставание из положения сидя или лежа (ортостатические ТИА), выраженное снижение АД после приема пищи (постпрандиальная гипотензия), гиповолемия, физическая нагрузка (церебральная хромота) или сердечная недостаточность, могут спровоцировать симптомы ишемии у этих пациентов. Редким проявлением нарушения гемодинамики у пациентов с окклюзией ВСА является тремор конечностей [72]. Пациенты жалуются на повторяющиеся непроизвольные движения одной или обеих конечностей с одной стороны. Это часто ошибочно принимают за эпилептиформные припадки. При электроэнцефалографии (ЭЭГ) во время таких эпизодов не выявляют эпилептиформной активности, а мозговой кровоток оказывается сниженным [72, 73]. Еще реже встречаются симптомы ишемии сетчатки (приступы монокулярного снижения зрения), возникающие при взгляде на яркий свет [74], предположительно в результате увеличения метаболических потребностей сетчатки на фоне уже сниженной перфузии. Важно отметить, что дрожание конечностей и ишемия сетчатки наблюдаются редко, но при этом имеют высокую положительную прогностическую ценность для диагностики окклюзии ВСА [75].

Хотя amaurosis fugax чаще всего является симптомом острой ишемии сетчатки, обусловленной эмболией из ВСА, синдром хронической ишемии глаза встречается у 4-18% пациентов с хронической окклюзией или критическим стенозом ВСА [76]. Пациенты при этом жалуются на прогрессирующую потерю зрения или его остроты. Ретинопатия с венозным застоем - это термин, используемый для описания офтальмоскопической картины синдрома хронической глазной ишемии. Признаки венозной ретинопатии наблюдаются почти у трети пациентов с симптомной окклюзией ВСА [76]. Выявление этих изменений является важным для своевременной вторичной профилактики инсульта.

При окклюзии ВСА могут развиваться синкопальные состояния [77]. Предполагается, что хроническая ишемия головного мозга, вызванная окклюзией ВСА, может быть причиной деменции [78]. Некоторые авторы сообщают об улучшении когнитивных функций после операции экстра-интракраниального микроанастомоза [78], хотя другие авторы не подтверждают эти данные [79] (подробнее в главе 3.5 "Хирургическое лечение окклюзии ВСА").

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез подробно описаны в подразделе 1.6 "Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)".

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на атеросклеротическое поражение сонных артерий для уточнения наличия факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Несмотря на частое асимптомное течение, стеноз ВСА может сопровождаться следующими симптомами: головной болью, шумом в ушах, головокружением, слабостью или онемением какой-либо части тела: языка, лица, руки или ноги, чаще с одной стороны, нарушением зрения, расстройством речи. Тщательный сбор анамнеза (A01.12.001: сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии) позволяет выявить факторы риска ССО, включающие сведения о ранее перенесенном ОНМК или ТИА, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, ИБС, ЗПА, сопутствующий сахарный диабет, курение, семейный анамнез среди ближайших родственников со случаями проявления атеросклероза в возрасте до 60 лет или случаи ишемического инсульта в семейном анамнезе. В связи с отсутствием исследований, подтверждающих роль выявления факторов риска ССО в снижении риска развития инсульта, рекомендация составлена в соответствии с решением экспертного консенсуса.

У пациентов с подозрением на атеросклеротический стеноз сонных артерий рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с другой патологией - расслоением, неспецифическим аортоартериитом, фиброзно-мышечной дисплазией, деформацией ВСА (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий.В литературе отсутствуют качественные научные данные, касающиеся методологии общего клинического осмотра пациентов. В связи с этим экспертным консенсусом рекомендуется проводить осмотр и обследование в соответствии с общими принципами клинической медицины, обращая внимание на наличие клинических признаков заболеваний и состояний, характерных для других причин поражения сонных артерий [расслоение, неспецифический аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД), деформация внутренней сонной артерии].

2.2. Физикальное обследование

Особенности физикального обследования подробно описаны в подразделе 1.6 "Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)".

При осмотре пациентов с подозрением на атеросклеротический стеноз сонных артерий рекомендуется проведение аускультации с целью выявления систолического шума в проекции бифуркации сонной артерии (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий.Аускультация артерий шеи (A01.12.004: аускультация при сосудистой патологии) является стандартной частью физикального обследования взрослых, но обнаружение шума более тесно коррелирует с системным атеросклерозом, чем со значимым стенозом сонных артерий. В литературе отсутствуют качественные научные данные, касающиеся методологии общего клинического осмотра пациентов. В связи с этим экспертным консенсусом рекомендуется проводить аускультацию артерий шеи при первичном осмотре пациентов с подозрением на атеросклеротический стеноз сонных артерий.

Важным разделом программы помощи больным с инсультами является проблема выбора универсального показателя или шкалы для оценки функционального состояния и инвалидности. Наиболее широкое применение получила шкала Рэнкина. После опроса пациента, его родственников или ухаживающих проводится оценка по модифицированной шкале Рэнкина по соответствующим критериям [80] (приложение Г1). Следует различать инвалидизирующий (полный) и неинвалидизирующий (малый) инсульт в зависимости от степени выпадения неврологических функций после перенесенного инсульта. К пациентам с инвалидизирующим (полным) инсультом следует относить тех, у кого остаточные неврологические проявления сохраняются в виде пареза конечностей высоких степеней или плегии, грубые речевые, зрительные и интеллектуально-мнестические нарушения (более 3 баллов по шкале Рэнкина).

Всем пациентам с подозрением на стеноз сонной артерии рекомендуется пройти клиническое неврологическое обследование (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий.В настоящее время отсутствуют крупные исследования, подтверждающие влияние неврологического осмотра на результаты диагностики и лечения при стенозе сонной артерии. В связи с этим экспертным консенсусом рекомендуется проведение консультации невролога пациентам с подозрением на атеросклеротический стеноз сонных артерий. При осмотре рекомендуется обращать внимание на наличие неврологического дефицита (гемипарезы, нарушение речи и т.д.) при наличии в анамнезе ОНМК, ТИА.

Там, где это возможно, решения об операции должны приниматься мультдисциплинарной командой (МДК), в состав которой входят неврологи, сердечно-сосудистые хирурги, кардиологи, специалисты по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, функциональные диагносты. Данная рекомендация поддерживается руководством ESO 2021 и Немецко-австрийскими рекомендациями [57, 81]. При принятии решений МДК наблюдается повышение процентной доли неотложной КЭЭ (22 по сравнению с 4%, p<0,001) [82]. Ожидание совещаний МДК не должно приводить к излишней задержке, а решения о неотложных показаниях могут приниматься как минимум двумя членами.

Риски, связанные с операцией (КЭЭ или КАС), варьируют в зависимости от того, кто проводил оценку исходов у пациента. В систематическом обзоре 50 исследований (n=15 956) 30-дневная смертность/частота инсульта составила 7,7% (95% ДИ 5,0-10,2) в том случае, если оценку проводил невролог, по сравнению с 2,3% (95% ДИ 1,8-2,7) при оценке результатов хирургом [83]. В немецком регистре стентов ProCAS отмечено, что при оценке исходов неврологом наблюдались более высокие показатели транзиторного (8,2 в сравнении с 5,1%) или стойкого неврологического дефицита (3,3 в сравнении с 0,9%) по сравнению с оценками хирурга [84].

Для достижения согласованного решения о наличии показаний к каротидной эндартерэктомии, стентированию сонной артерии или медикаментозной терапии у пациентов со стенозом сонных артерий рекомендуется принятие решения мультдисциплинарной командой [82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

У пациентов со стенозом сонной артерии рекомендуется независимая неврологическая оценка до и после вмешательства [83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

2.3. Лабораторные диагностические исследования

У пациентов со стенозом сонной артерии в лабораторных анализах рекомендуется обращать внимание на уровень в крови липопротеинов, глюкозы, показателей функции почек и печени, а также показателей свертывающей системы крови (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. В литературе отсутствуют сравнительные исследования, касающиеся алгоритма лабораторной диагностики при атеросклеротическом стенозе сонной артерии. Рекомендуется формировать план лабораторной диагностики в соответствии с общими принципами клинической медицины и индивидуальными особенностями пациента. Рекомендуется наличие обязательного минимума исследований: общего (клинического) анализа крови и мочи; анализа крови биохимического общетерапевтического с обязательным исследованием уровня липопротеинов (A09.05.025, A09.05.026, A09.05.027, A09.05.028), глюкозы (A09.05.023), креатинина (A09.05.020), мочевины (A09.05.017), общего билирубина (A09.05.021), определением активности аспартатаминотрансферазы (АСТ, A09.05.041) и аланинаминотрансферазы (АЛТ, A09.05.042); нужен анализ свертывающей системы крови с определением уровня фибриногена в крови (A09.05.050), международного нормализованного отношения (MHO) (A12.30.014), протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме (A12.05.027), активированного частичного тромбопластинового времени (A12.05.039), активности антитромбина III (A09.05.047). Дополнительные лабораторные или инструментальные методы диагностики сопутствующей патологии могут быть назначены на усмотрение лечащего врача.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Для визуализации поражения брахиоцефальных артерий используют четыре основных диагностических метода: УЗИ (здесь и далее в рекомендациях - A04.12.005.005: дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий), МРА (магнитно-резонансная ангиография, здесь и далее в рекомендациях - A05.12.004: магнитно-резонансная артериография, A05.12.007: магнитно-резонансная ангиография, А05.12.006: магнитно-резонансная ангиография с контрастированием), КТА (компьютерная томографическая ангиография, здесь и далее в рекомендациях - A06.12.058: компьютерно-томографическая ангиография брахиоцефальных артерий), ангиография сонной артерии (A06.12.004: ангиография сонной артерии избирательная, A06.12.005: ангиография внутренней сонной артерии).

Основная цель визуализации сонной артерии - выявить сосудистую патологию, которая может привести к инсульту, и оценить степень сужения артерии для определения тактики лечения. Методы оценки степени стеноза сонных артерий различаются по технике и точности. Учитывая, что рекомендации по тактике лечения основаны на результатах обобщенных клинических испытаний, необходимо обеспечить единообразие и стандартизацию визуализирующих методов исследования. Проведено несколько систематических обзоров и метаанализов для оценки точности УЗИ, КТА и магнитно-резонансной ангиографии (МРА) в диагностике стенозов/окклюзии сонных артерий (приложение Д4), однако не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество [85-88]. УЗИ, МРА и компьютерная томографическая ангиография (КТА) являются эквивалентными в выявлении стенозов более 70% [87].

У пациентов, проходящих обследование для оценки степени выраженности стенозов экстракраниального отдела сонных артерий, рекомендуется использовать УЗИ, КТА или МРА [85-88].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. У большинства пациентов в качестве первоначального метода визуализации используют УЗИ. Выбор среди методов визуализации зависит главным образом от клинических показаний к визуализации, доступности и опыта отдельных центров.

Метаанализ 41 нерандомизированных исследований показал, что все 3 метода (УЗИ, КТА, МРА) являются эквивалентными в выявлении значительных стенозов (стеноз 70-99% по NASCET), но было рекомендовано при выявлении показаний к операции по данным УЗИ выполнять второе УЗИ, предпочтительно другим специалистом [87]. При наличии стеноза менее 50% дальнейшее подтверждение обычно не требуется. В настоящее время ряд авторов предлагают фокусированные (сокращенные) протоколы УЗИ (оценка только факта наличия АСБ, максимального стеноза и максимальной высоты бляшки), позволяющие при стенозе <50% сократить продолжительность исследования и охватить при этом большее число обследуемых пациентов [1, 89, 90].

При выявлении стеноза более 50%, дистальном поражении и выраженном кальцинозе, учитывая возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов, рекомендуется подтверждение с помощью альтернативного метода, поскольку если при двух разных диагностических методах данные о стенозе более 50% согласуются, то повышается специфичность и точность диагностики [87, 88, 91, 92].

Посредством КТА и МРА возможно одновременно визуализировать патологию в дуге аорты, ее ветвях, сонных артериях в экстра- и интракраниальном отделах, что важно при решении вопроса о проведении стентирования сонных артерий [87]. В Консенсусе Европейского общества сердечно-сосудистой радиологии (англ. European Society of Cardiovascular Radiology, ESCR) рекомендуется выполнение КТА или МРА в случае выявления при УЗИ значимого бессимптомного стеноза сонной артерии и наличия особенностей АСБ, связанных с повышенным риском инсульта (приложение Д5, раздел 2.4.1.3), а при симптомном стенозе КТА или МРА можно рассматривать как метод визуализации первой линии [93]. МРА и КТА одинаково подходят для визуализации сонных артерий, имея как свои сильные, так и слабые стороны. На практике выбор метода визуализации будет зависеть от опыта и предпочтений, необходимой информации, противопоказаний для конкретного метода и наличия оборудования для визуализации. Основными преимуществами МРТ/МРА являются отсутствие артефактов, вызванных кальцинозом артерии, возможность анализа структуры бляшек с помощью протокола Black-blood в Т1 режиме, а также отсутствие радиационного воздействия. К недостаткам МРА можно отнести использование гадолиниевых контрастных веществ, длительность исследования и противопоказания к МРТ у некоторых пациентов. Основные преимущества КТА - высокое пространственное разрешение, быстрое получение данных и широкая доступность. К недостаткам КТ относятся радиационное воздействие и необходимость использования йодконтрастных препаратов, что ограничивает ее применение у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек [93].

При противоречивых результатах УЗИ и КТА или МРА выполняют альтернативный метод, отличный от первоначального (КТА, если МРА проводилась изначально, и наоборот), либо ангиографию [87, 88].

У кандидатов на хирургическое лечение по поводу атеросклеротического стеноза сонной артерии оценку степени стеноза, полученную с помощью УЗИ, рекомендуется подтверждать с помощью повторного ультразвукового исследования, выполненного другим специалистом, или с помощью КТА либо МРА [87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Повторное УЗИ рекомендуется выполнять другим специалистом экспертного уровня или в клинике с большим опытом операций при патологии сонных артерий. При наличии исходных данных КТА/МРА рекомендуется выполнение УЗИ для подтверждения гемодинамической значимости стеноза и выявления факторов риска осложнения АСБ (раздел 2.4.1.3).

Пациентам, у которых рассматривается вопрос о проведении стентирования сонной артерии, рекомендуется после УЗИ выполнить КТА или МРА, которые позволяют получить дополнительную информацию о дуге аорты, экстра- и интракраниальных отделах сонных артерий [87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

2.4.1. Ультразвуковая диагностика стенозов сонных артерий

УЗИ (A04.12.005.005: дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) является самым распространенным и часто используемым методом визуализации в диагностике атеросклеротического поражения сонных артерий, что отводит ему важную роль в первичном отборе пациентов, которым может быть выполнена операция. Использование различных режимов исследования позволяет получать важную информацию о характеристиках бляшки, таких как структура, состояние поверхности, протяженность, форма и степень стеноза. Преимущества УЗИ - неинвазивный, безопасный и недорогой метод исследования сонных артерий. К недостаткам можно отнести сложность в оценке субокклюзий и операторозависимость [88, 94]. Визуализация при УЗИ может быть ограничена кальцинозом, извитостью сонной артерии, а также анатомическими особенностями пациента. Протяженные и дистальные атеросклеротические поражения ВСА нередко бывает тяжело оценить при УЗИ [95]. В данных ситуациях следует использовать альтернативные методы диагностики (КТА, МРА, ангиографию). Точность УЗИ во многом зависит от опыта и знаний специалиста по УЗИ [96]. Критерии оценки степени стеноза сонных артерий могут отличаться в различных лабораториях. Cоответственно стандартизация протокола УЗИ сонных артерий остается актуальной задачей.

2.4.1.1. Методы измерения степени стеноза сонных артерий

В Европейском (ECST) [97] и Североамериканском исследованиях по каротидной эндартерэктомии (NASCET) [37] применялись разные методы измерения степени стеноза (приложение Е2). В обоих методах в качестве числителя используют диаметр остаточного просвета при продольной визуализации. В ECST знаменатель - диаметр сосуда, в зоне измерения остаточного просвета (обычно синус сонной артерии). В NASCET знаменатель - диаметр внутренней сонной артерии в зоне дистальнее стеноза, где стенки сосуда параллельны. Различия используемых методов измерения могут привести к неправильному отбору пациентов для хирургического лечения [87]. Несмотря на различия, результаты двух методов имеют почти линейную связь и предоставляют одинаковую прогностическую ценность [98]. Например, 70% стеноз по критериям ECST соответствует примерно 50% стенозу по критериям NASCET, тогда как 70% стеноз по критериям NASCET соответствует примерно 80% по ECST. Методы изначально были разработаны для использования при ангиографии и традиционно используются при УЗИ, МРА и КТА.

По результатам систематического обзора A.L. Abbott et al. критерии NASCET наиболее часто используют в национальных рекомендациях [41]. Консенсус Европейского общества сердечно-сосудистой радиологии (European Society of Cardiovascular Radiology, ESCR) также рекомендует использовать метод NASCET для оценки стеноза сонной артерии и указать это в заключении исследования [93]. В настоящих рекомендациях, при отсутствии других указаний, принят метод расчета по NASCET.

Метод NASCET имеет ряд ограничений: метод неприменим при редукции дистальной части ВСА на фоне субокклюзии [5, 99], при неполной реканализации ВСА после тромбоза или диссекции [100-102], при пролонгированных стенозах с вовлечением дистального отдела ВСА, при уменьшении диаметра ВСА на фоне гипоплазии [5].

По методу NASCET невозможно корректно измерить степень стеноза при выраженном стенозе в расширенном синусе сонной артерии (>10 мм) [37]. При этом стеноз <50%, определенный по методу NASCET, может соответствовать стенозу >70% при расчете по методу ECST.

Для альтернативного метода измерения степени стеноза по площади, а не по диаметру, не существует подтвержденных пороговых значений, которые могли бы служить руководством для принятия клинических решений, поэтому данный метод не должен применяться для оценки степени стеноза сонных артерий.

У пациентов с атеросклеротическим поражением при оценке степени стеноза в области бифуркации общей сонной артерии и синусе внутренней сонной артерии в протоколе УЗИ рекомендуется указывать способ измерения для определения тактики обследования и лечения [41, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий.Экспертным консенсусом специалистов УЗИ рекомендовано проводить измерения остаточного просвета и диаметра синуса ВСА в поперечной плоскости сканирования артерии, перпендикулярной оси сосуда, так как в продольной плоскости сканирования степень стеноза может быть недооценена или переоценена. Внутренний диаметр дистального отдела ВСА с параллельными стенками оценивается при продольном сканировании (приложение Е3). Не рекомендуется проводить измерение степени стеноза по площади. У кандидатов на хирургическое лечение по поводу стеноза сонной артерии рекомендуется указывать степень стеноза по NASCET.

2.4.1.2. Гемодинамическая оценка степени стеноза

Многоцентровое исследование (ANTIQUE) при оценке стеноза сонной артерии по методу NASCET показало сопоставимую корреляцию ПСС, каротидного отношения (ПСС ВСА/ОСА), B-режима, КДС (конечная диастолическая скорость) с результатами КТА [103]. Опубликовано несколько международных консенсусов для определения пороговых значений гемодинамических параметров различной степени стеноза сонной артерии [104]. В последнем консенсусном документе, предложенном SRUCC (Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Criteria, Критерии консенсусной конференции Общества радиологов ультразвуковой диагностики) в 2023 г. [105], по сравнению с консенсусным документом от 2003 г. изменения коснулись порогового значения ПСС при стенозе 50-69%. Исследование H.L. Gornik et al. подтвердило выводы нескольких других авторов о том, что порог ПСС 125 см/с при стенозе ВСА 50%, несмотря на высокую чувствительность, имеет низкую специфичность и точность, поэтому порог был повышен до 180 см/с [106]. При этом признается тот факт, что могут быть отдельные случаи со стенозом ВСА 50-69%, при которых ПСС <180 см/с, но имеется повышенное каротидное соотношение (ВСА/ОСА) >2,0 и другие признаки значимого стеноза (например, постстенотическая турбулентность). Поэтому для интерпретации степени стеноза ВСА следует учитывать дополнительные параметры.

Опубликованный в Германии консенсус включает мультипараметрический подход, направленный на повышение надежности и стандартизацию результатов УЗИ. Ультразвуковые критерии DEGUM (Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin, Немецкое общество ультразвука в медицине) включают дополнительные параметры, не вошедшие в критерии SRU: среднее значение ПСС для 10% интервалов степени стеноза в месте максимального стеноза, ПСС на постстенотическом участке, оценка коллатерального кровотока через глазной анастомоз, переднюю и заднюю соединительные артерии виллизиева круга, престенотическое снижение КДС в ОСА, постстенотические нарушения кровотока (наличие и выраженность турбулентности), признак "конфетти" (мозаичное окрашивание периваскулярных тканей непосредственно дистальнее стеноза >70%, возникающее в результате вибрации при соударении с реактивным потоком крови) [94, 107]. Дополнительным параметром является соотношение ПСС ВСА к КДС ОСА (St Mary’s ratio) [108].

Специалисты ультразвуковой диагностики экспертного консенсуса Российской Федерации, включенные в список авторов настоящих рекомендаций, предлагают для оценки степени стеноза сонных артерий использовать гемодинамические критерии, приведенные в таблице в приложении Д5, которые являются обобщением результатов наиболее цитируемых зарубежных согласительных документов [94, 105-111].

Существует целый ряд факторов, оказывающих влияние на скоростные показатели кровотока в сонных артериях, которые необходимо учитывать при определении степени стеноза. К ним относятся стеноокклюзирующая патология проксимальной части ОСА и плечеголовного ствола, интракраниального сегмента гомолатеральной ВСА, стеноз более 70% (по методу NASCET) или окклюзия контралатеральной ВСА [110, 112, 113], неточность при определении угла локации [114], неровная или изъязвленная поверхность АСБ [103]. Рассматриваются и другие возможные факторы: структура и протяженность АСБ (пролонгированный и циркулярный стеноз, гипоэхогенная бляшка), широкий (>10 мм) синус ВСА, выраженная деформация сонной артерии, высокое АД, низкий сердечный выброс, выраженная недостаточность аортального клапана, нарушение ритма сердца [110, 115-118]. В таких случаях относительные показатели (например, отношение ПСС_ВСА к ПСС_ОСА) имеют большую диагностическую ценность.

У кандидатов на операцию в определенных клинических ситуациях в дополнение к УЗИ экстракраниального отдела сонных артерий можно рассмотреть вопрос о проведении транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС; A04.12.005.006: дуплексное сканирование интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) при стенозе ВСА >70% по методу NASCET или при подозрении на окклюзию (оценка наличия и источников коллатерального кровотока) для оценки состоятельности виллизиева круга, выявления тандем-стенозов и окклюзии интракраниальных артерий [40].

У кандидатов на хирургическое лечение по поводу стеноза сонных артерий рекомендуется в протоколе УЗИ указывать гемодинамические параметры кровотока [94, 103-111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. У кандидатов на операцию,помимо планиметрической оценки степени стеноза, полученной в В-режиме и режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК), необходимо включать в протокол УЗИ гемодинамические критерии, представленные в таблице в приложении Д5.Основными гемодинамическими критериями являются ПСС в месте стеноза и отношения скоростей ВСА к ОСА. При стенозе высокой степени (более 70%) - ПСС в дистальном сегменте ВСА. У кандидатов на хирургическое лечение целесообразно в дополнении к УЗИ экстракраниального отдела сонных артерий выполнять ТКДС. Любая дополнительная информация, необходимая клиницистам, может указываться в рамках локального протокола конкретного медицинского центра. В протоколе должны быть указаны ограничения или факторы, влияющие на объективность визуализации и регистрируемых гемодинамических показателей.

2.4.1.3. Ультразвуковые признаки высокого риска инсульта при стенозе сонной артерии

За последние 20 лет произошла значительная эволюция методов визуализации. Стало возможно проводить не только рутинную количественную оценку степени стеноза, но также оценивать характеристику АСБ, что может быть полезно для выявления пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий с высоким риском инсульта [93]. В двух метаанализах было показано, что даже при стенозе ВСА <50%, риск инсульта/ТИА значительно выше при наличии нестабильных АСБ [119]. При стенозе сонной артерии >50% нестабильные бляшки (имеющие хотя бы один из признаков высокого риска) по данным двух метаанализов значимо чаще выявляются у симптомных, чем у асимптомных, пациентов [43, 120]. В подтверждение важности выявления признаков нестабильности бляшки в сонной артерии в октябре 2023 г. предложена новая классификация Carotid Plaque-RADS, включающая оценку разными методами визуализации следующих факторов: максимальной высоты бляшки, богатого липидами некротического ядра, внутрибляшечного кровоизлияния, разрыва фиброзной капсулы, внутрипросветного тромба, а также дополнительно неоваскуляризацию, положительное ремоделирование, объем бляшки, прогрессирование стеноза и кальцификацию [6]. Классификация предложена для определения риска цереброваскулярных событий на основе морфологии бляшки и облегчения анализа результатов исследований с использованием общепринятой терминологии. Однако в настоящее время данная классификация широко не используется и эффективность ее применения не подтверждена крупными рандомизированными исследованиями.

В приложении Д6 представлен анализ существующих исследований наибольшего уровня доказательности по оценке признаков нестабильной бляшки сонной артерии. Наибольшим уровнем доказательности обладают такие ультразвуковые параметры, как прогрессирование стеноза, преимущественно гипоэхогенная бляшка, большая площадь бляшки, большая площадь прилежащей к просвету гипоэхогенной зоны, наличие подвижных элементов, изъязвление бляшки, нарушение церебрального перфузионного резерва, спонтанная микроэмболизация по данным транскраниального допплерографического (ТКДГ) мониторинга (A04.12.001.007: ультразвуковая допплерография транскраниальная артерий методом мониторирования методом микроэмболодетекции), неоваскуляризация бляшки.

Метаанализ данных исследований ACAS и ACST показал, что у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии 80-99% вероятность инсульта в отдаленном периоде не выше, чем у пациентов со стенозом <80% (ОШ 0,9; 95% ДИ 0,6- 1,2) [121]. Об отсутствии взаимосвязи степени стеноза с риском инсульта при БКС также сообщалось в метаанализе шести РКИ и 35 обсервационных исследований, в котором было отмечено, что частота ипсилатерального инсульта составляла 1,9 на 100 человек в год при стенозе 50-69% по сравнению с 2,1 при стенозе 70-99% (p=0,43) [48]. Возможно, эти данные будут пересмотрены после публикации исследования CREST-2 в 2026 г.

Прогрессирование стеноза сонной артерии в крупных исследованиях показало значимую связь с риском развития ипсилатерального инсульта при БКС [122, 123].

При оценке эхогенности АСБ сонной артерии наиболее часто используют модифицированную классификацию, представленную в приложении Д7 [36, 124-126].

Опубликовано четыре метаанализа, обобщающих связь между наличием преимущественно гипоэхогенной бляшки сонной артерии (средний балл по шкале GSM <30%) и риском ипсилатерального инсульта [43, 120, 127, 128]. Однако отмечены высокая гетерогенность и риск систематической ошибки исследований, включенных в анализ. A. Gupta et al. уточняют, что наличия гипоэхогенной бляшки само по себе недостаточно для обоснования хирургической тактики [128].

В исследовании S.K. Kakkos et al. показано увеличение риска инсульта при увеличении площади прилежащей к просвету гипоэхогенной зоны (juxtaluminal black areas, JBA) - гипоэхогенной области со значением, прилегающей к просвету, без видимой эхопозитивной гиперэхогенной покрышки [129]. Исследований, подтверждающих связь с риском инсульта другого параметра ультразвукового компьютерного анализа - микрокальциноза (discrete white areas, DWA, отдельные гиперэхогенные области без акустической тени или точечная кальцификация), в настоящее время проведено недостаточно [122, 126, 130].

В исследовании W. Brinjikji et al. у симптомных пациентов значительно чаще по данным УЗИ выявляли подвижные элементы на поверхности АСБ [120].

Характеристика неровной поверхности бляшки отличается у разных авторов. Например, у одних - это колебания поверхности от 0,3 до 0,9 мм [131, 132], у других авторов - дефект поверхности длиной и глубиной менее 2 мм [120, 133]. Не выявлено различия между симптомными и бессимптомными стенозами по наличию неровной поверхности бляшки без изъязвления (дефект глубиной менее 2 мм) [120]. В то время как изъязвление бляшки (кратер или вогнутость на поверхности бляшки размерами более 2×2 мм без покрышки в основании кратера) чаще выявляется у симптомных пациентов [120]. Однако связь между наличием изъязвления и риском ипсилатерального инсульта дискутируется, поскольку изъязвление также можно рассматривать как маркер предыдущего разрыва бляшки, а не как причину острого инсульта/ТИА [93]. Так, в метаанализе J. Kamtchum-Tatuene et al. не выявили подобной связи [43].

Цереброваскулярный резерв (ЦВР) или реактивность интракраниальных артерий определяется как способность сосудов изменять свой калибр в ответ на вазоактивные факторы (A04.12.001.004: ультразвуковая допплерография артерий методом мониторирования). ЦВР можно измерить с помощью однофотонной эмиссионной томографии, ПЭТ или ТКДГ-мониторинга средней скорости кровотока в ипсилатеральной средней мозговой артерии во время вдыхания СО₂ или задержки дыхания; это приводит к расширению сосудов и увеличению скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА), но только при отсутствии истощения ЦВР. Два метаанализа выявили значимую связь нарушения ЦВР с риском инсульта при наличии стеноза сонной артерии [43, 134]. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать рутинную оценку ЦВР для стратификации риска у пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий при отборе на хирургическое лечение.

Проведены крупное обсервационное исследование и два метаанализа, подтверждающие роль оценки спонтанной микроэмболизации по данным ТКДГ- мониторинга (A04.12.001.007: ультразвуковая допплерография транскраниальная артерий методом мониторирования методом микроэмболодетекции) в прогнозировании риска инсульта [43, 135, 136]. В работе L. Best et al. показано, что в среднем у 89% пациентов височная кость была достаточно тонкой для проведения ТКДГ [136]. Рекомендовано проводить исследование с применением шлема для фиксации датчиков на черепе. Однако методологическое качество исследований, включенных в метаанализы, было недостаточным, поэтому авторы говорят о необходимости проведения крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований для установления ТКДГ-мониторинга в качестве эффективного дополнительного критерия риска инсульта [43, 136].

Неоваскуляризация бляшки - появление в бляшке при КУУЗИ (A04.12.001.008: ультразвуковая допплеровская локация газовых пузырьков) подвижных гиперэхогенных мелкоточечных структур, соответствующих появлению в неососудах пузырьков инертного газа [120]. В настоящее время для выполнения КУУЗИ применяется серы гексафторид (V08DA05). Два метаанализа, проведенных в 2022 г., подтвердили высокую чувствительностью 83% (95% ДИ 78-86) и специфичностью 77% (95% ДИ 68-84) КУУЗИ в определении неоваскуляризации атеросклеротических бляшек [137, 138]. В трех метаанализах была подтверждена роль неоваскуляризации бляшек в прогнозировании инсульта при стенозе сонных артерий [43, 120, 139]. Однако необходима дальнейшая стандартизация количественного анализа и визуальной классификации для повышения надежности КУУЗИ [137]. Необходимы дальнейшие РКИ по оценке неоваскуляризации бляшки при бессимптомном стенозе сонной артерии для определения роли КУУЗИ в прогнозировании риска инсульта [1, 139].

У пациентов с атеросклеротическим стенозом сонной артерии при УЗИ рекомендуется описывать структуру атеросклеротической бляшки с указанием признаков высокого риска развития ипсилатерального инсульта для уточнения показаний к оперативному лечению [43, 120, 122, 126, 128, 129].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. В протоколе УЗИ фиксируется информация о локализации и протяженности бляшки; эхогенности (однородность/неоднородность, преобладающий компонент); наличии кальциноза, высоте бляшки; состоянии поверхности (ровная, неровная поверхность, изъязвление); подвижных элементах; гипоэхогенном компоненте, прилежащем к просвету. У кандидатов на хирургическое лечение также можно рассмотреть вопрос о проведении ТКДГ-мониторинга для выявления спонтанной эмболизации, КУУЗИ для оценки неоваскуляризации бляшки. Любая дополнительная информация, необходимая клиницистам, может быть указана в рамках локального протокола конкретного медицинского центра.

У пациентов с атеросклеротическим бессимптомным стенозом сонной артерии более 50% рекомендуется ежегодно повторять УЗИ для оценки прогрессирования стеноза [122, 123].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

2.4.2. Компьютерная томографическая ангиография

Компьютерная томографическая ангиография (КТА) (A06.12.058: компьютерно-томографическая ангиография брахиоцефальных артерий) имеет преимущества при визуализации АСБ, поскольку метод менее операторозависимый, чем УЗИ, более широко доступен и выполняется быстрее, чем МРТ. КТА обеспечивает анатомическое изображение просвета сонной артерии и позволяет визуализировать прилегающие мягкие ткани и костные структуры. Трехмерная реконструкция позволяет относительно точно измерить диаметр остаточного просвета даже в очень извитых сосудах. КТА может быть особенно полезна при сомнительных результатах УЗИ (например, в случаях выраженной извитости ВСА, короткой шее или высокой бифуркации ОСА) [87, 93] и при субокклюзии (псевдоокклюзии) сонной артерии [5]. Критериями псевдоокклюзии по данным КТА являются диаметр дистальной части ВСА <2 мм, соотношение ВСА (ипсилатаральная/контралатеральная) <0,42 [8]. Кроме того, при использовании современной мультидетекторной КТ изображения можно получить очень быстро, что является важным преимуществом в экстренной ситуации и для пациентов, страдающих клаустрофобией. Недостатком КТА является необходимость болюсного введения контрастного препарата, потенциального риска развития контрастной нефропатии, особенно у пациентов с сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью или заболеваниями почек [140].

Кроме того, радиационное воздействие представляет собой риск, особенно у молодых пациентов, проходящих многочисленные повторные исследования [141]. Как и при УЗИ, выраженный кальциноз представляет сложности при оценке степени стеноза и дифференцировке полной окклюзии и критического стеноза [142]. Металлические зубные имплантаты или хирургические клипсы на шее создают артефакты, которые могут заслонить артерии шеи. Тучные или непоседливые пациенты представляют трудности для четкого исследования, но кардиостимуляторы и дефибрилляторы, имплантированные в грудную клетку, не препятствуют проведению КТА сонных артерий.

2.4.2.1. Оценка степени стеноза сонных артерий при КТА

В проведенных метаанализах подтверждена высокая точность КТА в диагностике стеноза сонной артерии с чувствительность 77% (95% ДИ 68-84) и специфичность 95% (95% ДИ 91-97) [86, 87]. Точность КТА может быть снижена при наличии выраженной кальцификации стенок сонной артерии. В последнее десятилетие, учитывая точность метода, меньший риск возможных осложнений и широкое распространение, во многих исследованиях вместо ангиографии стали использовать КТА в качества "золотого стандарта" при сравнении визуализирующих методов [88].

В международных рекомендациях не указан метод расчета степени стеноза сонной артерии при КТА [58]. Однако в настоящий момент эталонным стандартом является измерение процента стеноза по диаметру, так как при оценке по площади происходит завышение степени стеноза, что приводит к ненужным хирургическим вмешательствам [143].

У пациентов с атеросклеротическим поражением при оценке степени стеноза в бифуркации общей сонной артерии и синусе внутренней сонной артерии в протоколе КТА рекомендуется указывать способ измерения для определения тактики обследования и лечения [87, 143].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий.Экспертным консенсусом рекомендовано проводить измерения в поперечной плоскости сканирования артерии, перпендикулярной оси сосуда. Не рекомендуются проводить измерение степени стеноза по площади. Рекомендовано использовать метод NASCET для оценки стеноза сонной артерии и четко указать этот выбор в радиологическом отчете.

2.4.2.2. Признаки высокого риска инсульта при стенозе сонной артерии по данным КТА

Определяемые при КТА характеристики АСБ, такие как низкая плотность, кальцификация, изъязвление и толщина стенки, были предложены в качестве маркеров высокого риска развития инсульта. В метаанализе H. Baradaran et al. выявлено, что мягкие бляшки, наличие изъязвления и увеличение толщины стенки общей сонной артерии при КТА связаны с развитием ипсилатерального инсульта [144] (приложение Д8).

При КТА рекомендуется применять классификацию АСБ, основанную на рентгеновской плотности (радиоденсивности): мягкие (<60 HU, единицы Хаунсфилда), смешанные (от 60 до 130 HU) и кальцинированные бляшки (>130 HU) [60, 93]. В метаанализе H. Baradaran et al. мягкие бляшки определялись как имеющие низкую плотность (<50 или 60 HU) либо богатое липидами ядро [144]. Определение изъязвления АСБ различается в исследованиях, но обычно за изъязвление принимают распространение контрастного вещества >1 мм в АСБ как минимум на двух ортогональных срезах [144,145]. Для оценки утолщения стенки сонной артерии разные авторы применяли различные пороговые значения (>1-4 мм) [146, 147].

Оказалось, что наличие кальцинированных АСБ (>120 или 130 HU) имеет отрицательную связь с развитием ипсилатерального инсульта (ОШ 0,5; 95% ДИ 0,4-0,7) [144]. Это подтверждается другими метаанализами, в которых было обнаружено, что клинически симптомные АСБ имеют более низкую степень кальцификации, чем бессимптомные [148,149]. Однако последние исследования показали, что наличие кальцификации адвентиции (мелкие периферические полуциркульные кальцинаты адвентиции толщиной < 2 мм) с внутренней некальцинированной бляшкой (толщиной ≥2 мм) может являться маркером высокого риска инсульта, так как значимо коррелируют с наличием внутрибляшечного кровоизлияния [93,150].

Среди других признаков компьютерной томографии (КТ) изучаются такие характеристики, как неоваскуляризация АСБ (повышение плотности после введения контраста) [93], положительное эксцентрическое ремоделирование артерии (увеличение площади поперечного сечения в ответ на атеросклеротические изменения) [151], однако исследований проведено недостаточно [уровень достоверности доказательств (УДД) 3]. Также мало изучен критерий - плотность периваскулярной жировой ткани. Было показано, что повышенная плотность периваскулярной жировой ткани коррелирует с гистопатологическими маркерами воспаления, включая увеличение количества провоспалительных цитокинов и активацию макрофагов [152]. В ряде исследований показано, что симптомные АСБ имеют более высокую среднюю плотность перикаротидной жировой ткани по сравнению с бессимптомными [153, 154] (УДД 3).

Бессимптомный "немой" ипсилатеральный инфаркт по данным КТ головного мозга также является критерием, связанным с повышенным риском инсульта у пациентов со стенозом сонных артерий по данным многоцентрового обсервационного исследования (УДД 3) [155].

Несмотря на упомянутые результаты метаанализов, оценка характеристик АСБ по данным КТА в настоящее время ограничена в большей степени исследовательской работой, а не клинической практикой. Не определены пороговые значения, подтвержденные методологическими рекомендациями, и интерпретировать особенности АСБ необходимо в каждом конкретном случае с учетом всей клинической информации и данных других методов визуализации [93].

У пациентов с атеросклеротическим поражением сонной артерии при выполнении КТА рекомендуется описывать структуру бляшки с указанием признаков высокого риска развития ипсилатерального инсульта для уточнения показаний к оперативному лечению [93,144,148,149].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. В протоколе КТА фиксируется информация о локализации и протяженности бляшки; плотности бляшки (низкой плотности/кальцинированная/, смешанная); высоте бляшки (максимальная толщина стенки); состоянии поверхности (ровная, неровная поверхность, изъязвление). Любая дополнительная морфологическая информация, необходимая клиницистам, может быть указана в рамках локального протокола конкретного медицинского центра для лучшей стратификации риска инсульта.

2.4.3. Магнитно-резонансная ангиография

Магнитно-резонансная ангиография (МРА; здесь и далее в рекомендациях A05.12.007: магнитно-резонансная ангиография; А05.12.006: магнитно-резонансная ангиография с контрастированием) хорошо зарекомендовала себя как стандартный метод визуализации атеросклероза сонных артерий. Радиочастотные характеристики сигнала текущей крови достаточно отличаются от окружающей ткани для визуализации артериального потока [156]. МРА с контрастированием для усиления относительной интенсивности сигнала текущей крови по сравнению с окружающими тканями способствует более подробной оценке артерий шеи [157,158]. Возможности МРТ позволяют дифференцировать компоненты АСБ и выявлять критерии высокого риска осложнения АСБ, тромбоза или дистальной эмболии [159]. Применяют различные варианты МРА без применения контрастных препаратов (A05.12.007): времяпролетная (Time of Flight, ToF) и фазово-контрастная ангиография (Phase-contrast, PC), с помощью протокола Black-blood в Т1 режиме, а также МРА с контрастированием (А05.12.006), когда для получения более четкого изображения применяются особые контрастные вещества, содержащие гадолиний (Gd3+) (V08CA03 гадодиамид). Преимуществами МРА является меньшая зависимость от оператора по сравнению с УЗИ; отсутствие артефактов, вызванных кальцинозом артерии; возможность анализа структуры бляшек и отсутствие радиационного воздействия. Недостатки МРА - длительность исследования и противопоказания к МРТ у некоторых пациентов (клаустрофобия, наличие кардиостимулятора или ферромагнитного имплантата). Использование соединения на основе гадолиния в качестве магнитно-резонансных контрастных веществ обусловливает более низкий уровень нефротоксичности и аллергических реакций, чем йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, используемые для КТА и обычной ангиографии. Тем не менее применение МРА с высокими дозами контрастных веществ на основе гадолиния у пациентов с имеющейся почечной дисфункцией может вызывать системный нефрогенный фиброз. Это недостаточно изученное заболевание приводит к кожному склерозу, подкожным отекам, контрактурам суставов и повреждению внутренних органов [160].

Чувствительность и специфичность МРА без контраста при диагностике стеноза ВСА 70-99% (NASCET) составляет 88% (95% ДИ 82-92) и 84% (95% ДИ 76-97). Исследование с контрастированием повышает точность диагностики: чувствительность повышается до 94% (95% ДИ 88-97), а специфичность до 93% (95% ДИ 89-96) [87].

Общепринятые рекомендации по применению МРА включают использование сканеров 1,5Т или 3Т, разрешение в плоскости 0,6 мм и эффективное подавление крови. Протокол МРТ должен позволять оценить степень стеноза, идентифицировать кровоизлияние в бляшку (IPH, intraplaque hemorrhage), богатое липидами некротическое ядро (LRNC, lipid-rich necrotic core) и состояние фиброзной капсулы [161].

Среди наиболее изученных и доказанных по данным метаанализов МРТ признаков нестабильной бляшки - кровоизлияние в бляшку, богатое липидами некротическое ядро и тонкая или разорванная фиброзная покрышка (приложение Д9) [162-165].

Предложенная в 1995 г. Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association, AHA) и пересмотренная в 2000 г. [167] классификация в качестве гистологического шаблона для оценки АСБ [166] была модифицирована для МРТ [168] (приложение Д10).

В метаанализе J. Kamtchum-Tatuene et al. выделили в качестве фактора риска осложнения АСБ сонной артерии наличие 4, 5 или 6-го типа по классификации AHA (то есть АСБ с наличием липидного или некротического ядра, дефектом поверхности, кровоизлиянием внутрь бляшки или тромбом), однако с низким уровнем доказательности, так как в анализ было включено только два исследования [119]. В исследовании W.E. Hellings et al. 2010 г. было сообщено, что наличие неоваскуляризации и кровоизлияние внутри бляшки были единственными значимыми гистологическими находками, связанными с нестабильностью бляшек и риском развития сердечно-сосудистых событий в проспективном анализе 818 пациентов, перенесших каротидную операцию эндартерэктомию [169]. Авторы также отметили, что наличие макрофагальной инфильтрации, большого липидного ядра, кальцификации и инфильтрации гладкомышечными клетками не было связано с сердечно-сосудистыми событиями.

МРТ позволяет выявить кровоизлияние в АСБ, стратифицировать на основе этого риск развития инсульта и планировать индивидуальное лечение [170]. В четырех метаанализах наличие кровоизлияния в бляшке по данным МРТ определено как критерий высокого риска инсульта [162, 164, 165, 171]. Кровоизлияние в АСБ чаще встречается у симптомных пациентов, чем у асимптомных [163]. МРА также можно использовать для принятия решения о выборе между КЭЭ и КАС. Имеющиеся данные позволяют предположить, что КЭЭ предпочтительнее при наличии осложненной АСБ [172]. Метаанализ показал, что у пациентов с кровоизлиянием в бляшку чаще наблюдались исходы в виде инсульта, смерти или инфаркта миокарда (ИМ) в течение 30 дней после стентирования (8,1%) по сравнению с пациентами без кровоизлияния в АСБ (2,1%) (ОШ 4,5; 95% ДИ 1,6-12,3) [173].

В трех метаанализах богатое липидами некротическое ядро и тонкая или разорванная фиброзная покрышка оказались факторами риска осложнения бляшки и развития инсульта [162, 164, 165].

Среди других факторов риска по данным МРА рассматриваются изъязвление и неровность поверхности АСБ (при МРА с контрастом) [43], неоваскуляризация [93,174], пристеночный тромбоз [43], объем бляшки [145].

Помимо оценки степени стеноза и структуры бляшки, МРТ позволяет выявить "немые" инсульты и признаки ишемического поражения головного мозга [40]. В метаанализе H. Ye et al. показано, что гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга связаны с наличием стеноза сонной артерии, и данный критерий можно рассматривать при выборе хирургической тактики лечения [42]. В метаанализе 22 продольных исследований гиперинтенсивные очаги ассоциировались с прогрессирующими когнитивными нарушениями, двукратным увеличением риска деменции и троекратным увеличением риска инсульта [175].

У пациентов с атеросклеротическим поражением сонной артерии при выполнении МРА рекомендуется описывать структуру бляшки с указанием признаков высокого риска развития ипсилатерального инсульта для уточнения показаний к оперативному лечению [162-165].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. В протоколе МРА фиксируется информация о локализации и протяженности бляшки, наличии кровоизлияния в бляшке и богатого липидами некротического ядра, состоянии поверхности (ровная, неровная поверхность, изъязвление). Любая дополнительная морфологическая информация, необходимая клиницистам, может быть указана в рамках локального протокола конкретного медицинского центра для лучшей стратификации риска инсульта. Важную дополнительную информацию несет МРТ головного мозга для исключения "немых" постинсультных очагов и гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга.

2.4.4. Рентгенконтрастная ангиография

От выполнения ангиографии сонных артерий (A06.12.004: ангиография сонной артерии избирательная; A06.12.005: ангиография внутренней сонной артерии) с внутриартериальным введением рентгеноконтрастного препарата (V08A) в качестве стандартного диагностического метода в настоящее время отказались в связи с инвазивностью и трудоемкостью процедуры, а также риском перипроцедурного инсульта и других сосудистых осложнений. В исследовании ACAS 30-дневная смертность/частота инсульта после диагностической ангиографии составила 1,2% [38]. В других исследованиях частота неврологических осложнений составила 0,1-0,68% [176-178]. Кроме того, после церебральной ангиографии описана контраст-индуцированная энцефалопатия - редкое (частота колеблется от 0,3 до 4,0%) и преходящее осложнение, которое в большинстве случаев разрешается в течение 24-48 ч, но иногда приводит к постоянным осложнениям или смерти [179]. Ангиография может быть предпочтительным методом диагностики поражений экстракраниальных артерий, когда присутствие магнитно-металлической конструкции делает КТА или МРА технически невозможной или неинформативной. Также ангиография показана при получении противоречивых данных по результатам других неинвазивных методов диагностики. Однако на практике катетерная ангиография не является необходимой для обследования большинства пациентов со стенозами экстракраниальных артерий.

У кандидатов на хирургическое лечение по поводу стеноза сонной артерии не рекомендуется использовать для диагностики цифровую субтракционную ангиографию с внутриартериальным введением контрастного вещества, за исключением случаев значительных расхождений результатов неинвазивных визуализирующих методов исследования [87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. В метаанализе Cassola et al. не проводилась отдельная оценка риска и пользы ЦСА при диагностике патологии сонных артерий, однако имеется согласованное мнение большинства исследований о целесообразности отказаться от ЦСА, учитывая риск возможных осложнений, за исключением расхождения результатов других визуализирующих методов.

2.5. Иные диагностические исследования

2.5.1. Окклюзионный тест (проба Матаса)

Матаса проба (R.Matas) - функциональная проба для исследования толерантности головного мозга к ишемии, основанная на оценке состояния больных во время 10-минутного одностороннего пережатия сонной артерии на шее. Мы не нашли статей, посвященных безопасности стандартной пробы Матаса перед операцией по поводу КЭЭ. Однако есть несколько описаний серии случаев применения баллонной окклюзии сонной артерии в предоперационном периоде для оценки толерантности к ишемии у пациентов, которым планируется постоянная окклюзия сонной артерии (аневризмы и мальформации сонных артерий, опухолевые заболевания головы и шеи). Было показано, что тест баллонной окклюзии сопряжен с риском неврологических осложнений на фоне тромбоза, эмболии, расслоения и образования ложной аневризмы сонной артерии, достигающим 8,3% (приложение Д11). В наиболее крупных сериях частота осложнений составила 3,2-3,7% [180, 181].

Исследований оценки эффективности стандартной пробы Матаса перед КЭЭ в зарубежной литературе мы не нашли. Есть описательное исследование отечественных авторов, включающее анализ применения пробы Матаса у 215 пациентов перед КЭЭ [182]. В исследовании авторов положительная прогностическая ценность пробы Матаса составила всего 38,9%, т. е.среди всех пациентов с выявленной низкой степенью толерантности головного мозга к ишемии показания к временному шунтированию будут менее чем у половины пациентов. Эти данные позволили авторам сделать вывод о нецелесообразности использования пробы Матаса ввиду возможных осложнений при ее проведении. Кроме того, в нескольких статьях ложноотрицательные результаты теста с баллонной окклюзией сонной артерии достигают 3,3-10%, когда, несмотря на отрицательный результат теста до операции, у пациентов развился неврологический дефицит после постоянной окклюзии сонной артерии [183-185].

Не рекомендуется проведение пробы Матаса пациентам со стенозом сонной артерии перед операцией КЭЭ для оценки толерантности головного мозга к ишемии [182].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Проба Матаса имеет низкую положительную прогностическую ценность (<40%), а риск возможных неврологических осложнений составляет 3-4%.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание; медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Медикаментозная терапия стенозов сонных артерий

В большинстве РКИ, посвященных первичной профилактике, не проводился специальный набор пациентов с симптомным или бессимптомным стенозом сонной артерии, так как основное внимание в них уделялось профилактике инсульта в целом. Некоторые из этих исследований включали пациентов с БКС или был опубликован анализ подгрупп пациентов с БКС, и они были выделены там, где это уместно.

3.1.1. Меры, направленные на формирование здорового образа жизни

Пациенты с БКС или симптомными каротидными стенозами (СКС) нуждаются в рекомендациях относительно коррекции образа жизни в аспектах диеты, физической активности, отказа от курения и снижения массы тела. Значительную часть рациона должны составлять фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, орехи и бобовые; также должно быть включено умеренное количество обезжиренных молочных продуктов и морепродуктов; кроме того, необходимо уменьшить потребление продуктов из обработанного мяса, сладких напитков, продуктов из рафинированных углеводов и содержащих натрий [186].

Метаболический синдром, определяемый ВОЗ на основании повышенного уровня глюкозы крови, гипертензии, дислипидемии, индекса массы тела (ИМТ), отношения талия/бедро и экскреции альбумина с мочой, ассоциируется с каротидным атеросклерозом в некоторых подгруппах пациентов [187, 188]. Эта связь с каротидным атеросклерозом усиливается пропорционально числу имеющихся компонентов метаболического синдрома [189]. В отношении отдельных компонентов сильная связь выявлена для артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии и ожирения [190].

Согласно данным исследований, у курящих чаще выявляются БКС >70% [60], прогрессирование АСБ [191] и ИИ [192]. Метаанализ 22 исследований показал, что курение удваивает риск развития ИИ [193].

Злоупотребление алкоголем (>60 г в день) увеличивает риск развития ишемического и геморрагического инсульта за счет повышения уровня АД [194]. Умеренная или высокая физическая нагрузка приводит к снижению относительного риска инсульта на 25% [195]. Метаанализ когортных исследований и исследований типа "случай-контроль" показал, что у физически активных людей риск инсульта или смерти ниже, чем у людей с низкой физической активностью [196]. Рекомендуемая AHA интенсивность физической активности для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний составляет 30 мин 5 раз в неделю, что в общей сложности соответствует не менее 150 мин в неделю активности умеренной интенсивности или 25 мин 3 раза в неделю, что в общей сложности соответствует не менее 75 мин в неделю активности высокой интенсивности [197].

Метаанализ 9 РКИ (n=12 551) (USPSTF) показал, что консультирование с целью пропаганды здорового питания и физической активности снижает риск сердечно-сосудистых событий через 2 года, связанный с значимым снижением АД, уровня ЛПНП, концентрации глюкозы натощак и ожирения [198].

Пациентам с атеросклеротическим стенозом сонных артерий рекомендуется придерживаться здорового питания, оптимальной физической активности и отказаться от курения [190-192, 195, 196, 198].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

3.1.2. Антитромботическая терапия

3.1.2.1. Монотерапия

Лишь в одном РКИ, результаты которого не продемонстрировали пользы, и одном обсервационном исследовании, в котором была показала польза, оценивали применение антитромботической терапии (АТТ) (АТХ-код B01AC) у пациентов с БКС >50%, получающих ОМТ. У 2/3 пациентов с БКС диагностировали субклиническую ИБС [199]. В систематическом обзоре 17 обсервационных исследований с участием 11 391 пациентов с БКС >50% среднегодовая смертность от заболеваний сердца составляла 2,9% [200]. Метаанализ исследований, посвященных первичной профилактике, показал, что ацетилсалициловая кислота** снижает частоту серьезных сосудистых событий на 12%, в основном за счет снижения частоты нефатальных ИМ - 0,18% по сравнению с 0,23% в год (ОР0,77; 95% ДИ 0,67-0,89, р<0,001) [201]. Данные крупномасштабных РКИ по оценке эффективности клопидогрела**, дипиридамола**, тикагрелора** или прасугрела** у пациентов с БКС отсутствуют. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты** разумной альтернативой является клопидогрел** на основании экстраполяции данных, полученных у пациентов с ишемическим инсультом [202]. При непереносимости или аллергии на ацетилсалициловую кислоту** и клопидогрел** альтернативной схемой в периоперационном периоде является монотерапия дипиридамолом** в дозе 200 мг 2 раза в сутки [202, 203].

У пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий >50% рекомендуется использовать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг/сут), с целью профилактики ИМ и других сердечно-сосудистых событий [201, 204].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

У пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий >50%, непереносимостью или аллергией на ацетилсалициловую кислоту** рекомендуется рассмотреть возможность назначения клопидогрела** в дозе 75 мг/сут. При непереносимости или аллергии как на ацетилсалициловую кислоту**, так и на клопидогрел**, следует рассмотреть вопрос о монотерапии дипиридамолом** (200 мг 2 раза в сутки) [202].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

В исследовании ACE (2849 пациентов с БКС/СКС и планируемой КЭЭ) изучены результаты приема ацетилсалициловой кислоты** в четырех разных дозах (81; 325; 650; 1300 мг). Риск 30-дневного инсульта/ИМ/смерти был статистически значимо ниже у пациентов, рандомизированных в группы терапии ацетилсалициловой кислотой** в дозах 81-325 мг (3,7%) по сравнению с дозами 650-1300 мг (8,2%; р<0,001) [205]. Ни в одном РКИ не оценивалась монотерапия клопидогрелом** или комбинированная АТТ у пациентов с БКС с запланированной КЭЭ. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты** целесообразно назначение клопидогрела** [202]. При непереносимости или аллергии на ацетилсалициловую кислоту** и клопидогрел** альтернативой является монотерапия дипиридамолом** 200 мг [202].

Пациентам с бессимптомным каротидным стенозом, которым планируется выполнение каротидной эндартерэктомии, рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты** в низких дозах (75-100 мг/сут) [205].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

3.1.2.2. Комбинированная терапия

В настоящее время отсутствуют данные РКИ в поддержку долгосрочного приема ацетилсалициловой кислоты** и клопидогрела** или ацетилсалициловой кислоты** и дипиридамола** у пациентов с БКС, за исключением случаев, когда имеются другие клинические показания.

В РКИ при запланированном КАС у пациентов с БКС прием комбинации ацетилсалициловой кислоты** и клопидогрела** рекомендовали до операции в течение периода от 24 ч [206, 207] до 3 дней [208, 209], и в течение от 2 или до не менее 6 нед после КАС [206, 209]. Выбор 3-дневного предварительного лечения клопидогрелом** в дозе 75 мг/сут (без нагрузочной дозы) основан на доказательствах того, что максимальный антитромбоцитарный эффект клопидогрела** проявляется после 3-5 дней терапии [210]. В исследовании CREST было рекомендовано принимать ацетилсалициловую кислоту** в низкой дозе 2 раза в сутки и клопидогрел** в дозе 75 мг 2 раза в сутки в течение ≥48 ч до КАС, затем ацетилсалициловую кислоту** в низкой дозе 1 раз в сутки в течение 30 дней в сочетании либо с клопидогрелом** 75 мг/сут, либо с тиклопидином** 250 мг 2 раза в сутки в течение не менее 4 нед [211]. В более крупных РКИ пациентов не рандомизировали в группы разных схем АТТ, а тиклопидин** больше не используется из-за неблагоприятного профиля побочных эффектов.

Пациентам с бессимптомным каротидным стенозом, которым планируется выполнение стентирования сонной артерии, рекомендуется комбинированная антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой** (75-100 мг/ сут) и клопидогрелом** (75 мг/сут). Клопидогрел** (75 мг/сут) следует начинать принимать не менее чем за 3 дня до стентирования или в неотложных случаях - и клопидогрела** следует продолжать не менее 4 нед после стентирования, затем в течение неопределенного времени следует продолжать монотерапию антитромбоцитарным препаратом [202, 206, 207, 209, 210, 212].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

В исследовании COMPASS (27 395 пациентов со стабильным атеросклеротическим заболеванием, определенным как ИБС, заболевание периферических артерий, ранее перенесли КЭЭ/КАС или с наличием БКС ≥50%), пациенты были рандомизированы на монотерапию ацетилсалициловой кислотой** в кишечнорастворимой оболочке 100 мг ежедневно (n=9126), комбинированную терапию с ацетилсалициловой кислотой** 100 мг 1 раз в сутки с ривароксабаном** в низкой дозе (2, мг 2 раза в сутки) (n=9152), и с ривароксабаном** 5 мг 2 раза в сутки (n=9117) [213]. После периода наблюдения (средняя продолжительность 23 мес) частота инсульта/ИМ/смерти статистически значимо оказалась ниже в группе комбинированного приема ривароксабана** в низкой дозе и ацетилсалициловой кислоты** (4,1%), чем в группе монотерапии ацетилсалициловой кислотой** (5,4%) (ОР=0,76; 95% ДИ 0,66-0,86, р<0,001). Однако в группе комбинированной терапии наблюдалась статистически значимо более высокая частота серьезных геморрагических осложнений (3,1% в сравнении с 1,9%: ОР 1,7; 95% ДИ 1,4-2,05, р<0,001) [213].

В исследовании COMPASS принимали участие 1919 пациентов с БКС (пациентов с СКС исключали, если у них был в анамнезе "нелакунарный" ишемический инсульт, перенесенный в течение 1 мес до рандомизации, или лакунарный либо геморрагический инсульт) [214, 215]. После периода наблюдения (медиана 21 мес) наблюдалось статистически незначимое снижение частоты инсульта/ИМ/смерти с 6,1 (монотерапия ацетилсалициловой кислотой**) до 3,9% при комбинированной терапии (ривароксабан** в низкой дозе и ацетилсалициловая кислота**) (ОР0,63; 95% ДИ 0,38-1,05, р=0,07) [214]. Верхний предел 95% ДИ был близок к единице, это позволяет предположить, что анализ подгрупп имел недостаточную мощность вследствие недостаточного набора пациентов. Не выявлено статистически значимого увеличения риска больших кровотечений при применении ривароксабана** в низкой дозе и ацетилсалициловой кислоты** по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой** (p=0,6) [214]. Ривароксабан** в более высокой дозе не снижал частоты основных сосудистых событий у пациентов с БКС, но повышал риск больших кровотечений (ОР 2,34; 95% ДИ 1,21-4,52, р=0,009). Несмотря на то что полученные данные демонстрируют сходные положительные результаты у пациентов с заболеванием сонных артерий и у пациентов с ЗПА и ИБС, необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет рекомендовать комбинацию ривароксабан** в низкой дозе + ацетилсалициловая кислота** в качестве стандартной антитромботической терапии пациентов с БКС.

3.1.3. Гиполипидемическая терапия

Гиполипидемическую терапию (ATХ-код C10) у пациентов с БКС ни в одном РКИ не оценивали. Апостериорный анализ из исследования бессимптомного поражения сонных артерий (ACST-1) показал, что у пациентов, принимавших статины, 10-летняя частота инсульта вне периоперационного периода была ниже по сравнению с теми пациентами, которые не принимали статины (13,4 в сравнении с 24,1%) [216]. В метаанализе 27 РКИ (n=174 149) применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (АТХ-код C10AA) было связано со статистически значимым снижением частоты инсульта [217]. Из-за более высокой частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с БКС и низкой частоты связанных с препаратами серьезных побочных эффектов терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (с эзетимибом** или без него) рекомендуются так же, как и для пациентов с СКС, независимо от возраста и наличия гиперлипидемии [218]. В настоящее время отсутствуют доказательства в поддержку каких-либо определенных целевых показателей ХС и ЛПНП у пациентов с БКС. Ингибиторы пропротеиновой конвертазы типа 9 (PCSK9) (АТХ-код C10AX) могут способствовать стабилизации бляшки [219], но ни одно РКИ не включало достаточного количества пациентов с БКС [220]. Однако у пациентов с БКС с гиперлипидемией, которые не переносят ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы или эзетимиб**, целесообразно рассмотреть возможность применения ингибиторов PCSK9 (алирокумаб**, C10AX14) [221].

Пациентам с бессимптомным каротидным стенозом рекомендуется гиполипидемическая терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы с эзетимибом** или без него для долгосрочной профилактики инсульта, ИМ и других сердечно-сосудистых событий [216-218].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

У пациентов с бессимптомным каротидным стенозом и дислипидемией, которые не переносят ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы в комбинации с эзетимибом** или без него, рекомендуется рассмотреть вопрос о гиполипидемической терапии ингибиторами PCSK9 [220, 221].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

3.1.4. Антигипертензивная терапия

Артериальная гипертензия приводит к прогрессированию БКС [222], а антигипертензивное лечение пациентов со стенозом ВСА (по сравнению с плацебо) снижает прогрессирование стеноза (14 в сравнении с 31%; p=0,02) [223]. Ни в одном РКИ не оценивали роль антигипертензивной терапии в профилактике инсульта у пациентов с БКС, но в метаанализе 61 обсервационного исследования (1 млн пациентов) была выявлена связь между АД и инсультом/смертью. Согласно опубликованным данным, у людей в возрасте от 40 до 69 лет повышение систолического артериального давления (САД) на каждые 20 мм рт. ст. или диастолического артериального давления (ДАД) на 10 мм рт. ст. связано с двукратным увеличением частоты инсульта/смерти [194]. В крупном РКИ у пациентов с артериальной гипертензией (n=20 702) без инсульта/ИМ в анамнезе комбинация эналаприл** + фолиевая кислота** (по сравнению с монотерапией эналаприлом**) снижала частоту первого инсульта в анамнезе (ОР 0,79; 95% ДИ 0,68-0,93) [224]. В руководствах ESC/ESH рекомендуется целевое АД <130 мм рт. ст./<80 мм рт. ст. для пациентов без диабета в возрасте моложе 65 лет и <140 мм рт. ст./<80 мм рт. ст. для пациентов без диабета в возрасте 65 лет и старше [225]. Что касается пациентов с диабетом, ESC/ESH рекомендуют целевое САД 120-129 и ДАД 70-79 мм рт. ст. для пациентов моложе 65 лет, целевое САД 130-139 и ДАД 70-79 мм рт. ст. для пациентов. старше 65 лет [225].

У пациентов с бессимптомными стенозами сонных артерий и артериальной гипертензией рекомендуется проводить антигипертензивную терапию [225].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

3.1.5. Гипогликемическая терапия

У пациентов с сахарным диабетом (СД) инсульт возникает чаще, и 20% пациентов с СД умирают после инсульта [226]. СД связан с более высокой распространенностью БКС [30], артериальной гипертензией и нарушением липидного профиля; в то же время у пациентов с СД не было выявлено увеличения количества и размеров бляшек либо повышения их нестабильности [227]. РКИ с участием пациентов с БКС не проводились, но у пациентов с СД, рандомизированных для получения интенсивной терапии по сравнению с традиционной, интенсивная терапия комбинациями нескольких препаратов и модификацией образа жизни была связана со снижением риска сердечно-сосудистых событий (ОР 0,41; 95% ДИ 0,25-0,69, p<0,001) и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 0,43; 95% ДИ 0,19-0,94, p=0,04) [228]. В метаанализах не было выявлено доказательств того, что оптимальный гликемический контроль снижает риск инсульта [229], но он приводил к снижению частоты других осложнений, связанных с СД. В проспективном клиническом исследовании по оценке применения пиоглитазона** (код АТХ A10BG03) (PROACTIVE, n=5238) было установлено, что при применении пиоглитазона** 45 мг (вместе с текущей терапией сахароснижающими и сердечно-сосудистыми препаратами) снижался риск инсульта у пациентов с СД [230]. Таким образом, оптимальный гликемический контроль у пациентов с БКС играет большую роль, и его следует поддерживать в соответствии с рекомендациями по лечению СД [231-234].

Пациентам с сахарным диабетом и бессимптомным стенозом сонных артерий рекомендуется проводить оптимальную гипогликемическую терапию [229].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

3.1.6. Соблюдение назначенного режима медикаментозного лечения

У пациентов с БКС полная приверженность к лечению (комплаентность) снижается вследствие когнитивных нарушений, отсутствия у пациента критического понимания своего заболевания, уверенности в пользе назначенного лечения, проблем с психическим здоровьем, недостаточно тщательного наблюдения, отсутствия доверительных отношений "врач-пациент", препятствий для доступа к лекарственным препаратам, пропуска посещений врача, сложности и стоимости лечения [235, 236]. У пациентов с БКС, соблюдающих все рекомендации врача, выживаемость была значимо выше по сравнению с пациентами с низкой приверженностью ОМТ [237].

3.2 Медикаментозная терапия симптомных каротидных стенозов

3.2.1 Антитромботическая терапия

РКИ с адекватной мощностью с целью оценки монотерапии по сравнению с комбинацией АТТ у пациентов с СКС не проводилось. Тем не менее, согласно данным более ранних РКИ, у пациентов с ТИА/ишемическим инсультом предлагается срочно начать монотерапию ацетилсалициловой кислотой** в качестве АТТ, чтобы снизить риск повторного ИИ, смертность или зависимость от помощи других людей в повседневной деятельности [238, 239]. В случае выбора монотерапии можно назначить ацетилсалициловую кислоту** 300 мг в течение 1-14 дней для максимального ингибирования биосинтеза тромбоксана, затем продолжить в дозе 75-100 мг ежедневно [240, 241].

3.2.1.1. Монотерапия

Лишь в одном РКИ оценивали применение ацетилсалициловой кислоты** по сравнению с плацебо у пациентов с КЭЭ. 232 пациента (215 с СКС) были рандомизированы для получения плацебо или ацетилсалициловой кислоты** в дозе 75 мг ежедневно, начиная с ночи перед КЭЭ и продолжая в последующем в течение 6 мес [242]. Ацетилсалициловая кислота** по сравнению с плацебо уменьшала число инвалидизирующих инсультов через семь дней (1,7 в сравнении с 9,6%; p=0,010), но значимых различий в частоте повторных ТИА/инсультов/смертности через 6 мес выявлено не было. Результаты исследования ACE (Acetylsalicylic acid and Carotid Endarterectomy, Ацетилсалициловая кислота и каротидная эндартерэктомия) показали, что более низкие дозы ацетилсалициловой кислоты** предпочтительнее более высоких доз (>650 мг) у пациентов с КЭЭ [205]. Исторически сложилось так, что хирурги почти исключительно использовали монотерапию ацетилсалициловой кислотой** до КЭЭ, хотя польза монотерапии может быть не такой значительной, как при использовании комбинированной АТТ для предотвращения раннего повторного инсульта после появления симптомов и до КЭЭ.

Пациентам после инсульта или ТИА со стенозом сонной артерии 50-99% (NASCET), которым планируется выполнение КЭЭ в случае, если монотерапия антитромбоцитарными препаратами (АТХ-код B01AC) предпочтительнее комбинированной терапии, рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты** (300 мг/сут в течение 14 дней, затем 75-100 мг/сут) [205].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Алгоритм выбора сроков, доз и продолжительности комбинированной антитромбоцитарной терапии в раннюю фазу после развития ТИА или малого ИИ у пациентов с симптомным каротидным стенозом представлен в приложении Б1.

Пациентам после инсульта или ТИА со стенозом сонной артерии 50-99% (NASCET), которым проводится каротидная эндартерэктомия на фоне монотерапии ацетилсалициловой кислотой**, рекомендуется терапия с использованием низких доз (75-100 мг/сут) ацетилсалициловой кислоты** [205].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Не было проведено РКИ по сравнению клопидогрела** с плацебо или ацетилсалициловой кислотой** у пациентов с СКС, которым выполняется КЭЭ. Результаты исследования CAPRIE показали, что в популяции пациентов с сосудистыми заболеваниями ежедневный прием клопидогрела** 75 мг снижает относительный риск ИИ, ИМ или сосудистой смерти на 8,7% по сравнению с ацетилсалициловой кислотой** 325 мг/ сут (p=0,043). Однако ОР 7,3% в подгруппе участников с ИИ не достигло статистической значимости [243]. Кроме того, в исследование не было включено ни одного пациента в течение 1 нед после начала инсульта, а пациенты, которым планировалась КЭЭ, были исключены. Тем не менее для пациентов с СКС, перенесших ТИА/инсульт во время лечения ацетилсалициловой кислотой** (или при непереносимости ацетилсалициловой кислоты** либо дипиридамола), альтернативой в периоперационном периоде является монотерапия клопидогрелом** (75 мг/ сут), если отдается предпочтение однокомпонентной АТТ.

В этой ситуации целесообразно назначить нагрузочную дозу клопидогрела** 300 мг с последующим приемом клопидогрела** в дозе 75 мг/сут для достижения более быстрого и стабильного ингибирующего эффекта, чем при приеме препарата в дозе 75 мг/сут [244]. Монотерапия клопидогрелом** оказалась столь же эффективна для предотвращения повторного инсульта через 2,5 года, как и комбинация ацетилсалициловая кислота** + дипиридамол [245]. При непереносимости или аллергии на ацетилсалициловую кислоту** и клопидогрел** альтернативной схемой в периоперационном периоде является монотерапия дипиридамолом** в дозе 200 мг 2 раза в сутки [202, 203].

Пациентам с симптомным стенозом сонной артерии 50- 99% (NASCET) и непереносимостью либо аллергией на ацетилсалициловую кислоту** и клопидогрел** при выполнении каротидной эндартерэктомии рекомендуется монотерапия дипиридамолом** (200 мг 2 раза в сутки) [203].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Тикагрелор** обратимо ингибирует рецептор аденозиндифосфата (АДФ) P2Y₁₂ тромбоцитов [246]. При вторичном анализе в исследовании SOC-RATES сравнили результаты лечения тикагрелором** (n=1542) и ацетилсалициловой кислотой** (n=1539) у пациентов, рандомизированных в течение 24 ч после ТИА высокого риска или ишемического инсульта (NIHSS ≤5) с ипсилатеральным стенозом экстракраниальной либо интракраниальной части артерии ≥50% (NASCET), подвижным тромбом в дуге аорты или бляшками дуги аорты толщиной ≥4 мм [247]. Риск инсульта, ИМ или смерти через 90 дней был статистически значимо ниже у пациентов с ТИА/ишемическим инсультом атеросклеротического генеза, принимавших тикагрелор**, по сравнению с ацетилсалициловой кислотой** (6,7 в сравнении с 9,6%; ОР 0,68, 95% ДИ 0,53-0,88, p=0,003) [246]. Количество случаев экстракраниальных СКС ≥50% (NASCET) не было указано, и у пациентов с КЭЭ было зарегистрировано слишком мало событий, чтобы делать выводы о преимуществах тикагрелора** над ацетилсалициловой кислотой**. Тем не менее, у пациентов с СКС с непереносимостью или аллергией на ацетилсалициловую кислоту**, клопидогрел** и дипиридамол** (у которых не планируется КЭЭ) возможна монотерапия тикагрелором** (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг 2 раза в сутки) [246].

3.2.1.2. Комбинированная терапия

В настоящее время растет интерес к роли комбинированной или двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) по сравнению с монотерапией для оптимизации защиты от повторных сосудистых событий у пациентов с ТИА или ИИ. По данным трех РКИ комбинация ацетилсалициловой кислоты** и дипиридамола** у пациентов в период от <24 ч до 6 мес после ТИА/ишемического инсульта была более эффективна, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой**, в предотвращении повторного инсульта [248] или повторных ишемических сосудистых событий [249], и эту комбинированную терапию можно безопасно начинать в течение <24 ч после появления симптомов [248]. Не было получено доказательств того, что длительный прием ацетилсалициловой кислоты** и дипиридамола** превосходит монотерапию клопидогрелом** у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА.

Пациентам с симптомным каротидным стенозом, у которых не планируется проведение КЭЭ или стентирования после перенесенной ТИА или малого ишемического инсульта, рекомендуется краткосрочная терапия ацетилсалициловой кислотой** и клопидогрелом** в течение 21 дня с последующей монотерапией клопидогрелом** или долгосрочная терапия ацетилсалициловой кислотой** в комбинации с дипиридамолом** [203, 249-252].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Алгоритм выбора сроков, доз и продолжительности комбинированной антитромбоцитарной терапии в раннюю фазу после развития ТИА или малого ишемического инсульта у пациентов с симптомным каротидным стенозом представлен в приложении Б1.

Пациентам с симптомным каротидным стенозом, у которых не планируется проведение КЭЭ или стентирования, при непереносимости или аллергии на ацетилсалициловую кислоту** и клопидогрел** рекомендуется монотерапия дипиридамолом** или тикагрелором** [203, 247].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

В соответствии с исторически сложившейся практикой хирурги стараются избегать проведения КЭЭ у пациентов, получающих комбинацию ацетилсалициловой кислоты** + клопидогрел**, из-за опасений периоперационных кровотечений. Однако в настоящее время международные руководства изменили клиническую практику лечения пациентов с высоким риском ТИА/малого ишемического инсульта без стеноза сонных артерий: назначение комбинации ацетилсалициловой кислоты** и клопидогрела** все чаще рекомендуется в ранние сроки после появления симптомов. В исследовании THALES анализ подгруппы выявил, что у пациентов, получавших комбинацию ацетилсалициловой кислоты** и тикагрелора**, был отмечен статистически значимо более низкий риск инсульта/смерти через 30 дней. 8,1% в сравнении с 10,9% на фоне монотерапии ацетилсалициловой кислотой** (ОР 0,73; 95% ДИ 0,56-0,96, p=0,023) [253]. У пациентов без атеросклеротического стеноза 90-дневный риск инсульта/смерти при применении комбинации ацетилсалициловая кислота** + тикагрелор** был сходным по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой** (4,8 и 5,4%; ОР 0,89; 95% ДИ 0,74-1,08, p=0,23) [253]. Кроме того, риск инсульта/смерти статистически значимо не отличался между пациентами, рандомизированными в группу ацетилсалициловой кислоты** и тикагрелора** по сравнению с ацетилсалициловой кислотой** в подгруппе пациентов со стенозом ≥30% (NASCET) экстракраниальных отделов артерий (7,6 в сравнении с 8,9%; ОР 0,84, 95% ДИ 0,6-1,17, р=0,31), но был статистически значимо ниже у пациентов со стенозом интракраниальных отделов, получавших ацетилсалициловую кислоту** и тикагрелор** (ОР 0,66; 95% ДИ 0,47-0,93, р=0,016). Результаты поискового анализа показали, что риск инсульта/смерти у пациентов, которым выполняется КЭЭ или КАС после рандомизации, составил 8,7% (4/46) в группе ацетилсалициловой кислоты** и тикагрелора** по сравнению с 23,7% (9/38) в группе ацетилсалициловой кислоты** (p=0,069); при этом тяжелые кровотечения возникли у одного пациента в каждой группе.

Пациентам с симптомным каротидным стенозом, которым планируется проведение КЭЭ, рекомендуется разработать местный протокол с привлечением неврологов/терапевтов, специализирующихся в области лечения пациентов с инсультом, сердечно-сосудистых хирургов и специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, в котором были бы определены предпочтительные режимы антитромбоцитарной терапии (АТХ-код B01AC) (комбинированная или монотерапия), чтобы избежать задержки неотложной операции на сонной артерии (экспертный консенсус).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Важно учитывать, что антитромбоцитарные эффекты ацетилсалициловой кислоты**, клопидогрела** и дипиридамола** сохраняются в течение срока жизни тромбоцитов (до 10 дней). Необходимо разработать режимы АТТ минимум для трех сценариев: (1) стеноз сонных артерий 0-49% (NASCET) без другой очевидной причины ТИА/инсульта по данным нейроваскулярного обследования, КЭЭ/КАС не показаны; (2) недавно перенесенные ТИА/инсульт со стенозом 50-99% (NASCET), КЭЭ/КАС не рассматриваются в качестве возможного варианта лечения (выбор пациента, сопутствующие заболевания); и (3) недавно перенесенные ТИА/инсульт со стенозом 50-99% (NASCET), планируется КЭЭ или КАС по неотложным показаниям. Алгоритм выбора сроков, доз и продолжительности комбинированной антитромбоцитарной терапии в раннюю фазу после развития ТИА или малого ишемического инсульта представлен в приложении Б1.

3.2.1.3 Антитромботическая терапия при каротидной эндартерэктомии

В РКИ CARESS сообщалось о снижении числа продолжающейся микроэмболизации у пациентов с СКС >50 % (NASCET), с выявленными микроэмболическими сигналами (МЭС) на исходном уровне, которые были рандомизированы для получения 7-дневной терапии по схеме ацетилсалициловая кислота** + клопидогрел** по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой** [254]. Результаты исследования AMBDAP показали сходное уменьшение частоты эмболизации при применении комбинации ацетилсалициловая кислота** + дипиридамол по сравнению с комбинацией ацетилсалициловая кислота** + клопидогрел** у пациентов с СКС >50% (NASCET) [252]. Персистирующая эмболизация в ранние сроки после КЭЭ является предиктором послеоперационного тромбоэмболического инсульта [255]. В другом рандомизированном исследовании пациентам с планируемой КЭЭ, которым была назначена ацетилсалициловая кислота** в дозе 150 мг/сут в сочетании с однократной дозой 75 мг клопидогрела** (n=46) или плацебо (n=54) за 12 ч до КЭЭ [256], по сравнению с плацебо клопидогрел** статистически значимо снижал вероятность возникновения >20 эмболов во время мониторинга ТКДГ (A04.12.001.007) в первые 3 ч после операции (р=0,010).

В настоящее время периодом наивысшего риска повторного инсульта считают первые 7-14 дней после появления симптомов. Ни в одном РКИ не сравнивали монотерапию АТТ с комбинированной терапией у пациентов, которым планируется проведение КЭЭ. Тем не менее международные руководства все чаще рекомендуют 21-дневный курс комбинированной терапии ацетилсалициловой кислотой** плюс клопидогрел** у пациентов с малым ишемическим инсультом или ТИА высокого риска, начиная как можно раньше после появления симптомов после исключения внутримозгового кровоизлияния по данным КТ/МРТ для предотвращения раннего повторного инсульта [257- 261].

Всем пациентам с симптомным каротидным стенозом, у которых планируется проведение КЭЭ, рекомендуется назначать антитромбоцитарную терапию в периоперационном периоде с длительным приемом в последующем [202, 205, 242].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

У пациентов со стенозом сонной артерии 50-99% (NASCET) с недавно возникшими симптомами, которым планируется выполнить КЭЭ, рекомендуется рассмотреть возможность периоперационной комбинированной АТТ; ее необходимо начинать после исключения внутричерепного кровоизлияния с помощью визуализирующего исследования [250, 254, 256, 262].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Для пациентов, перенесших КЭЭ или каротидное стентирование, длительная комбинированная терапия ацетилсалициловой кислотой** с клопидогрелом** не рекомендуется, за исключением случаев, когда это требуется для лечения патологии сердца или другого сосудистого заболевания [250, 263].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.

Главный редактор

Белов Юрий Владимирович

Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.

Оформить подписку