Введение
В последние годы в Российской Федерации и мире отмечается увеличение продолжительности жизни и снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), при этом смертность от онкологических заболеваний остается на высоком уровне. Внедрение современных визуализирующих диагностических исследований и стандартизация алгоритмов обследования больных привели к увеличению выявляемости разной сочетанной патологии, в том числе злокачественных новообразований (ЗНО) и аневризм аорты.
ССЗ являются ключевой причиной смерти многих больных с онкопатологией и по своей частоте "соперничают" с рецидивами рака [1-3]. Кроме того, есть данные, что при ССЗ регистрируется более высокая заболеваемость раком [2-6].
Хорошо известно, что факторы риска развития ССЗ и онкопатологии во многом одинаковы. Так, для рака желудка и аневризмы аорты общими факторами риска считают курение и пожилой возраст [7-9]. Аневризма брюшной аорты (АБА) характеризуется в том числе наличием хронического воспалительного и дегенеративного компонента [8]. Возраст является еще одним важным фактором риска - после 65 лет частота АБА нарастает и достигает показателя от 1 до 2% у мужчин и около 0,5% у женщин в возрасте 65 лет и старше [10-13].
У 1,2-14% пациентов с АБА диагностируют разные ЗНО [9-13], а, по данным корейских коллег, до 45,2% [14]. Рак желудка, по данным GLOBOCAN (2020), занимает 5-е место в общей онкологической статистике и 2-е место по заболеваемости среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта [15].
Существует несколько стратегий лечебной тактики при наличии у пациента АБА и ЗНО, а именно:
· сначала резекция аневризмы (при диаметре в инфраренальном отделе брюшной аорты 50 мм и более), а затем лечение ЗНО;
· сначала хирургия по поводу ЗНО, а затем операция по поводу аневризмы;
· выполнение обоих вмешательств одновременно - симультанно;
· у отдельных больных только консервативное лечение.
Клиническое наблюдение
Пациент З., 73 года, в январе 2023 г. отметил периодические приступы удушья, тяжести за грудиной после минимальной физической нагрузки, снижение аппетита, нарастание общей слабости, что послужило поводом для обращения к врачу для проведения комплексного обследования.
По данным мультиспиральной компьютерной томографии (рис. 1, 2) диагностирована инфраренальная веретенообразная АБА с распространением на общие подвздошные артерии с обеих сторон (III тип по классификации А.В. Покровского).
)
По данным лабораторных анализов выявлена гипохромная микроцитарная анемия со снижением гемоглобина до 86 г/л. С целью поиска возможных источников кровотечения выполнены эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), колоноскопия.
По данным ЭГДС: изъязвленная форма рака желудка (Borrmann II тип) в нижней части желудка (нижняя треть с переходом на антральный отдел) размерами 4×2 см. Гистологически: аденокарцинома G2. По данным мультиспиральной компьютерной томографии признаков вторичной лимфаденопатии и отдаленного метастазирования не получено. Опухоль желудка с признаками инфильтрации до субсерозного слоя (cT3N0M0). Выполнена лапароскопия и произведен забор перитонеального смыва: признаков диссеминации процесса и свободных раковых клеток не получено (P0, Cy 0). Таким образом, установлен диагноз: рак желудка, аденокарцинома G2, 40×20 мм, L, cType 2, T3N0M0. Инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты, III тип по классификации А.В. Покровского.
Другая установленная патология: гипертоническая болезнь, II стадия, I степень. Гипертрофия миокарда левого желудочка, риск сердечно-сосудистых осложнений - 3. Нарушение проводимости. Транзиторная атриовентрикулярная блокада I степени. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренная синусовая брадикардия. Приобретенный порок сердца. Сочетанный порок аортального клапана: умеренный стеноз и недостаточность II степени. Хроническая сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса (57%), IIА степень, II функциональный класс в соответствии с классификацией выраженности хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Начальная легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии - 31 мм рт. ст.). Атеросклероз аорты, коронарных, брахиоцефальных артерий. Гемодинамически незначимый стеноз в устье подключичной артерии - 33%, на уровне бифуркации общей сонной артерии - 32% (диаметр), 40% (площадь), в ампуле внутренней сонной артерии по диаметру - 40%, по площади - 54%. Стеноз бифуркации общей сонной артерии - слева 33% (диаметр), 36% (площадь).
Оценка риска операции и функционального состояния по интегральным шкалам составила: индекс кардиологического риска по шкале Lee - 1 балл (риск развития осложнений - 0,9%, риск сердечной смерти - 6,0%), функциональный статус - 4 метаболических эквивалента (MET), риск летальности по шкале P-POSSUM - 8,9%, осложнений - 44,8%, по шкале ASA - IV класс. Пациент астеничен, индекс массы тела 21,1 кг/м2.
Проведен мультидисциплинарный консилиум в составе врачей таких специальностей, как сердечно-сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург, химиотерапевт, онкохирург, радиолог, анестезиолог и кардиолог. Принято решение о выполнении симультанной операции.
Антибиотикопрофилактика проведена цефазолином 2,0 мг внутривенно струйно за 30 мин до начала операции.
Операция
Лапаротомия. Первым этапом выполнена резекция аневризмы инфраренального отдела аорты с аорто-подвздошно-бифуркационным протезированием тканевым сосудистым протезом Jotec 22×11×11 мм и имплантацией нижней брыжеечной артерии (НБА) в протез.
Вторым этапом в соответствии с рекомендациями по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) и Японского журнала культурной антропологии (JJCA) выполнена субтотальная резекция желудка с отступлением от края опухоли на 5 см и с D2-лимфодиссекцией, реконструкцией по Ру (рис. 3-5).
)
)
Дренирование только подпеченочного пространства.
Послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 6). Активизация пациента начата с 1-х суток, прием жидкости - с 1-х суток. На 3-и сутки разрешен прием мягкой пищи. Инфекционных осложнений не было. Лабораторные показатели без отклонений от референсных значений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 10-й день. По данным послеоперационного гистологического исследования: тубулярная аденокарцинома желудка G2 pT3N2 (4/19) L1 V1 Pn1 R0 M0, III стадия.
Через 4 нед после операции начата адъювантная химиотерапия по схеме XELOX. Через 15 мес после операции выполнена ЭГДС - выявлен гастрит культи желудка, данных, подтверждающих онкологический процесс, нет.
Обсуждение
Не существует единого подхода к ведению пациентов с сочетанием АБА и рака желудка. Если при таком сочетании размер аневризмы не превышает 5 см, больные могут находиться под динамическим наблюдением и при выборе тактики приоритет остается за операцией по поводу рака желудка.
Выявление рака желудка IV стадии является прогностически неблагоприятным, с ожидаемой продолжительностью жизни до 16 мес. Лечение этих больных сосредоточено на системной терапии по поводу рака желудка, а операция по поводу аневризмы аорты показана только по жизненным показаниям при появлении симптомов и клинической картине разрыва.
Наиболее трудным является выбор тактики лечения больных с сочетанием рака желудка II-III стадии и АБА >5 см. При выборе тактики лечения таких пациентов возникает врачебная дискуссия о целесообразности этапного или одномоментного хирургического подхода, выборе эндоваскулярного либо открытого оперативного вмешательства по поводу АБА, необходимости периоперационной химиотерапии.
1) Этапный и симультанный подход?
Симультанное вмешательство обладает потенциальным преимуществом - отмечается снижение риска фатальных осложнений в период между этапами хирургического лечения: например, разрыв АБА или осложнения в виде перфорации стенки желудка либо развитие желудочного кровотечения. Кроме того, при симультанном вмешательстве явно быстрее протекает восстановление больного и можно проводить химиотерапевтическое лечение.
В то же время одномоментное вмешательство увеличивает операционную травму и может быть связано с увеличением риска инфицирования протеза, фатального исхода при развитии хирургических осложнений.
2) Трансабдоминальный или эндоваскулярный подход?
В данном клиническом наблюдении методом выбора стало открытое хирургическое вмешательство на брюшном отделе аорты и подвздошных артериях. Мы выбрали данную методику, учитывая симптомность АБА в сочетании с диаметром аневризмы 7 см с вовлечением в аневризматический процесс обеих подвздошных артерий, извитость подвздошных артерий, необходимость сохранить оптимальное кровоснабжение кишки методом реимплантации НБА.
Открытое сочетанное вмешательство позволило через один доступ за одно хирургическое вмешательство выполнить бифуркационное протезирование АБА с реимплантацией НБА в основную браншу протеза, а также субтотальную резекцию желудка с D2-лимфодиссекцией.
Заключение
Лечение пациентов с АБА и раком желудка должно проводиться в многопрофильных специализированных центрах, располагающих возможностями современной сердечно-сосудистой хирургии и абдоминальной онкологии.
Симультанное выполнение операций при таком сочетании патологии может быть методом выбора при своевременной диагностике заболеваний.