Хирургическое лечение аневризм грудной аорты: страницы истории

• Панфилов Дмитрий Сергеевич
• Козлов Борис Николаевич

Резюме

В статье приведены основные исторические события, касающиеся особенностей клинической картины аневризм грудной аорты, представлены данные об эволюции методик открытого хирургического лечения пациентов с данной патологией. Описаны факты и события, оказавшие влияние на становление и развитие хирургии грудной аорты как самостоятельного раздела сердечно-сосудистой хирургии.

Ключевые слова:  грудная аорта; аневризма; хирургическое лечение; история

Первые косвенные упоминания о патологическом расширении аорты были известны еще в Древнем Египте. В XIV в. до н.э. египтяне лечили аневризмы магико-религиозной терапией, однако природа и локализация этих поражений не упоминаются [1]. По мнению M.A. Ruffer, артериальные дегенеративные заболевания были распространены среди египтян, поэтому аневризмы аорты почти наверняка имели место, хотя прямые ссылки на них не найдены [2].

Начиная с этого времени и до II в. н.э. в медицинской литературе отсутствуют достоверные данные, касающиеся аневризм аорты.

Galen считается первым, кто определил и описал аневризматическую болезнь как ложное формирование аневризм или которая возникает спонтанно при дилатации сосуда. Он, обладая определенными знаниями, лечил посттравматические аневризмы, возникающие после выполненных венесекций в кубитальной ямке [3]. Поскольку Galen был врачом гладиаторов, он, вероятно, довольно часто наблюдал посттравматические аневризмы [4]. Такие поражения сосудов достаточно ярко проявляли себя и не требовали специальных диагностических методов.

Antyllos разделил аневризмы на ложные и истинные [5].

Aetius в VI в. описывал клинические признаки аневризм и отмечал, что они могут возникать в любой части тела, даже в голове [6].

В XVI в. еще одной вехой в развитии понимания аневризматической патологии стали работы Fernel, который в 1542 г. писал, что аневризмы "происходят в груди, или в селезенке и брыжейке, где часто наблюдается сильная пульсация" [6]. Saporta в 1554 г. дал самое раннее описание аневризмы аорты, а спустя год Vesalius первым поставил прижизненный диагноз аневризмы аорты [7].

Если Antyllos и Fernel считали, что некоторые аневризмы появляются по причине простой дилатации сосуда [4], то Sennertus в 1628 г. пренебрег этим мнением, заявив, что они могут быть обусловлены разрывом внутреннего слоя сосуда и фактическим расширением только внешнего слоя артерии [6].

С середины XVI в. сифилис стал рассматриваться как причина аневризматического расширения аорты, но до сих пор неясно, кто первый выдвинул эту теорию: Fernel или Ambroise Pare [8, 9]. В то же время Pare приписывается высказывание, что аневризмы могут быть вызваны "диапедезом, разрывом, эрозией и раной" и не все аневризмы являются пульсирующими, поскольку отсутствие пульсации может быть следствием тромбоза аневризматического мешка.

Wiseman (1676) отрицал, что аневризмы могут быть вызваны разрывом внутренних слоев аорты с одновременным расширением внешнего слоя, но полагал, что они формируются вследствие разрыва всех слоев артерии с выходом крови в окружающие ткани [6]. По представлениям того времени причиной аневризм являлся "бурный поток крови". Аневризматическая трансформация стенки сосуда могла быть связана с "избыточным количеством крови" - бóльшим объемом, чем сосуд может содержать, или слишком сильным продвижением крови по артерии с одновременной блокировкой потока сокращением мышц, через которые артерия проходит. Другим причинным фактором аневризм, который Wiseman рассматривал, было "эрозивное качество крови".

Bourdelot (1681) в ходе обсуждения причин развития аневризм размышлял над случаями спонтанных, не связанных с травмами аневризм, предполагая, что они были вызваны "отдачей" среднего слоя артерий, результата ebullition of the blood ("возбуждение крови") с последовательным расширением просвета сосуда. Он обозначил, что "самый общий и самый известный вид аневризмы тот, который имеет постпункционную природу при случайном повреждении артерии при венесекции".

G.M. Lancisi (1728) в книге De Aneutysmatibus обсуждал этимологию термина "аневризма", упоминая мнения различных авторов относительно ее происхождения [10]. Он поддерживал классификацию истинных и ложных аневризм, высказывал мнение, что стенка артерии должна быть в достаточной степени ослаблена, чтобы стало возможным ее расширение, и предполагал, что импульс крови является фактором риска дилатации артерии. G.M. Lancisi, возможно, первый, кто заметил, что в некоторых случаях врожденный дефект сосуда бывает причиной его аневризматического расширения, поскольку артерия может быть "построена по своей природе с ослабленными и маленькими волокнами". Эта догадка о "врожденной слабости" стенки сосуда базировалась только на гипотезе и вскрытиях взрослых пациентов с аневризмами, где артерии казались более тонкими, чем обычно.

Monro (1733) описал 3 слоя аортальной стенки и причину формирования истинных и ложных аневризм как результат разрушения стенки сосуда [6]. Он полагал, что истинные аневризмы редки, вызваны параличом мышечного слоя стенки артерии при повышенном внутрисосудистом давлении крови и при истинной аневризме медиальный слой артерии не поврежден, однако это редко удавалось обнаружить. По всей видимости, его методы исследования не включали микроскопию и, очевидно, он не понимал, что эластические и мышечные компоненты сосудистой стенки подвергаются коллагеновой замене уже на ранней стадии формирования аневризмы.

В 1736 г. Petit показал, что истинные аневризмы при определенных условиях могут трансформироваться в ложные и могут развиваться повторные разрывы аневризм [6].

John Hunter, младший брат более известного William Hunter, выделил участок сонной артерии собаки с иссеченной большей части сосудистой стенки до такой степени, что "кровь была видна через стенку сосуда" [6]. Спустя 3 нед он повторно выделил этот участок и, не найдя расширения сосуда, пришел к заключению, что только болезненное состояние артерий может привести к аневризме, потому что повреждение стенки сосуда, которое он нанес, было больше, чем можно было бы ожидать как результат случайной травмы. Home возразил против этого, полагая, что ушитые окружающие ткани укрепили ослабленный сегмент артерии. Он сам повторил эксперимент на бедренной артерии собаки и укрыл рану бинтом, не ушивая ткани, чтобы препятствовать укреплению стенки сосуда соседними тканями. После 6 нед наблюдения не было найдено никаких признаков расширения или сужения артерии. Home согласился с J. Hunter, что болезнь сосудов имеет наибольшее значение в этиологии аневризм. Home доказал, что у стенки истинной аневризмы не должно быть структуры нормальной артерии. Хотя эти эксперименты наивны с современной точки зрения, они важны для своего периода экспериментального изучения аневризматической патологии.

Monro в 1760 г. полагал, что при формировании аневризмы расширению подвергаются все слои аорты, а не только происходит разрыв внутреннего слоя с расширением внешнего [6]. При макроскопическом исследовании он выявил, что внутренние слои артерии продолжаются в стенке аневризматического мешка. Он исследовал пациента, который умер от нескольких аневризм. Все слои стенки сосуда наблюдались в малых аневризмах, но были плохо дифференцируемыми в аневризме большого размера. Из этого Monro сделал вывод, что большие аневризмы были сформированы таким же образом, как малые, но длительное время процесса дилатации стенки и прилежания других образований приводит к деструкции слоев расширенной стенки сосуда, и это делает невозможным дифференцировку слоев. Кроме того, он полагал, что с расширением сосуда периваскулярные соединительные ткани могут быть включены в стенку аневризматического мешка.

Слоистый тромб при аневризмах был описан Baillie в 1770 г., хотя и не впервые. Автор полагал, что в редких случаях возможно самоизлечение аневризмы за счет полного заполнения полости тромбом [6]. Baillie, подробно описав аневризму дуги аорты и аортит, не обратил внимания на атеросклеротические изменения в сосуде [8]. Хотя Monro десятью годами ранее указал на наличие атеросклероза у пациентов с аневризмой [6]. Pare ранее описывал состояние стенки ложной аневризмы, которая после разрыва стенки артерии сформировалась из соседних тканей: "постепенно окружающая опухоль сохнет и укрепляется, как сосуд, становится хрящевой, а затем костяной" [9].

Bromfield в 1773 г. расценил имеющееся заболевание сосудов как фактор, определяющий формирование аневризм, поскольку аневризмы часто были множественными [6]. В XIX в. предпринято много успешных шагов не только в области фундаментального понимания аортальной патологии, но также в клинических, хирургических и радиологических аспектах. Scarpa (1801) утверждал, что аневризма следует из разрыва интимы и медии и атероматозное изъязвление является первопричиной такого разрыва [8]. Также Scarpa полагал, что аортальные аневризмы связаны с сифилисом, хотя это и не было единственной причиной, поскольку он продемонстрировал, что атерома очень распространена у сифилитиков.

Hodgson своим трактатом о сосудистых заболеваниях, изданным в 1815 г., произвел на французов такое впечатление, что они упомянули аортальную аневризму как maladie d’Hodgson ("болезнь Hodgson") [4]. Hodgson полагал, что аневризмы развиваются из-за того, что кровь, проходя через атероматозные язвы, расширяет адвентициальную оболочку [8].

К 1842 г. J. Dubreuil, выдающийся хирург и анатом, в труде Observations et réflexions sur les anévrysmes de la portion ascendante et de la crosse de l’ aorte ("Наблюдения и размышления об аневризмах восходящей части и дуги аорты") представил в деталях все знания, имевшиеся к тому времени по поводу аневризм грудной аорты [11]. Позднее Hasse (1846) дал самую исчерпывающую, но одновременно с этим запутанную классификацию аневризм, в которую включил даже телеангиэктазию. Он был твердо убежден, что атерома предрасполагает к образованию аневризмы [12]. Он также полагал, что для аневризматического расширения аорты важен не разрыв интимы и медии, а скорее постепенное атероматозное вырождение этих слоев сосуда с потерей эластичности и затем расширением всей стенки.

C.A. Rokitansky в 1852 г. очень подробно описал патогенез аневризм [13]. По его мнению, при аневризме медия истончена и не может распространяться в стенку аневризматического мешка, иногда заканчиваясь у его шейки, и отрицал, что какое-либо повреждение или трещина интимы сосуда может вызвать мешотчатую аневризму.

Примерно в середине XIX в. знания об артериальных заболеваниях начали развиваться быстрее, и это было связано с появлением микротома и микроскопа, а также энтузиастов-патологов, в числе которых также был Wirchow [8]. Несмотря на то что роль сифилиса в развитии аневризм в то время оставалась неясной, практически не было сомнений, что это был дополнительный фактор риска развития аневризм. Работа Wilks в 1863 г., посвященная исследованию висцерального сифилиса, является важным шагом в окончательном понимании этой болезни и возбудителя [7]. Позднее, в 1875 г., Welch окончательно отделил сифилитический аортит от атеромы аорты [8]. Кроме того, по его мнению, именно сифилитические изменения в стенке сосуда приводят к образованию аневризмы в аорте.

Coats и Auld (1893) на основании собственного опыта подтвердили, что атерома имеет большое значение в формировании даже небольших аортальных аневризм [14]. Окрашивая эластические волокна стенки аорты, они обнаружили, что их качественно-количественные характеристики в значительной степени изменялись при приближении к зоне аневризмы, вплоть до полного исчезновения в самой аневризме. В начале ХХ в. атерома и сифилис признаны двумя наиболее важными этиологическими факторами в возникновении неинфекционных аневризм аорты, и роль каждого из них определена с помощью открытий Treponema pallidum и введения серологических тестов на сифилис [15].

Эволюция хирургического лечения аневризм аорты - это непрерывный процесс развития сердечно-сосудистой хирургии. В конце XIX - первой половине XX в. были предложены такие варианты лечения аневризм, как компрессия аневризмы, внешнее окутывание, аневризморафия, констриктивная окклюзия, формирование фистул, экстирпация аневризмы, а также введение инородных предметов (проволоки) в полость аневризмы с целью достижения тромбоза аневризматического мешка. Так, например, в 1831 г. A. Velpeau установил 3 пары швейных игл в аневризму, чтобы индуцировать тромбообразование. Однако зачастую эти методы были безуспешны с непредсказуемым исходом [16, 17].

В историческом аспекте хирургия аорты (особенно абдоминального отдела) и магистральных артерий имела несколько иную модель развития, в отличие от операции на сердце. Фактически более чем за 50 лет до времени разработки операций на открытом сердце хирурги могли сшивать и протезировать сосуды, потому что техника выполнения этих сосудистых операций не привязана к использованию аппарата искусственного кровообращения. Пионером ранних хирургических методов сосудистого шва был Carrel [18]. Переехав в 1905 г. из Лиона в Чикаго, он совместно с Guthrie разработал способ анастомозирования сосудов, технику пластики артерий и первые технические аспекты трансплантации органов. Хотя работы Carrel не получили немедленного отклика у современников, тем не менее в 1912 г. ему была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине.

Важный вклад в современную хирургию аневризм аорты сделал R. Matas в Новом Орлеане в 1902 г., когда описал оперативный маневр "попадания внутрь аневризмы" с минимальным выделением ее стенки от окружающих тканей, но при выделении и контроле артерии выше и ниже аневризмы. R. Matas разработал 3 варианта процедуры эндоаневризморафии. Наиболее продвинутым было восстановление стенки кровеносного сосуда изнутри при использовании резиновой трубки в качестве шунта. А в 1923 г. R. Matas использовал 2 шелковые лигатуры в первой удачной проксимальной перевязке разорвавшейся сифилитической аневризмы у 28-летней женщины, которая через 17 мес умерла от туберкулеза [19]. Работа R. Matas проходила в период, когда были недоступны антикоагулянты и антибиотики, равно как надежные протезы кровеносных сосудов.

На протяжении первой половины ХХ в. спорадически предпринимались попытки хирургического лечения аневризм аорты. Почти все описанные случаи, естественно, локализовались в брюшной аорте. Лечение по большей части заключалось в частичном или полном лигировании брюшной аорты. Результаты были в целом неудовлетворительными. Другие паллиативные хирургические процедуры, которые пытались использовать при этой патологии, также были безуспешны.

Хирургический опыт Второй мировой войны заложил основу для следующего скачка в сосудистой хирургии. Конечно, были повреждения кровеносных сосудов и в предыдущих войнах, но в 40-х годах ХХ в. сложились необходимые факторы для развития сосудистой хирургии: уже появились антибиотики, была внедрена технология переливания крови, сформирован гораздо более высокий процент формально подготовленных хирургов для сосудистой хирургии.

В 1949 г. D.A. Cooley, будучи резидентом в стационаре Johns Hopkins, совместно с G. Ward выполнили пластику восходящей аорты лоскутом грудной мышцы у пациента с псевдоаневризмой аорты, оперированного по поводу инфекционного осложнения грудины после резекции остеохондросаркомы рукоятки грудины [20].

В 1951 г. H.T. Bahnson et al. [21] продемонстрировали успешное хирургическое лечение аневризмы нисходящей аорты, выполнив боковую резекцию аневризматического мешка и аорторафию. В 1953 г. M.E. DeBakey и D.A. Coоley [22] сообщили о первой успешной резекции аневризмы нисходящего отдела грудной аорты с протезированием аорты.

К аневризмам восходящего отдела и дуги грудной аорты в то время подходили очень осторожно и о радикальном решении вопроса было невозможно говорить до появления технологии искусственного кровообращения. Тем не менее в 1952 г. M.E. DeBakey и D.A. Coоley, а в 1953 г. H.T. Bahnson и J.B. Johnston представили наблюдения хирургического лечения мешковидной аневризмы восходящей аорты путем латеральной резекции и аорторафии [21, 23]. И только в 1956 г. M.E. DeBakey et al. [24] сообщили о первой успешной операции при аневризме восходящей аорты в условиях искусственного кровообращения (рис. 1).

Аневризмы дуги аорты представляли более сложную хирургическую проблему. К 1952 г. M.E. DeBakey и D.A. Coоley продемонстрировали несколько наблюдений частичной резекции мешковидных аневризм этой локализации (рис. 2).

А в 1953 г. они сообщили об успешной резекции дистальной части дуги аорты и замене ее гомотрансплантатом при ложной посттравматической аневризме. Случай еще интересен тем, что перед началом операции температура пациента была снижена до 28 °C. Аорта пережата проксимальнее левой подключичной артерии (которая также отдельно пережата) в течение 1 ч. Пара­плегии в послеоперационном периоде не было [26]. Успешное лечение чередовалось с хирургическими неудачами. Так, в 1955 г. D.A. Coоley et al. [27] получили целый ряд осложнений, завершившихся смертью пациента при резекции аневризмы всей дуги аорты с использованием громоздкого способа временных шунтов без искусственного кровообращения (рис. 3). A. Stranahan et al. [28] в 1955 г. и O. Creech Jr. [29] в 1956 г. представляли подобные многочасовые операции, которые также закончились неудачей.

В СССР А.В. Покровский был первым, кто выполнил протезирование дуги аорты, правой подключичной, правой и левой общих сонных артерий у пациента с сифилитическим мезаортитом без применения искусственного кровообращения (1972) [30, 31].

С течением времени менялись тактика и стратегия хирургического лечения. Технический и технологический прогресс затронул также и сами аортальные протезы. Несмотря на ряд неудач, поиск синтетических аортальных протезов продолжался. Потребность в них была высока. Постепенно синтетические протезы заменили биологические трансплантаты артерий большего диаметра и аорты. Первым удовлетворительным синтетическим аортальным протезом был трубчатый графт из ткани Vinyon N. Пионерами внедрения синтетических протезов стали A.H. Blakemore и A.B. Voorhees Jr. [32] из Columbia University New York, где команда хирургов в 1954 г. сообщила о первом клиническом применении тканевой трубки для протезирования артерий, которую разрабатывали в течение 2 лет.

H.B. Shumacker Jr. и H. King [33] в том же году использовали этот материал для протезирования аорты. В течение нескольких последующих лет хирурги использовали фрагменты этой синтетической ткани для самостоятельного изготовления на швейных машинках жен и друзей необходимых протезов, обрабатывали их в автоклаве и протезировали аорту и крупные сосуды обычно с хорошими результатами. Интенсивное исследование различных вариантов тканей для изготовления протезов было быстро проведено несколькими группами авторов, и в 1955 г. R.A. Deterling Jr. и S.B. Bhonslay [34] сообщили, что Dacron^® (polyester) является лучшим из доступных материалов для аортальных вязаных и тканых протезов разных типов.

В течение следующих 10 лет протезы были улучшены благодаря внедрению M.E. DeBakey гофрированного трансплантата из Dacron. В течение 1950-х годов M.E. DeBakey, D.A. Cooley, E.S. Crawford и другие члены их команды стали лидерами в хирургии протезирования различных сегментов грудной аорты при аневризме. Последующее развитие аортальной хирургии привело к высокотехнологичному производству синтетических протезов, пропитанных коллагеном, желатином или альбумином, что обусловило существенное сокращение потери крови через протез.

M.E. DeBakey рассказал историю, как дакрон стал основным материалом выбора для аортальных и артериальных протезов: "Это интересная история, потому что в другой клинике были проведены исследования с материалом под названием Vinyon N, которые показали неплохие результаты его использования в качестве ткани для протезов сосудов. Именно это и стимулировало мое мышление использовать в хирургии аорты некоторые виды синтетических тканей, и наиболее распространенным материалом в то время был нейлон. Так, я пошел в универмаг купить отрез нейлона, но мне отказали, так как этот материал в магазине закончился. Правда, увидев мое разочарование, продавцы сказали, что у них есть новый материал и он называется дакроном. Я впервые услышал это название, но посмотрел на него и пощупал. Я купил несколько ярдов дакрона, раскроил его на куски различного размеры для изготовления сосудистых трубок на швейной машине моей жены. У меня был небольшой опыт шитья, так как в детстве я учился у своей мамы шить на швейной машинке, а тут я стал экспертом" (рис. 4) [36].

Опыты с Dacron оказались весьма успешными у животных и хотя позже были получены протезы из Orlon, Teflon, Nylon и Ivalon, ничего из этого не могло превзойти оригинальный Dacron [35]. В 1954 г. M.E. DeBakey [36] впервые имплантировал первый аортальный трансплантат из Dacron пациенту с аневризмой брюшной аорты и отметил, что "это сработало красиво". Даже спустя 30 лет после его ранних операций DeBakey наблюдал пациентов с оригинальными протезами из Dacron, хотя сегодня, конечно, больше используются современные варианты протезов.

Целый ряд технических приемов и хирургических технологий для улучшения результатов лечения больных с аневризмами грудной аорты были разработаны в 70-80-е годы прошлого века, и многие из них широко используются в настоящее время. Даже несмотря на тот успех, которого позволял добиться возросший уровень перфузиологии и анестезиологического обеспечения операций на дуге аорты, методы интраоперационной органопротекции оставались сложными, часто включая отдельную катетеризацию и перфузию брахиоцефальных артерий. В 1964 г. H.G. Borst et al. [37] сообщили о протезировании посттравматической аневризмы дистальной части дуги аорты посредством левой торакотомии, используя искусственное кровообращение, чтобы произвести глубокую гипотермию в период циркуляторного ареста для выполнения основного этапа операции. В 1975 г. R.B. Griepp et al. [38] подтвердили ценность глубокой гипотермии во время остановки кровообращения при резекции и протезировании аневризмы дуги аорты. Среди технических усовершенствований операций на дуге аорты стало использование "островковой" техники реконструкции сосудов дуги аорты, предложенное R.D. Bloodwell [39] в 1968 г. и C.W. Pearce [40] в 1969 г. D.A. Ott et al. [41] предложили резецировать дугу так, чтобы можно было наложить единый дистальный анастомоз для сосудов дуги и нисходящего отдела аорты. E.S. Crawford и S.A. Saleh применили технику выполнения анастомозов внутри аорты с последующим окутыванием протеза стенками аневризмы [42].

В 1962 г. M.W. Wheat Jr. et al. [43] сообщили об успешном одновременном протезировании восходящей аорты и аортального клапана с реимплантацией устьев коронарных артерий в трансплантат и впоследствии продемонстрировали хорошую долгосрочную состоятельность анастомозов между трансплантатами и коронарными артериями. И в том же году Ross доложил об удачной имплантации гомотрансплантата с аортальным клапаном в субкоронарную ортопозицию, а в 1967 г. он же описал замещение корня аорты легочным аутотрансплантатом и восстановление легочной артерии гомотрансплантатом.

H. Bentall и A. De Bono [44] в 1968 г. (рис. 5) сообщили о протезировании порочного аортального клапана с аневризмой восходящей аорты композитным клапансодержащим кондуитом из синтетической ткани.

Процедура Bentall-DeBono с течением времени претерпела несколько модификаций. Целый ряд хирургов дополнили эту операцию своими решениями, подчас очень оригинальными. Так, в середине 1970-х годов G. Blanco et al. [45] предложили реконструировать устья коронарных артерий аутовеной во избежание натяжения коронарных анастомозов и лучшего контроля кровотечения из этих зон. P. Zubiate и J.H. Kay [46] предлагали ушивать устья коронарных артерий с последующим формированием анастомозов между аутовеной и коронарными артериями несколько дистальнее устьев. В 1978 г. C. Cabrol et al. [47] описали возможность анастомозирования коронарных артерий отдельным 8-миллиметровым дакроновым протезом при выполнении сочетанной реконструкции корня аорты и аортального клапана. Особенно полезна эта модификация была при широко расположенных устьях коронарных артерий в случаях гигантской аневризмы корня аорты (рис. 6). Позже J.M. Piehler и J.R. Pluth [48] для этой процедуры предложили использовать протез Gore-Tex^® вместо дакронового графта ввиду высокой растяжимости последнего, что могло быть причиной перегибов. И, наконец, N.T. Kouchoukos et al. [49] в 1991 г. опубликовали метод "кнопок" при формировании протезно-коронарных анастомозов, который стал в дальнейшем стандартной оперативной техникой.

В СССР первая успешная реконструктивная операция по поводу мешотчатой аневризмы восходящего отдела аорты в условиях гипотермии и искусственного кровообращения выполнена А.В. Покровским в 1962 г. Г.И. Цукерман в 1973 г. первым в Советском Союзе успешно выполнил операцию сочетанного протезирования аортального клапана и восходящего отдела аорты (процедура Wheat), а позже и процедуру Bentall-DeBono (1979) [31].

Возможность проведения операции на корне аорты при интактных створках аортального клапана представляет собой крайне привлекательную перспективу. Такая возможность позволяет выполнить реконструктивное вмешательство на аорте и аортальном клапане без недостатков, характерных для протезированного аортального клапана.

Первая операция такого плана была внедрена в клиническую практику M.H. Yacoub et al. в 1979 г. [50]. Процедура, которую он разработал, позже стала именоваться "ремоделирование аортального клапана". Идея операции заключалась в сохранении нативного клапана с одномоментным созданием неосинусов аорты (рис. 7). M.H. Yacoub достиг этой цели, скроив аортальный протез таким образом, что были образованы 3 "язычка" для протезирования синусов Вальсальвы. На современном этапе развития аортальной хирургии эта процедура казалась многообещающей и была принята на вооружение многими центрами. Впервые в России подобная операция была выполнена А.И. Малашенковым в 1999 г. [51].

Однако по мере накопления опыта этих операций оказалось, что такой подход не обеспечивает профилактику развития аортальной недостаточности [53, 54], которая обусловлена дальнейшей дилатацией кольца аортального клапана вследствие его недостаточной стабилизации. Кроме того, прогрессирование расширения нерезецированной порции корня аорты создавало риски отсроченных аортоассоциированных осложнений.

В 1989 г. T.E. David et al. [55] из Университета Торонто применили альтернативный вариант клапаносохраняющей процедуры. Претерпев целый ряд модификаций, в классическом варианте эта операция стала называться "реимплантацией аортального клапана" [56, 57]. Преимущество такого подхода заключалось в стабилизации кольца аорты путем его фиксации по всей окружности непосредственно к аортальному протезу (рис. 8). Предложенная T.E. David операция обеспечивает лучшую защиту от аортальной недостаточности, чем операция M.H. Yacoub, но при этом не происходит восстановление геометрии синусов Вальсальвы, что создает чрезмерную нагрузку на клапанный аппарат.

В 1983 г. H.G. Borst et al. [59] сообщил о протезировании дуги аорты с оставлением трубчатого протеза, лежащего свободно в нисходящей части аорты с целью последующего протезирования нисходящей аорты, так называемую, технику elephant trunk ("хобот слона"). По воспоминаниям автора методики: "В то время никто не мог предвидеть светлого будущего техники "хобот слона". Даже самый опытный хирург на тот момент в лечении патологии аорты, Crawford, отнесся довольно скептически, когда я впервые объяснил ему технику операции. Однако в скором времени его группа хирургов начала широко использовать этот подход" [60, 61].

Примерно через 10 лет операция elephant trunk модифицирована L.G. Svensson et al. [62]. Авторы предложили предварительно инвагинировать протез перед формированием дистального аортального анастомоза (рис. 9).

Методика frozen elephant trunk ("замороженный хобот слона"), зародившаяся на рубеже XX-XXI вв., значительно расширила сферу применения оригинального подхода, поскольку стало возможным с использованием гибридного протеза протезировать дугу аорты и стабилизировать нисходящую аорту в течение одного этапа [64, 65].

Современная хирургия аорты нашей страны неразрывно связана с именем академика РАН Ю.В. Белова, который при сочетании собственного энтузиазма и высочайшего профессионализма не только внедрил в России самые передовые технологии хирургического лечения аортальной патологии, но и превратил их из орфанных операций в повседневную клиническую практику. Созданная им школа аортальных хирургов России развивается, совершенствуется и разрабатывает оригинальные хирургические технологии, занимая передовые позиции в мире.

Таким образом, к настоящему времени можно констатировать факт, что хирургия аневризм грудной аорты прошла большой и трудный путь, претерпев целый ряд полезных изменений, которые были бы невозможны без многократных, в том числе не всегда успешных усилий хирургов, посвятивших себя этому направлению хирургии. Важно, что это движение поступательное и в аортальной хирургии на пути к успеху предстоит еще сделать не меньше, чем уже сделано.

Литература

1. Sigerist H.E. A History of medicine. New York: Oxford University Press. 1951; I: 273.
2. Ruffer M.A. On arterial lesions found in Egyptian mummies. J. Path. & Bact. 1911; XV: 453.
3. Adams F. The seven books of paulus aegineta. London, Sydenham Society, 1846, II; 311.
4. Casttiglioni A.A. History of Medicine. Edited by E.B. Krumbhaar. New York: Alfred A. Knopf. 1941.
5. Major R.H. A History of medicine. Illinois, Charles C. Thomas. 1954; I: 51-204.
6. Erichsen J.E. Observations on aneurism. London: Sydenham Society. 1844.
7. Garrison F.H. A Medical bibliography. London: Grafton & Co. 1943.
8. Long E.R. Arteriosclerosis. New York: The Macmillan Co. 1933; I: 23.
9. Zimmerman E.L. The Pathology of syphilis as revealed by autopsies performed between 1563 and 1761. Bulletin of the History of Medicine. 1935; II: 355.
10. Lancisi G.M. De Aneurysmatibus. Revised and notes by W.C. Wright. New York: The Macmillan Co. 1952.
11. Tsoucalas G., Karamanou M., Androutsos G. Joseph-Marie Dubreuil (1790-1852): The innovative surgeon who first discovered the indicative murmur that could indicate the aneurysm of the descending aorta. Surgical Innovation. 2014; 21 (2): 128-129. DOI: https://doi.org/10.1177/1553350613518847
12. Hasse C.E. An Anatomical description of the diseases of the organs of circulation and respiration. Edited by W.E. Swaine. London: Sydenham Society. 1846; 83-97.
13. Rokitansky C.A. Manual of pathological anatomy. London: Sydenham Society. 1852; IV: 275-283.
14. Coats J., Auld A.G. Preliminary communication of the pathology of aneurysms with special reference to atheroma as a cause. British Medical Journal. 1893; II: 456-460.
15. Stehbens W.E. History of aneurysms. Medical History. 1958; 2 (4): 274-280. DOI: https://doi.org/10.1017/s0025727300023978
16. Barr J. Battle of the bulge: Aortic aneurysm management from early modernity to the present. Annals of Internal Medicine. 2017; 166 (4): 291-296. DOI: https://doi.org/10.7326/M16-2081
17. Bergqvist D. Historical aspects on aneurysmal disease. Scandinavian Journal of Surgery. 2008; 97 (2): 90-99. DOI: https://doi.org/10.1177/145749690809700202
18. Edwards W.S., Edwards P.D: Alexis Carrel: Visionary Surgeon. Springfield, IL, Charles C. Thomas. 1974; 26
19. Kirklin J.W., Waugh J.M., Grindlay J.H., et al. Surgical treatment of arteriosclerotic aneurysms of the abdominal aorta. Archives of Surgery. 1953; 67 (5): 632-644. DOI: https://doi.org/10.1001/archsurg.1953.01260040643002
20. Cooley D.A. Aortic Surgery: A historical perspective. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2012; 16 (1): 7-10. DOI: https://doi.org/10.1177/1089253211433363
21. Bahnson H.T. Definitive treatment of saccular aneurysms of the aorta with excision of sac and aortic suture. Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1953; 96 (4): 383-402.
22. DeBakey M.E., Cooley D.A. Successful resection of aneurysm of thoracic aorta and replacement by graft. JAMA. 1953; 152 (8): 673-676. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.1953.03690080017005
23. Johnston J.B., Kirklin J.W., Brandenburg R.O. The treatment of saccular aneurysms of the thoracic aorta. Mayo Clinic Proceedings. 1953; 28 (25): 723-728.
24. DeBakey M.E., Crawford E.S., Cooley D.A., Morris G.C. Jr. Successful resection of fusiform aneurysm of aortic arch with replacement by homograft. Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1957; 105 (6): 657-664.
25. Cooley D.A., DeBakey M.E. Surgical considerations of intrathoracic aneurysms of the aorta and great vessels. Annals of Surgery. 1952; 135 (5): 660-680. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-195205000-00010
26. DeBakey M.E. Successful resection of aneurysm of distal aortic arch and replacement by graft. JAMA. 1954; 155(16): 1398-1403. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.1954.03690340020007
27. Cooley D.A., Mahaffey D.E., DeBakey M.E. Total excision of the aortic arch for aneurysm. Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1955; 101 (6): 667-672.
28. Stranahan A., Alley R.D., Sewell W.H., Kausel H.W. Aortic arch resection and grafting for aneurysm employing an external shunt. Journal of Thoracic Surgery. 1955; 29 (1): 54-65.
29. Creech O. Jr., DeBakey M.E., Mahaffey D.E. Total resection of the aortic arch. Surgery. 1956; 40 (5): 817-830.
30. Покровский А.В., Глянцев С.П. Избранные страницы истории сосудистой хирургии в России (вклад отечественных хирургов в мировую сосудистую хирургию). Ангиология и сосудистая хирургия. 2014; 20 (2): 10-20.
31. Бокерия Л.А., Аракелян В.С. История хирургии аорты в России. Анналы хирургии. 2014; 2: 47-57.
32. Blakemore A.H., Voorhees A.B. Jr. Aneurysm of the aorta: review of 365 cases. Angiology. 1954; 5 (3): 209-231. DOI: https://doi.org/10.1177/000331975400500305
33. Shumacker H.B. Jr., King H. The use of pliable plastic tubes as aortic substitutes in man. Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1954; 99 (3): 287-294.
34. Deterling R.A. Jr., Bhonslay S.B. An evaluation of synthetic materials and fabrics suitable for blood vessel replacement. Surgery. 1955; 38 (1): 71-91.
35. Spencer F.C. Presidential address. Intellectual creativity in thoracic surgeons. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1983; 86 (2): 163-179.
36. DeBakey M.E., Cooley D.A., Crawford E.S., Morris G.C. Jr. Clinical application of a new flexible knitted Dacron arterial substitute. American Surgeon. 1958; 24 (12): 862-869.
37. Borst H.G., Schaudig A., Rudolph W. Arteriovenous fistula of the aortic arch: repair during deep hypothermia and circulatory arrest. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1964; 48: 443-447.
38. Griepp R.B., Stinson E.B., Hollingsworth J.F., Buehler D. Prosthetic replacement of the aortic arch. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1975; 70 (6): 1051-1063.
39. Bloodwell R.D., Hallman G.L., Cooley D.A. Total replacement of the aortic arch and the “subclavian steal” phenomenon. Annals of Thoracic Surgery. 1968; 5 (3): 236-245. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(10)66338-2
40. Pearce C.W., Weichert R.F. III, del Real R.E. Aneurysms of aortic arch. Simplified technique for excision and prosthetic replacement. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1969; 58 (6): 886-890.
41. Ott D.A., Frazier O.H., Cooley D.A. Resection of the aortic arch using deep hypothermia and temporary circulatory arrest. Circulation. 1978; 58 (3 Pt 2): I227-231.
42. Crawford E.S., Saleh S.A. Transverse aortic arch aneurysm: improved results of treatment employing new modifications of aortic reconstruction and hypothermic cerebral circulatory arrest. Annals of Surgery. 1981; 194 (2): 180-188. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-198108000-00012
43. Wheat M.W. Jr., Wilson J.R., Bartley T.D. Successful replacement of the entire ascending aorta and aortic valve. JAMA. 1964; 188: 717-719. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.1964.03060340015004
44. Bentall H., De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax. 1968; 23 (4): 338-339. DOI: https://doi.org/10.1136/thx.23.4.338
45. Blanco G., Adam A., Carlo V. A controlled surgical approach to annulo-aortic ectasia. Annals of Surgery. 1976; 183: 174-178. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-197602000-00015
46. Zubiate P., Kay J.H. Surgical treatment of aneurysm of the ascending aorta with aortic insufficiency and marked displacement of the coronary ostia. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1976; 71 (3): 415-421.
47. Cabrol C., Gandjbakhch I., Cham B. Aneurysms of the ascending aorta; total replacement with reimplantation of the coronary arteries (author’s transl). Nouvelle Presse Medicale. 1978; 7 (5): 363-365.
48. Piehler J.M., Pluth J.R. Replacement of the ascending aorta and aortic valve with a composite graft in patients with nondisplaced coronary ostia. Annals of Thoracic Surgery. 1982; 33: 406-409. DOI: https://doi.org/10.1016/S0003-4975(10)63239-0
49. Kouchoukos N.T., Wareing T.H., Murphy S.F., Perrillo J.B. Sixteen-year experience with aortic root replacement. Results of 172 operations. Annals of Surgery. 1991; 214: 308-318. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-199109000-00013
50. Yacoub M.H., Fagan A., Stassano P., Radley-Smith R. Results of valve conserving operations for aortic regurgitation. Circulation. 1983; 68: 311-321.
51. Комаров Р.Н., Каравайкин П.А., Мурылёв В.В. История реконструктивной хирургии аорты и аортального клапана. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017; 21 (3S): 45-60. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2017-3S-45-60
52. Yacoub M.H., Gehle P., Chandrasekaran V., et al. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1998; 115 (5): 1080-1090. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-5223(98)70408-8
53. Liu L., Wang W., Wang X., et al. Reimplantation versus remodeling: a meta-analysis. Journal of Cardiac Surgery. 2011; 26 (1): 82-87. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1540-8191.2010.01171.x
54. Rahnavardi M., Yan T.D., Bannon P.G., Wilson M.K. Aortic valve-sparing operations in aortic root aneurysms: remodeling or reimplantation? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011; 13 (2): 189-197. DOI: https://doi.org/10.1510/icvts.2011.267401
55. David T.E., Feindel C.M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1992; 103 (4): 617-621; discussion 622.
56. David T.E., Armstrong S., Ivanov J., et al. Results of aortic valve sparing operations. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2001; 122 (1): 39-46. DOI: https://doi.org/10.1067/mtc.2001.112935
57. Fazel S.S., David T.E. Aortic valve-sparing operations for aortic root and ascending aortic aneurysms. Current Opinion in Cardiology. 2007; 22 (6): 497-503. DOI: https://doi.org/10.1097/HCO.0b013e3282efa0f4
58. David T.E., Feindel C.M., Bos J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1995; 109 (2): 345-51. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-5223(95)70396-9
59. Borst H.G., Frank G., Schaps D. Treatment of extensive aortic aneurysms by a new multiple-stage approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1988; 95 (1): 11-13.
60. Borst H.G. The birth of the elephant trunk technique. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013; 145 (1): 44. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.10.002
61. Crawford E.S., Coselli J.S., Svensson L.G., et al. Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissection, Marfan, and mega aorta syndromes) and multiple aneurysm. Treatment by subtotal and total aortic replacement emphasizing the elephant trunk operation. Annals of Surgery. 1990; 211 (5): 521-537. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-199005000-00002
62. Svensson L.G. Rationale and technique for replacement of the ascending aorta, arch, and distal aorta using a modified elephant trunk procedure. Journal of Cardiac Surgery. 1992; 7 (4): 301-312. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1540-8191.1992.tb01020.x
63. Bachet J. Open repair techniques in the aortic arch are still superior. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2018; 7 (3): 328-344. DOI: https://doi.org/10.21037/acs.2018.05.05
64. Kato M., Ohnishi K., Kaneko M., et al. New graft-implanting method for thoracic aortic aneurysm or dissection with a stented graft. Circulation. 1996; 94 (9 Suppl): II188-93.
65. Karck M., Chavan A., Hagl C., et al. The frozen elephant trunk technique: A new treatment for thoracic aortic aneurysms. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2003; 125 (6): 1550-1553. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-5223(03)00045-x

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.