Реконструкция терминального отдела аорты с одномоментным бедренно-тибиальным шунтированием при многоэтажном атеросклеротическом поражении артерий у пациента с критической ишемией (клиническое наблюдение)
РезюмеПредставлено клиническое наблюдение применения гибридного подхода в лечении пациента, 67 лет, со стенозом терминального отдела брюшной аорты и пролонгированной окклюзией бедренно-подколенного сегмента левой нижней конечности с развитием хронической артериальной недостаточности IV стадии.
Пациенту выполнена гибридная операция в объеме комплексной эндоваскулярной реконструкции терминального отдела аорты, подвздошных артерий (CERAB) с одномоментным бедренно-заднебольшеберцовым шунтированием аутовеной слева с хорошим непосредственным и среднесрочным результатом.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Затевахин И.И., Мустафин А.Х., Францевич А.М.; сбор и обработка материала - Богомазов И.Ю., Корзунов С.С.; написание текста - Мустафин А.Х., Францевич А.М.; редактирование - Шиповский В.Н.
Для цитирования: Затевахин И.И., Францевич А.М., Мустафин А.Х., Шиповский В.Н., Богомазов И.Ю., Корзунов С.С. Реконструкция терминального отдела аорты с одномоментным бедренно-тибиальным шунтированием при многоэтажном атеросклеротическом поражении артерий у пациента с критической ишемией (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2025; 31 (1): 157-163. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2025-31-1-157-163
Ключевые слова: комплексная эндоваскулярная реконструкция бифуркации брюшной аорты (CERAB); окклюзионно-стенотическое поражение терминального отдела аорты; бедренно-тибиальное шунтирование; многоэтажное поражение артерий нижней конечности; критическая ишемия конечности
Введение
Лечение пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (н/к) - одна из важнейших клинических проблем во всем мире. Частота встречаемости данного заболевания, по данным литературы, достигает 16% в возрастной группе населения старше 55 лет [1]. В течение 5 лет у 5-10% пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий н/к развивается критическая ишемия конечности (КИК) [2, 3]. При этом от 36 до 41% больных с КИК составляют пациенты с сочетанным поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов [4-6].
Многоэтажное атеросклеротическое поражение артерий н/к и по сей день занимает одну из ведущих позиций в структуре инвалидизации и летальности среди мирового населения [7-9]. Именно данная группа пациентов является целевой для гибридных хирургических вмешательств.
В связи с развитием прежде всего рентгенэндоваскулярной хирургии гибридный подход считают наиболее эффективным в лечении больных с сочетанным поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов [10]. При этом подходе возможно получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты, уменьшить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде, снизить летальность и средний койко-день [11].
Клиническое наблюдение
Пациент П., 67 лет, поступил в ГКБ им. Д.Д. Плетнева 10.04.2024 с жалобами на боль в покое в левой стопе, наличие незаживающих более 2 мес язвенных дефектов в первом и втором межпальцевых промежутках левой стопы.
Боль по типу перемежающейся хромоты в н/к появилась около 2 лет назад. Постепенно дистанция безболевой ходьбы сокращалась, к концу 2023 г. отметил появление боли в покое левой н/к с последующим формированием язвенных дефектов в межпальцевых промежутках левой стопы.
В условиях других стационаров пациент дважды оперирован: в феврале 2024 г. выполнено стентирование левой подколенной артерии, а в последующем по поводу раннего тромбоза стента в марте 2024 г. - бедренно-дистальное подколенное шунтирование (БдПШ) синтетическим протезом. Спустя 3 нед после шунтирования отметил возобновление боли в покое в левой ноге.
Из сопутствующих заболеваний у пациента выявлена артериальная гипертензия 2-й степени, III стадии (адаптирован к артериальному давлению 125/70 мм рт. ст., находится на однокомпонентной терапии). Курит около пачки сигарет в день на протяжении 20 лет. По месту жительства при компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением выявлено критическое стенозирование инфраренального отдела аорты с пристеночными тромботическими массами. Просвет аорты сужен на 80-85%, поверхностная бедренная артерия (ПБА) окклюзирована, подколенная артерия вместе со стентом, окклюзия БдПШ левой н/к. Глубокая артерия бедра (ГАБ) без гемодинамически значимых стенозов, со слабо развитой коллатеральной сетью. На голени отмечено коллатеральное заполнение задней большеберцовой артерии (ЗББА), начиная от уровня средней трети голени и передней большеберцовой артерии в нижней трети голени (рис. 1-3). Пациент самостоятельно обратился в ГКБ им. Д.Д. Плетнева для обследования и лечения.
)
)
)
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Артериальное давление -135/80 мм рт. ст., без градиента на верхних конечностях. Ритм синусовый, частота сердечных сокращений - 74 в минуту. Живот увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, не вздут, участвует в акте дыхания. При аускультации в проекции брюшного отдела аорты выслушивается грубый систолический шум.
Локальный статус: левая нижняя конечность - бедро, голень обычной окраски, теплые. Стопа прохладная. Движения активные и пассивные сохранены, чувствительность снижена. Незначительная отечность нижней трети голени. Пульсация на общей бедренной артерии (ОБА) пальпируется, дистальнее не определяется. В первом и втором межпальцевых промежутках трофические язвы размерами 0,3×0,3 см, покрытые фибрином.
Особенности лабораторной диагностики: лейкоцитоз (лейкоциты 12,5×109л) и незначительное повышение уровня нейтрофилов 10,97×109л), другие показатели в пределах нормы.
Клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз аорты. Критический стеноз терминального отдела аорты 80%. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева. Окклюзия БдПШ. Окклюзия передней большеберцовой и малоберцовой артерий. Хроническая артериальная недостаточность IV стадии.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 3-й степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4.
Операция 18.05.2024: комплексная эндоваскулярная реконструкция терминального отдела аорты, общих подвздошных артерий с обеих сторон с бедренно-заднебольшеберцовым шунтированием аутовеной слева. Под спиноэпидуральной анестезией, латеральными доступами в верхней трети обеих бедер выделены бифуркации ОБА.
Справа: ОБА, ПБА, ГАБ проходимы, сжимаемы, без гемодинамически значимых стенозов. Слева: ОБА проходима без гемодинамически значимых стенозов, проксимальный анастомоз (предшествующая операция) тромбированного БдПШ был сформирован с начальным отделом ПБА по типу "конец-в-конец". ГАБ сжимаема, стеноза в устье нет.
Выполнены пункции и катетеризации ОБА с двух сторон. Установлены интродьюсеры с последующей заменой справа по 0,035’’ сверхжесткому проводнику на систему доставки стент-графта Endurant 2. Стент-графт ETEW2424C82EE позиционирован и имплантирован в монокулярном параллаксе тотчас ниже от устья добавочной левой почечной артерии (рис. 4). По 0,035’’ сверхжестким проводникам выполнено проведение, позиционирование с формированием новой in-graft бифуркации терминальной аорты и киссинг-имплантация баллонорасширяемых стент-графтов Bentley справа 10×37 мм и слева 9×37 мм при оптимальном рабочем давлении. Выполнены оптимизирующая ангиопластика и контрольная ангиография: позиционирование конструкции CERAB правильное, графты плотно прилежат к стенкам аорты, общих подвздошных артерий; признаков диссекции интимы, дистальной эмболии нет (рис. 5). Инструменты удалены. Зоны артериотомий на ОБА с двух сторон ушиты нитью Premilen 6.0.
)
)
Доступом в средней трети левой голени выделена ЗББА. Артерия диаметром порядка 2 мм, признана пригодной для операции. Из отдельных доступов на бедре и голени правой н/к выделена большая подкожная вена диаметром 2,5-3,0 мм, пригодна для шунтирования. Вена забрана, реверсирована, притоки перевязаны капроном 1/0 и 3/0. Вена гидравлически дилатирована, приготовлена для шунтирования. Внутривенно гепаринизация 5000 ЕД.
Сформирован дистальный анастомоз аутовены с ЗББА нитью Premilen 7/0 по типу "конец-в-бок". Аутовена проведена в рану верхней трети бедра ортотопно. ОБА пережата. На этапе пережатия ОБА дополнительно введено 2500 ЕД гепарина. Выполнена продольная артериотомия ОБА длиной 2 см на 1 см ниже ушитого ранее пункционного дефекта. Сформирован проксимальный анастомоз между аутовеной и ОБА нитью Элен 6/0 по типу "конец-в-бок". Снятие зажимов и восстановление кровотока. Отмечена отчетливая пульсация ЗББА и шунта в ране.
Пациент в стабильном состоянии переведен в реанимационное отделение под наблюдение. Послеоперационный период протекал без осложнений, лабораторные показатели в пределах нормы. КИК регрессировала. Учитывая стабильную гемодинамику, на следующий день был переведен в отделение сосудистой хирургии. В последующем отмечалось неосложненное течение послеоперационного периода, выписан на 4-е сутки на амбулаторное наблюдение с рекомендациями.
На контрольной МСКТ-ангиограмме артерий н/к через 6 мес зоны реконструкции проходимы (рис. 6).
)
Обсуждение
У большинства больных при сочетанном атеросклеротическом поражении аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегмента естественное течение заболевания неблагоприятное, характеризуется высокими смертностью и частотой ампутаций, особенно у пациентов с КИК [12]. Многоуровневое окклюзионно-стенотическое поражение артерий н/к является достоверным предиктором технической сложности планируемого вмешательства. При лечении подобных пациентов, особенно с КИК, самым важным считается восстановление кровотока до стопы хотя бы по одной из трех артерий на голени, а для этого необходимо устранить поражения как аорто-подвздошного, так и бедренно-подколенного сегментов.
Сегодня уже доказано, что эндоваскулярное лечение атеросклеротического поражения аорто-подвздошного сегмента является первой линией выбора даже при C и D типах поражения по TASC, ввиду малой травматичности операции, низком проценте осложнений и летальности. Первые успехи в рентгенэндоваскулярном лечении окклюзионно-стенотических поражений аорто-подвздошного сегмента описаны в 1999 г. D. Scheinert et al. и командой J. Brittenden в 2001 г. Согласно результатам их исследований, проходимость имплантированных баллонорасширяемых стентов достигала 86,8% к 24 мес наблюдений [13]. В исследовании J.Y. Moon при имплантации самораскрывающихся голометаллических стентов по методу "целующихся стентов" показатели первичной проходимости составили 89,6% через 1 год, 74,7% - через 3 года, 64,0% - через 5 лет [14]. Наиболее эффективной данная техника оказалась при использовании баллонорасширяемых стент-графтов: в 5-летних результатах многоцентрового исследования COBEST (the Covered versus Balloon Expandable Stent Trial) продемонстрировано, что стент-графты имели более высокие значения параметров первичной проходимости по сравнению с имплантированными голометаллическими стентами через 12; 24; 48 и 60 мес. Первичная проходимость составила 95,1; 82,1; 79,9 и 74,7% в группе стент-графтов против 73,9; 70,9; 63,0 и 62,5% в группе голометаллических стентов (p=0,01). Успешное применение техники в исследованиях составило 100% [15,16].
В то же время при пролонгированных окклюзиях артерий бедренно-подколенного сегмента, в особенности у пациентов с КИК, отдаленные результаты рентгенэндоваскулярного лечения, несмотря на широкий арсенал эндоваскулярных технологий, не вселяют большого оптимизма. Так, первичная проходимость после имплантации стентов в бедренно-подколенный сегмент при пролонгированной его окклюзии составляет, по данным литературы, 75; 54 и 35% в течение 12; 24 и 36 мес наблюдения [17]. В связи с этим предпочтительным методом лечения у данной группы пациентов остается шунтирующая операция [18].
Одномоментное выполнение комплексной реконструкции брюшного отдела аорты, подвздошных артерий (CERAB) с бедренно-тибиальным шунтированием аутовеной у пациентов с многососудистым поражением артерий н/к проводится достаточно редко и является вызовом для хирургической команды. В данном клиническом наблюдении, учитывая неудачный опыт предыдущих операций, основная задача заключалась в восстановлении магистрального артериального кровотока до стопы хотя бы по одной из двух контрастируемых на голени артерий, ибо при проходимой ГАБ ее коллатеральной сети не хватало для адекватного кровоснабжения стопы.
Согласно данным ряда клинических исследований, у пациентов с сочетанным поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов лучшие непосредственные результаты при гибридных вмешательствах отмечены при восстановлении путей оттока первым этапом, а путей притока - вторым [19]. Однако в конкретном клиническом наблюдении, учитывая выраженность атеротромботического поражения терминального отдела аорты, риск дистальной эмболизации во время эндоваскулярного этапа был признан высоким. Поэтому для снижения риска развития дистальной эмболии в бедренно-задеберцовый шунт и дистальные отделы ЗББА первым этапом решено выполнить CERAB, а коррекцию путей оттока оставить на второй этап. Конечно, при подобной стратегии имеется риск тромбоза реконструированной подвздошной артерии во время пережатия ОБА при формировании проксимального анастомоза. Но вероятность успешной тромбэктомии из подвздошных артерии расценена как более выполнимая по сравнению с возможными попытками тромбэктомии из периферическиого русла и аутовенозного шунта.
Заключение
У пациентов с многоэтажным поражением артерий н/к гибридный подход с адекватным выбором зон рентгенэндоваскулярной и открытой реконструкций должен быть превалирующим. Использование только хирургического или только эндоваскулярного подхода при лечении таких больных сопряжено с высоким риском технических неудач и неудовлетворительными результатами. Именно гибридный подход с адекватным выбором зон эндоваскулярной и открытой хирургической коррекции позволяет добиться максимально хороших ближайших и отдаленных результатов при лечении данной группы пациентов.
Литература
1. Peach G., Griffin M., Jones K.G., et al. Diagnosis and management of peripheral arterial disease. BMJ. 2012; 345: e5208. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.e5208
2. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Халилов И.Г. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8 (1): 72-79.
3. Faries P.L., Brophy D., LoGerfo F.M., et al. Combined iliac angioplasty and infrainguinal revascularization surgery are effective in diabetic patients with multilevel arterial disease. Annals of Vascular Surgery. 2001; 15 (1): 67-72. DOI: https://doi.org/10.1007/s100160010012
4. Shah M., Patnaik S., Sinha R., et al. Revascularization of Chronic Total Occlusion of the Infrarenal Aorta in a Patient with Triple Vessel Disease: Report of a Case Treated by Endovascular Approach. Case Reports in Cardiology. 2017; 2017: 7983748. DOI: https://doi.org/10.1155/2017/7983748
5. Троицкий А.В., Бехтев А.Г., Хабазов Р.И. и др. Гибридная хирургия при многоэтажных атеросклеротических поражениях артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Диагностическая и интервенционная радиология. 2012; 6 (4): 67-77.
6. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Под редакцией А.В. Покровский. М.: Медицина. 2004. Т. 1. С. 40-75.
7. Карпенко А.А., Стародубцев В.Б., Игнатенко П.В., Золоев Д.Г. Гибридные оперативные вмешательства у пациентов с многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014; 20 (2): 60-65.
8. Алекян Б.Г., Цыганков В.Н., Францевич А.М., Харазов А.Ф. Эндоваскулярная реконструкция при окклюзии инфраренального отдела аорты у пациента с синдромом Лериша. Эндоваскулярная хирургия. 2016; 3 (4): 40-45.
9. Папоян С.А., Щеголев А.А., Квицаридзе Б.А. и др. Эндоваскулярное лечение инфраренальной окклюзии брюшной аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016; 9 (3): 81-84. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio20169381-84
10. Mohler E. 3rd, Giri J. Management of peripheral arterial disease patients: comparing the ACC/AHA and TASC-II guidelines. Current Medical Research and Opinion. 2008; 24 (9): 2509-22.
11. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery. 2007; 45: Suppl S: S5-S67. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037
12. Squizzato F., D’Oria M., Bozza R., et al. Propensity- Matched Comparison of Endovascular versus Open Reconstruction for TASC-II C/D AortoIliac Occlusive Disease. A TenYear Single-Center Experience with Self- Expanding Covered Stents. Annals of Vascular Surgery. 2021; 71: 84-95. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.08.139
13. Brittenden J., Beattie G., Bradbury A.W. Outcome of iliac kissing stents. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2001; 22 (5): 466-8. DOI: https://doi.org/10.1053/ejvs.2001.1481
14. Moon J.Yu., Hwang H.P., Kwak H.S., et al. The Results of Self-Expandable Kissing Stents in Aortic Bifurcation. Vascular Specialist International. 2015; 31 (1): 15-9. DOI: https://doi.org/10.5758/vsi.2015.31.1.15
15. Scheinert D., Schroder M., Balzer J.O., et al. Stent-supported reconstruction of the aortoiliac bifurcation with the kissing balloon technique. Circulation. 1999; 100 (19 Suppl): 295-300. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.100.suppl_2.ii-295
16. Mwipatayi B.P., Thomas S., Wong J., et al. Durability of the balloon-expandable covered versus bare-metal stents in the Covered versus Balloon Expandable Stent Trial (COBEST) for the treatment of aortoiliac occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2016; 64: 83-94. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.02.064
17. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1: Периферические артерии. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2010. C. 27-109.
18. de Grijs D., Teixeira P., Katz S. The association of statin therapy with the primary patency of femoral and popliteal artery stents. Journal of Vascular Surgery. 2018; 67 (5): 1472-1479. DOI: https://doi.org/10/1016j.jvs.2017.09.022
19. Вачёв А.Н., Сухоруков В.В., Дмитриев О.В., Кругомов А.В. Последовательность выполнения этапов гибридных операций у больных с синдромом Лериша при критической ишемии конечности. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016; 22 (1): 159-163.
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.