Хирургическое лечение больной с аррозивным кровотечением из брахиоцефального ствола на фоне длительно функционирующей трахеостомы (клиническое наблюдение)
РезюмеПредставлено клиническое наблюдение развившегося массивного артериального кровотечения из брахиоцефального ствола в области трахеостомы на фоне формирования трахеоартериальной фистулы.
Обсуждаемые вопросы: выбор методов обследования и тактика хирургического лечения в условиях многопрофильного стационара в составе мультидисциплинарной бригады у пациентов с таким жизнеугрожающим осложнением.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Сазонов А.Б., Лукьянов Н.Г., Завацкий В.В.; хирургическое лечение - Яковлев Н.Н., Тюменев А.Б., Кудрявцев О.И., Фомин В.С.; анализ полученных данных - Яковлев Н.Н.; обзор литературы - Завацкий В.В., Магафуров В.Л.; написание текста - Тюменев А.Б., Кудрявцев О.И., Церах А.В.; редактирование - Яковлев Н.Н.
Для цитирования: Яковлев Н.Н., Козлов К.Л., Сазонов А.Б., Тюменев А.Б., Кудрявцев О.И., Лукьянов Н.Г., Завацкий В.В., Магафуров В.Л., Фомин В.С., Церах А.В., Хубулава Г.Г. Хирургическое лечение больной с аррозивным кровотечением из брахиоцефального ствола на фоне длительно функционирующей трахеостомы (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2025; 31 (1): 142-148. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2025-31-1-142-148
Ключевые слова: трахеостома; брахиоцефальный ствол; массивное кровотечение из магистральных сосудов; протезирование брахиоцефального ствола бедренной веной
Введение
Одним из наиболее ранних упоминаний о проведении трахеостомии можно считать описание исцеления удушья методом разреза глотки в древней индийской книге медицины [1-4], появление которой датируется примерно 2000 г. до нашей эры. За все время развития человечества и медицины эта процедура спасла жизнь многим десяткам тысяч больных. Таким образом, данная операция имеет очень глубокие корни в истории медицины, что, несомненно, связано с достаточно частым ее применением при жизнеугрожающих состояниях у человека.
Хорошо известно, что при длительном функционировании трахеостомы у части больных могут развиться осложнения, требующие принятия разных решений, включая выполнение операций. Эти осложнения трахеостомы делят на операционные, ранние послеоперационные и поздние послеоперационные.
К операционным осложнениям относят ранения артерий и вен, ранения щитовидной железы, рефлекторное апноэ, ранения возвратных нервов, подслизистую постановку канюли и асфиксию, ранения пищевода, травму мембранозной части трахеи [5].
К ранним послеоперационным осложнениям относят кровотечения из трахеостомического отверстия, подкожную эмфизему, рецидив асфиксии, гнойные осложнения, аспирационную пневмонию.
Поздние послеоперационные осложнения - обтурирующий трахеобронхит, гнойные осложнения легкого, рубцовый стеноз трахеи, стриктуры трахеи и аррозивное кровотечение из магистральных сосудов переднего средостения.
Одним из самых жизнеугрожающих поздних осложнений трахеостомии является кровотечение из магистральных сосудов переднего средостения. Такое кровотечение считается типичным и наиболее драматичным осложнением как открытой, так и пункционно-дилатационной трахеостомии [6, 7]. Причина поздних артериальных кровотечений из трахеостомы заключается в формировании патологического соустья между просветом трахеи и брахиоцефальной артерией, а лечение такого осложнения предполагает экстренный характер и требует комплексного медицинского подхода. Временными мерами экстренной помощи могут служить такие, как перераздувание манжеты трахеостомической трубки, контроль кровотечения с помощью жесткого эндоскопа, пальцевое прижатие кровоточащего участка сосуда, замена трахеостомической трубки эндотрахеальной [8, 9].
В литературе описана вероятность формирования трахеоартериального соустья даже спустя несколько суток после трахеостомии, хотя в большинстве клинических наблюдений временной интервал значительно больше (недели, месяцы, годы) [10, 11].
Представляем клиническое наблюдение хирургического лечения аррозивного кровотечения из брахиоцефального ствола (БЦС) у больной с длительно (более 1 мес) функционирующей трахеостомой.
Клиническое наблюдение
Пациентка Ш., 35 лет, находилась на лечении в городском стационаре Санкт-Петербурга с 21.02.2020 по 08.04.2020 с признаками нарастающей дыхательной недостаточности. При поступлении установлен диагноз: цереброваскулярная болезнь, смешанная (постинфекционная, интоксикационная) энцефалополимиелоневропатия III стадии. Последствия перенесенного клещевого энцефалита в 2000 г. с глубоким тетрапарезом. Дыхательная недостаточность III степени. Гипостатическая двусторонняя пневмония. Правосторонний спонтанный пневмоторакс (дренирование от 28.02.2020). Хронический катаральный эндобронхит II стадии. Белково-энергетическая недостаточность тяжелой степени. Пролежни межягодичной области и угла левой лопатки.
24.02.2020 больная интубирована и начата продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). 28.02.2020 выполнена трахеостомия и установлена трахеостомическая трубка. Дренаж из правой плевральной полости был удален 02.03.2020 после расправления легкого.
На фоне продолжающегося лечения зафиксировано 2 эпизода геморрагического отделяемого в области постановки трахеостомы (30.03.2020 и 06.04.2020). Данное состояние расценено как возможное аррозивное кровотечение из переднего средостения, и 08.04.2020 больную перевели в СПб ГБУЗ "Мариинская больница".
Состояние на момент перевода расценено как тяжелое, субкомпенсация по витальным функциям. Пациентка крайне астенична, сознание при этом ясное, контакту доступна. Лабораторные показатели клинического и биохимического анализов крови в пределах нормы.
Больная осмотрена неврологом: на фоне трахеостомы присутствуют бульбарные нарушения в виде снижения глотания и кашлевого рефлекса. Из двигательных нарушений выраженный тетрапарез больше в правой половине тела, мышечный тонус диффузно снижен. Из менингеальных симптомов определяется умеренная ригидность затылочных мышц.
Показатели гемодинамики устойчивые, частота сердечных сокращений 78-85 в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление стабильное в пределах 120/70 мм рт. ст. Дыхание вспомогательное посредством аппарата ИВЛ через трахеостому, SpO2 - 96%.
Аускультация легких: дыхание жесткое, выслушивается над всеми отделами обоих легких, умеренно ослаблено в нижних отделах. Хрипы: сухие, умеренно рассеянные. Температура кожных покровов 36,8 °С. Состояние послеоперационной раны: повязка в области трахеостомы сухая.
Больной проводился мониторинг и протезирование витальных функций в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, а также симптоматическая терапия. При поступлении пациентке выполнена компьютерная томоангиография дуги аорты и ее ветвей - данных, подтверждающих кровотечение, не получено, признаков экстравазации контрастного вещества нет.
21.04.2020 в 17.00 при попытке удаления трахеостомической трубки для проведения бронхоскопии выявлено артериальное кровотечение из трахеостомической раны. При повторной установке трахеостомической трубки с раздуванием манжеты кровотечение остановлено. Пациентка транспортирована в ангиографическую операционную. При перекладывании больной на операционной стол возник рецидив кровотечения из трахеостомической раны, состояние пациентки резко ухудшилось, выявлены признаки остановки кровообращения. Начаты экстренные реанимационные мероприятия, закрытый массаж сердца, введение инотропных препаратов. Сердечная деятельность восстановилась. Одновременно установлен интродьюсер 7F в левую общую бедренную артерию для выполнения ангиографии, выявлена экстравазация контрастного препарата из проксимального участка БЦС по передней медиальной поверхности (3 см от уровня дуги аорты). Произведена временная баллонная окклюзия БЦС, баллоном 10×40 мм с целью остановки кровотечения и коррекции гемодинамики.
Интраоперационным консилиумом врачей отделения сосудистой хирургии и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения принято решение о проведении экстренной операции - полной срединной стернотомии и остановки кровотечения.
Операция: полная срединная стернотомия. При ревизии обнаружен дефект стенки БЦС по передневнутренней поверхности протяженностью 2,0-2,5 см, на 3-4 мм подтекание артериальной крови. Наложены сосудистые зажимы на брахиоцефальный ствол, правую общую сонную и правую подключичную артерии. Дополнительно выявлены источники венозного кровотечения по передней и боковой поверхности левой и правой брахиоцефальных вен. Окружающие ткани переднего средостения обширно инфицированы, они представлены расплавленной клетчаткой и множественными грануляциями. Выполнено лигирование левой внутренней яремной и левой подключичной вен, а также ушиты множественные дефекты в стенке правой брахиоцефальной вены.
Учитывая выраженный инфекционно-воспалительный процесс, принято решение о применении аутовенозного трансплантата для восстановления кровотока по правой общей сонной и правой подключичной артерии. В качестве протеза использовали левую бедренную вену, так как диаметр большой подкожной вены при ревизии был всего около 1,5-2 мм. После подготовки аутотрансплантата сформирован анастомоз "конец-в-конец" между аутовенозным протезом и правой общей сонной артерией, далее сформирован анастомоз с проксимальным сегментом БЦС. Формирование анастомоза между аутовенозным трансплантатом и правой подключичной артерий выполняли "конец-в-бок" (рис. 1).
)
Следующим этапом осуществлено удаление множественных инфицированных тканей переднего средостения и обертывание аутовенозного трансплантата и анастомозов участком правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Больная переведена в отделение нейрореанимации, где получала консервативную терапию, коррекцию витальных функций.
Ранний послеоперационный период протекал стабильно. Уже на первые сутки больная находилась в ясном сознании, и показатели гемодинамики находились в пределах нормы, без инотропной поддержки. Дренажи из переднего средостения удалены на 2-е сутки после операции. При осмотре неврологом данных за ухудшение по неврологическому статусу не выявлено. Продолжение лечения в реанимации.
У пациентки за время нахождения в отделении реанимации была диагностирована новая коронавирусная инфекция с развитием тяжелой двусторонней вирусной пневмонии. Несмотря на проводимую терапию (антибактериальную, гемостатическую, инфузионную, регулярную санирующую бронхоскопию, смену трахеостомических трубок, ежедневную перевязку послеоперационных ран), состояние больной ухудшалось: прогрессировала дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, подключены жесткие параметры ИВЛ и применены инотропные препараты (норадреналин и адреналин).
На 30-е сутки после операции на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности зафиксирована остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятие успеха не имели.
Обсуждение
Хорошо известно, что чем дольше пациент нуждается в функционировании трахеостомы, тем выше вероятность развития кровотечения. Подтверждается данный факт многочисленными наблюдениями, а существенную роль при этом играют такие факторы, как давление в манжете трахеостомической трубки, травматизация слизистой трахеи при ее санации, высокая двигательная активность пациента и наличие воспалительных изменений. [12, 13]. Все эти факторы взаимосвязаны причинно-следственными связями. Например, ранение слизистой может быть причиной трахеобронхита с последующим развитием тяжелой пневмонии и даже респираторного дистресс-синдрома. У нашей больной трахеостомическая трубка стояла почти 2 мес.
Как же предвидеть столь грозное осложнение? Основными признаками, которые нельзя игнорировать являются сигнальное кровотечение из трахеостомы и появление выраженной передаточной пульсации на трахеостомической трубке [14, 15]. У нашей больной развитию профузного кровотечения предшествовали 2 эпизода "небольших" кровоподтеканий.
Необходимо отметить, что в настоящее время для лечения этого осложнения предложены как прямые [16-18], так и эндоваскулярные вмешательства [19, 20]. Эти операции могут быть не только направлены на остановку кровотечения, но и преследуют своей целью восстановление кровотока по магистральным артериям дуги аорты [21-24]. Очевидно, что эта группа пациентов изначально крайне отягощена своим основным заболеванием. Сам драматизм и фатальность свершившегося кровотечения, особенно на фоне остановки кровообращения, дает чрезвычайно мало шансов на положительный исход [25].
У данной пациентки первый эпизод кровотечения из области трахеостомы развился на 31-е сутки после установленной трахеостомической трубки, второй эпизод - на 37-е сутки и третье кровотечение, которое потребовало выполнения экстренной операции, - на 53-е сутки.
Таким образом, наличие рецидивирующих артериальных кровотечений в месте установленной трахеостомы всегда является сигналом о повреждении крупного кровеносного сосуда и требует своевременной диагностики и при необходимости неотложного хирургического лечения, что подтверждено результатами, полученными многими авторами [26-29].
Доступ полной срединной стернотомии является оптимальным и позволяет в полной мере оценить характер поврежденных сосудов переднего средостения. Хирург должен знать, какой пластический материал (аутовена, аллографт, синтетический протез) он будет использовать для восстановления кровотока по поврежденному сосуду и при необходимости применить внутрипросветный каротидный шунт, если произойдет снижение показателей церебральной оксиметрии.
Анестезиологическая бригада должна быть готовой осуществить необходимые гемотрансфузии, контролировать гемодинамику больного посредством прямого мониторинга артериального давления и церебральной оксиметрии.
Полагаем, что использование бедренной вены в качестве пластического материала является оптимальным, так как подобные раны всегда инфицированы, а, кроме этого, ее диаметр соответствует диаметру ветвей дуги аорты.
Обертывание аутовенозного трансплантата участком правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы позволило изолировать зону сосудистой реконструкции от трахеостомы, тем самым снизив возможность развития инфекционных осложнений.
Литература
1. Tobin M.J. Principle and practice of mechanical ventilation. In: Colice G.L. Historical background. McGraw-Hill, New York. 1994; 1-37.
2. Szmuk P., Ezri T., Evron S. A brief history of tracheostomy and tracheal intubation, from the Bronze Age to the Space Age. Intensive Care Medicine. 2008; 34 (2): 222-228. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-007-0931-5
3. Бородулин Ф. Р. Лекции по истории медицины. Москва: Медгиз, Ленинградское отделение. 1961; 43.
4. Ковнер С. История древней медицины. Киев. 1888; 715.
5. Лубнин А.Ю., Попугаев К.А. Массивное кровотечение из трахеостомы. Анализ двух клинических наблюдений. Анестезиология и реаниматология. 2015; 4: 69-73.
6. Morris L., Afifi S., eds. Tracheostomies. The complete guide. Springer Publishing company. New York. 2009; 364.
7. Bradley P.J. Bleeding around a tracheostomy wound: what to con- sider and what to do? Journal of Laryngology & Otology. 2009; 123 (9): 952-956. DOI: https://doi.org/10.1017/S002221510900526X
8. Cooper J.D. Tracheo-innominate artery fistula: successful management of 3 consecutive patients. Annals of Thoracic Surgery. 1977; 24 (5): 439-447. DOI: https://doi.org/10.1016/S0003-4975(10)63438-8
9. Hafez A., Couraud L., Velly J.F., Bruneteau A. Late cataclysmic hemorrhage from the innominate artery after tracheostomy. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1984; 32 (5): 315-319. DOI: https://doi.org/10.1055/s-2007-1023412
10. Cokis C., Towler S. Tracheo-innominate fistula after initial percu- taneous tracheostomy. Anaesthesia and Intensive Care. 2000; 28 (5): 566-569. DOI: https://doi.org/10.1177/0310057X0002800516
11. Takasaki K., Enatsu K., Nakayama M., et al. A case with trachea- innominate artery fistula. Successful management of endovascular embolization of innominate artery. Auris Nasus Larynx. 2005; 32 (2): 195-198. DOI: https://doi.org/10.1016/j.anl.2004.11.002
12. Schaefer O.P., Irwin R.S. Tracheoarterial fistula: an unusual com- plication of tracheostomy. Journal of Intensive Care Medicine. 1995; 10 (2): 64-75. DOI: https://doi.org/10.1177/088506669501000203
13. Wang X.L., Xu Z.G., Tang P.Z., Yu Y. Tracheo-innominate artery fistula: Diagnosis and surgical management. Head & Neck. 2013; 35 (12): 1713-1718. DOI: https://doi.org/10.1002/hed.23211
14. Silva R.C., Chi D.H. Successful management of a trachea-innom- inate fistula in a 7-year-old child. Int. J. Peditr. Otorhinolaryngol. 2010; 74 (8): 946-948. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2010.05.00
15. Throp A., Hurt T.L., Kim T.Y., Brown L. Tracheoinnominate artery fistula: a rare and often fatal complication of indwelling tracheostomy tubes. Pediatric Emergency Care. 2005; 21 (11): 763-766. DOI: https://doi.org/10.1097/01.pec.0000186433.82085.f6
16. Furukawa K., Kamohara K., Itoh M., et al. Operative technique for trachea-innominate artery fistula repair. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (4): 1163-1167. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.09.013
17. Nakanishi R., Shimazu A., Mitsudomi T., et al. Successful manage- ment of trachea-innominate artery fistula using interposition of a thymus pedicle flap. Journal of Laryngology & Otology. 1995; 109 (2): 161-162. DOI: https://doi.org/10.1017/s0022215100129561
18. Tomoyasu M., Tanita T., Nakajima T., et al. Successful repair using innominate vein flap, pericardial flap and thymus pedicle flap for trachea-innominate artery fistula. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007; 13 (2): 143-146.
19. Cohen J.E., Klimov A., Rajz G., et al. Exsanguiinating tracheoin- nominate artery fistula repaired with endovascular stent-graft. Surgical Neurology. 2008; 69 (3): 306-309. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surneu.2006.12.060
20. Wang P.K., Yen P.S., Shyr M.H., et al. Endovascular repair of tra- chea-innominate artery fistula. Acta Anaesthesiologica Taiwanica. 2009; 47 (1): 36-39. DOI: https://doi.org/10.1016/S1875-4597(09)60019-9
21. Sessa C., Costache V., Porcu P., et al. Tracheoinnominate artery fis- tula: combined endovascular and surgical management by emer- gency stent graft placement following by cryopreserved arterial allograft repair. Annals of Vascular Surgery. 2006; 20 (6): 731-735. DOI: https://doi.org/10.1007/s10016-006-9086-z
22. Jamal-Eddine H., Ayed A.K., Al-Moosa A., Al-Sarraf N. Graft repair of trachea-innominate artery fistula following percutane- ous tracheostomy. Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery. 2008; 7 (4): 654-655. DOI: https://doi.org/10.1510/icvts.2007.174656
23. Lee T., Ducic Y., Gordin E., Stroman D. Management of carotid artery trauma. Craniomaxillofacial Trauma and Reconstruction. 2014; 7 (3): 175-189. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0034-1372521
24. Schweigert M., Sousa S.H., Solymosi N., Yankulov A. Spotlight on esophageal perforation: a multinational study using the Pittsburgh esophageal perforation severity scoring system. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2016; 151 (4): 1002-1011. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2015.11.055.
25. Strudwick K., McPhee M., Bell A., et al. Review article: best practice management of neck pain in the emergency department (part 6 of the musculoskeletal injuries rapid review series). Emergency Medicine Australasia. 2018; 30 (6): 754-772. DOI: https://doi.org/10.1111/1742-6723.13131
26. Погодина А.Н., Татаринова Е.В., Коровкина Е.Н. Опыт лечения цервикоторакальных ранений. Медицинский алфавит. 2016; 3 (4): 18-23.
27. Sperry J.L., Moore E.E., Coimbra R. Western trauma association critical decisions in trauma: penetrating neck trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013; 75 (6): 936-940. DOI: https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31829e20e3
28. Chiche L., Bahnini A., Koskas F., et al. Occlusive fi bromuscular disease of arteries supplying the brain: results of surgical treatment. Annals of Vascular Surgery. 1997; 11 (5): 496-504. DOI: https://doi.org/10.1007/s100169900081
29. Fox S.E., Akmatbekov A., Harbert J.L., et al. Pulmonary and cardiac pathology in African American patients with COVID-19: an autopsy series from New Orleans. Lancet Respiratory Medicine. 2020; 8 (7): 681-686. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30243-5
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.