Острая ишемия конечностей (рекомендации российских экспертов). Часть 2

3.4.3. Доступ и техника проведения катетерного тромболизиса

Осложнения в области сосудистого доступа являются наиболее распространенной проблемой во время выполнения КТЛ. После чрескожной пункции общей бедренной артерии (ОБА) достаточно часто возникают паховые гематомы. Для предотвращения данного осложнения следует избегать сквозной пункции ОБА. Рекомендуется выполнять пункцию под ультразвуковым контролем, в этом случае почти всегда удается выполнить прокол передней стенки артерии без повреждения задней стенки. Был проведен анализ результатов пяти РКИ, в которых оценивались осложнения после пункций артерии доступа при коронарографии. Результаты при пункции под ультразвуковым контролем оказались лучше, чем при выполнении пункции по анатомическим ориентирам [171]. При использовании ультразвука было отмечено меньшее количество попыток пункции (ОШ 0,24), снижение риска прокола рядом лежащей вены (ОШ 0,18) и, что наиболее важно, уменьшение количества кровотечений (ОШ 0,41).

В настоящее время нет никаких сравнительных исследований по эффективности антеградного и ретроградного доступов при выполнении тромболизиса. Антеградный доступ через ОБА может облегчить выполнение проводниковой реканализации окклюзии перед КТЛ, особенно при тромбозах артерий ниже уровня паховой складки. Антеградный доступ через артерии верхней конечности облегчает прохождение через тромбированную бифуркацию аорты со сложной анатомией. Ретроградный контралатеральный доступ через ОБА является наиболее используемым, так как обеспечивает стабильное положение инфузионного катетера для КТЛ, снижая риски его смещения и кровотечения [172]. Этот доступ также позволяет избежать необходимости сдавления ОБА ишемизированной нижней конечности при гемостазе после удаления интродьюсера из места пункции.

В идеале следует выполнять КТЛ с помощью специальных инфузионных катетеров. В целом допускается проведение КТЛ с помощью самодельных hand-made инфузионных катетеров, которые представляют собой обычные диагностические ангиографические катетеры размером 5-6 Fr, в которых с помощью иглы сверлятся небольшие отверстия с шагом 1-1,5 см. Для успешного тромболизиса необходимо, чтобы отверстия в инфузионном катетере располагались на всем протяжении растворяемого тромба.

При выполнении эндоваскулярного вмешательства пациентам с ОИК рекомендуется проводить пункцию артерии доступа под ультразвуковым контролем [172].

УДД 2; УУР А

Комментарий. Противопоказания к тромболизису при острой ишемии конечностей следующие.

Абсолютные:

1. Подтвержденное нарушение мозгового кровообращения (включая транзиторную ишемическую атаку) в течение последних 2 мес.
2. Усиленная кровоточивость тканей.
3. Недавнее желудочно-кишечное кровотечение (срок <10 дней).
4. Нейрохирургические операции (интракраниальные, спинальные) в течение последних 3 мес.
5. Внутричерепная травма в течение последних 3 мес.

Относительно большие:

1. Проведение сердечно-легочной реанимации в течение последних 10 дней.
2. Большая операция (кроме вмешательств на сосудах) или травма в течение последних 10 дней.
3. Неконтролируемая артериальная гипертензия [САД более 180 мм рт. ст. или диастолическое АД (ДАД) более 110 мм рт. ст.].
4. Пункция артерии с предполагаемым сложным гемостазом (например, при выраженном ожирении или тяжелом кальцинозе артерии).
5. Опухоль головного мозга.
6. Недавняя офтальмологическая операция.

Относительно малые:

1. Печеночная недостаточность, особенно сопровождаемая коагулопатией.
2. Бактериальный эндокардит.
3. Беременность.
4. Диабетическая геморрагическая ретинопатия.

3.4.4. Фибринолитические препараты

Наиболее широко используемыми тромболитическими препаратами при КТЛ являются проурокиназа и алтеплаза - рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (РТАП). Многочисленные исследования показали сходную эффективность и безопасность этих препаратов [157]. В нескольких ретроспективных когортных исследованиях была показана возможность применения новых ферментных препаратов, однако они никогда не сравнивались с проурокиназой или алтеплазой [173-180]. Тем не менее в одном РКИ было продемонстрировано, что сочетание ретеплазы с внутривенным введением абциксимаба не показало достоверного снижения частоты ампутаций после КТЛ по сравнению с сочетанием проурокиназы и внутривенного абциксимаба [181].

В рекомендациях Общества интервенционной радиологии (SIR) [182] советуют рассчитывать дозу РТАП (алтеплазы) для КТЛ в зависимости от массы тела пациента, которая в разных режимах введения составляет 0,02-0,1 мг/кг в час. Тем не менее большинство специалистов используют для КТЛ стандартные дозировки, не связанные с массой тела (обычно от 0,25 до 1,0 мг в час). В целом максимальная рекомендуемая доза РТАП для внутриартериального КТЛ составляет 40 мг [182].

В недавнем систематическом обзоре (9877 пациентов) было обнаружено большое разнообразие протоколов выполнения КТЛ при ОИК, и метаанализ дозировок и результатов лечения оказался невозможен из-за их неоднородности [148]. Например, некоторые авторы применяли усиленные методы КТЛ с использованием более высоких доз антитромботических средств. Тем не менее в обзоре было показано, что усиленный тромболизис сократил продолжительность лечения до 21,9 ч (95% ДИ 21,4-22,5) для протоколов с высокими дозами антитромботических средств (75 000 ЕД/ч проурокиназы, 0,8 мг/ч РТАП или 1,0 ЕД/ч РТАП) по сравнению с 32,7 ч при использовании протоколов с низкими дозами (<75 000 ЕД/ч проурокиназы, <0,8 мг/ч РТАП или <1,0 ЕД/ч РТАП). Кровотечения наблюдались у 17,1% пациентов (95% ДИ 16,7-17,5) в группе с использованием высоких доз и у 13,4% больных (95% ДИ 12,8-14,0) в группе с низкими дозами. Клинический успех оказался сопоставимым.

В двух небольших РКИ было проведено сравнение усиленного и стандартного КТЛ при ОИК. В первом исследовании было изучено 63 пациента с симптомными окклюзиями периферических артерий или шунтов, которые получали либо высокие дозы (250 000 ЕД/ч в течение 4 ч, затем 125 000 ЕД/ч), либо низкие дозы проурокиназы (50 000 ЕД/ч). Было продемонстрировано, что оба режима КТЛ оказались одинаково эффективными для достижения клинического успеха. Тем не менее в группе с использованием высоких доз проурокиназы наблюдалось гораздо больше кровотечений (в основном незначительных) (20 против 2,7%) [183]. Во втором исследовании было изучено применение высоких доз РТАП (три дозы по 5 мг в течение 30 мин, затем 3,5 мг/ч в течение 4 ч, далее 0,5-1,0 мг/ч) по сравнению с низкими (0,5-1,0 мг/ч) у 100 пациентов [165]. Средняя продолжительность КТЛ оказалась значительно меньше в группе с использованием высоких доз РТАП (4 против 20 ч). Клинические исходы и частота осложнений были эквивалентны в обеих группах.

Некоторые антитромботические средства (например, Фортелизин) в настоящее время проходят клинические испытания. Единственным доступным современным антитромботическим средством на территории РФ является алтеплаза.

Для выполнения катетерного тромболизиса у пациентов старше 16 лет с острой ишемией конечностей рекомендуется использовать, согласно необходимым дозировкам, препараты алтеплазу или проурокиназу [165].

УДД 2; УУР А

3.4.5. Контроль за уровнем фибриногена во время тромболизиса

Уровень фибриногена уменьшается во время проведения тромболизиса, и его измерение может быть использовано для прогнозирования развития кровотечений или для изменения дозы введения антитромботических средств [177]. В исследовании STILE была продемонстрирована корреляция между низким уровнем фибриногена и частотой геморрагических осложнений [150]. В исследовании PURPOSE было выявлено отсутствие корреляции между низким уровнем фибриногена и частотой серьезных кровотечений, в то же время относительный риск развития любого кровотечения составил 1,39 при уровне фибриногена <1,0 г/л [184]. Три других исследования не выявили связи между уменьшением или низким уровнем фибриногена в плазме и частотой геморрагических осложнений [178, 185, 186].

Хотя существуют некоторые доказательства того, что очень низкие уровни фибриногена в плазме (<1,0 или <1,5 г/л) влияют на частоту возникновения кровотечений при КТЛ, в систематическом обзоре пришли к выводу, что прогностическая ценность измерения уровня фибриногена в плазме крови не доказана, поэтому регулярный его мониторинг не рекомендуется [187].

При выполнении катетерного тромболизиса у пациентов с ОИК рутинное исследование уровня фибриногена в крови не рекомендуется [187].

УДД 5; УУР С

3.4.6. Гепаринизация во время катетерного тромболизиса

Некоторые авторы рекомендуют использовать одновременное введение НФГ во время выполнения КТЛ. Тем не менее в исследовании TOPAS было показано, что сочетанное внутривенное введение НФГ при КТЛ с превышением уровня АЧТВ в 1,5-2 раза от исходного было связано с высоким риском развития серьезного кровотечения (ОР 2,19, 95% ДИ 1,13-4,24). В одном небольшом РКИ изучалось внутриартериальное введение НФГ при КТЛ в дозе 250 ЕД/ч [155], однако никаких преимуществ отмечено не было. В другом исследовании сравнивался опыт выполнения КТЛ при ОИК в двух клиниках, которые использовали разные стратегии [15]. Всем пациентам выполняли КТЛ с применением РТАП и болюса НФГ на начальном этапе. Кровотечения встречались реже в клинике, где не использовали непрерывную инфузию НФГ в течение КТЛ (21,4 против 36,7%), но при многофакторном статистическом анализе инфузия НФГ не оказалась в числе независимых факторов риска развития кровотечения. Частота клинического успеха КТЛ в этих двух центрах была одинаковой. Некоторые авторы используют введение низких доз НФГ через интродьюсер для поддержания его проходимости и предотвращения тромбоза вокруг инфузионного катетера, но РКИ для изучения подобной стратегии пока не проводилось. Аналогичным образом пока не найдено никаких доказательств какой-либо пользы от введения низкомолекулярного гепарина (НМГ) во время выполнения КТЛ.

При выполнении катетерного тромболизиса пациентам с острой ишемией конечностей непрерывная системная гепаринизация не рекомендуется [15].

УДД 3; УУР С

3.4.7. Осложнения после тромболизиса

Пациенты, которым проводится катетерный тромболизис для лечения ОИК, подвержены риску ряда осложнений, угрожающих как сохранности их конечностей, так и жизни в целом. КТЛ должен выполняться опытным медицинским персоналом, знакомым с возможными осложнениями КТЛ. Проводить КТЛ на территории отделения реанимации и интенсивной терапии не обязательно [188]. Во время инфузии антитромботических средств пациенты должны проходить регулярный мониторинг для оценки жизненно важных показателей организма и состояния ишемизированной конечности. К специфическим осложнениям КТЛ относят кровотечение, дистальную эмболизацию, прогрессирующую ишемию и компартмент-синдром.

Кровотечение является основным осложнением тромболитической терапии, при этом серьезные кровотечения (требующие оперативного вмешательства или переливания крови) возникают у 8-10% пациентов [148, 189, 190]. Кровотечения в области артериального доступа встречаются наиболее часто. Чтобы их предотвратить, важно хорошо зафиксировать интродьюсер и избегать движений бедра во время выполнения КТЛ. Раннее выявление незначительных кровотечений может предотвратить их перерастание в серьезные. Для предотвращения продолжающегося кровотечения из места пункции может помочь мануальный гемостаз, изменение положения интродьюсера или его замена на более крупный. Если у пациента наблюдается сильное кровотечение, тромболизис следует прекратить. У ряда больных можно остановить небольшое кровотечение и продолжить проведение КТЛ (возможно, с помощью более низкой дозы антитромботических средств), чтобы спасти конечность [191].

Дистальная эмболизация может произойти при прохождении зоны тромботической окклюзии проводником или инфузионным катетером. Эмболизация также может произойти во время инфузии антитромботических средств и привести к развитию более серьезной ишемии конечности. Необходим опыт, чтобы решить, продолжать ли КТЛ у такого пациента (возможно, увеличив дозу тромболитика) в надежде, что эмболизируется, или прекратить инфузию и перейти к эндоваскулярной тромбэктомии либо открытой сосудистой операции [192].

Ишемия может прогрессировать во время выполнения КТЛ, если тромб не растворяется. Очень важна правильная клиническая оценка состояния конечности до этапа КТЛ с регулярным ее осмотром во время инфузии антитромботических средств. Если есть какие-либо признаки ухудшения состояния конечности или нет улучшения ангиографической картины в течение 6-12 ч, следует рассмотреть вопрос об изменении стратегии лечения.

При выполнении катетерного тромболизиса у пациентов с острой ишемией конечностей рекомендован контроль за жизненно важными показателями, возможными осложнениями в месте доступа и за состоянием конечности [148].

УДД 3; УУР С

У пациентов с острой ишемией конечностей рекомендуется прекратить проведение катетерного тромболизиса, если во время лечения возникло сильное кровотечение [192].

УДД 3; УУР С

Если в ходе катетерного тромболизиса у пациентов с острой ишемией конечностей наблюдается небольшое кровотечение, следует рассмотреть возможность продолжения лечения после оценки возможных рисков и пользы от прекращения или продолжения тромболизиса [191].

УДД 4; УУР С

3.5. Другие эндоваскулярные техники

3.5.1. Аспирация тромба

Первые сообщения о тромбоэмболэктомии описывают использование простых проводниковых катетеров с большим просветом.

Рассмотреть возможность выполнения аспирации с помощью 50 мл шприца, вмешательство производить через интродьюсер с отсоединяемым гемостатическим клапаном [193].

УДД 3; УУР В

Комментарий. В настоящее время доступен ряд катетеров, позволяющих выполнить аспирацию через концевое отверстие. Кроме того, имеются аспирационные насосы со специально разработанными катетерами. Посредством использования насоса создается вакуум в системе, в результате чего происходит аспирация. Следует ожидать, что могут потребоваться дополнительные методы лечения (тромболизис, ангиопластика с возможным стентированием). Несоответствие между размером катетера и диаметром артерии - основная причина невозможности полного удаления тромба. Гораздо чаще полностью удалить тромб не удается в бедренно-подколенном сегменте, чем в артериях голени. Считается, что аспирационные техники работают лучше, когда имеет место острый тромбоз (срок тромбоза менее 14 дней) и когда просвет используемых катетеров больше. Кроме того, аспирация может быть эффективна после безуспешного тромболизиса. Согласно данным C.H.R. Kwok et al., использование аспирационной тромбэктомии в качестве метода первого выбора может уменьшить необходимость в катетер-управляемом тромболизисе (КУТ) без увеличения стоимости [194].

3.5.2. Эндоваскулярная механическая тромбэктомия

На рынке представлено несколько устройств для эндоваскулярной тромбэктомии. Они могут быть классифицированы в соответствии с механизмом действия.

В соответствии с данными исследования по сравнению КУТ с фармакомеханическим тромболизисом (ФМТ) применение ФМТ увеличивает частоту технического успеха вмешательства. Сравнительный анализ продемонстрировал отсутствие различий в отношении сохранения конечности, проходимости и смертности между группами [173, 195-199]. Ограничением ФМТ является риск гемолиза, который может привести к гипергликемии, гемоглобинурии и повреждению почек.

У пациентов с острой ишемией конечностей рекомендуется рассмотреть возможность выполнения аспирационной и механической тромбэктомии [200].

УДД 3; УУР B

Комментарий. По данным нерандомизированных и ретроспективных исследований аспирационная и механическая тромбэктомия эффективна и безопасна. Кроме того, эндоваскулярная тромбэктомия может уменьшить необходимость применения катетер-управляемого тромболизиса.

4. Дополнительная информация

4.1. Отдаленные результаты после острой ишемии конечности

Знания о влиянии техники реваскуляризации на долгосрочный прогноз весьма скудные. До настоящего времени нет рандомизированных исследований, которые бы оценили отдаленную смертность, проходимость или частоту ампутации. Самый масштабный ретроспективный эпидемиологический анализ лечения ОИК был основан на данных Национального опроса выписки из стационаров (НОВС) в США [201]. Авторы включили 1 092 811 госпитализаций по причине острой артериальной эмболии или тромбоза нижних конечностей с 1988 по 1997 г., но не было опубликовано данных, полученных в результате долгосрочного последующего наблюдения.

Также были проанализированы тенденции в лечении ОИК в популяции пожилых пациентов в США с 1998 по 2009 г. [119], включая последующее наблюдение в течение одного года. Смертность за один год осталась прежней (41,0 против 42,5%), но частота ампутаций за один год снизилась с 14,8 до 11,0% [132].

В ретроспективном анализе Шведского сосудистого регистра 3365 пациентов, перенесших эндоваскулярное лечение, после псевдорандомизации сравнили с 3365 пациентами, перенесшими открытое хирургическое вмешательство по поводу ОИК на уровне ниже паховой связки [195]. За 30 дней у эндоваскулярной группы наблюдалась лучшая проходимость (83,0 против 78,6%) и более низкая смертность (6,7 против 11,1%), но частота ампутаций была одинаковой. Через 5 лет после хирургического вмешательства в группе эндоваскулярной терапии все еще отмечалось улучшение выживаемости (ОР 0,78, 99% ДИ 0,70-0,86), однако разница между группами преимущественно отмечалась в первый год.

В другой публикации демонстрировались результаты длительного периода наблюдения за 689 пациентами, перенесшими тромболизис по причине ОИК [201, 202]. В период в среднем 5-летнего срока наблюдения 33% больным понадобились дальнейшие повторные вмешательства, 16% перенесли ампутацию, а 51% повторные вмешательства не понадобились. Присутствовали большие различия в необходимости повторных вмешательств, первичной проходимости, ампутаций и выживаемости в зависимости от причины ОИК. За все 5 лет частота ампутаций была наиболее низкой после эмболии, выживаемость была самой высокой после окклюзии АПА, а выживаемость без ампутации была самой низкой после окклюзии трансплантата/стента.

Благодаря международному сотрудничеству двух центров в Финляндии и России 155 пациентов, перенесших КУТ при ОИ I степени по И.И. Затевахину, были исследованы со средним периодом последующего наблюдения 126 мес [160]. Только 30% были живы через 10 лет; смертность была связана с ФП и пожилым возрастом. Повторные вмешательства были достаточно распространены: 190 дополнительных процедур у 122 пациентов.

Последние рекомендации по лечению больных с аневризмами подколенных артерий (АПА) Общества сосудистых хирургов (SVS) от 2022 г. дают четкую позицию по наблюдению в послеоперационном периоде.

Рекомендуется, чтобы пациенты, которые подверглись открытому или эндоваскулярному лечению АПА, находились под наблюдением с использованием клинического обследования, измерением ЛПИ и проведением дуплексного сканирования артерий через 3, 6 и 12 мес в течение первого послеоперационного года и, если состояние стабильное, ежегодно после этого. В дополнение к оценке сохранения проходимости зоны реконструкции следует оценивать состояние аневризматического мешка на предмет наличия признаков расширения. Если при клиническом обследовании, измерении ЛПИ или ДС обнаруживаются отклонения, следует провести соответствующее лечение [160].

УДД 3; УУР С

4.2. Этиология окклюзии

Разница в результате зависит от этиологии окклюзии: артериальный тромбоз, эмболия, аневризма или тромбоз трансплантата.

Последнее Российское ретроспективное исследование лечения 1816 пациентов с ОИК эмбологенного генеза в возрасте старше 30 лет, проходивших лечение в специализированном ангиохирургическом отделении, показало, что 1611 (88,7%) страдали ФП различной этиологии. ОИК при эмболиях аорты и магистральных артерий до сих пор сопровождается высокой летальностью, достигающей 7,5% [203, 204].

В Рочестерском исследовании [205] вне зависимости от того, была ОИК вызвана эмболической или тромботической окклюзией, хирургическое вмешательство и тромболизис были одинаково эффективны в спасении конечности. Однако оказалось, что выживаемость за один год была выше у пациентов с эмболией, перенесших тромболизис (100 против 51%). Преимущество для пациентов с тромботической окклюзией было менее значительным.

В исследовании TOPAS [206] анализ подгрупп продемонстрировал, что хирургическое вмешательство и тромболизис имели схожие результаты у пациентов с окклюзией нативной артерии, а также у пациентов с тромбозом сосудистого шунта. Пациенты с эмболией, которым в случайном порядке назначили тромболизис в качестве первичной процедуры, улучшили статистику тромболизиса и им реже требовалось повторное вмешательство.

В исследовании STILE результаты лечения пациентов с острой окклюзией шунта (<14 дней) получили больше преимуществ при проведении тромболизиса [150, 158, 207-214]. Существовала тенденция снижения частоты больших ампутаций за 30 дней и значительно более низкая их частота за один год по сравнению с пациентами, перенесшими хирургическое вмешательство. В недавнем исследовании Шведского Сосудистого Регистра [215] безампутационная выживаемость была выше после первичного эндоваскулярного вмешательства, вне зависимости от того, была ли ОИК вызвана эмболией или тромбозом.

Совокупность этих исследований позволяет предположить, что тромболизис может иметь преимущество при лечении острой окклюзии сосудистого шунта, при этом первичный результат лучше у синтетических, а не венозных шунтов.

4.3. Протяженность окклюзии

Данные из исследования TOPAS были проанализированы с использованием модели пропорциональных рисков Кокса, для определения возможности использования первоначальных данных для принятия решения в пользу хирургического вмешательства или тромболизиса [159]. Протяженность окклюзии артерии оказалась единственным значимым параметром. Оказалось, что у пациентов с окклюзией <30 см результаты лучше после хирургического вмешательства, с увеличением одногодичной безампутационной выживаемости (79 против 60%). У пациентов с окклюзией >30 см наилучшие результаты достигались после тромболизиса с увеличением одногодичной безампутационной выживаемости (69 против 61%).

4.4. Острая ишемия конечности, вызванная аневризмой подколенной артерии

АПА может вызывать ОИК при развитии тромбоза и (или) эмболии. Дистальная эмболия может произойти в одну, две или все три основных артериях голени. При тромбозе подколенной артерии ишемия ноги может быть умеренной, если кровоток в дистальных сосудах сохранен, но чаще она является тяжелой, в следствии более ранней окклюзии дистальных сосудов. Исследование 55 пациентов с ОИК при аневризме подколенной артерии, перенесших открытую операцию, продемонстрировало, что могут возникнуть трудности с определением степени ишемии - II или III степень [207]. В систематическом обзоре было продемонстрировано что более высокие показатели ампутации конечности при остром тромбозе АПА (14,1%) [208]. Несмотря на то что аневризмы бедренной и подвздошной артерии также могут вызывать тромбоэмболию и ОИК, такие ситуации встречаются гораздо реже и не будут обсуждаться в этих рекомендациях.

Постановка диагноза АПА часто проходит клинически, поскольку аневризму, если она не полностью затромбирована, можно пропальпировать. Примерно у половины пациентов имеется двусторонняя АПА. Диагноз подтверждается визуализацией с помощью ДС или СКТ-АГ. Состояние берцовых сосудов критически важно для выбора тактики, поскольку проходимость хирургического шунта зависит от количества проходимых берцовых артерий. Хирургическое шунтирование всегда было основой лечения, но эндоваскулярное стентирование с применением стент-графта, стало новой альтернативой. Шунтирование следует проводить с использованием подкожной вены, когда это возможно, поскольку ее проходимость превосходит проходимость синтетического шунта через год после операции [209].

Для пациентов с острой ишемией конечности, возникшей вторично в результате тромбоза аневризмы подколенной артерии, рекомендуется использовать подкожную вену в качестве шунта [209, 210].

УДД 4 УУР С

Комментарий: Подколенную артерию можно обнажить через медиальный или задний доступ. Метаанализ семи сравнительных нерандомизированных исследований, включавших 338 пациентов, перенесших открытое шунтирование из заднего доступа и 1089 пациентов, перенесших открытое шунтирование из медиального доступа, включал большинство плановых вмешательств. Задний доступ имел более благоприятные результаты в отношении первичной и вторичной проходимости, исключения аневризмы из кровотока и необходимости повторного хирургического вмешательства [211], однако он чаще применялся для коротких поражений. Экстраполирование этих данных на пациентов с острой ишемией нецелесообразно.

4.4.1. Роль тромболизиса при аневризме подколенной артерии при развитии острой ишемией конечности

Адъювантный внутриартериальный тромболизис может быть полезен пациентам с ОИК, вызванной тромбозом АПА. В отличие от тромбоза нативных сосудов, целью тромболизиса периферических артерий является не восстановление всего просвета сосуда, поскольку это сопряжено с риском катастрофической дистальной эмболии [192]. В системном обзоре 33 исследований, включавших 895 пациентов, предоперационный и/или интраоперационный тромболизис был сопряжен с одногодичной первичной проходимостью шунта, но не уменьшал риск ампутации при сравнении только с хирургическим вмешательством (тромбоэмболэктомией и шунтированием) [208].

Было показано, что тромболизис при АПА связан с необходимостью введения более высоких доз РТАП, большим количеством геморрагических осложнений, требовавшим переливания крови, увеличением частоты проведения фасциотомий, более высокой частотой проведения больших ампутаций в течение 30 дней и более низкой безампутационной выживаемостью по сравнению с тромболизисом при ОИК, вызванной окклюзией нативного сосуда или шунта. Авторы пришли к выводу, что это было вызвано более высокой частотой тяжелой ишемии с двигательными нарушениями на момент обращения за медицинской помощью [38].

Для пациентов с острой ишемией конечности, возникшей вторично в результате тромбоза аневризмы подколенной артерии, рекомендуется проведение предоперационного или интраоперационного тромболизиса для улучшения состояния путей оттока крови [213].

УДД 4; УУР С

Комментарий. В отличие от тромбоза нативных сосудов, целью тромболизиса периферических артерий является не восстановление всего просвета сосуда, поскольку это вызывает риск катастрофической дистальной эмболии [192], а восстановление ранее окклюзированных берцовых сосудов для возможности выполнения потенциального шунтирования [212]. После достижения частичного лизиса существует возможность продолжить лечение с применением эндоваскулярной терапии и завершить его установкой стент-графта; однако если дистальные сосуды проходимы, большинство хирургов используют технику шунтирования, особенно при наличии хороших подкожных вен на любой из ног. В качестве альтернативы тромболитические препараты можно вводить интраоперационно после ревизии подколенной артерии для попытки восстановления проходимости берцовых сосудов, окклюзированных свежим тромбом, до формирования дистального шунта. Сообщалось, что интраоперационный тромболизис увеличивал шанс на спасение конечности в сравнении с предоперационным тромболизисом и отложенным хирургическим вмешательством в однофакторном анализе [213].

4.4.2. Роль покрытых стентов при аневризме подколенной артерии при развитии острой ишемии конечности

Эндопротезирование стент-графтом может быть методом выбора для уплотнения внутренней части подколенной артерии в качестве альтернативы хирургическому шунтированию. Не существует РКИ, в которых было бы проведено сравнение открытых операций со стентированием с тромболизисом или без при ОИК, возникшей вторично из-за АПА. В двух исследованиях были представлены результаты сравнения венозного шунтирования и эндоваскулярной пластики АПА у пациентов, перенесших экстренное лечение по поводу ОИК [209, 210]. Совокупно 30-дневный контроль показал большую вероятность окклюзии стент-графта и частоту ампутаций после эндоваскулярного стентирования по сравнению с аутовенозной реконструкцией. Общенациональное исследование с использованием Шведского сосудистого регистра продемонстрировало, что нарушение оттока встречается чаще после тромбоэмболэктомии из берцовых артерий или локального тромболизиса при тромбозе АПА, приводя к снижению кровотока, что вносит вклад в недостаточное функционирование синтетических шунтов и стент-графтов в сравнении с венозными шунтами [209]. При анализе в среднесрочный период наблюдения после операции при АПА с целью выявления значимых нежелательных явлений выявлены два наиболее важных фактора: малое количество принимающих артерий стопы и эндоваскулярная реконструкция [210].

Для пациентов с острой ишемией конечности, возникшей вторично в результате тромбоза аневризмы подколенной артерии, не рекомендуется эндопротезирование стент-графтом в качестве первой линии терапии [210].

УДД 4; УУР С

4.5. Постишемический синдром и реперфузионные повреждения

4.5.1. Патофизиология

Постишемический синдром (ПС) является последствием возобновления кровотока в ишемизированных тканях у пациентов, оперированных по поводу тяжелой ОИК. Повреждение тканей начинается в ишемическую фазу, но продолжается и даже усиливается во время реперфузии. ПС включает в себя несколько механизмов, таких как высвобождение свободных кислородных радикалов и инфильтрация нейтрофилами реперфузированных тканей [214]. Это приводит к вазодилатации, увеличивая проницаемость капилляров, развитию реперфузионного отека. Исследование, направленное на выявление потенциальных биомаркеров ПС, включило матриксные металлопротеиназы, липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, и воспалительные цитокины [215].

Тяжесть ПС, как правило, прямо пропорциональна исходной степени ишемии конечности, однако зависит также от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных возможностей организма. Условно постишемические расстройства можно разделить на общие и местные.

Местные нарушения характеризуются возникновением или усилением отека дистальных отделов конечности. Отек развивается прежде всего в мышцах голени. Так как эти мышцы находятся в плотном фасциальном футляре, развивающийся отек значительно ухудшает кровообращение в этих мышцах. Клинически ишемический отек характеризуется плотностью различной степени и выраженной болезненностью при пальпации. При этом отек подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Быстрое поступление оксигенированной крови к ишемизированным мышцам приводит к залповому вымыванию накопленных за время ишемии свободных радикалов кислорода и дальнейшему повреждению клеток. Поступление в организм большого количества недоокисленных продуктов из очага ишемии ведет к общему ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной ткани выводится почками. Миоглобинурия в условиях ацидоза способствует развитию миоглобинурического тубулярного некроза. Ацидоз и поступление большого количества токсичных продуктов из поврежденных тканей служат причиной развития сердечно-сосудистой недостаточности [216].

4.5.2. Заболеваемость

ПС может развиться после любого вида реваскуляризации при ОИК: эмболэктомии, тромболизиса или хирургического шунтирования [217]. Его выраженность прямо зависит от исходной степени ишемии - чем тяжелее ишемия и полноценнее реваскуляризация, тем выраженнее ПС. Высокий процент развития ПС (до 25-30%) был отмечен в нескольких исследованиях [218, 219]. При его развитии высока частота ампутации конечности (50%) [219]. Пациентам, перенесшим отсроченную фасциотомию, чаще требовалась большая ампутация в течение 30 дней (50 против 5,9%, р=0,002). Кроме того, было отмечено, что развитие ПС сопряжено с высоким уровнем летальности - 23% [219].

4.5.3. Диагностика

Диагностика ПС обычно основана на клинических симптомах. Однако их чувствительность недостаточна, и это может привести к запоздалой постановке диагноза [220]. Боль обычно присутствует и часто довольно сильная, но не является достоверным признаком, поскольку беспокоит больных с ОИК и до реваскуляризации. Боль может быть минимальной при ПС, что связано с повреждением нервов. Отечность и болезненность мышц при пальпации - важный признак, который указывает на наличие ПС, однако схожую симптоматику можно обнаружить и при межмышечной гематоме. Нарушения чувствительности часто сопровождают ПС. Двигательные нарушения в конечности полностью купируются только у 13% пациентов с ПС [221].

Чем выраженнее отек мышечной ткани при ПС, тем выраженнее повреждение мышцы. Из лабораторных тестов необходимо оценить уровень креатинкиназы (КК) в крови, и высокий уровень (5 000-10 000 МЕ/л) будет свидетельствовать о тяжелом течении ПС с потенциальным развитием почечной недостаточности [222, 223]. Рабдомиолиз диагностируется при достижении КК 20 000 μ/л. КК повышается достаточно поздно при ПС, поэтому данный показатель малоинформативен при ранней диагностике. Другие биохимические маркеры включают индекс соотношения нейтрофилов и лейкоцитов; индекс, равный >5, ассоциируется с более высоким уровнем смертности при ОИК [224, 225].

Для пациентов, перенесших реваскуляризацию по поводу ОИК, рекомендовано проведение клинического обследования для диагностики постишемического компартмент-синдрома [224].

УДД 2; УУР А

Измерение давления в фасциальном футляре проводится напрямую иглой, совмещенной с манометром. Единой точки зрения на этот тест диагностики пока нет. Повышение давления в фасциальном футляре более 20-30 мм рт. ст. имеет высокую чувствительность и специфичность (94-98%) для ПС, но некоторые авторы полагают, что абсолютное значение должно быть связано со средним АД в этот момент [226, 227]. Давление в фасциальном футляре редко измеряется рутинно [227-229]; действительно, рутинное измерение после реперфузии даже может привести к избыточному лечению [230].

Измерение давления внутри фасциального футляра рекомендуется проводить для диагностики постишемического синдрома, когда клиническая диагностика затруднительна [227].

УДД 5; УУР С

Отдельные авторы попытались идентифицировать факторы риска развития ПС, включая длительность ишемии >6 ч, молодой возраст, ОИК в анамнезе и гипотензию [231]. Другие обнаружили, что повышение сывороточной КК, недостаточный интраоперационный ретроградный кровоток и положительный баланс жидкости были связаны с ПС после устранения ОИК [218]. Однако на основании многолетнего опыта ведущих клиник страны только тяжесть острой ишемии IIВ степени (по классификации И.И. Затевахина и соавт.) служит показанием к фасциотомии при выполнении реваскуляризации. Важность этих положений заключается в возможности выявления пациентов, у которых будет достигнут положительный эффект при немедленном проведении фасциотомии после реваскуляризации по поводу ОИК или, как минимум, будут проведены активный мониторинг в послеоперационном периоде и отложенная фасциотомия, если требуется.

По рекомендациям ESVS 2020 г., фасциотомия должна быть выполнена в течение 2 ч после развития ПС.

4.5.4. Профилактика компартмент-синдрома

Медленное восстановление циркуляции (контролируемая реперфузия конечности) тщательно изучалось и применялось для уменьшения синдрома ишемии-реперфузии (СИР). Считается, что оно может быть достигнуто при тромболизисе, в отличие от хирургической реваскуляризации. В рандомизированном контролируемом исследовании, в котором оценивались положительные результаты [232], не было выявлено улучшения безампутационной или общей выживаемости ни через 4 нед, ни через 1 год в сравнении с традиционным лечением ОИК [233]. Гипотермическая первоначально бескислородная контролируемая реперфузия конечности с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) является другим возможным методом, который, однако, малодоступен [219] и недостаточно изучен.

При ОИК IIА степени целесообразно отказаться от профилактической фасциотомии, особенно когда острая ишемия развилась на фоне хронической, при которой имеется развитое коллатеральное кровообращение.

УДД 5; УУР С

Комментарий. Конечно, это наиболее простой вариант для пациентов, перенесших операцию, но возможность его проведения следует рассматривать только после всех неотложных реваскуляризирующих процедур. Решение следует принимать индивидуально для каждого пациента с учетом всех факторов риска. По результатам недавно проведенного исследования пациентам, которым проводилась отложенная фасциотомия, чаще всего требовалась большая ампутация в течение 30 дней в сравнении с пациентами, которым проводилась профилактическая фасциотомия (50 против 5,9%) [234]. Однако в этом сравнении присутствовало множество искажающих результаты факторов, включая время проводимой по необходимость фасциотомии, что делает затруднительным четкую формулировку результатов анализа этих данных.

4.5.5. Лечение

Фасциотомия выполняется как для профилактики ПС, так и с лечебной целью при уже развившемся ПС. Единственным лечебным методом хирургического лечения тяжелого ПС является фасциотомия, процедура, включающая в себя разрез вдоль фасции для снятия давления внутри мышечного футляра. В случае если ПС только ожидается (ишемия IIВ степени) выполняется профилактическая фасциотомия. Если ПС уже развился, необходимо выполнить лечебную фасциотомию.

Ранее было рекомендовано проводить одиночный надрез переднего футляра [235], но это рискованно из-за того, что задний футляр не получит необходимой декомпрессии. Полная фасциотомия четырех футляров является современным стандартом лечения, что обычно достигается двумя надрезами.

Пациентам, перенесшим реваскуляризацию по поводу ОИК, рутинное проведение профилактической фасциотомии на голени при низких степенях ОИК (I-IIБ) не рекомендовано, поскольку она связана с увеличением длительности госпитализации, местной инфекцией и развитием в дальнейшем венозной недостаточности [237].

УДД 5; УУР С

Комментарий. Декомпрессия мышечных футляров голени должна быть полной, что требует проведения рассечения фасции как минимум 15 см в длину. Разрез следует оставить открытым. Раннее закрытие разрезов при фасциотомии связано с рецидивом ПС. Описаны различные техники ушивания раны после фасциотомии, включая вакуум-ассистированное закрытие раны, наложение швов по типу "шнурка", растягивание кожи и трансплантацию кожи. Проведение фасциотомии реже необходимо на руке (см. раздел 7).

Время проведения фасциотомии критически важно для пациентов, у которых развился ПС. Без лечения ПС усиливает ишемическое повреждение мышцы и риск миоглобинурии с последующей почечной недостаточностью. В этой ситуации фасциотомия является экстренной процедурой и должна иметь преимущество перед другими неотложными хирургическими вмешательствами. Проведение фасциотомии возможно в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии, чтобы избежать промедления.

Когда постишемический компартмент-синдром диагностирован, фасциотомию рекомендовано провести как можно быстрее и в сроки, не превышающие 2 ч [228].

УДД 5; УУР С

4.5.6. Закрытие фасциотомических дефектов покровных тканей

В случае низкого риска развития ПС в периоперационном периоде саму фасцию можно оставить открытой, а разрез кожи после его мобилизации закрыть скобами, редкими швами "на бантиках" для этапных ревизий и возможных некрэктомий. Этот метод дает возможность быстрой декомпрессии путем удаления скобки или распускания "бантика", если это становится необходимым. При этом сведенные края раны позволяют снизить болевой синдром по сравнению с открытыми ранами в послеоперационном периоде.

В случаях, когда следует полностью освободить мышцы от сдавления фасциальными футлярами и невозможно закрыть кожей выбухающие из раны мышцы, необходимо оставить открытыми поверхностный кожный и фасциальный слои. При этом предпочтительно использовать повязки для терапии отрицательным давлением (вакуумные повязки), чтобы временно закрыть рану. Вакуумная терапия позволяет проводить этапные ревизии мышц через 2-4 дня и частичные мионекрэктомии. Вакуум-терапия отрицательным давлением может осуществляться как портативными аппаратами, так и с использованием централизованной вакуум-системы клиники. Эффективным отрицательным давлением для активного лечения компартмент-синдрома можно считать 40-125 мм рт. ст. Необходим контроль раны на гемостаз, чтобы предотвратить кровопотерю. Для фиксации вакуумной повязки лучше использовать петли в конфигурации "лестница Джейкобса", что позволяет максимально сблизить края кожи. Этот метод сводит к минимуму объем открытой раны, при этом эффективно устраняет отек тканей и предотвращает сокращение краев кожной раны, что способствует раннему первичному закрытию.

После фасциотомии без терапии отрицательным давлением период заживления ран удлиняется до 2 мес, увеличивается риск инфекционных раневых осложнений. Для закрытия краев кожной раны у отдельных больных может потребоваться пересадка расщепленного кожного лоскута.

Именно поэтому необходимо стремиться, чтобы любая фасциотомия заканчивалась наложением вакуумной повязки и лечением отрицательным давлением.

Фасциотомия не является абсолютно безопасной процедурой. Ранняя трансплантация кожи или покрытие другими материалами может снизить риск инфекции [6]. Также было продемонстрировано, что приблизительно у половины пациентов, перенесших фасциотомию, развиваются симптомы венозной недостаточности, которая может стать более значительной со временем [236, 237].

УДД 5; УУР С

4.6. Алгоритм принятия решения при острой ишемии конечности

Алгоритм действия последовательно складывается из решения основных задач:

1) установить диагноз - ОИК;

2) определить характер окклюзии - эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности (ХАН);

3) оценить степень ишемического повреждения тканей конечности.

Скорость начала необходимого лечения зависит от тяжести ишемии и оценивается по клинической классификации И.И. Затевахина и соавт. (табл. 8) [238] и подробно приведена в разделах 1.6; 2.2; 3.3.1, а также в приложении Б данных клинических рекомендаций.

Алгоритм действий при острой ишемии нижних конечностей в виде схемы представлен на рис. 3.

Для сопоставления представляем алгоритм лечения больных с ОИК в соответствии с классификацией Резерфорда (рис. 4), включая показания к ангиографии, эндоваскулярному и хирургическому лечению.

Комментарий. Так как класс I ОИК не представляет значимой угрозы для потери конечности, тактика обследования и лечения может полностью соответствовать таковой при хронической ишемии. У многих пациентов при такой тяжести ОИК часто встречаются значимые сопутствующие заболевания, в связи с чем консервативный подход является наиболее целесообразным. Тем более что у пациентов с малоподвижным образом жизни после антикоагулянтной терапии возможно полное исчезновение симптомов при этой стадии ишемии.

При IIA классе тактика сводится к реваскуляризации в максимально быстрые сроки, когда угрожающая ишемия конечности обратима и может быть полностью купирована. Поэтому срочная ангиография является необходимой первой мерой и при этом высоковероятно, что конечность может быть спасена такими эндоваскулярными методами, как катетер-управляемый тромболизис или чрескожная механическая тромбэктомия. При отсутствии эффекта от подобных вмешательств сохраняется возможность открытой операции.

При IIВ классе ишемии единственным способом спасения конечности является экстренная реваскуляризация. Для сохранения конечности и адекватного купирования реперфузионного синдрома методом выбора является открытая эмболэктомия. При этом предпочтительнее осуществлять доступ через бедренные артерии, в связи с возможностью проведения баллонного катетера как в аорту, так и в артерии ниже коленного сустава. И если при эмболических окклюзиях операция может ограничиться эмболэктомией, то при тромботических окклюзиях могут потребоваться шунтирующие операции. Если пульсация на артериях стоп не восстановилась, то как после эндоваскулярных, так и после открытых операций показана контрольная ангиография [240]. Дистально расположенные тромбы могут быть удалены из доступа через подколенную артерию или методом катетер-управляемого тромболизиса.

При III классе ишемии при отсутствиим как артериальных, так и венозных шумовых сигналов при УЗИ наряду с ригидностью мышц и стойкими багрово-цианотичными пятнами наблюдаются глубокая анестезия и паралич. Экстренная эмболэктомия в течение 2 ч может дать возможность сохранения конечности. Реваскуляризация в более поздние сроки имеет низкие шансы сохранения конечности и при этом из-за высокой вероятности развития острой почечной недостаточности, необходимо выполнять ампутацию конечности. Даже после успешной эмболэктомии часто развивается компартмент или реперфузионный синдром, который требует проведения профилактической фасциотомии [241].

Подробно алгоритмы принятия решения при ОИК изложен в приложении Б.

5. Послеоперационный период

5.1. Послеоперационное медикаментозное лечение и наблюдение

Послеоперационное лечение и динамическое наблюдение должны включать как комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы, так и функциональное состояние конечности [108, 242].

В настоящее время нет крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ), сравнивающих различные типы ведения пациентов, но доступны данные из регистров и обсервационных исследований.

В Руководстве Европейского общества кардиологов (ESC) и ESVS по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий, разработанном в 2017 г., раскрыты общие принципы лечения и последующего наблюдения за пациентами после хирургического восстановления кровотока по магистральным артериям конечностей, что было расширено и дополнено данными профессиональными сообществами в последующей публикации 2019 г. [83, 243].

5.2. Наблюдение после артериальной эмболии

Поскольку наиболее частыми причинами артериальной эмболии являются фибрилляция предсердий (ФП) и внутрисердечный тромбоз, одной из важнейших целей послеоперационного ведения является профилактика рецидивирующей эмболии. Потенциальный источник эмболообразования должен быть верифицирован. Диагностический алгоритм должен включать электрокардиографию (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ при необходимости, анализ биохимических маркеров диагностики/исключения ОИМ, а также эхокардиографию (ЭхоКГ) и КТ-ангиографию магистральных артерий [84].

Лечение прямыми ингибиторами фактора Xa следует продолжать только в том случае, если существуют убедительные показания: например, пароксизмальная, постоянная или персистирующая ФП с застойной сердечной недостаточностью (СН), АГ, возраст ≥75 лет (2 балла), сахарным диабетом, инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА, 2 балла), а также сосудистые заболевания, возраст 65-74 лет, пол, CHA2 DS2 -VASc ≥2, механический сердечный клапан, недавний или перенесенный ранее рецидивирующий тромбоз глубоких вен или эмболия легочной артерии. Важно отметить, что наличие ЗПА дает 1 балл в оценке по шкале CHA2 DS2 - VASc и может сдвигать показания для назначения прямых ингибиторов фактора Xa. Анализ ретроспективных исследований ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) продемонстрировал существенную связь между появлением значительных и клинически не значимых кровотечений у пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (n=839), которым проводилось лечение ривароксабаном и варфарином [ОР 1,40 (95% ДИ 1,06-1,86)], по сравнению с пациентами без заболеваний артерий нижних конечностей [ОР 1,03 (95% ДИ 0,95-1,11); р=0,037]. Для подтверждения данного утверждения необходимы дополнительные исследования [175].

После реваскуляризации по поводу острой ишемии конечностей рекомендовано рассмотреть вопрос о последующем наблюдении, включая оценку состояния сердечно-сосудистой системы и функциональное состояние конечности [242].

УДД 4; УУР С

Для пациентов после реваскуляризации по поводу ОИК эмболического происхождения рекомендовано уточнить источник эмболии [244].

УДД5; УУР С

Для пациентов, перенесших реваскуляризацию по поводу ОИК эмболического происхождения без мерцательной аритмии или внутрисердечного тромба, рекомендовано рассмотреть длительную терапию оральными антитромботическими средствами [175].

УДД 3; УУР С

5.3. Наблюдение после тромбоза нативной артерии или окклюзии артерии, лечение которой проводилось эндоваскулярным либо открытым хирургическим способом

Пациенты с ОИК склонны к повторным серьезным сердечно-сосудистым событиям, что часто приводит к повторной госпитализации и необходимости хирургического вмешательства. У пациентов с симптоматическим ЗПА ОИК чаще всего вызывается тромбозом пораженного нативного сосуда, острой окклюзией шунта или места предыдущего эндоваскулярного вмешательства. После хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации по поводу ОИК, вызванной тромбозом артерий, рекомендовано регулярное наблюдение с оценкой клинического статуса и функционального состояния конечности, хотя конкретных исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось [83, 243]. Во время контрольных посещений проводится исследование пульса и измерение ЛПИ. При ухудшении клинических симптомов или значительном снижении ЛПИ требуется визуализация сосудистого русла (УЗИ, КТ-, МР-, субтракционная ангиография).

После хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации по поводу ОИ, вызванной тромбозом артерий, рекомендовано регулярное наблюдение с оценкой клинического статуса и функционального состояния конечности [243].

УДД 5; УУР С

5.3.1. Сопутствующее злокачественное новообразование или тромбофилия

Наследственная тромбофилия в виде дефицита естественных антикоагулянтов (протеины C и S, антитромбин-3) может быть обнаружена у 30-40% пациентов с ЗПА [244-327]. В отличие от венозных тромбоэмболических осложнений, при ЗПА наследственная тромбофилия чаще обнаруживается у пациентов в возрасте старше 40 лет [327]. Частота обнаружения дефицита естественных антитромботических средств или волчаночного антикоагулянта выше у больных после реваскуляризации с признаками окклюзии шунтов (4-55%) в сравнении с больными, имеющими проходимые шунты (27%), стабильное ЗПА (27%) и здоровыми добровольцами (11%) [110]. Дефицит естественных антитромботических средств чаще обнаруживается при острой ишемии (61,5%) в сравнении с хронической (18,4%) [191]. Между тем на сегодняшний день нет оснований полагать, что наличие наследственной или приобретенной тромбофилии влияет на эффективность реваскуляризации [327]. У молодых пациентов (младше 60 лет) с тромботической ОИ без явного поражения магистральных артерий, и в частности у пациентов с одновременным венозным и артериальным тромбозом, в послеоперационном периоде следует исключить сопутствующее злокачественное заболевание и тромбофилию, в первую очередь дефицит естественных антикоагулянтов (протеины C и S, антитромбин-3) и антифосфолипидный синдром [246].

У молодых пациентов (младше 60 лет) с тромботической ОИК, и в частности у пациентов с одновременным венозным и артериальным тромбозом, в послеоперационном периоде рекомендуется исключить сопутствующее злокачественное заболевание, наследственную и приобретенную тромбофилию [246].

УДД 3; УУР С

5.3.2. Отказ от курения

Курение является значимым фактором риска развития и прогрессирования ЗПА [7, 247]. В нескольких исследованиях было продемонстрировано, что прекращение курения сопряжено со снижением частоты сердечно-сосудистых ишемических и сосудистых событий, ампутацией и смертью [248, 249]. Поэтому пациентам следует рекомендовать бросить курить при каждом последующем посещении [243].

Курящим пациентам с ОИК следует настоятельно рекомендовать отказ от курения [249].

УДД 3; УУР В

5.3.3. Антитромботические лекарственные средства и статины

Существует целый ряд методов проведения антитромботической терапии, но их специфика остается не до конца изученной [250]. В одном из исследований был проведен сравнительный анализ результатов раздельного использования клопидогрела и АСК [99], в другом сопоставлялись данные их комбинированного воздействия (клопидогрел плюс АСК против монотерапии АСК) [250, 252]. Ни в одном из исследований не рассматривалась роль АТТ в полном спектре ЗПА (бессимптомные формы течения, перемежающейся хромоты и хронической ишемии нижних конечнсотей). Более того, Рабочая группа признала факт преждевременного прекращения исследований COMPASS в силу "подавляющей" неоспоримой эффективности при сравнении результатов монотерапии с двойной терапией (АСК плюс ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки) и монотерапией АСК у 27 402 пациентов.

Никаких существенных преимуществ в пределах отдельных показателей не было выявлено, за исключением сокращения риска нефатального инсульта [ОР 0,64 (95% ДИ 0,42-0,99)]. По результатам ретроспективного метаанализа исследований CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) через 3 года клопидогрел превосходил АСК в подгруппе пациентов с клинической формой течения ЗПА (число исследуемых - 6452) в снижении показателя смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [отношение рисков (ОР) 0,76 (95% ДИ 0,64-0,91)] и уровня сердечно-сосудистых событий (ССС) [ОР 0,78 (95% ДИ 0,65-0,93)]. Аналогичные результаты были получены в подгруппе пациентов с ЗПА и сопутствующим диабетом [99]. В рандомизированных исследованиях EUCLID (Effects of Ticagrelor and Clopidogrel in Patients with Peripheral Artery Disease) сравнивали эффективность тикагрелора с клопидогрелем в группе из 13 885 пациентов в возрасте до 50 лет с симптомными формами ЗПА [254]. В ходе исследования не было выявлено каких-либо различий как в отношении тяжелых ССС [ОР 1,02 (95% ДИ 0,92-1,13], так и в отношении риска массивных кровотечений [ОР 1,10 (95% ДИ 0,84-1,43)].

До сих пор отсутствуют четкие данные, подтверждающие превосходство двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) (с использованием клопидогрела) против монотерапии АСК с целью уменьшения нежелательных ССС у пациентов с ЗПА [250]. Исследование CHARISMA (n=3906) подтвердило тот факт, что ДАТТ приводит к снижению случаев инфаркта миокарда (ИМ) [ОР 0,63 (95% ДИ 0,42-0,95)], однако способствует при этом повышению риска кровотечений разной степени тяжести, вплоть до смертельных [ОР 1,99 (95% ДИ 1,69-2,34)] [252]. По причине ретроспективного характера данного анализа и отрицательных результатов проведенного исследования требуется дальнейшее изучение данного вопроса.

В исследовании CASPAR (Clopidogrel and Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery for Peripheral Arterial disease) был проведен контрольный мониторинг группы, состоящей из 851 пациента с подколенным шунтированием, и при этом было установлено полное отсутствие различий в результатах от применения сочетания АСК + плацебо и АСК + клопидогрел, в плане их влияния на частоту окклюзии шунта, на риск ампутации пораженной конечности выше голеностопного сустава или смерти [ОР 0,98 (95% ДИ 0,78-1,23)] [56]. В подгруппе пациентов при наличии протеза (ДАТТ против изолированного применения АСК) первичная конечная точка регистрировалась реже [ОР 0,65 (95% ДИ 0,45-0,95)]. Статистически значимой разницы в частоте первичных осложнений при использовании венозного трансплантата [ОР 1,25 (95% ДИ 0,94-1,67)] не выявлено. На фоне ДАТТ общие кровотечения регистрировались чаще [ОР 2,65 (95% ДИ 1,69-4,15)], но по риску большого или фатального кровотечения существенных различий не найдено (2,1 против 1,2%).

В исследовании Dutch BOA после 2 лет наблюдения за пациентами показано отсутствие разницы во влиянии на проходимость шунтов между АСК (или АСК/дипиридамол) и антагонистом витамина К (АВК) [ОР 0,64 (95% ДИ 0,25-1,63)] [258]. Не найдено различий и при оценке влияния данных лечебных схем на смертность [ОШ 1,02 (95% ДИ 0,83-1,26)] или на риск ампутации [ОШ 0,99 (95% ДИ 0,75-1,30)]. Риск кровотечения при приеме АВК (с высоким уровнем МНО >3,0) при этом удвоился [258]. Прием АВК сопровождался значительным снижением числа окклюзий венозных шунтов в сравнении с АСК [ОР 0,69 (95% ДИ 0,51-0,94)]. В другом исследовании было продемонстрировано, что добавление варфарина к АСК не дало преимуществ в проходимости шунтов в сравнении с монотерапией АСК, однако повысило в 2 раза риск серьезных кровотечений [259]. Сравнительный анализ эффективности использования ДАТТ и АВК + клопидогрел (n=341) после бедренно-подколенного шунтирования показал значительное улучшение проходимости дистального анастомоза, увеличение числа кровотечений и отсутствие влияния на частоту тяжелых ССС [260].

В нескольких исследованиях было продемонстрировано что статины значительно улучшают прогноз у пациентов с ЗПА [261, 262]. По результатам нескольких метаанализов прием статинов существенно увеличил безболевую и максимальную дистанцию безболевой ходьбы [103, 261]. Это дает основание полагать, что статины уменьшают риск развития неблагоприятных осложнений, связанных с ЗПА [94].

После реваскуляризации, выполненной по поводу тромбоза артерий, рекомендуется назначать антитромбоцитарную терапию и ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы для уменьшения сердечных осложнений и предотвращения прогрессирования атеросклеротического заболевания [91].

УДД 3; УУР В

5.3.4. Визуализация

УЗИ является предпочтительным методом визуализации во время последующего наблюдения. Это неинвазивный и наиболее подходящий метод для оценки степени стеноза после различных методов хирургического лечения. КТ- и МР-ангиография являются альтернативными неинвазивными инструментами для последующего наблюдения. МР-ангиография может предоставить полезную информацию о процессе ремоделирования после эндоваскулярных вмешательств, а также определить проходимость и рестеноз зон реконструкций [265].

Ультразвуковая диагностика состояния аутовенозных шунтов (в целом, а не конкретно после лечения ОИ) имело предпочтение более 20 лет, однако доказательства этой практики остаются противоречивыми [266, 267]. В метаанализе было продемонстрировано, что УЗИ по сравнению с клиническим обследованием и измерением ЛПИ не было связано со значительным изменением проходимости аутовенозного шунта, частоты ампутации или смертности [268]. Хотя данных об оптимальных сроках терапии нет, многие сосудистые хирурги предлагают выполнение визуализационных исследований через 4-6 нед, 3 и 6 мес, а также через 1 и 2 года после операции шунтирования [267].

После хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации, в том числе по поводу ОИ, рекомендовано рассмотреть регулярное наблюдение, включая клиническую оценку и оценку функционального состояния конечности, ЛПИ и проведение УЗИ зон реконструкции в период 1, 3 и 6 мес, а также через 1 год после операции [267].

УДД 3; УУР В

5.4. Наблюдение после тромбирования подколенной аневризмы

Количество операций по поводу аневризмы подколенной артерии (АПА), включая случаи тромбоза с ОИК, удвоилось в Швеции за последние 10 лет, вероятно, из-за увеличения частоты выявления этой патологии [209]. Тем не менее доля пациентов с ОИК вследствие тромбированной АПА невелика. В другом крупном регистровом исследовании по ОИК только у 536 из 16 229 (3,3%) пациентов, получавших лечение по поводу ОИК, была тромбированная АПА [15]. У пациентов с АПА регистрируется повышенная частота аневризм в контралатеральной подколенной области, аорте и других локализациях. Таким образом, эти пациенты требуют постоянного динамического наблюдения, и в случае развития новой аневризмы следует рассмотреть вопрос о реконструкции сосудов. При повторном обследовании 190 пациентов, у которых на момент операции было еще 108 аневризм, в среднем через 7 лет выявлена еще 131 аневризма [270]. В 6 (4,3%) из 138 выполненных аутовенозных шунтирований развилась аневризма трансплантата. Хотя авторы рекомендовали пожизненное наблюдение, ни у одного пациента с нормальным артериальным сегментом не развилась аневризма, требующая вмешательства в течение 3 лет.

Следовательно, было бы полезным визуализировать нормальные сегменты артерий каждые 3 года. Аналогичный подход может быть рекомендован после эндоваскулярного лечения тромбированной АПА. Тем не менее нет данных, подтверждающих улучшение исходов при наблюдении с помощью УЗИ. Если с помощью УЗИ обнаруживается гемодинамически значимый рестеноз, рекомендуется повторное эндоваскулярное вмешательство или открытая операция. У пациентов, перенесших эндоваскулярное вмешательство по поводу АПА или открытую операцию из медиального доступа, необходимо проверить полноту выключения аневризматического мешка из кровотока, так как не исключен его дальнейший рост (33% после медианы 7 лет наблюдения в одном случае) [270]. С помощью УЗИ можно обнаружить расширение аневризматического мешка после пластики АПA, но КТ-ангиография более надежна в обнаружении расширения артерии. Специальных исследований, подтверждающих пользу антитромбоцитарных препаратов и/или статинов после операции по поводу тромбированной АПА, не проводилось; однако на основании общих наблюдений можно ожидать, что использование этих препаратов будет полезным.

Для пациентов, получающих лечение по поводу тромбированной аневризмы подколенной артерии, после открытого или эндоваскулярного вмешательства рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении регулярного дуплексного ультразвукового исследования [272].

УДД 2; УУР В

Для пациентов, перенесших открытое или эндоваскулярное вмешательство по поводу тромбированной аневризмы подколенной артерии, рекомендовано рассмотреть вопрос о дуплексном ультразвуковом исследовании артерий как на стороне вмешательства, так и на контралатеральной конечности, а также аорты, подвздошной и бедренной артерий каждые 3 года [270, 272].

УДД 2; УУР С

6. Острая окклюзия аорты с двухдвусторонней ишемией нижних конечностей

6.1. Этиология и диагностика

Острая окклюзия аорты (ООА) - острое патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением кровотока в аорте с развитием острой ишемии обеих нижних конечностей, что создает реальную угрозу жизнеспособности не только конечностей, но и самому больному. Причиной развития ООА может быть эмболия крупным седловидным эмболом из полости сердца (обычно в результате осложнения острого инфаркта миокарда), а также тромбоз атеросклеротически измененной аорты или тромбоз аневризмы аорты (или обеих общих подвздошных артерий). Частота ООА составляет в общей популяции в среднем 0,02% в год, при этом тромбоз аорты регистрируется в 66,1%, эмболия бифуркации аорты - 21,9%, окклюзия протеза/стента/стент-графта - 12% случаев [37, 272-294].

В развитии ООА определенное значение имеет наличие тромбофилического состояния, низкого сердечного выброса. За последнее время более частое применение эндоваскулярных вмешательств при аневризмах аорты (EVAR) привело к увеличению частоты встречаемости окклюзии аорты из-за тромбоза стент-графта [295]. Расслоение аорты в результате компрессии истинного просвета также является одной из причин ООА.

Наиболее важными клиническими симптомами являются выраженный болевой синдром (практически 100%) и парез/паралич нижних конечностей (до 80% наблюдений). Диагностика ООА в ряд случаев может быть затруднительной, особенно когда пациент поступает с двусторонним параличом нижних конечностей, а промедление с активной тактикой напрямую связано с неблагоприятным прогнозом [276, 277].

Основные осложнения ООА связаны с имеющейся ишемией мягких тканей, тяжелыми электролитными нарушениями, а также поступлением в кровоток большого количества недоокисленных продуктов и токсинов из мышечных массивов в случае выполненной реваскуляризации с развитием миоглобинурического тубулярного нефроза, ацидоза, что в конечном итоге ведет к развитию сердечно-сосудистой недостаточности. Большинство публикаций на эту тему основано на исследовании относительно малых групп пациентов, где трудно провести качественную статистическую обработку данных. В ряде публикаций делаются выводы, что, несмотря на применение современных методов диагностики и лечения, результаты лечения ООА не улучшаются с течением времени [278].

Для пациентов с острой ишемией конечности, возникшей вторично в результате острой окклюзии аорты, рекомендовано проведение экстренной реваскуляризации [278].

УДД 4; УУР А

Пациентам после реваскуляризации по поводу острой ишемии конечности, развившейся вторично в результате острой окклюзии аорты, необходимо проведение в полном объеме мероприятий по уменьшению осложнений синдрома ишемии-реперфузии [281].

УДД 4; УУР А

6.2. Лечение

Острая окклюзия аорты (ООА) - редкое заболевание, что объясняет отсутствие достоверных данных для корректировки лечения. Лечебная тактика остается сложной задачей даже для опытного клинициста. ООА - прямая угроза жизни больного. Это объясняется максимальной выраженностью синдрома ишемии-реперфузии вследствие ишемии обширных мышечных массивов при нарушении артериального кровоснабжения данной локализации [279, 280].

В Общенациональном шведском исследовании приведены данные о 715 пациентов, оперированных за 21-летний период по поводу ООА. Общая заболеваемость составила 3,8 на 1 млн человеко-лет [300]. Доминировал тромбоз in situ (64%), за ним следовали седловидный эмбол (21%) и окклюзия шунта/стент-графта (15%). Были отмечены следующие тенденции во времени: увеличение числа окклюзированных шунтов/стент-графтов; уменьшение тромбоза in situ и стабильный процент седловидных эмболов. За 30-дневный период риск ампутации составил 9%, а смертность - 20%. По данным этого исследования результаты улучшались со временем (смертность снизилась с 25 до 15%).

Характер оперативного вмешательства зависит от этиологии заболевания. В шведском исследовании 32% пациентов перенесли тромбоэмболэктомию, 22% - катетер-управляемый тромболизис, 18,9% - экстраанатомическое аксилло-бифеморальное шунтирование, 18% - аорто-биподвздошное или аорто-бифеморальное шунтирование [282]. Тромбозы insitu, как правило, требуют проведения шунтирующих операций, в случае эмболического характера ООА выполняется эмболэктомия [281, 282].

Средняя послеоперационная летальность после операций по поводу ООА составляет 22,2-60,0%, частота ампутаций достигает 30%. Почечная недостаточность регистрируется в 40-70%, параплегия - в 40%, ишемия висцеральных органов - от 6 до 14% случаев [277]. К основным факторам, влияющим на летальность, относятся возраст пациента старше 60 лет (ОШ 5,68; 95% ДИ 1,45-22,26; p=0,01), наличие двигательного дефицита (ОШ 5,48; 95% ДИ 1,12-26,86; p=0,04), уровень лактата при поступлении >1,7 ммоль/л (ОШ 13,33; 95% ДИ 1,58-112,57; p=0,02), наличие инсульта в анамнезе (ОШ 4,8; 95% ДИ 1,21-18,97; p=0,03), окклюзия внутренних подвздошных артерий с двух сторон (ОШ 7,11; 95% ДИ 1,54-32,91; p=0,01) [328-355]. Данные факторы могут быть использованы для стратификации риска при отборе пациентов для проведения реваскуляризации и уточнения прогноза течения послеоперационного периода.

6.3. Результаты эндоваскулярных вмешательств на аорте

Более частое применение эндоваскулярной пластики аневризмы (EVAR) привело к увеличению риска окклюзии аорты из-за тромбоза стент-графта. В исследовании EVAR-I было продемонстрировано 3-4-кратное увеличение уровня связанных с шунтированием осложнений после эндоваскулярной пластики аневризмы по сравнению с открытым вмешательством на аорте [275]. Новейшее поколение стент-графтов может быть более гибким и иметь более устойчивую к излому структуру, что может уменьшить связанные с EVAR окклюзии сосудов конечности [284].

За последнее время отмечается увеличение числа выполняемых эндоваскулярных вмешательств при ООК: 43,8% за период 2008-2014 гг. по сравнению с 15,6% за период 1994-2000 гг. [282].

В ряде публикаций представлен опыт эндоваскулярных вмешательств при ООА, возникшей на фоне аневризмы аорты и прогрессирующего атеросклеротического процесса [285, 286]. Сравнительные исследования, в которых содержится информация о предпочтении в выборе реваскуляризации в каждой ситуации, в литературе отсутствуют.

Применение гибридного подхода позволяет выполнить, в дополнение к стандартной открытой реваскуляризации, тромбэктомию из висцеральных ветвей аорты или дистального артериального русла [287].

При принятии решения по поводу хирургической тактики при ООА следует учитывать этиологию окклюзии, сопутствующие заболевания, материальное оснащение, практический опыт, руководствуясь при этом стандартными принципами сосудистой хирургии.

7. Диагностика и лечение острой ишемии верхней конечности

7.1. Стратегия диагностики

Пациентов с симптомами острой ишемии верхней конечности и с признаками сохраненной ее жизнеспособности рекомендуется экстренно обследовать в стационарных условиях [288].

УУР 1; УДД С

Пациентам с острой ишемией верхней конечности перед тем как приступить к инструментальным методам обследования, рекомендуется провести клиническое обследование [289].

УУР 2; УДД С

Комментарий. Клиническое обследование включает анализ жалоб больного, сбор анамнеза и физикальное обследование (осмотр, пальпация). Пациенты с острой ишемией верхних конечностей (ОИВК) преимущественно женского пола, старше, чем группа людей с ишемией нижних конечностей [290]. Симптомы остаются прежними: боль, парестезии, паралич. Физикальное обследование выявляет ослабление или отсутствие пульса (на плечевой, лучевой или локтевой артериях), изменение цвета кожи (бледность, покраснение), снижение температуры конечности. Измеряется АД на обеих руках с целью выявления градиента между руками, а также проводится аускультация подключичных артерий с целью выявления шума.

Уровень окклюзии рекомендуется определять путем пальпации пульса, подтверждение проводится путем визуализации с использованием дуплекс-УЗИ или КТ-ангиографии с контрастом [290].

УУР 5; УДД C

Комментарий. Визуализация артерий может не требоваться до проведения вмешательства у каждого пациента с острой ишемией верхней конечности в том случае, если наблюдается картина типичного сердечного эмбола (ФП, короткая продолжительность симптомов, нормальный артериальный пульс в других локализациях); если ишемия не является типичной эмболической (у молодого пациента есть подозрение на компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки или наличие дополнительного шейного ребра, тромбоз, связанный с лучевой терапией, наличие подключичной аневризмы, подозрение на расслоение аорты); если артерия проходима, важно провести оценочное исследование с использованием дуплекс-УЗИ или ЦСА для подтверждения компрессионного синдрома верхней апертуры грудной клетки, если он присутствует [291]. Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечности [291].

УУР 5; УДД C

Комментарий. Измерение запястно-плечевого индекса (ЗПИ) равно отношению систолического давления на артериях предплечья к системному систолическому давлению на плечевой артерии контралатеральной конечности [291] (рис. 5). КТ-ангиография рекомендуется в качестве метода диагностики по установлению локализации поражения артерий при ОИК [291].

УУР 3; УДД C

Комментарий. КТ-ангиография используется для выявления локализации стенозов и требует внутривенного введения контрастного вещества (КВ). Ангиографическое изображение моделируется из множества поперечных сканирований и представляется как при стандартной ангиографии. Изображение может быть ротировано в трех плоскостях. В настоящее время широко распространена мультидетекторная КТ-ангиография, которая обладает преимуществами перед рентгеноконтрастной ангиографией; 3D-снимки позволяют вращать их в разных плоскостях и оценивать полипроекционно [292, 293]. КТ-ангиография рекомендуется в качестве альтернативы МРА при противопоказаниях к последней [292].

УУР 5; УДД C

Комментарий. Как и при дуплексном сканировании, посредством МРА возможно определить локализацию и степень стеноза артерий, а визуализация артерий схожа со стандартной ангиографией. Оценка точности МРА зависит от используемых технологий, которые в настоящее время позволяют проводить двухмерную, 3D-визуализацию, контрастное усиление гадолинием, субтракцию, синхронизацию с сердечным ритмом. Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии и планировании реваскуляризации [292].

УУР 5; УДД С

Комментарий. Контрастная ангиография является наиболее доступной и широко используемой методикой. Ангиограммы легко могут быть проанализированы и интерпретированы большинством специалистов, занимающихся данной патологией. Технический прогресс рентгеновского оборудования, включая применение цифровой субтракционной ангиографии, уменьшение диаметра ангиографических катетеров и селективная катетеризация привели к более качественной оценке сосудистого русла и сделали процедуру более безопасной. Цифровая субтракционная ангиография позволяет получать повышенную четкость при изображении сосудистого русла в сравнении без субтракции.

7.2. Принятие решений о хирургическом вмешательстве

Рекомендована экстренная реваскуляризация конечности, если не определяется кровоток, присутствует неврологический дефицит, также включающий потерю двигательной функции [294].

УУР 3; УДД В

Комментарий. Отсутствуют двигательные или чувствительные нарушения, мышечная болезненность, при допплер-исследовании прослушиваются артериальные сигналы; при I степени ишемии по классификации И.И. Затевахина может быть достаточно только консервативного лечения путем проведения антикоагулянтной терапии. Риск заключается в том, что при сохранении жизнеспособности конечности пациент может страдать от динамического нарушения кровообращения в предплечье, что делает движения руки болезненными и влияет на качество жизни [294]. Как и при ишемии нижней конечности, следует рассмотреть все варианты, индивидуализировать риски и пользу для каждого пациента [294].

УУР 5; УДД C

Комментарий. Факторы, которые следует принять во внимание: является ли пораженная рука ведущей, возраст и состояние пациента, профессия пациента и тяжесть ишемии. Если принято решение проводить лечение ишемии верхней конечности консервативно только с применением АК, руку рекомендуется регулярно обследовать в течение нескольких последующих дней, чтобы удостовериться в отсутствии ухудшения ее состояния [295].

УУР 5; УДД C

Комментарий. Было предложено использовать АК в качестве монотерапии при первичном лечении, но обзор 23 исследований продемонстрировал, что к неблагоприятным результатам чаще всего приводило консервативное лечение[295, 296].

7.3. Открытое хирургическое вмешательство

У пациентов со стенозом/окклюзией подключичной артерии рекомендуется рассмотреть вопрос о реваскуляризации [297].

УУР 5; УДД C

Для выполнения эмболэктомии и артерий верхней конечности рекомендовано использовать доступ из локтевой ямки с обнажением бифуркации плечевой артерии [297].

УУР 5; УДД C

Комментарий. Большинству пациентов с ишемией верхней конечности лечение проводится путем эмболэктомии; проведение хирургического шунтирования редко требуется экстренно. Базовым должно считаться хирургическое вмешательство под местной анестезией, необходимо присутствие анестезиолога, при необходимости должна быть возможность проведения внутривенной седации и реанимации [289, 296, 297].

7.4. Эндоваскулярное хирургическое вмешательство

У пациентов со стенозом/окклюзией подключичной артерии рекомендуется рассматривать и обсуждать оба варианта реваскуляризации (стентирование или открытое хирургическое вмешательство) в каждом конкретном случае в соответствии с характеристиками поражения и риском для пациента [298].

УУР 3; УДД B

Комментарий. Эндоваскулярные вмешательства, такие как чрескожная тромбэктомия, эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная или регионарный катетерный тромболизис (РКТ), и ранее использовались при острой ишемии верхней конечности, но описания их преимуществ и осложнений существуют только в виде докладов об отдельных клинических случаях [298, 299]. РКТ с бедренным доступом и введением катетера в дугу аорты связан с риском эмболии внутричерепных сосудов, но его можно также провести с плечевым доступом, сводя к минимуму этот риск. Тромбы также могут отрываться и перемещаться в направлении внутричерепных сосудов из проксимального конца окклюзии, этот феномен известен как вихревая эмболия.

7.5. Компартмент-синдром и фасциотомия

Компартмент-синдром - симптомокомплекс, при котором наблюдается повышение подфасциального давления, что приводит к ишемии и некрозу содержимого фасциального мешка. Если рука была ишемизирована в течение многих часов и значительно отекла после успешной эмболэктомии, рекомендовано выполнение фасциотомии [300].

УУР 2; УДД C

Комментарий. КС является редким осложнением успешной реперфузии верхней конечности. Однако, если он развивается, то все равно может привести к долгосрочному поражению путем образования контрактуры или даже к потере конечности. Предлагается проведение ладонной фасциотомии, но некоторые авторы рекомендуют осуществлять одновременно и фасциотомию тыла ладони (рис. 6). Могут понадобиться советы и помощь хирургов-ортопедов, хирургов, специализирующихся на хирургии кисти или пластических хирургов [300].

8. Острая ишемия конечности у детей

8.1. Эпидемиология

ОИК у детей встречается редко, но является потенциально катастрофическим событием, связанным со смертностью, потерей конечности или постоянной длительной инвалидизацией. Эта регистрируется у каждых 26-85 из 100 000 госпитализированныхй пациентов детского возраста [301, 302] и в < 1% травм у детей [303, 304]. В большинстве случаев ишемия имеет ятрогенный характер и является следствием тромбоза, возникшего вторично после катетеризации пупочной или бедренной артерии, особенно у новорожденных и младенцев [301]. Симптоматические тромботические осложнения развиваются у 0,2% новорожденных в отделениях интенсивной терапии. Однако бессимптомный артериальный тромбоз, связанный с установкой катетера, встречается гораздо чаще, составляя от 3 до 90%. Другие причины ОИК связаны с проникающей или тупой травмой, сердечной эмболией у младенцев с врожденной мальформацией сердца или магистральных сосудов, врожденными нарушениями коагуляции или внутриматочной компрессией извне.

8.2. Диагностика

Клинические проявления ОИК у новорожденных и младенцев могут быть менее очевидными, чем у взрослых. Поэтому необходим высокий уровень клинического подозрения, особенно при проведении катетеризации артерии. Это можно объяснить ограниченной способностью выразить жалобы словами, меньшим размером конечности и менее развитыми мышцами, которые лучше переносят гипоксию. Более того, коллатерализация может улучшиться и быстро развиваться в раннем возрасте [303, 305]. Самыми частыми проявлениями являются цианоз и замедленное наполнение капилляров. Некротические изменения встречаются реже. В крупном когортном исследовании у младенцев по сравнению с детьми старшего возраста отмечались меньший риск ОИВК, более высокая смертность и им чаще проводилось лечение без инструментальных вмешательств [301]. Авторы нескольких публикаций предположили, что дуплексное сканирование артерий верхних конечностей является полезным инструментов для контроля пункции сосуда, снизилась частота, связанных с катетером, артериальных тромбозов [306-308].

При выполнении младенцам и детям катетеризации бедренной артерии рекомендовано проводить пункцию сосуда под контролем УЗИ и проводить контроль УЗИ после процедуры [307].

УДД 2; УУР С

8.3. Варианты лечения и исходов

Консервативное ведение посредством системной гепаринизации было основой лечения ОИК у детей. Это преимущественно основывалось на экспертном мнении и анализе малых групп пациентов, поскольку данных литературы мало. Группа гепарина в качестве монотерапии очевидно является относительно безопасной ранней стратегией у большинства больных детей. Это приводит к остановке тромбообразования, развитию коллатералей и восстановлению перфузии конечности [305, 309-312] при малом риске геморрагических осложнений (3% в одном исследовании) [329]. Могут применяться как нефракционированные (НФГ), так и низкофракционированные гепарины (НМГ). Для НФГ обычно применяется болюс в дозе 75 МЕ/кг с последующей перфузией в дозе 28 МЕ/кг в час для младенцев в возрасте <1 года и 20 МЕ/ кг в час для детей старшего возраста, с доведением до АЧТВ 55-85 с [313]. Сообщалось также об успешном лечении с помощью системного тромболизиса, однако при его использовании существует риск внутричерепного кровоизлияния, особенно у недоношенных младенцев. Также была проведена оценка долгосрочных результатов консервативного ведения и сделано предположение, что у 15% из этих детей разовьется либо перемежающаяся хромота, либо различие в длине конечностей в результате нарушения дальнейшего роста [309, 317, 318].

Для младенцев и детей младше 2 лет с острой ишемией конечности рекомендовано первичное консервативное ведение с применением гепарина натрия [317].

УДД 3; УУР B

Комментарий. В популяционном исследовании было продемонстрировано, что почти 17% детей с ОИК перенесли реваскуляризацию. Они были старше детей, получавших консервативное лечение, и этиология чаще была травматической [301]. У младенцев и детей младшего возраста имеются значительные технические затруднения при реваскуляризации и хирургические результаты у них хуже, чем у детей старшего возраста [311, 319]. В частности, у младенцев результат не улучшается после хирургического вмешательства по сравнению с консервативным лечением [301]. Эндоваскулярная терапия представляется безопасной стратегией и может избирательно применяться в самых тяжелых случаях угрозы жизнеспособности конечности [304]. В исследовании, основанном на административной базе данных популяционного уровня, включающей почти 1600 детей с ОИК, между консервативным ведением и вмешательством не было обнаружено разницы в отношении смертности (4%), ампутаций (<2%) или длительности госпитализации. Таким же образом в систематическом обзоре, включающем все стратегии ведения, было показано, что частота спасения конечности составляет 88% (95% ДИ 1-31%), а общая смертность - 7% (95% ДИ 2-14%) [320].

Младенцам и детям с острой ишемией конечности и отсутствием улучшения после консервативной терапии гепарином натрия рекомендовано рассмотреть проведение тромболизиса или открытой хирургической реваскуляризации [320].

УДД 3; УУР С

На основе анализа группы из 25 детей в возрасте старше 12 мес с ОИК, вызванной преимущественно ятрогенными травмами после пункции артерии, было выявлено следующее [318]: у 88% была поражена нижняя конечность и диагноз был поставлен при ориентации на отсутствие сигналов Допплера (64%) или цианоза конечности (60%). Первичное лечение состояло из назначения АК, 2 пациента перенесли тромболизис, 3 умерли в течение 30 дней от причин, несвязанных с ОИК. Одному пациенту понадобилась ампутация на уровне выше колена. Долгосрочные функциональные результаты были хорошими, что демонстрирует успешную возможность лечения ОИК с применением АК.

ОИК у детей младшего возраста (<2 лет) встречается крайне редко, и, поскольку кровеносные сосуды имеют очень маленький диаметр, всегда необходим мультидисциплинарный подход для верификации диагноза. Пластические хирурги и хирурги с опытом в области микрохирургии кисти, как и детские хирурги, могут быть полезны при необходимости проведения открытого хирургического вмешательства.

У детей школьного возраста надмыщелковый перелом плечевой кости является распространенной причиной острой ишемии верхней конечности. Это происходит из-за повреждения плечевой артерии и в большинстве случаев разрешается после закрытой репозиции и стабилизации перелома. В систематическом обзоре была определена общая заболеваемость сосудистыми нарушениями после надмыщелкового перелома - от 3 до 14%, а после репозиции сосудистые нарушения сохранялись у 28% из них [319]. При тяжелых симптомах ОИК рекомендовано провести ревизию сосудов. Однако у некоторых больных пульсация сосудов не восстанавливается, несмотря на очевидную перфузию в кисти. Это состояние часто называют "розовая рука без пульса" и лечебная тактика при этом еще не определена. Множество авторов рекомендуют выжидательную тактику, поскольку симптомы обычно разрешаются и пульс восстанавливается в течение 1 нед. Ревизию рекомендуют для пациентов, у которых развились дополнительные признаки ишемии, или для тех, у кого улучшение не наступило за 1 нед [321]. При необходимости предпочтительными хирургическими методами считаются ревизия с высвобождением ущемленной плечевой артерии в месте перелома, первичная пластика артерии, ангиопластика с венозной заплатой или интерпозиция с венозным трансплантатом [322].

У подростков с надмыщелковым переломом плечевой кости и отсутствием пульса в ладони при наличии сохраненной перфузии в качестве альтернативы немедленной хирургической ревизии рекомендуется рассмотреть выжидательную тактику [322].

УДД 3; УУР С

9. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Порядок разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида утвержден и осуществляется согласно приказу Министерства труда и социальной защиты РФ от 13.06.2017 № 486н [323]. Объем и спектр реабилитационных мероприятий, безусловно, может быть разным. Тем не менее необходимо обозначить общие принципы реабилитации больных и инвалидов с последствиями ОИК, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях.

Суть реабилитационной программы - комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Цель программы - повышение качества жизни больного. При ОИК указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса лечебно-профилактических медицинских средств.

После проведения операции за пациентом должен ухаживать медперсонал. От того, как будет проводиться послеоперационная реабилитация, зависят скорость и качество восстановления человека и его готовность к процессу дальнейшей реабилитации.

Соблюдение гигиены - немаловажный принцип. Важно следить за кожными покровами в области операционной раны, ежедневно проверять ее на предмет появления изменений. Рекомендуется принимать контрастный душ и использовать детское мыло для мытья, хорошо вытирать рану мягким полотенцем. При необходимости нужно использовать специальные кремы по назначению лечащего врача.

Рекомендовано устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия при реабилитации и ревалидизации пациентов, перенесших острые тромбозы и эмболии конечностей [323].

УДД 5; УУР С

Комментарий 1. Контроль артериального давления. По данным Фрамингемского исследования, которое длилось почти 65 лет, гипертензия увеличивает риск развития перемежающейся хромоты в 2,7 раза. Причем этот риск зависит от степени гипертонической болезни [324].

Комментарий 2. Контроль уровня глюкозы крови. Нарушение переносимости глюкозы повышает риск заболеваний артерий в 3 раза у мужчин и в 8 раз у женщин [325]. В связи с этим необходимо правильно организовывать свой рацион, избегать большого количества быстрых углеводов (сладкого, выпечки). По возможности стоит заменить все продукты с сахарозой на фрукты.

Рекомендовано включить в процесс реабилитации после потери конечности: подготовку культи к установке протеза; начало применения протеза; возвращение человека в социальную и трудовую жизнь [328].

УДД 5; УУР С

Комментарий 1. В послеоперационном периоде важно правильно ухаживать за швом, соблюдать правила по формированию культи, стараться поддерживать подвижность всех суставов и укреплять мышечный корсет - после ампутации одной ноги потребуется немало физических усилий, чтобы вновь научиться ходить, правильно распределяя нагрузку по всему телу и удерживая равновесие [329-332].

Комментарий 2. Для уменьшения отека в первые дни после операции пациенту важно располагать культю выше уровня сердца. Затем для снижения отека используют эластичные бинты, компрессионный трикотаж и массаж. Желательно проводить не слишком тугое бинтование. Бинтование выше уровня культи помогает избежать возникновения проблем с циркуляцией крови в организме [329-332].

Комментарий 3. Главный принцип профилактики контрактуры - нельзя подолгу держать культю в согнутом состоянии, так как это приведет к укорачиванию мышц. Для скорейшего восстановления необходимо проводить лечебную гимнастику. Сначала гимнастика проводится под наблюдением врача. Чем лучше и быстрее мышцы пациента будут готовы к предполагаемой нагрузке, тем быстрее начнется этап протезирования [329-332].

Комментарий 4. Для того чтобы снизить вероятность возникновения фантомной боли, требуется проводить бинтование культи, массаж, физиотерапию, фантомно-импульсную гимнастику. Помочь в избавлении от данной боли может эмоциональная поддержка близких, а также работа психологов [329-332].

C целью реабилитации пациентов, перенесших операции на артериях нижних конечностей, рекомендованы занятия лечебной физкультурой [355].

УДД 2; УУР А

Комментарий. Данные, подтверждающие эффективность ЛФК под наблюдением врача в качестве стартовой терапии динамического нарушения кровообращения, продолжают появляться и по-прежнему очень убедительны, что основывается на множестве проведенных ранее РКИ [333-339]. При этом ЛФК под наблюдением врача более эффективна, чем ЛФК без наблюдения[340, 341]. В исследовании CLEVER приняли участие пациенты с атеросклеротическим поражением аортоподвздошного сегмента и ПХ; было проведено сравнение через 6 и 18 мес эффективности ЛФК под наблюдением врача и эндоваскулярной реваскуляризации. В обеих группах пациентов были получены хорошие результаты в течение этого срока наблюдения [342, 343].

У больных после ампутаций нижних конечностей с целью профилактики послеоперационных осложнений, подготовки к протезированию и обучения пользованию протезом рекомендуется ЛФК [344].

УДД 5; УУР С

Комментарий 1. Задачами ЛФК в раннем послеоперационном периоде являются:

1) профилактика послеоперационных осложнений (застойная пневмония, атония кишечника, тромбозы, эмболии);

2) улучшение кровообращения в культе;

3) предупреждение атрофии мышц культи;

4) стимуляция процессов регенерации [329-331, 344, 345].

Комментарий 2. В период подготовки к протезированию с начала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. Большое внимание в этот период уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепляющим. Через 3-4 нед после операции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах [329-331, 344, 345].

Комментарий 3. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности (период овладения протезом) больного обучают пользоваться протезом [329-331, 344, 345].

После операций на артериях конечностей при реабилитации пациентов рекомендовано применение физиотерапевтических методов [331].

УДД 5; УУР С

Комментарий 1. Гиполипидемические методы, применяемые у больных с поражениями периферических артерий: электросон, гальванизация печени, медикаментозная терапия с применением йода, гепарина натрия, метионина; воздействие токами ультравысокой частоты трансцеребрально, воздействие инфракрасным излучением, лечебной грязью при заболеваниях периферических сосудов; озонотерапия.

Комментарий 2. Иммунокорригирующие методы, применяемые у больных с поражениями периферических артерий: лекарственный электрофорез модуляторов, ванны радоновые лечебные [345-349].

Комментарий 3. Гипокоагулирующие методы, применяемые у больных с поражениями периферических артерий: лекарственный электрофорез с препаратами группы гепарина и антиагреганты, кроме гепарина, низкочастотная магнитотерапия области сердца, йодобромные ванны, лазерное облучение крови [345-349].

Комментарий 4. Антигипоксические и антиоксидантные методы, применяемые у больных с поражениями периферических артерий: лекарственный электрофорез; оксигенобаротерапия, нормобарическая гипокситерапия, красная лазеротерапия, кислородные ванны, озоновые ванны, воздушные ванны, длительная малопоточная кислородотерапия, круглосуточная аэротерапия [345-349].

Комментарий 5. Сосудорасширяющие методы, применяемые у больных с поражениями периферических артерий: гальванизация, лекарственный электрофорез с периферическими вазодилататорами, сауна [345-349].

10. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 № 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" диспансеризация направлена на выявление хронических неинфекционных заболеваний (и факторов риска их развития) [350]. У пациентов с сопутствующим хроническими заболеваниями вен профилактика должна быть направлена на устранения таких факторов риска, как предотвращение рецидива эмболии, тромбоза нативного сосуда, острой окклюзии шунта или эндоваскулярной процедуры.

После проведения пациентам реваскуляризации из-за острой ишемии конечности эмболической природы рекомендовано провести диагностический поиск источника эмболии для предотвращения рецидива [350].

УДД3; УУР В

Комментарий. Поскольку самой распространенной причиной артериальной эмболии являются ФП и внутрисердечный тромбоз, одной из основных задач послеоперационного ведения является предотвращение рецидива эмболии. Необходимо определить источник эмболии. Оценка включает проведение (ЭКГ), других диагностических процедур для выявления острого инфаркта миокарда, 24-часовое ЭКГ-мониторирование, если оно необходимо, а также ЭхоКГ и КТА всей протяженности аорты, если источник возникновения эмбола не определен.

Важность АК терапии в лечении пациентов с ФП давно подтверждена [196, 197]. В крупном реестровом исследовании проведение постоперационной АК-терапии с использованием варфарина было связано с уменьшением риска ранней потери конечности после эмболэктомии, проведенной из-за острой артериальной окклюзии [8, 108]. Варфарин десятилетиями был самым часто применяемым препаратом для этой цели. Выполненный в 2013 г. метаанализ продемонстрировал, что прямые ингибиторы фактора Xa не имеют большей эффективности в предотвращении негеморрагических инсультов и системных эмболических событий у пациентов с ФП, но связаны с меньшим риском внутричерепного кровоизлияния по сравнению с варфарином [109]. А в метаанализе от 2016 г. продемонстрировано, что пероральные антикоагулянты прямого действия (ПАПД) могут значительно снизить риск ОИК по сравнению с варфарином у пациентов с ФП [6].

После проведения реваскуляризации из-за острой ишемии конечности рекомендуется рассмотреть возможность последующего наблюдения, включающего исследование состояния сердечно-сосудистой системы пациента и функциональный статус конечности [351].

УДД 5; УУР С

Комментарий. На примере 50 пациентов, обратившихся за медицинской помощью по причине ОИК, было показано, что при отсутствии ФП или внутрисердечного тромба может быть не такой риск рецидивов, как у пациентов с этими факторами риска [111]. Длительное проведение АК может быть не обязательным для этой группы пациентов [108. 242]. Для принятия окончательного решения необходимо проводить как оценку состояния сердечно-сосудистой системы пациента, так и оценку функционального статуса конечности.

У пациентов с АПА повышен риск формирования новой аневризмы в противоположной подколенной области, аорте и других локализациях. Рекомендуется проводить исследование здоровых артериальных сегментов каждые 3 года [242].

УДД 4; УУР B

Комментарий: У пациентов с АПА повышен риск формирования новой аневризмы в противоположной подколенной области, аорте и других локализациях [270]. В крупном реестровом исследовании ОИК только у 536 из 16 229 (3,3%) пациентов, получавших лечение в результате ОИК, обнаруживали тромбоз аневризмы подколенной артерии [15]. Таким образом, этих пациентов следует наблюдать, и при развитии новой аневризмы может быть необходимым проведение сосудистой реконструкции. После повторного обследования 190 пациентов, имевших 108 аневризм на момент операции, была обнаружена 131 новая аневризма в среднем через 7 лет [270].

Пациентам, получавшим лечение по поводу тромбоза аневризмы подколенной артерии, рекомендуется рассмотреть возможность проведения регулярного наблюдения с применением дуплекс-УЗИ после открытого или эндоваскулярного хирургического вмешательства [272].

УДД 5; УУР С

Комментарий. Если при ультразвуковом дуплексном сканировании выявлен рестеноз, рекомендовано проведение повторной операции. У пациентов, перенесших эндоваскулярное вмешательство при аневризме подколенной артерии, следует подробно изучить исключение аневризматического мешка из кровотока, поскольку позднее расширение встречается часто (в среднем 33%, за семилетний период наблюдения) [270]. Методом контроля за возможным расширением аневризматического мешка может быть дуплексное сканирование, но КТА более надежна в выявлении механизма расширения.

Рекомендовано рассмотреть долгосрочную антикоагулянтную терапию после тромбэктомии или эндоваскулярную операцию при окклюзии шунта из синтетического материала [104].

УДД 3; УУР B

Комментарий. Нет данных, демонстрирующих какую-либо эффективность гепарина натрия, НМГ или АК-терапии в предотвращении рецидива артериальных тромботических событий. В реестровом исследовании был сделан вывод, что АК была связана со значительным улучшением вторичной проходимости у пациентов с синтетическими шунтами (ОР 0,77) [104] , таким образом, длительная АК после тромбэктомии или тромболизиса окклюзированного протезного шунта может быть вариантом выбора. В исследовании COMPASS изучалась эффективность комбинации низких доз прямых ингибиторов фактора Xa и низких доз АСК у больных с ОИК. У пациентов со стабильным заболеванием периферических артерий (ЗПА) были продемонстрированы положительные эффекты применения ривароксабана 2×2,5 мг в сочетании с 100 мг АСК [385]. У небольшой группы пациентов с ОИК внутри этого исследования наблюдалось значительное уменьшение частоты ампутаций и смертности [7]. Несмотря на то что исследование COMPASS было положительным для всех пациентов с ОИК, это не было основной конечной точкой и необходимо дальнейшее исследование, сфокусированное на ОИК.

После хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации ОИК, вызванной артериальным тромбозом, рекомендуется регулярное наблюдение, включая клиническую оценку и оценку функционального статуса [243].

УДД 3; УУР B

Комментарий. После хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации ОИК, вызванной артериальным тромбозом, регулярное наблюдение может быть полезно, включая клиническую оценку и оценку функционального статуса [44, 243]. Однако этот вопрос подробно не изучался. Во время повторных визитов проводится исследование пульса и измерение ЛПИ. Если течение клинических симптомов становится более тяжелым или отмечается значительное уменьшение ЛПИ, требуется визуализация сосудов (путем проведения ультразвукового дуплексного сканирования, МР-ангиографии с контрастированием, КТА).

11. Организация оказания медицинской помощи

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.