Реконструкция верхней полой вены при травме и тромбозе у больной с опухолью средостения (клиническое наблюдение)

• Дмитриев Олег Владимирович
• Рахимов Бахтияр Мадатович
• Козлов Владимир Васильевич
• Фальбоцкий Николай Витальевич
• Расщепкин Андрей Юрьевич
• Леонов Алексей Александрович

Резюме

Представлено клиническое наблюдение успешного лечения пациентки с ятрогенной травмой и тромбозом верхней полой вены, развившихся при биопсии опухоли средостения. При выполнении видеоторакоскопии и биопсии опухоли средостения у пациентки, 18 лет, возникло профузное кровотечение из верхней полой вены. Дефект вены вместе с окружающими тканями был ушит при торакотомии. Это осложнилось развитием тромбоза верхней полой вены и выраженным отеком мягких тканей лица, шеи и верхней половины туловища. Наружное яремно-бедренное шунтирование оказалось неэффективным. Через 1 сут пациентке была выполнена реконструктивная операция. Из стернотомии выполнено полное удаление опухоли средостения, тромбэктомия брахиоцефальных вен и реконструкция верхней полой вены. Для реконструктивной операции использовался спиралевидный кондуит из большой подкожной вены бедра. В течение 1 сут отмечен полный регресс отека мягких тканей лица, шеи и верхней половины туловища. Через 15 мес по данным компьютерной ангиографии аутовенозный кондуит проходим, без признаков тромбоза и рестеноза.

Приведен обзор литературы современного состояния проблемы лечения больных с синдромом верхней полой вены.

Ключевые слова: синдром верхней полой вены; тромбоз верхней полой вены; ятрогенное повреждение верхней полой вены; пластика верхней полой вены; спиралевидный кондуит из аутовены; открытая операция на верхней полой вене

Введение

Синдром верхней полой вены (СВПВ) - совокупность клинических признаков и симптомов, возникающих в результате частичной или полной обструкции кровотока по верхней полой вене (ВПВ). Возникает при прямом сдавлении или непроходимости ВПВ вследствие образования тромба или опухолевой инфильтрации стенки сосуда [1].

Впервые этот синдром описал Уильям Хантер (William Hunter) в 1757 г. у пациента с сифилитической аневризмой аорты [2].

СВПВ чаще всего ассоциируется со злокачественными новообразованиями средостения, среди которых ведущей является бронхогенная карцинома, реже отмечаются неходжкинская лимфома и метастатические опухоли. При этом частота встречаемости доброкачественных опухолей и инфекционных заболеваний достигает 40% [3-5].

Самой частой причиной развития СВПВ на современном этапе признаны тромбозы, связанные с постоянными венозными катетерами и электродами. Многие отмечают тенденцию к увеличению заболеваемости СВПВ данной этиологии, что сопровождается высокой частотой тромбоэмболии легочной артерии [6].

Так, по данным Т. Mir et al. (2022), из 1 082 000 посещений отделений неотложной помощи у 37 807 (3,5/100 000) пациентов был зарегистрирован тромбоз ВПВ. Среди этих пациентов у 4070 (10,6%) был диагностирован один или несколько видов злокачественных опухолей. Тромбоз, связанный с электродом кардиостимулятора или дефибриллятора, был выявлен у 2820 (7,5%) пациентов, а внутрисосудистый катетер-индуцированный тромбоз - у 1755 (4,55%). У половины пациентов наблюдалось развитие сопутствующей легочной эмболии. При этом в США отмечена ежегодная тенденция увеличения тромбоза ВПВ с 2,17/100 000 в 2010 г. до 5,98/100 000 в 2018 г. [7].

Другими редкими причинами развития СВПВ являются разрывы ВПВ при трансвенозной экстракции электродов и ятрогенные повреждения ВПВ при выполнении операций на средостении [8, 9].

Увеличение частоты ятрогенных повреждений ВПВ связано с расширением объема операций при ряде онкологических заболеваний и радикальным удалением опухолей, прорастающих в крупные сосуды [10].

Цель - продемонстрировать успешное хирургическое лечение больной с травмой и тромбозом ВПВ.

Материал и методы

Больная, 18 лет, находилась на лечении в апреле 2023 г. с подозрением на опухоль средостения. Жалоб активно не предъявляла. При флюорографии заподозрено образование средостения. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Госпитализирована в торакальное отделение ГБУЗ СО "Тольяттинская ГКБ № 5" для выполнения биопсии и определения дальнейшей тактики лечения. Результаты МСКТ представлены на рис. 1.

17.04.2023 выполнена операция - видеоторакоскопия справа, торакотомия, биопсия опухоли средостения, остановка кровотечения.

Особенность операции: в переднем средостении за грудиной определяется плотная опухоль, многоузловая, имеющая овоидную форму 10×11 см. Плевра вскрыта, мобилизована по передней грудной стенке, часть опухоли отправлена на экспресс-гистологию, по результату которой злокачественное образование не выявлено. При тракции опухоли развилось профузное венозное кровотечение. Выполнена торакотомия. Обнаружен дефект в области левой брахиоцефальной вены, опухоль в этом месте трудно удалима и интимно спаяна с веной в области дефекта. Проведено прошивание дефекта вены. Гемостаз. Дренирование плевральной полости. Ушивание раны.

В раннем послеоперационном периоде отмечено появление отека на лице и шее, нарастающий отек на верхних конечностях.

Проведенные исследования. 17.04.2023 выполнена эхокардиоскопия: локальные нарушения сократимости не выявлены, легочная гипертензия сомнительная. Ультразвуковое исследование сосудов шеи (брахиоцефального ствола) - артерии проходимы, дилатация внутренней яремной вены с обеих сторон. Проводилась противоотечная и антикоагулянтная терапия. Для уменьшения давления в бассейне ВПВ и отека на лице и шее из системы для переливания крови сформирован наружный яремно-бедренный венозный шунт. Состояние с отрицательной динамикой. На утро 18.04.2023 отмечается тромбоз наружного венозного шунта. Вызов сосудистого хирурга. Во время ожидания прибытия сосудистого хирурга рекомендовано выполнить МСКТ.

18.04.2023 выполнено МСКТ брахиоцефального ствола - определены частичный тромбоз левой и правой плечеголовной вены, частичный тромбоз левой подключичной вены, субтотальный стеноз ВПВ, образование средостения. Отек мягких тканей головы, верхней половины туловища и верхних конечностей. Консилиумом определены показания к экстренной операции.

Результаты МСКТ представлены на рис. 2, 3.

18.04.2023 выполнена экстренная операция - полная срединная стернотомия, выделение и удаление опухоли средостения. Ревизия, тромбэктомия брахиоцефальных вен, резекция и аутовенозное протезирование ВПВ. Дренирование полости перикарда и плевральных полостей.

Особенность операции: перед доступом в правое предсердие через бедренную вену установлен временный электрод электрокардиостимулятора. После доступа и полного удаления опухоли средостения отмечено, что ВПВ деформирована наружным швом и тромбирована. Иссечена. Тромбэктомия из брахиоцефальных вен: удалены массивные свежие тромбы. Получен удовлетворительный венозный приток. Учитывая возраст пациентки, опухолевый процесс и возможное в дальнейшем лечение у онколога пластическим материалом, для протезирования ВПВ выбрана большая подкожная вена (БПВ). Забор участка БПВ на правом бедре длиной около 14 см с лигированием всех притоков. Вена рассечена продольно. Спирально накручена на маточный расширитель Гегара диаметром 12 мм. Винтообразные стыки прошиты обвивным сосудистым однорядным швом нитью пролен 7/0. Сформированный кондуит длиной около 4,5 см имплантирован на место удаленной ушитой и тромбированной ВПВ обвивным швом нитями пролен 6/0. Восстановлен венозный кровоток по системе ВПВ в правое предсердие.

Этапы операции представлены на рис. 4.

После восстановления кровотока анестезиологами отмечено быстрое уменьшение отеков головы, шеи и верхних конечностей.

Результаты

На следующие сутки отмечено полное восстановление объемов мягких тканей головы и верхней половины туловища.

На патогистологическом исследовании 27.04.2023 в макропрепарате - морфологическая картина лимфомы Ходжкина (верификация диагноза иммуногистохимией), фрагмент ткани тимуса с липоматозом, фиброзом.

Перед выпиской выполнена КТ-ангиография грудной клетки - брахиоцефальные вены и аутовенозный кондуит ВПВ проходимы, кровоток достаточный. Результаты МСКТ при выписке представлены на рис. 5.

03.05.2023 выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога. Для проходимости кондуита в стационаре и на амбулаторный прием назначены ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в день и ривароксабан (Ксарелто) 2,5 мг 2 раза в день.

Через 12 мес на эхокардиоскопии и КТ через 15 мес подтверждено, что кондуит функционирует. Клинических и инструментальных признаков тромбоза ВПВ и брахиоцефальных вен нет. Рецидива опухоли средостения нет. Результаты МСКТ через 15 мес представлены на рис. 6.

Обсуждение

Рандомизированные исследования о частоте использования разных методов лечения больных с тромбозом и повреждением ВПВ при анализе литературы нами не найдены. Встречаются только исследования отдельных авторских групп и разные клинические наблюдения.

Основными методами лечения синдрома ВПВ являются антикоагулянтная терапия, тромболизис, венопластика, стентирование и реконструктивные открытые операции [9, 10].

При развитии тромбоза ВПВ антикоагулянтные препараты применяются часто [11]. W. Huang et al. (2023) сообщили об успешном медикаментозном лечении синдрома ВПВ приемом ривароксабана в дозе 20 мг в день, развившегося у 80-летнего пациента после трансвенозной имплантации кардиостимулятора. Симптомы СВПВ уменьшились через 4 мес и полностью исчезли через 9 мес [12]. Кроме того, имеются сообщения, что использование препарата эдоксабан в дозе 60 мг один раз в день приводит к полному разрешению тромбоза через 3 мес [13].

Другие авторы утверждают, что при острой тромботической окклюзии ВПВ наиболее эффективно применение баллонной ангиопластики в сочетании с тромболитической терапией или без нее, а также применение механической тромбэктомии [14, 15]. Однако необходимо подчеркнуть, что тромболизис или механическую тромбэктомию возможно рассматривать только в первые 2-4 нед после развития тромбоза при имплантации устройства [15].

При хронической окклюзии ВПВ, сопряженной с установкой электродов, существует не уступающий по результатам лечения другой подход, предусматривающий удаление электродов, стентирование пораженных сегментов с последующей имплантацией новых электродов [16].

Хорошие результаты были достигнуты при стентировании ВПВ [17, 18]. В метаанализе 30 статей (701 пациент с 930 стентами) продемонстрировано, что после стентирования полное разрешение симптомов СВПВ было достигнуто через 48 ч. Совокупная медиана проходимости стента для пациентов с доброкачественной этиологией составила 550 дней, со злокачественными опухолями - 120 дней (p<0,03) [19]. Основными осложнениями стентирования являются миграция и перелом стента, тромбоэмболия легочных вен, отек легких, тампонада перикарда [20].

При ятрогенном тромбозе и повреждении ВПВ многие авторы предпочитают разные варианты открытых операций. Одни предлагают сосудистый шов и пластику вены [9], другие - замещение дефекта протезом из политетрафторэтилена (ПТФЭ) [21].

Непосредственные результаты замещения полой вены синтетическими протезами в большинстве случаев являются удовлетворительными. Однако у 11,1-24,7% пациентов регистрируют тромбоз протезов в отдаленном периоде, что требует повторных реконструкций [21].

Сравнительный анализ эффективности всех известных методов лечения синдрома ВПВ был проведен только в работах коллектива клиники Мейо [22-24].

Так, в исследовании A.Z. Rizvi et al. (2008) сравнили 5 методов лечения синдрома ВПВ: антикоагулянтная терапия, тромболизис, венопластика, стентирование и открытая хирургия у 70 пациентов [23]. Было определено, что разные открытые реконструктивные операции (пластика спиральной подкожной веной, протезом ПТФЭ, трансплантатом из бедренной вены, человеческим аллотрансплантатом) при неонкоассоциированном синдроме ВПВ являются эффективными и обеспечивают стойкие отдаленные результаты. Тем не менее эндоваскулярное лечение как менее инвазивное позиционируется как метод первой линии лечения пациентов с синдромом ВПВ доброкачественной этиологии, который эффективен прежде всего в среднесрочной перспективе. Однако этот метод сопряжен с многочисленными повторными вмешательствами. Открытая хирургия остается методом выбора для пациентов, которым невозможно выполнение эндоваскулярной операции или эндоваскулярная операция безуспешна.

Таким образом, при развитии синдрома ВПВ тромболизис с эндовенозным стентированием или без стентирования необходим в экстренных случаях пациентам с тромбоэмболией легочной артерии. Эндоваскулярное лечение признается основным методом планового паллиативного лечения при злокачественных новообразованиях и у больных с доброкачественной этиологией. У больных со злокачественными новообразованиями и вовлеченной в опухоль стенкой ВПВ необходимо выполнение онкологической операции и шунтирование или реконструкция ВПВ [24].

При анализе литературы сложно отдать предпочтение какому-либо из методов лечения из-за малого количества опубликованных наблюдений.

В нашем клиническом наблюдении мы избрали открытую методику операции из-за ятрогенного характера травмы ВПВ, осложненной прогрессирующим тромбозом. Технически протезирование ВПВ и тромбэктомию из ее притоков можно было сделать, только удалив опухоль. На момент выполнения операции иммуногистохимический анализ опухоли известен не был.

Вторым важным моментом является выбор материала для протезирования. Мы избрали для замещения поврежденной и тромбированной ВПВ спиральный аутовенозный кондуит, так как в экстренных ситуациях это самый простой, доступный и надежный способ восстановления проходимости магистральной вены большого диаметра. Кроме того, мы исходили из того, что пациентке молодого возраста по основному заболеванию, возможно, предстоит дальнейшее лечение у онколога препаратами, угнетающими иммунитет, что может привести к нагноению кондуита из синтетической ткани.

Заключение

При возникновении повреждения и тромбоза ВПВ у больных с опухолью средостения предпочтительнее открытая операция. Оптимальный доступный трансплантат для замещения поврежденной ВПВ - аутовенозный спиральный из поверхностной вены бедра.

Литература

1. Drouin L., Pistorius M.A., Lafforgue A., et al. Upper-extremity venous thrombosis: a retrospective study about 160 cases. Revue de Medecine Interne. 2019; 40 (1): 9-15. DOI: https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.07.012

2. Straka C., Ying J., Kong F.M., et al. Review of evolving etiologies, implications and treatment strategies for the superior vena cava syndrome. Springerplus. 2016; 5: 229. DOI: https://doi.org/10.1186/s40064-016-1900-7

3. Koetters K.T. Superior vena cava syndrome. Journal of Emergency Nursing. 2012; 38 (2): 135-138. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jen.2010.08.019

4. De Potter B., Huyskens J., Hiddinga B., et al. Imaging of urgencies and emergencies in the lung cancer patient. Insights Imaging. 2018; 9 (4): 463-476. DOI: https://doi.org/10.1007/s13244-018-0605-6

5. Friedman T., Quencer K.B., Kishore S.A., et al. Malignant venous obstruction: superior vena cava syndrome and beyond. Seminars in Interventional Radiology. 2017; 34 (4): 398-408. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0037-1608863

6. Picascia O., Fiorini V., Vitale G., et al. Iatrogenic superior vena cava syndrome with concomitant deep vein thrombosis of azygos and hemiazygos veins. Case Reports in Radiology. 2021; 16 (7): 1895-1898. DOI: https://doi.org/10.1016/j.radcr.2021.04.061

7. Mir T., Uddin M., Shafi O., et al. Thrombotic superior vena cava syndrome: a national emergency department database study. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2022; 53 (2): 372-379. DOI: https://doi.org/10.1007/s11239-021-02548-7

8. Arora Y., D’Angelo L., Azarrafiy R., et al. Location of Superior Vena Cava Tears in Transvenous Lead Extraction. Annals of Thoracic Surgery. 2022; 113 (4): 1165-1171. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2021.04.068

9. Гаибов А.Д., Султанов Д.Д., Калмыков Е.Л. и др. Реконструкция полых вен. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022; 10: 35-43. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202210135

10. Белов Ю.В., Паршин В.Д., Комаров Р.Н., Чернявский С.В. Хирургическое лечение опухолей органов грудной клетки, инвазирующих верхнюю полую вену и легочный ствол. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 5: 10-17.

11. Kusumoto F.M., Schoenfeld M.H., Wilkoff B.L., et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm. 2017; 14: 503-551. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.09.001

12. Huang W., Chen Y., Liu Z., et al. Treatment of pacemaker-induced superior vena cava syndrome by direct oral anticoagulant. Thrombosis Journal. 2023; 21 (1): 19. DOI: https://doi.org/10.1186/s12959-023-00459-6

13. Mumoli N., Mazzone A., Evangelista I., et al. Superior vena cava syndrome after pacemaker implantation treated with direct oral anticoagulation. Thrombosis Journal. 2021; 19: 84. DOI: https://doi.org/10.1186/s12959-021-00321-7

14. Zimetbaum P., Carroll B.J., Locke A.H., et al. Lead-Related Venous Obstruction in Patients With Implanted Cardiac Devices: JACC Review Topic of the Week. Journals of the American College of Cardiology. 2022; 79 (3): 299-308. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.11.017

15. Gebreyes A.T., Pant H.N., Williams D.M., et al. Be aware of wires in the veins: a case of superior vena cava syndrome in a patient with permanent pacemaker. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives. 2012; 2: 3. DOI: https://doi.org/10.3402/jchimp.v2i3.19159

16. Azizi A.H., Shafi I., Shah N., et al. Superior Vena Cava Syndrome. JACC: Cardiovascular Interventions. 2020; 13 (24): 2896-910. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2020.08.038

17. Aung E.Y., Khan M., Williams N., et al. Endovascular Stenting in Superior Vena Cava Syndrome: A Systematic Review and Metaanalysis. CardioVascular and Interventional Radiology. 2022; 45 (9): 1236-1254. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-022-03178-z

18. Фещенко Д.А., Капериз К.А., Руденко Б.А. и др. Клинический случай эндоваскулярного лечения электрод-ассоциированного синдрома верхней полой вены после имплантации электрокардиостимулятора. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; 22 (12): 3850. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3850

19. Kordzadeh A., Askari A., Hanif M.A., Gadhvi V. Superior Vena Cava Syndrome and Wallstent: A Systematic Review. Annals of Vascular Diseases. 2022; 15 (2): 87-93. DOI: https://doi.org/10.3400/avd.ra.21-00118

20. Ganeshan A., Quen Hon L., Warakaulle D.R., et al. Superior vena cava stenting for SVC obstruction: current status. European Journal of Radiology. 2009; 71 (2): 343-349. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2008.04.014

21. Паршин С.В., Комаров Р.Н., Чернявский С.В. и др. Бифуркационное кава-брахицефальное протезирование при синдроме верхней полой вены. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 10 (3): 86-88. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio201710386-88

22. Kalra M., Gloviczki P., Andrews J.C., et al. Open surgical and endovascular treatment of superior vena cava syndrome caused by nonmalignant disease. Journal of Vascular Surgery. 2003; 38: 215-23. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(03)00331-8

23. Rizvi A.Z., Kalra M., Bjarnason H., et al. Benign superior vena cava syndrome: stenting is now the first line of treatment. Journal of Vascular Surgery. 2008; 47(2): 372-380. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.09.071

24. Sen I., Kalra M., Gloviczki P. Interventions for superior vena cava syndrome. Journal of Cardiovascular Surgery. 2022; 63 (6): 674-681. DOI: https://doi.org/10.23736/S0021-9509.22.12448-1

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.