Является ли открытая пластика все еще вариантом лечения торакоабдоминальных аневризм в эпоху эндоваскулярного лечения?

• Давидович Лазар
• Огньен Kостич

Резюме

Помимо новых усовершенствованных грудных стент-графтов и устройств, а также повышения хирургического мастерства, открытое лечение аневризм торакоабдоминального отдела аорты по-прежнему остается актуальным. Основными показаниями для него являются неблагоприятная анатомия аневризмы; заболевания соединительной ткани; небольшой риск, если ожидаемая продолжительность жизни пациентов составляет не менее 10 лет, независимо от анатомической и генетической пригодности; микотические аневризмы торакоабдоминальной аорты; и, наконец, отдаленные осложнения после предыдущего TEVAR.

Открытое удаление аневризм торакоабдоминальной аорты может быть выполнено только в специализированных центрах, а сосудистые хирурги молодого поколения должны быть обучены как эндоваскулярной, так и открытой хирургии аорты.

Ключевые слова: аневризма торакоабдоминального отдела аорты; стент-графт; TEVAR; эндоваскулярная хирургия; открытая хирургия

Введение

Независимо от метода лечения хирургия аневризм торакоабдоминальной аорты (ТАА) является наиболее сложной процедурой на сосудах для пациентов, хирургов и анестезиологов (рис. 1). Основной проблемой считается риск ишемии спинного мозга и висцеральных органов. Мы попытаемся объяснить, что открытая пластика ТАА по-прежнему очень важна в эпоху эндоваскулярного лечения (рис. 2, 3).

Обсуждение

Давайте начнем с неблагоприятной анатомии ТАА. Из-за короткой зоны дистального протезирования, выраженного искривления грудной аорты, окклюзии инфраренальной аорты, стеноза висцеральных артерий, а также значительной извитости и малого диаметра подвздошных артерий от 20 до 40% ТАА не подходят для тотального эндоваскулярного лечения [2-4]. В связи с этим открытую операцию следует рассматривать как первый вариант лечения ТАА с неблагоприятной анатомией.

Эндоваскулярное вмешательство не рекомендуется пациентам с заболеваниями соединительной ткани. Первая причина - распространенное заболевание всей аорты. Вторая причина - хрупкость стенки аорты у этих пациентов, по-видимому, несовместима с радиальными нагрузками, которые необходимы для фиксации стент-графта. Из-за предыдущих причин могут возникнуть разрыв эндотелия 1-го типа и миграция трансплантата [4]. В связи с этим эндоваскулярное восстановление грудной аорты (Thoracic Endovascular Aortic Repair, TEVAR) рекомендуется только в экстренных ситуациях в качестве неотложных процедур, включая лечение разрыва аневризмы или серьезного нарушения перфузии, но в качестве вспомогательного средства перед открытой операцией [6, 7]. TEVAR также может быть рассмотрено у пациентов со значительными сопутствующими патологиями [8]. У большинства больных с заболеваниями соединительной ткани открытая хирургия является методом выбора лечения ТАА [9].

Согласно некоторым из последних опубликованных отчетов, нет существенных различий в отношении ранних исходов (периоперационная смертность и частота параплегий) при сравнении открытого и тотального эндоваскулярного лечения ТАА [10, 11]. В то же время после открытых операций требуется меньшее количество повторных вмешательств [12]. Европейское руководство рекомендует использовать открытую хирургию ТАА у пациентов, которые не подходят для эндоваскулярного лечения [7]. Мы не полностью согласны с этой рекомендацией, рекомендуем открытую хирургию ТАА пациентам с низким риском и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, независимо от анатомической и генетической пригодности.

Эндоваскулярное лечение микозных ТАА обеспечивает раннюю выживаемость, но связано с очень высокой частотой повторного инфицирования [13]. Благодаря этому TEVAR также может быть использован в таких случаях только в качестве связующего звена или до сих пор является "золотым стандартом" для окончательного лечения всех микотических аневризм.

В ситуации, как показано на рис. 4, эндоваскулярное лечение связано с очень высоким риском повторного заражения.

Наконец, те же отдаленные осложнения после предыдущей операции TEVAR требуют так называемой "поздней открытой хирургической конверсии" (LOSC). К ним относятся эндолик I типа, коллапс стент-графта, миграция и инфекция, образование дистальной аневризмы, а также вторичные аортально-пищеводные и легочные свищи [14-18]. Частота осложнений после перенесенной TEVAR выше, чем считалось ранее, включая очень опытные эндоваскулярные центры [19].

Заключение

Открытая хирургия ТАА не должна быть забыта в эндоваскулярную эпоху. Эта хирургия должна проводиться только в центрах с большими объемами.

С другой стороны, развитие эндоваскулярной хирургии в течение последних трех десятилетий значительно сократило количество больниц и хирургов, которые могут выполнять открытые операции при сложной патологии аорты. Именно поэтому сосудистые хирурги молодого поколения должно получать образование как в эндоваскулярной, так и в открытой аортальной хирургии. Однако обучение в области открытой хирургии аорты является большой проблемой во многих больницах.

За последние 23 года в нашей клинике были подвергнуты открытой хирургии 406 пациентов с ТАА с удовлетворительными результатами.

Литература

1. Safi H.J. How I do it: thoracoabdominal aortic aneurysm graft replacement. Journal of Cardiovascular Surgery. 1999; 7 (6): 607-13. DOI: https://doi.org/10.1016/s0967-2109(99)00039-3

2. Rodd C.D., Desigan S., Cheshire N.J., et al. The suitability of thoraco-abdominal aortic aneurysms for branched or fenestrated stent grafts - and the development of a new scoring method to aid case assessment. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2011; 41 (2): 175-85. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2010.10.001

3. Mendes B.C., Oderich G.S., de Souza L.R., et al. Implications of renal artery anatomy for endovascular repair using fenestrated, branched, or parallel stent graft techniques. Journal of Vascular Surgery. 2016; 63 (5): 1163-69. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.11.047

4. Mascoli C., Vezzosi M., Koutsoumpelis A., et al. Endovascular Repair of Acute Thoraco-abdominal Aortic Aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55 (1): 92-100. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.11.003

5. Geisbüsch P., Kotelis D., von Tengg-Kobligk H., et al. Thoracic aortic endografting in patients with connective tissue diseases. Journal of Endovascular Therapy. 2008; 15 (2): 144-9. DOI: https://doi.org/10.1583/07-2286.1

6. Waterman A.L., Feezor R.J., Lee W.A., et al. Endovascular treatment of acute and chronic aortic pathology in patients with Marfan syndrome. Journal of Vascular Surgery. 2012, 55 (5): 1234-41. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.11.089

7. Riambau V., Böckler D., Brunkwall J., et al. Management of Descending Thoracic Aorta Diseases: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017, 53: 4-52. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.06.005

8. Amako M., Spear R., Clough R.E., et al. Total endovascular aortic repair in a Patient with Marphan Syndrome. Annals of Vascular Surgery. 2017, 39: 289.e9-289.e12. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.07.069

9. Coselli J.S., Green S.Y., Price M.D., et al. Results of Open Surgical Repair in Patients With Marfan Syndrome and Distal Aortic Dissection. Annals of Thoracic Surgery. 2016; 101 (6): 2193-201. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.11.008

10. Kärkkäinen J.M., Pather K., Tenorio E.R., et al. Should endovascular approach be considered as the first option for thoraco-abdominal aortic aneurysms? Journal of Cardiovascular Surgery. 2019; 60 (3): 298-312. DOI: https://doi.org/10.23736/S0021-9509.19.10905-6

11. Rocha R.V., Lindsay T.F., Friedrich J.O., et al. Systematic review of contemporary outcomes of endovascular and open thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2020; 71 (4): 1396-1412. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.06.216

12. Di Luozzo G., Geisbüsch S., Mo Lin H., et al. Open repair of descending and thoracoabdominal aortic aneurysms and dissections in patients aged younger than 60 years: superior to endovascular repair? Annals of Thoracic Surgery. 2013; 95 (1): 12-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.05.071

13. Clough R.E., Black S.A., Lyons O.T., et al. Is endovascular repair of mycotic aortic aneurysms a durable treatment option? European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 37 (4): 407-12. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2008.11.025

14. Roselli E.E., Abdel-Halim M., Johnston D.R., et al. Open aortic repair after prior thoracic endovascular repair. Annals of Vascular Surgery. 2014; 97 (3): 750-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2013.10.033

15. Canaud L., Alric P., Gandet T., et al. Open surgical secondary procedures after thoracic endovascular aortic repair. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2013; 46 (6): 667-74. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2013.08.022

16. Nozdrzykowski M., Luehr M., Garbade J., et al. Outcomes of secondary procedures after primary thoracic endovascular aneurysm repair. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2016; 49 (3): 770-77. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv279

17. Coselli J.S., Spiliotopoulos K., Preventza O., et al. Open aortic surgery after thoracic endovascular aortic repair. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2016; 64 (8): 441-49. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-016-0658-8

18. Davidovic L., Sladojevic M., Koncar I., et al. Late Complication after Thoracic Endovascular Aortic Repair: What Is the Role of an Open Surgical Conversion? Annals of Vascular Surgery. 2018; 47: 238-46. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2017.08.034

19. Melissano G., Tshomba Y., Mascia D., et al. Late open conversion after TEVAR. Journal of Cardiovascular Surgery. 2016, 57 (4): 491-7.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.