Аневризмы брюшной аорты (рекомендации российских экспертов). Часть 3

После ЭЛАБА по поводу разрыва АБА факторы риска развития АКС включают:

• использование баллонной окклюзии аорты;
• тяжелую коагулопатию;
• потребность в массивном переливании крови;
• предоперационную потерю сознания;
• низкое предоперационное АД;
• экстренный переход с модульных бифуркационных стент-графтов на открытый артериальный проток, конфигурацию изделия [342].

В связи с этим такие пациенты должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы можно было начать лечение на ранней стадии.

Алгоритм ведения пациентов с внутрибрюшной гипертензией (ВБГ)/АКС представлен на рис. 8. При подозрении на ВБГ/АКС сначала следует попытаться консервативным способом (табл. ПА3-3) уменьшить ВБД.

При неэффективности консервативных мер и развитии полномасштабного АКС показана абдоминальная декомпрессия [357, 378-380]. В идеале для этого используется срединная лапаротомия.

Описаны менее инвазивные методы, такие, например, как транслюмбальная абдоминальная декомпрессия, но их безопасность не подтверждена [357, 381].

При развитии абдоминального компартмент-синдрома после открытой или эндоваскулярной операции по поводу разрыва АБА рекомендуется декомпрессивная лапаротомия [335, 382-384].

ESVS/ЕОК I B (УДД 4, УУР С)

При лечении с помощью открытой декомпрессии абдоминального компартмент-синдрома после открытой или эндоваскулярной операции по поводу разрыва АБА рекомендуется рассмотреть возможность использования вакуумной системы [382-384].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С)

3.2.5. Хирургическое лечение при юкстаренальной АБА

Рекомендуется рассмотреть возможность централизации оказания медицинской помощи в крупных специализированных центрах, на базе которых проводятся как сложные открытые, так и сложные эндоваскулярные хирургические вмешательства при юкстаренальных АБА [71].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 4, УУР C)

При сложной эндоваскулярной реконструкции юкстаренальной АБА в качестве предпочтительного варианта лечения в применимых случаях рекомендуется рассматривать вопрос о проведении эндоваскулярной реконструкции с использованием модифицированного стент-графта*** (фенестрированного) [71, 241, 385].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4, УУР C)

Другими дополнениями или новыми инструментами для вмешательства, которые потенциально могут расширить возможности эндоваскулярного лечения, в том числе при разрыве АБА с нетипичной проксимальной шейкой, являются готовые изделия с фенестрациями, модификация стандартных стент-графтов непосредственно перед операцией с формированием выемок и фенестраций, использование эндоклипс для обеспечения проксимальной фиксации или использование фенестрации in situ.

У пациентов с юкстаренальной АБА не рекомендуются в качестве лечения первой линии новые методы/концепции, включая эндоваскулярную герметизацию аневризмы, использование эндоклипс и фенестрацию in situ [273, 386].

ESVS/ЕОК III C (УДД 3, УУР C)

При сложной эндоваскулярной реконструкции юкстаренальной АБА использование методики установки параллельных стент-графтов*** рекомендуется рассматривать в качестве альтернативы при неотложных состояниях, или когда модифицированные (фенестрированные) стент-графты*** не показаны либо недоступны, или в качестве временного средства в экстренной ситуации, в идеальном случае с имплантацией не более двух стент-графтов*** по типу "дымохода" [386, 387].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4, УУР B)

Поскольку методика EVAS уже использовалась при разрыве инфраренальной аневризмы [371], она также может быть рекомендована при юкстаренальной АБА в сочетании с имплантацией стент-графтов по типу "дымохода" [387]. Ожидаются результаты использования этой технологии при разрыве юкстаренальной АБА.

У пациентов с юкстаренальной АБА с приемлемым хирургическим риском рекомендуется использовать диаметр 5-5,5 см в качестве минимального порогового значения для рассмотрения вопроса о проведении планового реконструктивного вмешательства [176].

ESVS/ЕОК IA (УДД 1, УУР А)

У пациентов, которым проводится открытая реконструкция по поводу юкстаренальной АБА, рекомендуется стратегия по сохранению функции почек с помощью метода перфузии почек холодным солевым раствором [388, 389].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 4, УУР С)

3.2.6. Хирургическое лечение аневризмы подвздошных артерий

Естественное клиническое течение и пороговый диаметр для реконструктивного хирургического вмешательства

Зарегистрированная скорость роста АПА аналогична таковой при АБА - приблизительно 1-4 мм/год в зависимости от диаметра аневризмы [390, 391].

У большинства больных разрыв АПА происходит при диаметре более 5 см и редко при диаметре менее 4 см [10, 11, 63, 64, 392-394].

Цель хирургического лечения АПА заключается в исключении аневризмы из кровотока для предотвращения дальнейшего роста и разрыва. До внедрения эндоваскулярных реконструктивных вмешательств в начале 90-х годов XX в. открытая хирургия была основным методом лечения АПА. Устойчивый переход к эндоваскулярным методам лечения, начиная с 2000 г., сопровождался значительным снижением послеоперационных осложнений и смертности [395], а также уменьшением количества осложнений и сокращением длительности госпитализации [62, 64, 65, 395].

В качестве порогового значения для проведения плановой операции при изолированной АПА (общей, внутренней и наружной подвздошных артерий или их сочетания) рекомендуется рассматривать диаметр ≥4,0 см [10, 11, 63, 64, 148, 392-394].

ESVS/ЕОК IIа C (УДД 4, УУР С)

Методику реконструкции АПА рекомендуется выбирать с учетом индивидуальных особенностей пациента и характера поражения [148, 396-400].

ESVS/ЕОК IIа В (УДД 3, УУР В)

Комментарий: открытая операция обычно проводится под общей анестезией через ретроперитонеальный или трансабдоминальный доступ. В зависимости от протяженности аневризматического участка реконструкция выполняется с использованием линейного протеза подвздошной артерии или бифуркационного протеза, включая инфраренальный отдел аорты, в сочетании с реимплантацией ВПА или без нее. Менее инвазивным методом в отдельных случаях является перевязка подвздошной артерии с восстановлением кровотока в бедренной артерии и/или ВПА с помощью перекрестного бедренно-бедренного шунтирования [10, 401].

Из-за глубокой внутритазовой локализации выполнение открытой операции при АПА сопряжено с повышенным риском ятрогенных повреждений вен, мочеточника или нерва, что приводит к периоперационной кровопотере, осложнениям и росту смертности [64].

Эндоваскулярная реконструкция

Эндоваскулярное лечение АПА первоначально включало в себя эмболизацию ВПА и имплантацию стент-графта в участок от ОПА до НПА. Для обеспечения надлежащей проксимальной герметизации при реконструктивном вмешательстве иногда требуется вовлечение инфраренального отдела аорты и контралатеральной подвздошной артерии [60, 64, 67]. Таким образом, эндоваскулярная реконструкция при АПА чаще связана с окклюзией поясничных артерий и нижней брыжеечной артерии, что необходимо учитывать. В то же время при открытой операции по поводу изолированной АПА можно оставить интактными инфраренальный отдел аорты и контралатеральные подвздошные артерии.

При лечении пациентов с АПА в качестве метода первой линии рекомендуется рассмотреть возможность эндоваскулярной реконструкции [64, 395, 398, 402].

ESVS/ЕОК IIb B (УДД 4, УУР С)

Комментарий: значительным преимуществом эндоваскулярной реконструкции, особенно при разрыве изолированной АПА, является возможность проведения операции под местной анестезией. По имеющимся данным, в редких случаях требуется переход на открытую операцию [393].

При формировании параанастомотической аневризмы неинфекционного происхождения в аорто-подвздошном сегменте после реконструкции АБА следует предпочесть эндоваскулярную реконструкцию [148, 403].

ESVS/ЕОК IIа С (УДД 3, УУР С)

Особенности тазового кровообращения

При проведении открытой и эндоваскулярной операции по поводу АПА рекомендуется сохранить кровоток хотя бы в одной внутренней подвздошной артерии [404].

ESVS/ЕОК I B (УДД 3, УУР B)

Комментарий: наиболее частым осложнением эндоваскулярного лечения АПА является ягодичная хромота, частота которой, по имеющимся данным, достигает 28% [62, 64-67]. В этой связи рекомендуется сохранить кровоток хотя бы в одной ВПА, если это не ставит под угрозу основную цель лечения - исключение аневризмы из кровотока. Благодаря доступности в настоящее время стент-графтов с боковой ветвью, в большинстве случаев можно сохранить кровоток в ВПА, что обеспечивает снижение частоты ягодичной хромоты при лечении АБА аорто-подвздошного сегмента и АПА с вовлечением ВПА [398, 405].

У пациентов, которым показана эндоваскулярная эмболизация или перевязка ВПА, рекомендуется выполнять эндоваскулярную окклюзирующую операцию проксимального главного ствола (устье ВПА), если это технически осуществимо, для сохранения дистального коллатерального кровообращения в малом тазу [404].

ESVS/ЕОК I C (УДД 3, УУР B)

Комментарий: в случаях покрытия стент-графтом длинного участка аорты с окклюзией сегментарных артерий важное значение имеет сохранение кровотока в ВПА для профилактики ишемии спинного мозга, поскольку на этом уровне обеспечивается коллатеральное кровоснабжение спинного мозга [406].

При эндоваскулярной реконструкции АБА не показаны рутинная профилактическая эмболизация нижней брыжеечной артерии и поясничных артерий, а также неселективная эндоваскулярная эмболизация аневризматического мешка [148, 407-410].

ESVS/ЕОК III B (УДД 3, УУР B)

3.2.7. Хирургическое лечение микотической АБА

У пациентов с микотической АБА повышен риск разрыва аневризмы и развития других осложнений, поэтому хирургическое лечение следует проводить обязательно независимо от диаметра поражения. Сходные результаты лечения независимо от выбранной стратегии не позволяют сделать однозначных выводов относительно приоритетного варианта вмешательства. Согласно шведскому реестру, открытое лечение in situ и эндоваскулярное вмешательство у пациентов с микотической АБА с точки зрения долгосрочности выживания и смертности от инфекций не различаются [8, 23].

Открытая реконструкция

Ранняя диагностика, немедленное назначение антибактериальных препаратов системного действия и своевременная операция имеют решающее значение для улучшения ранних исходов. Несмотря на отсутствие доказательств, открытые операции считаются "золотым стандартом" для радикального лечения микотических АБА.

Открытая операция включает в себя аневризмэктомию с протезированием и пластикой ветвей, обширную местную хирургическую обработку и реваскуляризацию с помощью экстраанатомического шунтирования аорты или реконструкции in situ. Варианты использования сосудистых протезов in situ включают предпочтительно аутологичную вену (формирование из бедренной или большой подкожной вены ноги нео-аорто-подвздошной системы), криоконсервированные артерии, ксенотрансплантат*** или (при наличии) синтетические сосудистые протезы*** (PTFE, Dacron или пропитанные антибиотиками протезы из материала Dacron) в зависимости от предпочтений врача-хирурга [139, 411-413].

Материал, полученный в ходе вмешательства, необходимо направить на микробиологическое исследование; должна быть проведена обширная хирургическая обработка раны или инфицированной ткани, и инфекционный процесс должен быть отделен от протеза сальником.

Хирургические методы, используемые при лечении больных с микотическими АБА, рекомендуется рассматривать с учетом состояния пациента и опыта бригады, при этом эндоваскулярная хирургия является приемлемой альтернативой открытой реконструкции [22, 26, 411, 414].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 2, УУР B)

Эндоваскулярная реконструкция

В последние 15 лет больные с микотическими АБА все чаще успешно лечатся эндоваскулярно. К ЭЛАБА относились со скептицизмом из-за серьезных опасений по поводу сохранения инфицированной ткани в зоне вмешательства, включая саму аневризму, и риска рецидивирующей/персистирующей инфекции. С другой стороны, ЭЛАБА является менее инвазивной альтернативой, чем стандартная открытая операция, что позволяет лечить ослабленных пациентов и пациентов с сопутствующей патологией со сложной анатомией аневризмы и избегать серьезных хирургических травм (пережатия аорты, гепаринизации и массивного переливания крови).

После операции по поводу микотической АБА рекомендуется проведение длительной антибиотикотерапии (6-12 мес или пожизненно) и последующее наблюдение [8, 134, 411].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 1, УУР B)

Таким образом, микотические АБА являются редким и опасным для жизни заболеванием. Раннее выявление и антибиотикотерапия с последующим хирургическим вмешательством играют центральную роль в лечении этих больных. Результаты крупнейших и самых последних исследований с долгосрочным последующим наблюдением свидетельствуют, что ЭЛАБА может иметь краткосрочное преимущество по сравнению с открытой реконструкцией без каких-либо поздних недостатков. Однако из-за редкости этой патологии отсутствуют убедительные доказательства, что затрудняет выработку надежных рекомендаций.

Реконструкция по поводу микотической АБА рекомендуется независимо от размера аневризмы [8, 22, 415].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4, УУР B)

Больных с микотической АБА рекомендуется направлять в крупные центры сосудистой хирургии, поскольку для их лечения требуется мультидисциплинарный подход [148].

ESVS/ЕОК IC (УДД 3, УУР С)

3.2.8. Хирургическое лечение воспалительной АБА

Пожизненный риск разрыва невелик - <5% [12]. Используется то же пороговое значение диаметра для операции, что и при обычной дегенеративной АБА. Отдельным пациентам с сохраняющимися клиническими проявлениями на фоне медикаментозного лечения может быть показано инвазивное лечение для контроля воспалительного процесса [416]. В случае выраженного гидронефроза в предоперационном периоде могут быть установлены стенты Double-J в мочевые пути.

Проведение открытых операций осложняется наличием воспалительных спаек со стенкой двенадцатиперстной кишки, левой почечной веной, нижней полой веной и мочеточников. Трансперитонеальный доступ с ограниченной диссекцией проксимальной шейки, оставлением двенадцатиперстной кишки прикрепленной к утолщенной оболочке и проксимальным пережатием аорты на удалении от утолщенных частей стенки аневризмы позволяет уменьшить хирургическое повреждение прилегающих органов и связанную с этим хирургическую смертность (6-11%) [147, 416].

Для эндоваскулярного лечения характерна более низкая общая смертность в течение 1 года после операции. Однако, по данным систематического обзора от 2009 г., смертность от осложнений, связанных с аневризмой, одинакова независимо от варианта вмешательства. При этом в группе открытой хирургии отмечалась значимо более высокая частота послеоперационного уменьшения выраженности гидронефроза. Значимых различий с точки зрения 30-дневной смертности и частоты уменьшения воспаления периаортальных тканей не установлено. По этим причинам у большинства больных в качестве приоритетного варианта лечения ВАБА следует рассматривать эндоваскулярное, тогда как открытые операции рекомендованы при выраженном гидронефрозе и низком риске смертельного исхода и осложнений [147, 417].

Метод выбора при операциях по поводу воспалительных АБА, при пороговом значении диаметра аневризмы 5,5 см и подходящей анатомии - эндоваскулярная реконструкция [28, 71, 147, 418-420].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 1, УУР B)

Гидронефроз и парааортальный фиброз могут сохраняться и даже прогрессировать, несмотря на проведение открытого или эндоваскулярного вмешательства [147]. В связи с этим для уменьшения или стабилизации парааортального воспаления показано продолжение иммуносупрессивной терапии [146, 421] и тщательное послеоперационное наблюдение, но иногда могут потребоваться установка стента в мочевые пути, нефропиелостомия или проведение открытой хирургической операции.

3.2.9. Хирургическое лечение при расслоении стенки аорты, мешотчатой аневризме, пенетрирующей язве аорты, интрамуральной гематоме, псевдоаневризме

Осложненная ПЯА означает сочетание экстрааортальной гематомы (псевдоаневризмы), симптомов эмболии, приступов боли, язвы аорты с первоначальными размерами >20 мм в ширину или >10 мм в глубину либо увеличения общего диаметра брюшной аорты [422, 423]. Аналогично осложненная интрамуральная гематома аорты (ИМГ)/изолированное расслоение брюшной аорты (ИРБА) означает наличие приступов боли, рост ИМГ, парааортальную гематому, разрыв интимы или мальперфузию.

Пациентам с осложненной ПЯА, расслоением, интрамуральной гематомой и псевдоаневризмой брюшной аорты рекомендуется реконструктивное вмешательство [24, 46, 71, 149].

ESVS/ЕОК I C (УДД 3, УУР C)

Комментарий: при осложненной ПЯА/ИМГ/ИРБА показано хирургическое лечение. При ИРБА, даже если оно связано с АБА менее 5 см, также показана операция [21]. Однако некоторые специалисты рекомендуют агрессивный подход только при общем диаметре аорты >3 см [33].

У пациентов с осложненной ПЯА, расслоением, интрамуральной гематомой или псевдоаневризмой брюшной аорты в качестве метода выбора рекомендуется рассматривать эндоваскулярную реконструкцию [16, 18-20, 150, 422, 423].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 3, УУР B)

Комментарий: благодаря очаговому характеру эти патологические изменения идеально подходят для эндоваскулярной реконструкции с использованием стент-графтов***. Такое вмешательство характеризуется высокой частотой технического успеха в осложненных случаях, тем не менее может быть связано с высокой госпитальной летальностью (10%) из-за ослабленного состояния пациентов с данной патологией [422, 423].

При мешотчатых АБА рекомендуется рассмотреть возможность раннего лечения с более низким пороговым значением диаметра для плановой операции, чем при обычных веретенообразных АБА [21].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 5, УУР C)

3.2.10. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты при наследственных заболеваниях соединительной ткани

Стратегии ведения пациентов, включая визуализирующие исследования в рамках последующего наблюдения [КТА/МР-ангиография (одна область)/УЗДС аорты], медикаментозное лечение или операцию у отдельно взятого пациента, должны обсуждаться в рамках междисциплинарной команды специалистов в области патологии аорты.

Первостепенное значение имеет индивидуальный подход, поскольку риск разрыва выше при меньших значениях диаметра аорты, например при СЛД (TGFβR1, 2) и синдроме аневризмы-остеоартрита (SMAD 3), чем у пациентов с синдромом Марфана (FBN1-фибриллин-1), а операция является более сложной при СЭД из-за повышенной предрасположенности к разрушению стенок артерий, чем при синдроме Марфана.

Крайне редко изолированная АБА может быть проявлением заболеваний соединительной ткани. В литературе описано всего несколько таких случаев [424-427]. Эндоваскулярное лечение при такой этиологии АБА не рекомендовано. Воздействие радиальной силы, необходимое для установки стент-графтов, противопоказано пациентам с заболеваниями соединительной ткани по причине повышенной хрупкости стенок аорты [428, 429].

Это может привести к возникновению эндоподтекания I типа и смещению стент-графта. У пациентов с заболеваниями соединительной ткани эндоваскулярное лечение можно провести в качестве экстренного переходного вмешательства для сохранения жизни в случае кровопотери, вызванной разрывом аневризмы. Тем не менее в реальной клинической практике редко складываются идеальные условия для вмешательства. Если ранее пациенту уже проводили хирургическое лечение или если у него присутствует несколько сопутствующих заболеваний или другие клинические обстоятельства, повышающие риски при проведении операций, оптимальной тактикой будет проведение эндоваскулярного лечения. Однако открытые вмешательства следует рассматривать как приоритетный вариант в лечении АБА у подавляющего большинства пациентов с заболеваниями соединительной ткани.

При АБА у пациентов с генетической предрасположенностью пороговое значение диаметра АБА для операции определяют индивидуально, в зависимости от результатов генетических исследований и анатомических особенностей [148].

ESVS/ЕОК IC (УДД 1, УУР C)

Больных с патологией аорты при подозрении на наличие основной генетической причины рекомендуется направлять в узкоспециализированный центр к междисциплинарной команде специалистов в области патологии аорты [430, 431].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4, УУР B)

Комментарий: в недавнем международном консенсусном отчете по диагностике, естественному течению и лечению СЭД сделан вывод о том, что неограниченные разрывы, или клинически нестабильные аневризмы (до разрыва), или ложные аневризмы часто требуют проведения соответствующего вмешательства. В зависимости от локализации может быть показано эндоваскулярное лечение (эмболизация кровоточащей артерии) или открытая операция (аорта и подвздошные сосуды), хотя инвазивные процедуры могут спровоцировать развитие дальнейших осложнений [432].

В идеале лечение пациентов с СЭД по возможности должно сосредоточиваться в Центрах передового опыта [432]. Европейская справочная сеть по редким мультисистемным сосудистым заболеваниям (European Reference Network on Rare Multisystemic Vascular Diseases; http://vascern.eu/) содержит подробную информацию о тактике ведения этого редкого заболевания.

Молодым пациентам с подозрением на нарушения со стороны соединительной ткани и АБА в качестве метода выбора рекомендуется открытая операция [431].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4, УУР B)

3.3. Иное лечение

Паллиативная медицинская помощь

Чтобы предсказать нецелесообразность открытого или эндоваскулярного вмешательства при разрыве АБА и отобрать пациентов для паллиативной медицинской помощи, были протестированы различные шкалы оценки и алгоритмы, но пока ни одна из них не доказала свою точность [433]. Отказ в хирургии АБА у соматически тяжелых пациентов, с онкозаболеваниями IV стадии, при агональных состояниях должен приниматься консилиумом специалистов с привлечением главного хирурга и реаниматолога медицинской организации, в которой находится пациент, или их замещающих специалистов.

Не рекомендуется проводить отбор пациентов с разрывом АБА для паллиативной медицинской помощи исключительно на основе шкал оценки или исходя лишь из преклонного возраста [338-340, 434-442].

ESVS/ЕОК III C (УДД 3, УУР B)

Сопутствующие злокачественные заболевания

Зарегистрированная частота сопутствующих злокачественных заболеваний и АБА составляет 5,4-6,7% [443-446].

Будучи профилактическим вмешательством, проведение реконструкции АБА у онкобольных целесообразно только в том случае, если пожизненный риск разрыва превышает ожидаемую продолжительность жизни. Таким образом, прогноз сопутствующего злокачественного новообразования занимает центральное место в процессе принятия решений наряду с другими сопутствующими заболеваниями (возраст, физиологическое благополучие) и предпочтениями пациента. Другими аспектами являются предполагаемый повышенный риск разрыва АБА после хирургического вмешательства по поводу злокачественного новообразования брюшной полости [447, 448] по сравнению со значительной отсрочкой лечения злокачественного новообразования в случае первоочередного лечения АБА с применением метода ОХР, а также риск инфицирования сосудистого протеза.

У пациентов с сопутствующим злокачественным новообразованием рекомендуется рассмотреть возможность длительного профилактического введения НМГ до 4 нед после реконструкции АБА [71, 443, 449, 450].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 3, УУР А)

Комментарий: существует вероятность повышенного риска ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также тромбоза конечности после ЭЛАБА (до 7%), возможно, из-за гиперкоагуляции, тромбофилии, паранеопластического синдрома, химиотерапии и литотомического положения [443, 445, 451-454]. У пациентов с сопутствующим злокачественным новообразованием следует рассмотреть возможность длительного профилактического введения НМГ до 4 нед после ЭЛАБА [449, 450].

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Программа раннего восстановления после операции

Раннее восстановление после операции при открытой реконструкции АБА

С целью ускорения послеоперационного восстановления пациентов, оперированных по поводу АБА/АПА за счет уменьшения реакции на хирургический стресс, рекомендуется использовать программы раннего или "ускоренного" восстановления после операции (ERAS/FAST-TRACK Surgery) [455-457].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4, УУР C)

Комментарий: в ограниченном количестве исследований оценивали протоколы Electronic Residency Application Service (ERAS) при отрытой реконструкции АБА и было отмечено сокращение времени госпитализации и уменьшение легочных осложнений [456, 457].

ERAS зависит от комплексного междисциплинарного общего подхода, включающего тщательное предоперационное консультирование для психологической подготовки пациента, использование эпидуральной анестезии и минимально инвазивного хирургического доступа, оптимальное обезболивание с минимизацией побочных эффектов, раннюю послеоперационную мобилизацию и пероральное питание, а также отказ от использования (или раннее удаление) всех видов дренажей и мочевых катетеров из верхних мочевыводящий путей [455].

Fast-tracksurgery. Ускоренная реабилитация, или fast-track surgery, в последние годы приобретает все больше сторонников. Стратегия основывается на уменьшении хирургического стресса и заключается в:

• устном и письменном информировании пациента;
• отсутствии подготовки кишечника;
• сокращении времени предоперационного голодания;
• отсутствии премедикации;
• профилактике тромбоэмболических осложнений;
• антимикробной профилактике;
• комбинированной анестезии;
• мини-доступах;
• профилактике интраоперационной гипотермии;
• выборочном использовании дренажей;
• предотвращении и лечении синдрома послеоперационной тошноты;
• уменьшении объема послеоперационных инфузий;
• ранней мобилизации больных.

Все это позволяет активизировать больного как можно раньше и сократить время его пребывания на больничной койке.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Преданевризматическое расширение аорты

Рекомендовано проведение повторного скрининга спустя 5-10 лет мужчинам с преданевризматической дилатацией аорты и достаточной ожидаемой продолжительностью жизни [458, 459].

ESVS/ЕОК I В (УДД 1, УУР А)

Для наблюдения за пациентами с аневризмами рекомендуется УЗИ со следующей частотой: один раз в 3 года при аневризмах диаметром 3-3,9 см, один раз в год при аневризмах диаметром 4,0-4,9 см [459].

ESVS/ЕОК I В (УДД 1, УУР А)

Комментарий: для малых аневризм (3-3,9 см) безопасной является периодичность наблюдения один раз в 3 года (однако можно рассмотреть и более длительный интервал), для аневризм диаметром 4,0-4,9 см безопасно ежегодное наблюдение. Предполагаемая периодичность наблюдения, экстраполированная на основе периодичности наблюдения при АБА, может составлять один раз в 3 года для АПА ВПА диаметром 2,0-2,9 см и один раз в год при диаметре 3,0-3,4 см.

При АПА (общей подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии, наружной подвздошной артерии или их комбинации) рекомендуется наблюдение с УЗИ один раз в 3 года при диаметре 20-24 мм, один раз в 2 года при диаметре 25-29 мм и один раз в год при диаметре ≥30 мм [148, 460].

ESVS/ЕОК IIa С (УДД 3, УУР С)

Контроль скорости роста аневризмы

Пациентам с малой АБА рекомендуется отказаться от курения (для снижения скорости роста аневризмы и риска ее разрыва) или обратиться за консультацией по вопросам отказа от курения [50, 461].

ESVS/ЕОК I B (УДД 1, УУР А)

Пациентам с АБА, которые регулярно курят табак или используют альтернативные источники доставки никотина (АИДН), рекомендован полный отказ от никотина [50, 461].

ESVS/ЕОК I B (УДД 1, УУР А)

У пациентов с синдромом сильной зависимости, которые регулярно курят табак, полный переход на употребление никотин-содержащих продуктов, исключающих горение табака, рекомендован как способ снижения рисков и путь к прекращению курения, хотя риск длительного употребления и неизвестная долгосрочная безопасность требуют последующего наблюдения [50, 461].

ESVS/ЕОК I B (УДД 1, УУР А)

Пациентам с синдромом сильной зависимости рекомендовано избегать пассивного курения для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений [50, 461].

ESVS/ЕОК I B (УДД 1, УУР А)

Комментарий: во всех наблюдательных исследованиях продемонстрировано, что текущее курение связано с повышенной скоростью роста АБА, а отказ от курения, вероятно, связан с замедлением скорости роста примерно на 20%, а также с двукратным снижением риска разрыва аневризмы [50]. Многие рандомизированные исследования показали, что отказ от курения наиболее эффективен на фоне применения лекарственных препаратов и консультирования по вопросам отказа от курения [461]. У пациентов с сахарным диабетом также ниже скорость роста АБА, чем у пациентов без сахарного диабета, что, согласно последним предположениям, связано с приемом метформина** (ATX: A10BA02), назначаемого для лечения сахарного диабета 2-го типа [50, 462].

При неосложненной пенетрирующей язве аорты, расслоении или интрамуральной гематоме брюшной аорты рекомендуется динамическое наблюдение с помощью КТА брюшной аорты или МР-ангиография аорты (одна область) [46, 149].

ESVS/ЕОК I C (УДД 1, УУР C)

Комментарий: с учетом того, что о естественном течении почти ничего неизвестно, обосновано динамическое наблюдение с помощью КТА брюшной аорты или МР-ангиография аорты (одна область) [422, 423]. Оценка язвы включает измерение максимального диаметра аорты на уровне локализации язвы, ее глубины и длины дефекта интимы (ширины) на уровне локализации язвы. Скорость роста ПЯА в брюшном отделе составляет приблизительно 3 мм/год.

Стратегия снижения сердечно-сосудистого риска

У всех пациентов с АБА рекомендуется рассматривать стратегии, направленные на здоровый образ жизни, включая физические упражнения и здоровое питание [463-465].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 5, УУР С)

Всем пациентам с АБА рекомендуется контролировать АД [препаратами первой линии являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и бета-адреноблокаторы (БАБ)], применять статины и антитромботические средства [131, 187, 464, 465].

ESVS/ЕОК Iia B (УДД 2, УУР B)

Комментарий: пациенты с АБА имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых событий в будущем. Систематический обзор показал, что у пациентов с малыми АБА годовой риск сердечно-сосудистой смерти составлял 3,0% (95% ДИ 1,7-4,3) [466]. Согласно Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, все пациенты с заболеваниями периферических артерий с клиническими проявлениями в случае отсутствия противопоказаний должны получать антитромботическую терапию, гиполипидемические средства при уровне холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) >2,5 ммоль/л (>97 мг/дл) и антигипертензивные средства при систолическом АД >140 мм рт. ст. [131, 463, 464]. Британское исследование по защите сердца (UK Heart Protection Study) показало, что у пациентов с заболеванием периферических артерий прием 40 мг симвастатина** (АТХ: C10AA01) 1 раз в день снижал частоту первого основного неблагоприятного сердечно-сосудистого события на 22% по сравнению с пациентами, рандомизированными на получение плацебо [467].

Особенности послеоперационного наблюдения после ЭЛАБА (мониторинг)

Из-за риска осложнений, связанных с протезом, и его разрыва после ЭЛАБА считается обязательным регулярное проведение различных визуализирующих исследований в рамках последующего наблюдения.

В раннем послеоперационном периоде всех пациентов с АБА после открытой реконструкции и пациентов из группы высокого риска после эндоваскулярной реконструкции рекомендуется наблюдать в ОРИТ или в палате интенсивной терапии [148].

ESVS/ЕОК IC (УДД 2, УУР С)

Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с АБА для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения [69, 71].

РКО I С (УДД 1, УУР А)

• Рекомендуется проведение исследований уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности АСТ и АЛТ, общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у всех пациентов с АБА в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения [69, 71].

РКО I С (УДД 1, УУР А)

Рекомендуется регистрация 12-канальной ЭКГ в покое всем пациентам для выявления признаков ишемии, наличия зубца Q, исключения сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [36, 41, 43].

ЕОК I С (УУР С, УДД 4)

Визуализирующие исследования после ЭЛАБА

Перечень методов визуализации, их положительных и отрицательных характеристик представлен в табл. ПА3-4. Как правило, КТА брюшной аорты и/или УЗДС аорты составляют основу для визуализации в рамках последующего наблюдения после ЭЛАБА [468].

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Традиционно обзорная рентгенография органов брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях использовалась в рамках последующего наблюдения для выявления переломов и миграции стента [469]. Однако этот метод визуализации крайне ограничен в обнаружении возможных осложнений ЭЛАБА и, следовательно, не подходит в качестве единственного метода визуализации для последующего наблюдения.

Рекомендуется рассмотреть возможность проведения обзорной рентгенографии органов брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях в рамках последующего наблюдения пациентов после ЭЛАБА для выявления переломов и миграции имплантированных устройств [469].

РКО IIb С (УДД 5, УУР С)

Мультиспиральная компьютерная томография

КТА позволяет оценить и выявить большинство осложнений ЭЛАБА (табл. ПА3-4).

Пациентам после ЭЛАБА рекомендуется выполнение КТА брюшной аорты (A06.12.052) для выявления возможных осложнений [470].

РКО I В (УДД 1, УУР В)

Комментарии: действующие инструкции по применению для стент-графтов включают рекомендации относительно регулярного последующего наблюдения с проведением до пяти КТ-обследований в течение первого года после операции [471, 472].

МР-ангиография аорты

МР-ангиографию аорты (одна область) можно использовать у отдельных пациентов для последующего наблюдения после ЭЛАБА. Измерения диаметра аневризмы с помощью МР-ангиографии аорты (одна область) сопоставимы с данными измерений, выполняемых с помощью КТА брюшной аорты [473]. В систематическом обзоре данных 11 исследований по сравнению результатов обследования с помощью МР-ангиографии аорты (одна область) и КТА брюшной аорты после ЭЛАБА МР-ангиография аорты (одна область) оказалась более чувствительной в отношении выявления эндоподтекания типа II [474]. Таким образом, МР-ангиография может играть особую роль в визуализирующих исследованиях у пациентов с увеличением размеров аневризматического мешка после ЭЛАБА, когда на КТА брюшной аорты получены отрицательные или неубедительные результаты. Использование ферромагнитных стент-графтов приводит к появлению значительных артефактов, которые затрудняют анализ изображений.

Пациентам после ЭЛАБА в рамках наблюдения и исключения осложнений рекомендуется рассмотреть возможность необходимости выполнения МР- ангиографии аорты (одна область) [473].

РКО IIb B (УДД 1, УУР А)

Ультразвуковое дуплексное сканирование аорты

УЗДС аорты обеспечивает возможность многократного и надежного измерения максимального диаметра аневризмы при низких затратах и без воздействия на пациента ионизирующего излучения или нефротоксичного контрастного средства. Результаты измерения диаметра с помощью УЗДС аорты нельзя напрямую сравнивать с результатами измерений при КТА брюшной аорты [475], и поэтому для оценки динамики изменения размеров аневризматического мешка после ЭЛАБА требуются повторные исследования с использованием одного и того же метода визуализации.

В отдельных случаях по прошествии года после эндоваскулярного лечения сложной АБА в качестве альтернативы наблюдению с использованием КТА брюшной аорты рекомендуется рассмотреть возможность наблюдения с использованием УЗДС [148, 476, 477].

ESVS/ЕОК IIbC (УДД 4, УУР B)

Алгоритм последующего наблюдения после ЭЛАБА

После эндоваскулярной реконструкции АБА, независимо от исходной группы риска, рекомендуется раннее (в течение 30 дней) послеоперационное последующее наблюдение, включающее визуализирующее исследование [УЗИ органов брюшной полости (комплексное) или КТ-ангиография] стент-графта*** для оценки наличия эндоподтекания, перекрытия компонентов, длины зоны герметизации, изменения размеров аневризматического мешка [71, 148, 478-480].

ESVS/ЕОК I B (УДД 2, УУР B)

Комментарий: современный алгоритм наблюдения после ЭЛАБА должен включать визуализацию в раннем послеоперационном периоде с целью определения наличия эндоподтекания и оценки прилегания стент-графта*** к артериальной стенке [71].

После этого возможна стратификация пациентов на три группы на основании результатов первоначального визуализирующего исследования (рис. 9):

• группа низкого риска (отсутствие эндоподтекания, анатомия соответствует описанию в ИПП, надлежащее перекрытие и герметизация проксимального и дистального прилегания стент-графта*** к стенке артерии ≥10 мм) может быть рассмотрена для ограниченного последующего наблюдения с отсроченным проведением визуализирующего исследования в пределах 5 лет после реконструкции;
• группа промежуточного риска (надлежащее перекрытие и герметизация, однако наличие эндоподтекания типа II). Пациенты из этой группы подлежат последующему наблюдению для оценки увеличения или уменьшения размеров аневризматического мешка. Пациентов с уменьшением размеров аневризматического мешка на ≥1 см при наличии эндоподтекания типа II можно отнести к группе низкого риска неудачи с ограничением последующего наблюдения, как и для группы низкого риска;
• группа высокого риска (наличие эндоподтекания типа I или III, ненадлежащее перекрытие либо герметизация <10 мм). У таких пациентов потребность в повторном вмешательстве должна оцениваться на основании результатов исследований. При этом повторное вмешательство рекомендуется при эндоподтекания типа I или III либо перегибе стент-графта***. У пациентов с ненадлежащим перекрытием или герметизацией <10 мм, с отсутствием признаков эндоподтекания, рекомендуется повторное визуализирующее исследование, в первую очередь КТА, для точной оценки перекрытия, герметизации, эндоподтекания и увеличения размеров аневризматического мешка во время последующего наблюдения.

У пациентов с низким риском неудачи эндоваскулярной реконструкции аорты после первой послеоперационной КТА брюшной аорты рекомендуется стратификация для менее частого проведения визуализирующих исследований в рамках последующего наблюдения в соответствии с алгоритмом (см. рис. 9) [478, 479, 481, 482].

Рекомендуется рассмотреть возможность консилиумного обсуждения сосудистой командой предпочтительного метода ежегодной визуализации (КТА брюшной аорты или УЗДС аорты) для наблюдения пациентов, перенесших ЭЛАБА, после первой послеоперационной КТА брюшной аорты [478, 479, 481, 482].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 4, УУР С)

Всем пациентам должно быть предложено пожизненное последующее наблюдение, включающее в себя проведение КТА брюшной аорты не реже одного раза в 5 лет. При необходимости более частые визуализирующие исследования могут быть выполнены с помощью КТА брюшной аорты или УЗДС аорты в зависимости от цели визуализирующего исследования (для оценки длины участка герметизации и целостности стент-графта*** требуется КТА брюшной аорты, оценка наличия эндоподтекания и размеров аневризматического мешка может быть выполнена с помощью УЗДС).

Данная схема наблюдения после ЭЛАБА показана при использовании стандартных изделий. Сложные процедуры, в частности ЭЛАБА с использованием фенестрированных/браншированных стент-графтов, рым реконструкция с использованием параллельных стент-графтов по типу "дымохода" или новыми системами изделий, предназначенными для ЭЛАБА и основанными на нестандартной технологии, требуют индивидуального подхода к последующему наблюдению исходя из используемого изделия, реконструкции и предполагаемого риска поздней неудачи.

Пациентам, которым проводится эндоваскулярная реконструкция по поводу юкстаренальной АБА, рекомендуется программа долгосрочного последующего наблюдения, включающая проведение КТА один раз в год [71, 386].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4, УУР B)

Хотя все пациенты с АБА должны получать антитромботическую терапию, во многих крупных исследованиях по комплексной эндоваскулярной реконструкции не указывался режим послеоперационной антикоагулянтной терапии [387, 484, 485], в то время как в других исследованиях применяли #АСК** (АТХ: N02BA01) 75-100 мг по 1 таблетке 1 раз в день перорально или использовали двойную антиагрегантную терапию (ДААТ) [387].

Всем пациентам, которым проводится открытое или эндоваскулярное лечение при разрыве АБА, рекомендуется мониторинг внутрибрюшного давления для ранней диагностики и лечения внутрибрюшной гипертензии/абдоминального компартмент-синдрома [357, 378, 379, 382, 383].

ESVS/ЕОК I B (УДД 5, УУР С)

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с АБА может оказываться в следующих условиях:

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Медицинская помощь пациентам с АБА оказывается в виде:

• первичной медико-санитарной помощи;
• скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи;
• специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по скринингу, диагностике, наблюдению при АБА, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.

Первичная медико-санитарная помощь пациентам с АБА включает:

1) первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

2) первичную врачебную медико-санитарную помощь;

3) первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется амбулаторно работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется участковым врачом, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. При выявлении признаков АБА пациент направляется к профильному специалисту для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Особенностью ведения пациентов с АБА является необходимость регулярных промежуточных исследований. При технической возможности диагностические скрининги, в том числе с применением методов лучевой диагностики, следует проводить в амбулаторных условиях с дальнейшей интерпретацией полученных данных профильными врачами-хирургами.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается пациентам с АБА врачами-хирургами, сердечно-сосудистыми хирургами. Для проведения диагностических исследований привлекаются врачи ультразвуковой, функциональной, лучевой диагностики. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

Скорая, в том числе специализированная медицинская помощь больным с АБА, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими общепрофильными выездными бригадами скорой медицинской помощи (СМП), врачебными общепрофильными выездными бригадами СМП, специализированными выездными бригадами СМП анестезиологии-реанимации, выездными экстренными консультативными бригадами СМП в соответствии с Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н. СМП оказывается пациентам с АБА в случае развития жизнеугрожающих состояний, таких как разрыв АБА, различные формы осложненной АБА, симптомные аневризмы, а также расширение аорты более 9 см. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию другими видами транспорта.

Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с угрожающими жизни состояниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "Сердечно-сосудистая хирургия" или "Хирургия".

При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний больные переводятся в отделение сердечно-сосудистой или сосудистой хирургии или хирургическое отделение медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами сердечно-сосудистыми хирургами, в ряде случаев врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, в стационарных условиях, а также в хирургическом отделении, имеющем в своем составе сосудистые койки, и включает диагностику, лечение, требующие использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинской реабилитации. При наличии медицинских показаний лечение проводят с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. № 210н, в частности - врачей ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики, рентгенологов, радиологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей по медицинской реабилитации.

Плановая медицинская помощь оказывается пациентам с АБА в стадии заболевания, не сопровождающейся угрозой жизни, не требующей экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью больного.

Показаниями для плановой госпитализации пациентов с АБА в стационар являются:

• оперативное лечение АБА;
• оперативное лечение состояний и осложнений после открытых и эндоваскулярных вмешательств на АБА.

Не является показанием для госпитализации:

• проведение периодических диагностических скринингов АБА при условии технической возможности их выполнения в амбулаторном порядке.

Оказание медицинской помощи в организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, осуществляется по медицинским показаниям при самостоятельном обращении больного, по направлению фельдшера, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), хирурга, сердечно-сосудистого-хирурга медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, а также при доставлении больного бригадой СМП.

Показания для экстренной госпитализации пациентов с АБА в стационар следующие:

• подозрение на разрыв аневризмы;
• симптомная аневризма, а также клинические ситуации, в которых при наличии АБА не представляется возможным исключить взаимосвязь болевого синдрома с расширением аорты;
• прочие осложненные формы АБА (расслоение стенки аорты, мешотчатая аневризма, пенетрирующая язва аорты, интрамуральная гематома, псевдоаневризма, угрожающий разрыв, аорто-органные или аорты-венозные фистулы);
• гигантские (более 9 см в диаметре) аневризмы;
• тромбоз аневризмы, тромбоэмболия периферических артерий из просвета аневризмы.

В отношении пациентов с разрывом АБА рекомендуются следующие стратегии:

• пациентов в стабильном состоянии с разрывом АБА следует госпитализировать в медицинское учреждение с круглосуточным сосудистым отделением;
• пациентов с разрывом АБА в крайне тяжелом состоянии при отсутствии возможности доставки в специализированный стационар рекомендуется транспортировать в ближайший хирургический стационар с последующим вызовом бригады врачей сердечно-сосудистых хирургов по линии санитарной авиации [485-490].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 5, УУР C)

Рекомендуемый состав выездной сосудистой бригады из специализированного учреждения на разрыв АБА: минимум два врача-ангиохирурга и анестезиолог-реаниматолог сосудистой команды [28, 71, 486].

ESVS/ЕОК I C (УДД 5, УУР C)

Критерии выписки из стационара:

завершенное оперативное лечение АБА, состояний или осложнений после открытых и эндоваскулярных вмешательств на АБА.

Пациенты, перенесшие хирургические вмешательства по поводу разных форм АБА, при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.