Аневризмы брюшной аорты (рекомендации российских экспертов). Часть 1

• Светликов А.В.
• Сухоручкин В.А.
• Иртюга О.Б.
• Абугов С.А.
• Акчурин Р.С.
• Алексеева Д.В.
• Алекян Б.Г.
• Андрейчук К.А
• Аракелян В.С.
• Бабакехян М.В.
• Базылев В.В.
• Балахонова Т.В.
• Басек И.В.
• Белов Ю.В.
• Бредихин Р.А.
• Ванюркин А.Г.
• Вачёв А.Н.
• Виноградов Р.А.
• Гавриленко А.В.
• Головюк А.Л.
• Гуревич В.С.
• Енькина Т.Н.
• Ежов М.В.
• Затевахин И.И.
• Игнатьев И.М.
• Имаев Т.Э.
• Кавтеладзе З.А.
• Калинин Р.Е.
• Карпенко А.А.
• Коков Л.С.
• Комаров Р.Н.
• Конради А.О.
• Лепилин П.М.
• Майстренко Д.Н.
• Максимов А.В.
• Малев Э.Г.
• Матюшкин А.В.
• Мельников М.В.
• Михайлов И.П.
• Поляков Р.С.
• Пугина М.Ю.
• Пшенников А.С.
• Сазонов А.Б.
• Сокуренко Г.Ю.
• Сорока В.В.
• Сучков И.А.
• Тимина И.Е.
• Троицкий А.В.
• Успенский В.Е.
• Хабазов Р.И.
• Харазов А.Ф.
• Хубулава Г.Г.
• Чарчян Э.Р.
• Черная Н.Р.
• Чернявский А.М.
• Чернявский М.А.
• Чупин А.В.
• Шумилина М.В.
• Шломин В.В.
• Фокин А.А.

Резюме

Рекомендации разработаны в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения Российской Федерации Общероссийской общественной организацией "Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов" при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, Российского общества хирургов, Российского кардиологического общества, Ассоциации флебологов России, Национального общества по изучению атеросклероза, Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики.

Ключевые слова: аневризма брюшной аорты; хирургическое лечение; диагностика; атеросклероз; эндоваскулярное лечение аневризм; открытая хирургия аневризм; послеоперационное ведение; реабилитация

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная; I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве

Термины и определения

Аневризма - патологическое расширение сосуда с увеличением диаметра более чем в 2 раза в сравнении с нормой или с локальным выбуханием стенки.

Симптомная аневризма - аневризма брюшной аорты (АБА) с клинической триадой симптомов: боль в животе и/или в пояснице (или симптомы сдавления внутренних органов), пульсирующее образование в брюшной полости и эмболии в дистальные отделы магистральных артерий. При этом симптомы могут быть представлены как изолированно, так и в различных сочетаниях.

Эндолик - неполное выключение аневризматического мешка с постоянным притоком крови в мешок после эндоваскулярного лечения аневризмы брюшного отдела аорты (ЭЛАБА).

Проксимальная шейка инфраренальной АБА - участок аорты, имеющий нормальный диаметр, начиная от уровня отхождения почечных артерий и заканчивая началом расширения аорты.

Юкстаренальная аневризма брюшной аорты - АБА дистальнее почечных артерий, но в непосредственной близости к ним.

Параренальная аневризма брюшной аорты - АБА с вовлечением одной или обеих почечных артерий.

Супраренальная аневризма брюшной аорты - АБА с вовлечением сегмента аорты, от которого отходят верхняя брыжеечная артерия (ВБА) и чревный ствол (ЧС), в частности относящаяся к торакоабдоминальным аневризмам IV типа, если достигает ножек диафрагмы.

Истинная аневризма - стенками которой являются структурные элементы сосудистой стенки.

Ложная аневризма (пульсирующая гематома) - наполненная кровью полость, находящаяся в тканях вне артерии, но сообщающаяся с артерией через отверстие в стенке артерии.

Тезис-рекомендация - положение, отражающее порядок и правильность выполнения того или иного медицинского вмешательства, имеющего доказанную эффективность и безопасность.

Уровень достоверности доказательств (УДД) - степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным [1].

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) - степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации [1].

** - препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

*** - медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

# - назначение лекарственного препарата по показаниям, не утвержденным государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению.

Список сокращений

АБА - аневризма брюшной аорты

АВК - антагонисты витамина К

AВС - активированное время свертывания крови

АД - артериальное давление

АИДН - альтернативные источники доставки никотина

АКС - абдоминальный компартмент-синдром

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АПА - аневризмы подвздошной артерии

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

АСК - ацетилсалициловая кислота

АСТ - активность аспартатаминотрансферазы

БАБ - бета-адреноблокаторы

БОА - баллонная окклюзия аорты

ВАБА - воспалительная аневризма брюшной аорты

ВБД - внутрибрюшное давление

ВПА - внутренняя подвздошная артерия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДААТ - двойная дезагрегантная терапия

ДИ - доверительный интервал

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМГ - интрамуральная гематома

ИРБА - изолированное расслоение брюшной аорты

КТ - компьютерная томография

КТА - компьютерно-томографическая ангиография

КШ - коронарное шунтирование

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

МАА - микотическая аневризма аорты

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРА-КУ - магнитно-резонансная ангиография с контрастным усилением

НБА - нижняя брыжеечная артерия.

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НФГ - нефракционированный гепарин

ОЗПА - окклюзионное заболевание периферических артерий

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОПА - общая подвздошная артерия

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за первую секунду

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОШ - отношение шансов

ПОАК - пероральные антикоагулянты

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

ПТА - пристеночный тромб аорты

ПТФЭ - политетрафторэтилен (PTFE)

ПЯА - пенетрирующая язва аорты

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СЛД - синдром Лойса-Дитца

СМП - скорая медицинская помощь

СЭД - синдром Элерса-Данло

ТААА - торакоабдоминальная аневризма аорты

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФП - фибрилляция предсердий

ХБП - хроническая болезнь почек

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЛАБА - эндоваскулярное лечение аневризмы брюшного отдела аорты

ЭхоКГ - эхокардиография

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

Клинические рекомендации отражают наиболее частую практику в отношении усредненного пациента. Однако, основываясь на постоянно обновляющихся научных данных, локальных клинических протоколах, логистических и финансовых особенностях, по каждому конкретному больному решение может быть обоснованно изменено консенсусом сердечно-сосудистой команды.

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Аневризма - термин, происходящий от древнегреческого слова ανεύρυσμα, означает дилатацию или расширение кровеносного сосуда. В отечественной литературе под аневризмой брюшной аорты (АБА) понимают ее патологическое расширение с увеличением диаметра более чем в 2 раза в сравнении с нормой или при наличии локального выбухания стенки [2]. В другом определении, основанном на данных ультразвукового измерения наружного диаметра аорты, указано, что под аневризмой следует понимать диаметр брюшной аорты 3,0 см и более, что обычно более чем на 50% превышает средний диаметр брюшной аорты у мужчин [3]. Это определение имеет чувствительность 67% и специфичность 97% в отношении прогнозирования необходимости реконструкции АБА в течение 10 лет [4]. Специфичность и чувствительность ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) брюшного отдела аорты в выявлении АБА у асимптомных больных достигает 100%. В настоящее время нет четкого консенсуса в правилах измерения размеров по данным ультразвукового исследования (УЗИ), но наиболее точным считается измерение переднезаднего размера в плоскости, перпендикулярной к оси аорты [5]. В среднем диаметр брюшного отдела аорты в инфраренальном сегменте составляет 18-22 мм. Для женщин и некоторых групп населения азиатского происхождения может быть целесообразным установление более низкого порогового значения в связи с большей частотой разрывов [6, 7]. АБА диагностируется при расширении брюшной аорты более 3,0 см в диаметре [8].

Разрыв АБА определяется как острое кровотечение из АБА за пределы истинной стенки аорты со скоплением крови в забрюшинном и/или внутрибрюшинном пространстве и/или кровотечением в просвет полого органа желудочно-кишечного тракта, и/или в полую вену. Чаще всего встречается двухэтапный разрыв, когда первоначальный надрыв стенки и кровотечение из аорты приводят к снижению артериального давления (АД) и тромбообразованию в месте разрыва аорты. Этот тромб при подъеме давления "выбивается" и наступает второй этап разрыва. Многоэтапные разрывы встречаются при забрюшинной локализации места разрыва и гематомы.

Наиболее признанное определение аневризмы подвздошной артерии (АПА) - увеличение диаметра сосуда более чем в 1,5 раза по сравнению с нормой [9]. В целом расширение общей подвздошной артерии (ОПА) ≥18 мм у мужчин и ≥15 мм - у женщин, а внутренней подвздошной артерии (ВПА) ≥8 мм считается аневризматическим [9-11].

Еще одно заболевание аорты, впервые описанное D.I. Walker и соавт. в 1972 г., представляет воспалительную аневризму брюшной аорты (ВАБА), на долю которой приходится 4-7% всех брюшных аневризм [12-14].

Определяется по:

• атипичному утолщению стенки аневризмы;
• блестящему перианевризматическому и ретроперитонеальному фиброзу белого цвета;
• плотными спайкам прилегающих внутрибрюшных структур.

Пенетрирующая язва аорты (ПЯА), впервые описанная в 1934 г. [15], определяется как изъязвление атеросклеротической бляшки, распространяющееся за пределы интимы аорты, что приводит к образованию гематом в стенке аорты, количество которых может различаться. Такие поражения обычно возникают у пациентов пожилого возраста с системным атеросклерозом и сопутствующими заболеваниями. На основе обзора литературы расчетная частота ПЯА составляет 1% в популяции пациентов с сосудистыми заболеваниями, при этом ПЯА в брюшном отделе (11-24%) возникает реже, чем в грудном отделе (76-86%), но могут наблюдаться множественные поражения и связанные с ними аневризмы [16-20].

Мешотчатые АБА рассматриваются как отдельная нозологическая единица и определяются как сферические аневризмы с вовлечением лишь части окружности аорты [21]. У этих больных всегда следует исключить инфекцию, а при ее наличии необходимо назначить соответствующее лечение [22].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Наиболее часто аневризмы аорты и периферических артерий являются следствием деградации медии, к чему могут привести разные биологические процессы. Традиционно считается, что большинство аневризм возникает из-за дегенеративных атеросклеротических изменений. Другие данные свидетельствуют, что многие аневризмы возникают в ответ на изменение уровня тканевых металлопротеиназ, а это способствует нарушению целостности артериальной стенки. Микотические, или первично инфицированные аневризмы аорты (МАА) развиваются в связи с попаданием септических эмболов в vasavasorum в результате гематогенного распространения во время бактериемии или прямым распространением смежной инфекции, что приводит к инфекционной дегенерации артериальной стенки и образованию аневризмы. Термин "микотический" был введен Ослером в 1885 г. из-за грибоподобного внешнего вида этих аневризм, что может вводить в заблуждение, поскольку большинство МАА вызывается обычными микроорганизмами, включая грамположительные, в основном различные виды стафилококков и энтерококков, а также Streptococcus pneumoniae и виды бактерий рода Clostridium. Среди грамотрицательных палочек в основном встречаются различные виды сальмонелл, но также могут быть идентифицированы Coxiella burnetti, микобактерии и грибы [23-26]. Большинство пациентов с МАА - это мужчины и, как правило, моложе (средний возраст 69-70 лет) пациентов с дегенеративной неинфицированной аневризмой (74-78 лет) [22, 45].

Патогенез ВАБА остается неизвестным. Аутоиммунные механизмы, вероятно, играют важную роль в возникновении этой хронической воспалительной реакции, либо в результате локального патологического процесса, основанного на воспалительной реакции на компоненты атеросклеротических бляшек, либо как проявление системного заболевания [27]. На основании данных, полученных при иммунологических исследованиях, была предложена классификация воспаления, связанного и не связанного с иммуноглобулином (Ig) G4, что подчеркивает иммунологическую роль в развитии заболевания [28-31]. Большинство ВАБА относятся к группе хронического периаортита (идиопатический перианевризматический ретроперитонеальный фиброз). Было показано, что на момент постановки диагноза возраст этих пациентов составляет 62-68 лет, и это приблизительно на 5-10 лет меньше, чем у пациентов с дегенеративной АБА. Большинство этих больных - мужчины, курильщики (85-90%) с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС) и облитерирующими заболеваниями периферических артерий.

Изолированное расслоение брюшной аорты (ИРБА) возникает редко и гораздо реже, чем расслоение брюшной аорты в сочетании с расслоением грудной аорты [32]. Расслоение обусловлено разрывом интимы, через который происходит истечение крови в толщу стенки аорты с формированием ложного просвета. Входное отверстие разрыва интимы обычно возникает ниже или на уровне почечных артерий (82%) [33]. У 41% пациентов с клиническими проявлениями ИРБА имеется сопутствующая АБА [32, 34]. Интрамуральная гематома (ИМГ) представляет собой скопление крови в стенке аорты без разрыва интимы (точки входа) при визуализирующем исследовании, и она редко возникает только в брюшной аорте.

Факторы риска развития АБА

Сегодня показано, что наиболее важным фактором риска развития АБА является курение. Отношение шансов для наличия такой связи составляет >3 [35, 36] и выше у женщин [37, 38]. К другим факторам риска относят возраст, атеросклероз, артериальную гипертензию, этническую принадлежность и отягощенный семейный анамнез по АБА [35, 37]. Уникальные исследования на основе реестра близнецов, проведенные в Швеции и Дании, свидетельствуют, что вклад наследственности может достигать 70% [39, 40].

Риск развития АБА у больных сахарным диабетом, особенно 2-го типа, примерно в два раза ниже, чем у больных без него [41, 42].

Таким образом, основными факторами риска развития АБА считаются пожилой возраст, мужской пол, курение и семейный анамнез АБА. Распространенность атеросклероза периферических артерий прямо коррелирует с диаметром брюшной аорты, а наличие ИБС связано с увеличением риска наличия АБА в 2,29 раза (p<0,0001) [43, 44].

Несмотря на то что классические факторы сердечно-сосудистого риска являются основной причиной развития АБА, у пациентов молодого и среднего возраста (<60 лет), необходим особый диагностический подход для выявления основных генетических нарушений и/или нарушений со стороны соединительной ткани. Описано более 30 наследственных состояний, которые потенциально могут проявляться аневризмами аорты или артерий. Одно и то же наследственное заболевание аорты, как правило, ассоциированное с грудной аортой, также может поражать брюшную аорту, но в гораздо меньшей степени, в частности такие как синдром Марфана, сосудистый тип синдрома Элерса-Данло (СЭД), синдромы Лойса-Дитца (СЛД), извитости артерий и аневризмы-остеоартрита [24, 46-48].

Мутации в генах, кодирующих компоненты внеклеточного матрикса (например, фибриллин-1, альфа-1 цепь коллагена III типа, альфа-5 цепь коллагена IV типа); сократительный аппарат гладкомышечных клеток [например, альфа-2 актин гладкомышечных клеток аорты, цГМФ-(циклический гуанозинмонофосфат)-зависимая протеинкиназа типа I]; сигнального пути трансформирующего фактора роста бета-3 (например, TGFBR 1, 2 против декапентаплегического гомолога 3, TGFB3), как известно, связаны с повышенным риском патологии брюшной аорты и образованием аневризмы. У людей с идентичными мутациями может отмечаться значительная вариабельность клинических проявлений [49].

Естественное клиническое течение АБА

У большинства пациентов естественное течение малых АБА характеризуется прогрессирующим увеличением диаметра. В исследовании RESCAN - метаанализе на основе индивидуальных данных более 15 000 пациентов с АБА диаметром 3,0-5,5 см было показано, что нет различий в скорости роста аневризмы между мужчинами и женщинами, и составляет в среднем 2,2 мм/год. Но при курении скорость роста аневризмы увеличивается на 0,35 мм/год (приблизительно 16%); при сахарном диабете скорость роста аневризмы снижается на 0,51 мм/год (приблизительно на 25%) [50].

В пределах исследованного диапазона диаметров было отмечено экспоненциальное увеличение средней скорости роста от 1,3 мм/год для аневризм диаметром 3,0 см до 3,6 мм/год для аневризм диаметром 5,0 см. Показатели скорости роста аневризм не изменились за последние 25 лет [51].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время частота выявления АБА в Российской Федерации в зависимости от региона составляет 10-40 случаев на 100 000 населения, в США - 36,2 [2, 52]. За последние 20 лет распространенность АБА снизилась, что частично объясняется уменьшением в популяции числа курящих людей [35, 53, 54]. Распространенность заболевания АБА увеличивается с возрастом пациентов - более 80% это люди старше 60 лет. В большинстве исследований показано, что распространенность АБА среди женщин в 4-8 раза ниже. В 89-96% наблюдений АБА имеет инфраренальную локализацию и в 28% может сочетаться с АПА.

Аневризмы выявляются в 0,16-1% всех вскрытий и являются по значимости десятой причиной смерти человека. Частота разрывов АБА составляет 5,6-7,5 на 100 000 населения.

Заболеваемость микотической аневризмой аорты составляет до 1,3% всех аневризм аорты в западных странах и выше в Восточной Азии [23-26]. Предлагаемые диагностические критерии микотической аневризмы аорты представлены в табл. ПА3-1 приложения.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

Аневризма и расслоение аорты (I71)

I71.3. Аневризма брюшной аорты разорванная;

I71.4. Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Анатомическая классификация аневризм аорты

Классификация торакоабдоминальной аневризмы аорты (ТААА), предложенная Stanley E. Crawford в 1986 г., по-прежнему является общепринятой (рис. 1) [55, 56]. Эта классификация описывает протяженность аневризмы аорты на основе проксимальной и дистальной анатомических границ и вовлечения висцеральных артерий. От протяженности аневризмы зависит выбор хирургического подхода, места пережатия и методов реконструкции.

Эта классификация полезна для описания хирургических подходов, объема реконструкции аорты, прогноза риска ишемии спинного мозга и других периоперационных осложнений, оценка риска которых во многом основана на степени поражения аорты. Это согласуется с тем, что место пережатия и линия формирования анастомоза при открытой хирургии находятся вблизи начала и конца аневризматического расширения, что не характерно для эндоваскулярных вмешательств. При эндоваскулярной реконструкции в качестве зон имплантации стент-графта (рис. 2) выбирают протяженные здоровые участки аорты с неизмененными стенками, расположенные на несколько сантиметров выше проксимальной и ниже дистальной линии анастомоза.

Это означает, что область реконструкции аневризмы аорты расширяется в проксимальном направлении (часто в грудной отдел аорты) по сравнению с той, которая обычно используется при открытой операции. Таким образом, при одной и той же локализации заболевания аорты величина подлежащего протезированию сегмента может различаться в зависимости от выбора открытой или эндоваскулярной методики, а также конструкции стент-графта. Это приводит к значительным различиям между традиционной открытой и эндоваскулярной реконструкциями, поскольку увеличение длины перекрываемой аорты в проксимальном направлении (при эндоваскулярной процедуре) может сопровождаться более высоким риском ишемии спинного мозга и других периоперационных осложнений, чем предполагает анатомическая классификация, хотя это и не обязательно приведет к увеличению риска возникновения симптомного или клинически значимого осложнения.

В табл. 1 и 2 иллюстрируется типичная корреляция между анатомической классификацией и объемом эндоваскулярной реконструкции исходя из сегмента, в котором расположена проксимальная зона имплантации стент-графта, и протяженности перекрываемого участка аорты. Для пациентов, у которых ранее выполнялась открытая или эндоваскулярная реконструкция восходящей аорты, дуги, грудного или брюшного отдела аорты, рекомендуется использовать классификацию, охватывающую общую протяженность вмешательства на аорте. Например, если выполняли открытое протезирование в проксимальном сегменте грудного отдела аорты, дистальная эндоваскулярная реконструкция до уровня инфраренального отдела аорты будет описываться как "завершение реконструкции ТААА II типа" [57].

Наибольшее значение имеют классификации АБА по локализации, размерам, клиническому течению.

Классификация по А.В. Покровскому (рис. 3) по локализации:

• проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
• инфраренального отдела аорты без вовлечения бифуркации;
• инфраренального отдела аорты с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
• тотальное поражение брюшной аорты.

По размерам:

• малые аневризмы (3-5 см);
• средние (5-7 см);
• большие (более 7 см);
• "гигантские" (в 8-10 раз превышают диаметр инфраренального сегмента аорты).

По клиническому течению

Асимптомные:

• отсутствуют какие-либо жалобы;
• аневризма является случайной находкой при неинвазивной диагностике [УЗИ, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)].

Безболевые:

• субъективные ощущения пульсации в животе;
• объективное пальпаторное определение врачом пульсирующего безболезненного образования в животе.

Болевая стадия заболевания:

• болезненность, появляющаяся при пальпации образования в животе;
• типичные боли в животе и в поясничной области;
• атипичные, клинические симптомы: абдоминальный, урологический, ишиорадикулярный симптомокомплекс.

Стадия осложнений:

• угрожающий разрыв;
• разрыв, прорыв;
• расслоение;
• некардиогенная эмболизация артерий.

Предложено несколько классификаций изолированных АПА [58-60]. Анатомическая классификация Ребера по типам I-IV, по-видимому, хорошо подходит для сравнения исходов различных анатомических образований (рис. 4), в то время как классификация Фарни основана на оценке пригодности шейки для эндоваскулярной реконструкции, которая может меняться в зависимости от времени, медицинских изделий и метода операции.

Существуют дегенеративные аневризмы, псевдоаневризмы, пенетрирующая язва, расслаивающие, микотические и травматические аневризмы [61].

Изолированные АПА чаще всего поражают ОПА (тип I по Реберу) и реже НПА (тип IV по Реберу) [62-65]. По имеющимся данным, их общая частота составляет до 7% всех аневризм аорто-подвздошного сегмента, и 12-48% всех изолированных АПА являются двусторонними [63, 65, 66]. Большинство больных с изолированными АПА - мужчины (90%) на 7-м и 8-м десятилетии жизни [64, 66, 67].

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Аневризма аорты любой локализации у большинства больных никак не проявляется. Симптомы могут возникать при большом аневризматическом мешке, сдавливающем окружающие структуры:

• кашель, одышка, осиплость голоса (вследствие сдавления возвратного нерва), отек верхних конечностей (в результате сдавления верхней полой или брахиоцефальной вены), болезненное или нарушенное глотание (по причине сдавления пищевода) при аневризмах грудной аорты;
• постоянные или периодические боли или дискомфорт в животе, ощущение пульсации в животе, чувство переполнения желудка после приема минимального количества пищи при больших АБА [68].

Как минимум у всех пациентов должен быть собран анамнез, и все они должны пройти клиническое обследование, функциональную оценку с проведением общего (клинического) анализа крови и исследованием уровня электролитов, включая оценку функции почек, и регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ).

Проведение дополнительных обследований, включая статическую эхокардиографию (ЭхоКГ) и функциональные пробы определения функции дыхания, зависят от особенностей состояния пациента.

2.1. Жалобы и анамнез

Течение АБА обычно клинически бессимптомно. Основными симптомами или признаками интактной АБА являются боль либо болезненность при пальпации в области локализации АБА или с иррадиацией в спину или половые органы. Эти симптомы связаны с формированием большого аневризматического мешка, сдавливающего окружающие структуры: непроходимостью двенадцатиперстной кишки, отеком нижних конечностей, обструкцией мочеточника, постоянными или периодическими болями либо дискомфортом в животе, ощущением пульсации в животе, чувством переполнения желудка после приема минимального количества пищи. Кроме того, образующиеся в аневризматическом мешке тромбы могут мигрировать в дистальное сосудистое русло (эмболия) [69].

Классическая триада, характерная для клинической картины разрыва АБА, состоит из артериальной гипотензии, боли в животе и/или спине и пульсирующего образования в брюшной полости. Эти симптомы выявляются примерно у 50% пациентов с разрывом аневризмы. Наиболее распространенными ошибочными диагнозами при этом являются почечная колика и инфаркт миокарда.

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на АБА для верификации диагноза [69].

РКО I С (УДД 5, УУР С)

Комментарий: при разрыве аневризмы признаки обычно более выражены (гемодинамическая недостаточность, бледность, боль в животе и/или спине, вздутие живота и редко первичная аортокишечная или артериовенозная фистула) [69].

2.2. Физикальное обследование

При физикальном обследовании можно выявить пульсирующее образование, однако чувствительность метода пальпации живота для выявления АБА составляет <50% [70] и ниже у пациентов с обхватом талии более 100 см. Таким образом, метод пальпации живота не является надежным для диагностики АБА.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе наблюдения у всех пациентов с АБА для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения [69, 71].

РКО I С (УДД 1, УУР А)

Рекомендуется проведение исследований уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у всех пациентов с АБА в рамках первичного обследования и в процессе наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения [69, 71].

РКО I С (УДД 1, УУР А)

У пациентов с высоким риском развития осложнений, с известным или подозреваемым сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) перед операцией необходимо провести исследование уровня тропонинов Т и I и уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови) [72-75].

РКО I С (УДД 1, УУР А)

Рутинное использование анализов на биомаркеры [например, исследование уровня тропонинов Т и I и уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови] для предоперационной стратификации риска не рекомендуется пациентам перед вмешательством по поводу АБА [73-75].

ESVS/ЕОК III C (УДД 5, УУР С)

Комментарий: анализ на биомаркеры (например, исследования уровня тропонинов Т и I и уровня NT-proBNP в крови) не следует использовать рутинно в предоперационной стратификации риска, однако его можно рассматривать выборочно у пациентов с высоким риском [73-75], например с низкой функциональной способностью или подозрением на клинически значимую ИБС.

У пациентов, которым проводится реконструкция АБА, рекомендуется предоперационная оценка функции почек путем исследования уровня креатинина в сыворотке крови и оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а пациентов с тяжелой почечной недостаточностью [расчетная СКФ (рСКФ) <30 мл/мин/1,73 м²] следует направлять к врачу-нефрологу [76, 77].

ESVS/ЕОК I C (УДД 1, УУР B)

Комментарий: несмотря на отсутствие установленных критериев степени нарушения функции почек, требующей направления к врачу-нефрологу, рСКФ <60 мл/мин может быть классифицирована как свидетельство существенного нарушения функции почек, а <30 мл/мин - как тяжелая почечная недостаточность, требующая срочного направления к врачу-нефрологу.

Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью [например, хроническая болезнь почек (ХБП) IV или V стадии; рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²] должны быть обследованы врачом-нефрологом для улучшения функции почек перед плановой реконструкцией аорты. Пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (т.е. ХБП II или III стадии; рСКФ <60 и >30 мл/мин/1,73 м²) перед реконструкцией АБА следует обеспечить адекватную гидратацию, особенно при внутривенном введении контрастного средства [76].

У пациентов, которым проводится плановая реконструкция АБА, рекомендуется оценка предоперационного статуса питания путем исследования уровня сывороточного альбумина с концентрацией альбумина <2,8 г/дл (28 г/л) в качестве порогового значения для предоперационной коррекции [78].

ESVS/ЕОК I C (УДД, 4 УУР С)

Комментарий: по результатам анализа данных 15 000 пациентов, которым проводилась реконструкция АБА, 30-дневная смертность и частота повторных вмешательств и легочных осложнений возрастали на фоне гипоальбуминемии как после открытой (n=4956), так и после эндоваскулярной (n=10 046) реконструкции АБА [78]. Поэтому перед операцией на аорте необходимо оценивать статус питания для стратификации риска.

Концентрацию альбумина <2,8 г/дл следует относить к тяжелой степени снижения, которая связана со значительно худшими исходами [78]. В этой ситуации недостаточность питательных веществ следует устранить как перед плановым открытым вмешательством, так и плановым эндоваскулярным лечением аневризмы брюшного отдела аорты (ЭЛАБА), даже несмотря на то что эффективность этой меры не оценивалась в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) у пациентов с АБА. Направление к врачу-диетологу может быть целесообразным и должно оцениваться в зависимости от степени и качества недостаточности питательных веществ.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и УЗДС аорты являются методами визуализации первой линии для выявления и определения тактики лечения малых АБА, обладающими высокой чувствительностью и специфичностью [79, 80]. В настоящее время разработан метод УЗИ брюшного отдела аорты, направленный на выявление асимптомных форм АБА у пациентов из групп риска [81]. УЗИ органов брюшной полости (комплексное) используется как метод первой линии для выявления АБА в условиях отделения неотложной помощи, где принципиально важным с точки зрения диагностики является выявление факта наличия заболевания и развития его осложнений [82, 83].

Однако исследования по оценке точности измерения диаметра в экстренной ситуации не проводились. К ограничениям визуализации методом УЗИ относятся:

• ожирение или избыточное газообразование;
• изменение диаметра аорты во время сердечного цикла;
• отсутствие серийной реконструкции изображений для планирования установки стент-графта;
• затруднение визуализации супраренального отдела аорты и невозможность визуализация грудной аорты.

Всем пациентам с подозрением на АБА первым этапом обследования рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексного) и УЗДС аорты для подтверждения диагноза, определения дальнейшей тактики ведения и динамического наблюдения [3, 41, 70, 81, 84].

РКО I С (УДД 1, УУР А)

Всем пациентам с АБА при выполнении УЗДС аорты для определения ее размеров рекомендуется проводить измерения в плоскости, перпендикулярной продольной оси аорты, которая изменяется при наличии извитости аорты. Могут быть измерены/зарегистрированы различные диаметры: переднезадний, поперечный, максимальный в любом направлении. Положение измерительных меток должно быть в обязательном порядке зафиксировано в протоколе исследования [79, 80, 85].

РКО I С (УДД 2, УУР В)

Комментарий: в обзоре, проведенном Beales, коэффициенты воспроизводимости измерений переднезаднего и поперечного диаметров для одного оператора варьируют от 1,6 до 7,5 мм и от 2,8 до 15,4 мм соответственно [86], что подтверждает целесообразность использования переднезаднего диаметра в качестве основной плоскости измерения.

При физикальном обследовании невозможно выявить АПА. Возможности УЗДС аорты во многом определяются классом используемой аппаратуры и особенностями пациента (объем живота, газообразование и т. п.), в то время как метод КТ обладает высокой точностью для выявления АПА [60, 87].

С расширением использования методов визуализации поперечного сечения АПА все чаще выявляются на бессимптомной стадии.

Компьютерно-томографическая ангиография (КТА) брюшной аорты играет ключевую роль в оценке патологического процесса, его протяженности, а также в выборе метода лечения и планировании хирургического вмешательства. КТА также рекомендуется в качестве метода визуализации осложненных форм АБА, диагностики разрыва аневризмы и является важным методом наблюдения после операции [88].

Основы измерения методом УЗИ относятся и к КТ-измерению, пациентам с АБА при выполнении КТА брюшной аорты рекомендуется выполнять измерения в плоскости, перпендикулярной продольной оси аорты, которая изменяется при извитости аорты.

Всем пациентам с подозрением или подтвержденным диагнозом АБА по данным УЗИ органов брюшной полости (комплексного) и/или УЗДС аорты для подтверждения диагноза, а также симптомным пациентам для оценки протяженности патологического процесса, исключения разрыва аневризмы и других осложнений, а также для выбора метода лечения, планирования хирургического вмешательства и наблюдения после реконструктивного вмешательства рекомендуется выполнение КТА аорты [8, 85, 86, 89, 90].

ЕОК/РКО 1В (УДД 3, УУР В)

Комментарий: к ограничениям КТА аорты относится лучевая нагрузка, а также необходимость использования рентгеноконтрастных средств, содержащих йод, противопоказаниями к введению которых являются нарушение функции почек, отягощенный аллергологический анамнез и повышение уровня гормонов щитовидной железы. При выявлении данных отклонений перед проведением исследования может потребоваться консультация врача-нефролога, аллерголога.

Рекомендовано использовать УЗИ органов брюшной полости (комплексное) у пациентов малыми АБА с целью наблюдения, а КТА аорты - для предоперационной визуализации, в случае если у пациента достигнуто пороговое значение диаметра для реконструктивного вмешательства при измерении методом УЗИ [80, 88].

РКО I С (УДД 5, УУР С)

Комментарий: следует отметить, что нередко диаметры, измеренные при УЗИ органов брюшной полости (комплексном) и КТА брюшной аорты, не совпадают, что особенно важно при оценке значений, близких к пороговому значению диаметра для хирургического вмешательства. Такое расхождение, вероятно, в основном связано с ненадлежащими стандартами предоставления отчетности в отношении определения оси аорты, плоскости измерения и расположения измерительных меток, однако этому также способствуют различия в оборудовании. Чаще всего это приводит к тому, что диаметр, измеренный при КТА брюшной аорты, больше, чем при УЗИ органов брюшной полости (комплексного); до 70% АБА, диаметр которых составляет 50-55 мм при УЗИ органов брюшной полости (комплексного), имеют диаметр более 55 мм при КТА брюшной орты [91]. При КТА брюшной аорты наиболее точным считается измерение диаметра аорты в ортогональной плоскости с захватом всей толщины стенок [8].

Пациентам с подозрением или подтвержденным диагнозом АБА по данным УЗИ органов брюшной полости (комплексного) и/или УЗДС аорты, а также симптомным пациентам для оценки протяженности патологического процесса, исключения разрыва аневризмы и других осложнений рекомендуется рассмотреть возможность выполнения МР-ангиографии (одна область) [92].

РКО IIb С (УДД 3, УУР С)

Комментарий: МР-ангиография аорты (одна область) используется реже, чем КТА брюшной аорты; противопоказания включают клаустрофобию и наличие металлических имплантатов. Однако использование МР-ангиографии аорты (одна область) не сопровождается облучением или введением рентгеноконтрастных средств, содержащих йод, и, следовательно, она имеет преимущество перед КТА брюшной аорты, когда требуется повторная визуализация АБА. Данные об использовании МР-ангиографии аорты (одна область) ограничены у пациентов с АБА в рутинной клинической практике как для МР-ангиографии (одна область), так и для магнитно-резонансной ангиографии с контрастным усилением (МРА-КУ).

Пациентам с подозрением на воспалительно-инфекционную этиологию АБА, включая микотические АБА, инфицирование протезов и стент-графтов***, для верификации этиологии АБА и динамического наблюдения рекомендуется рассмотреть возможность выполнения позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с фтордезоксиглюкозой [18F] [93, 94].

РКО IIb С (УДД 4, УУР C)

Комментарий: посредством ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой [18F], возможно локализовать и количественно оценить метаболическую активность клеток, включая воспалительные клетки. ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой [18F] - это дополнительный метод визуализации для диагностики и наблюдения за патологическими изменениями аорты, связанными с воспалительной аневризмой [93], инфекцией аорты, включая микотические АБА [47], инфицированными протезами и стент-графтами. Помимо этих показаний, ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой [18F] главным образом используется в научно-исследовательских целях.

Диагноз воспалительной АБА (ВАБА) основывается на сочетании клинико-лабораторных показателей с результатами визуализирующих исследований, включая УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и КТА брюшной аорты [95].

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения эргоспирометрии пациенту с АБА и сниженной толерантностью к физической нагрузке (ТФН) для определения рисков операционных осложнений [96].

РКО IIb С (УДД 1, УУР А)

Рутинное назначение эргоспирометрии не рекомендуется пациентам перед вмешательством по поводу АБА [97].

ESVS/ЕОК III С (УДД 5, УУР С)

Комментарий: эргоспирометрия приобрела популярность при многих видах обширных внесердечных хирургических вмешательств для выявления пациентов, у которых необходимо добиться улучшения функционального состояния сердца и легких перед операцией. Тем не менее получено мало данных, позволяющих рекомендовать рутинное применение этого метода перед операцией по поводу АБА [97].

Рекомендуется регистрация 12-канальной ЭКГ в покое всем пациентам для выявления признаков ишемии, наличия зубца Q, исключения сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [36, 41, 43].

ЕОК I С (УУР С, УДД 4)

Комментарий: при неосложненной стабильной ИБС специфические ЭКГ-признаки ишемии миокарда вне нагрузки обычно отсутствуют. Единственным достаточно специфичным признаком ИБС на ЭКГ покоя является зубец Q после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ). Изолированные изменения зубца Т малоспецифичны и требуют сопоставления с клинической картиной заболевания и данными других исследований [98].

Рекомендуется проведение трансторакальной ЭхоКГ всем пациентам с подтвержденной АБА для исключения аневризмы грудного отдела аорты и сопутствующей клапанной патологии [71,78].

РКО I С (УДД 1, УУР А)

Рутинный скрининг на бессимптомный стеноз сонных артерий перед реконструкцией АБА не рекомендуется [99-102].

ESVS/ЕОК III C (УДД 1, УУР B)

Комментарий: польза скрининга поражения сонных артерий перед реконструкцией АБА не оценивалась [102], и имеющиеся данные не подтверждают целесообразность проведения рутинного предоперационного скрининга. Руководство ESVS по сонным артериям содержит слабую рекомендацию для селективного скрининга при бессимптомных стенозах сонных артерий у пациентов с множественными сосудистыми факторами риска. Данная рекомендация целесообразна для оптимизации контроля факторов риска и медикаментозной терапии, снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности в позднем периоде, а не для выявления кандидатов на инвазивные вмешательства на сонных артериях [99, 100, 102, 103].

У всех пациентов перед плановой реконструкцией АБА рекомендуется рассмотреть возможность исследования спровоцированных дыхательных объемов функции внешнего дыхания [76, 104].

РКО IIb (УДД 1, УУР А)

Комментарий: пациенты с объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) или форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) менее 70% должного значения имеют повышенный риск периоперационных легочных осложнений, как и пациенты с ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 0,65 [104].

Рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам перед реконструкцией АБА [76,105].

РКО IIaC (УДД 1, УУР А)

Комментарий: рутинное прицельное рентгенологическое исследование органов грудной клетки является избыточным, поскольку, как правило, выполняется КТА всей аорты (включая грудную клетку) и, кроме того, не улучшает предоперационную стратификацию риска [105].

Рекомендуется формулировать диагноз АМА на основании сочетания клинико-лабораторных показателей и результатах визуализирующих исследований [22, 26, 45, 106].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4, УУР B)

У гемодинамически стабильных пациентов с подозрением на разрыв АБА в качестве предпочтительного метода визуализации рекомендуется срочная торакоабдоминальная КТ-ангиография, однако выбор доступного метода визуализации определяется решением сосудистой команды [107-110].

ESVS/ЕОК I B (УДД 2, УУР B)

У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на разрыв АБА рекомендуется рассмотреть вопрос о срочной КТА торакоабдоминального отдела аорты, позволяющей оценить целесообразность и возможность эндоваскулярной реконструкции, однако выбор доступного метода визуализации определяется решением сосудистой команды [109, 111, 112].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 2, УУР B)

Комментарий: если пациент недостаточно стабилен для проведения МСКТ, его следует доставить непосредственно в операционную для верификации забрюшинной гематомы, проведения экстренной открытой операции (экстренной ОХ) или интраоперационной визуализации для определения пригодности для ЭЛАБА.

Интраоперационная аортография в сочетании с баллонной окклюзией аорты (БОА) или без нее может быть неотложным компромиссным решением для определения возможности проведения ЭЛАБА и выбора изделия с последующими измерениями [113].

Особенности проведения скрининга населения по поводу АБА

Естественное течение АБА или подвздошных артерий характеризуется длительным асимптомным течением, первые ее проявления связаны с развитием осложнений, наиболее грозным из них является разрыв. Из инструментальных методов диагностики при проведении скрининга по поводу АБА предпочтение следует отдавать ультразвуковым методам исследования.

С целью раннего выявления АБА и предотвращения разрыва рекомендовано рассмотреть возможность скринингового обследования мужчин старше 65 лет [114-118].

ESVS/ЕОК I A (УДД 1, УУР A)

Однократное скрининговое фокусированное УЗИ органов брюшной полости (комплексное) на выявление АБА рекомендуется:

- мужчинам в возрасте ≥65 лет, которые когда-либо курили [119];

- мужчинам или женщинам в возрасте ≥65 лет, которые являются родственниками первой степени родства пациентов с АБА [120].

РКО I C (УДД 3, УУР А)

Рекомендуется рассмотреть возможность проведение скрининга АБА у всех мужчин и женщин с истинной аневризмой периферических артерий с периодичностью один раз в 5-10 лет [121].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 3, УУР A)

Комментарий: естественное течение АБА или подвздошных артерий характеризуется длительным асимптомным течением, а первые ее клинические проявления связаны с развитием осложнений, наиболее грозным из них является разрыв. Раннее и своевременное выявление АБА и контроль за динамикой ее развития является актуальной задачей для улучшения результатов лечения. Из инструментальных методов диагностики при проведении скрининга по поводу АБА предпочтение следует отдавать ультразвуковым методам исследования.

УЗИ позволяет надежно визуализировать инфраренальный отдел аорты у 98,5% пациентов [3], но следует учитывать, что у некоторых больных визуализация аорты может быть затруднена (1-2%). В сложных случаях пациент должен быть повторно обследован квалифицированным врачом ультразвуковой или функциональной диагностики после подготовки в условиях стационара.

Поскольку АБА часто сочетаются с другими аневризмами периферических артерий (подвздошной, бедренной, подколенной), этих пациентов регулярно обследуют на АБА, а также на другие аневризмы периферических артерий. В исследовании с участием 190 пациентов, прооперированных по поводу аневризмы подколенной артерии, у 39% развилась новая аневризма в течение периода наблюдения в среднем 7 лет, и у 43% из них это были АБА [121].

При обнаружении у пациента АБА во время несосудистого обследования рекомендуется направить его к врачу - сердечно-сосудистому хирургу для дальнейшего обследования и лечения [116, 122].

ESVS/ЕОК I А (УДД 1, УУР А)

2.5. Иные диагностические исследования

Генетическое консультирование при наследственных заболеваниях соединительной ткани включает тщательное клиническое обследование с акцентом на скелетные, глазные, кожные и черепно-лицевые особенности, подробное картирование семейного анамнеза с составлением родословной трех поколений и сбором клинических данных у родственников первой степени родства [123, 124]. Соответствующее генетическое консультирование и тестирование пациента и членов семьи должны быть начаты на ранней стадии не только для определения надлежащей тактики медикаментозного/хирургического лечения у отдельно взятого пациента, но и для выявления последствий для членов семьи.

У пациентов с АБА, у которых заболевание не может быть объяснено исключительно негенетической причиной, в частности у пациентов <60 лет или с семейным анамнезом, рекомендуется генетическое консультирование перед генетическим тестированием [123-126].

3. Лечение, включая медикаментозную или немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение

В настоящее время не существует специальной медикаментозной терапии, замедляющий скорость роста АБА в дооперационном периоде [127, 128]. В рандомизированных исследованиях оценивали несколько различных классов препаратов на предмет способности их снижать скорость роста малых аневризм. Сегодня не доказана эффективность ни одного класса препаратов, включая #доксициклин**(ATX:J01AA02), бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающих ферментов (АПФ) [90, 127, 128], другие исследования все еще продолжаются.

Пациентам с АБА и средним систолическим артериальным давлением (САД) ≥130 мм рт. ст. или средним диастолическим артериальным давлением (ДАД) ≥80 мм рт. ст. рекомендуется применение антигипертензивных средств для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений [71].

РКО IС (УДД 3, УУР A)

Пациентам с АБА и признаками атеросклероза аорты рекомендуется терапия статинами в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по нарушениям липидного обмена [71, 129].

РКО I С (УДД 3, УУР A)

Комментарий: в недавнем метаанализе более 20 когортных исследований с участием 80 428 пациентов показано, что использование статинов связано со средним снижением скорости роста AБA на 0,82 мм/год [95% доверительный интервал (ДИ) 0,33, 1,32, р=0,001, I²=86%]. Лечение статинами также ассоциировано с более низким риском разрыва [отношение шансов (ОШ) 0,63, 95% ДИ 0,51, 0,78, р <0,0001, I²=27%], а предоперационное использование статинов было связано с более низкой 30-дневной смертностью после плановой операции по поводу АБА (ОШ 0,55, 95% ДИ 0,36, 0,83, р=0,005, I²=57%). Сделан вывод, что терапия статинами сопряжена с уменьшением прогрессирования АБА, частоты разрывов и более низкой частотой периоперационных осложнений и смертности после плановой операции по поводу АБА [72].

У пациентов с АБА с сопутствующей атеромой и/или пенетрирующей атеросклеротической язвой можно рассмотреть возможность применения низких доз #ацетилсалициловой кислоты (АСК)** 75-100 мг (АТХ: N02BA01) 1 раз в день, перорально, неопределенно долго, если нет противопоказаний [71].

РКО IIА С (УДД 5, УУР C)

Терапия статинами умеренной или высокой интенсивности рекомендуется пациентам с АБА вне зависимости от диаметра аневризмы для снижения скорости ее роста, частоты разрывов и периоперационных осложнений и смертности после плановой реконструкции АБА [130].

ESVS/ЕОК IIaB (УДД 2, УУР В)

Комментарий: исследование, в котором оценивали препараты, принимаемые 12 485 британскими пациентами с зарегистрированным диагнозом АБА, показало, что 5-летняя выживаемость была значимо выше у пациентов, получавших статины (68 по сравнению с 42%), антитромботические (64 по сравнению с 40%) или антигипертензивные средства (62 по сравнению с 39%), по сравнению с пациентами с АБА, не принимавшими эти препараты. Более подробный анализ применяемых антигипертензивных средств показал, что диуретики могут быть менее эффективными, чем препараты других классов [131].

При подозрении на микотическую АБА рекомендуется лечение пациентов антибактериальными препаратами системного действия для внутривенного введения как перед ЭЛАБА, так и перед открытой операцией [8, 132-134].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4, УУР B)

Эмпирическую антибактериальную терапию, направленную против золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) и грамотрицательных палочек, следует начинать, как только будут получены результаты посева, и продолжать у пациентов при получении отрицательных результатов посева [8, 132-137].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4, УУР B)

Комментарии: источник инфекции при первично инфицированной АБА невозможно идентифицировать у трети пациентов, равно как и возбудитель инфекции в 21-40% [132, 138, 139].

Оптимальная тактика ведения пациентов с воспалительной АБА остается неопределенной, и рекомендуется, чтобы все пациенты с воспалительной АБА находились под пристальным наблюдением междисциплинарной команды.

Консервативное медикаментозное лечение глюкокортикоидами системного действия может быть рассмотрено при симптомных аневризмах диаметром ниже порогового значения для реконструкции при наличии интенсивного болевого синдрома и снижении массы тела, связанных с выраженным гидронефрозом, свидетельствующих о периоперационных сложностях [140].

РКО IIb С (УДД 5, УУР C)

Комментарий: оптимальная доза и продолжительность медикаментозного лечения не до конца ясны, поскольку отсутствуют контролируемые клинические исследования, в которых бы оценивалась долгосрочная эффективность глюкокортикоидов системного действия при ВАБА.

Иммунодепрессанты #азатиоприн (ATX: L04AX01) перорально в дозе 1,5-2 мг/кг в сутки в 3-4 приема и #метотрексат** (ATX: L01BA01) перорально в начальной дозе 15-30 мг с последующей титрацией применяли в качестве стероидосберегающих препаратов из-за побочных эффектов глюкокортикоидов системного действия или в случаях резистентности к ним [141-144]. #Тамоксифен** (ATX: L02BA01) в дозе 20-40 мг/сут перорально - селективный модулятор рецепторов эстрогена применяли при лечении идиопатического ретроперитонеального фиброза с учетом пользы лекарственного средства при десмоидных опухолях малого таза.

Всем пациентам с симптомными воспалительными АБА рекомендуется назначить медикаментозное противовоспалительное лечение [95, 145-147].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 5, УУР С)

Показатели острой фазы воспаления (СОЭ, СРБ) сами по себе не являются надежными маркерами для определения тактики ведения и последующего наблюдения, поскольку они часто не соответствуют метаболической оценке заболевания.

Всем пациентам с ПЯА, изолированным расслоением брюшной аорты, псевдоаневризмой аорты или интрамуральной гематомой рекомендуется медикаментозное лечение, включая контроль артериального давления [24, 148-150].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 1, УУР C)

Оптимальная медикаментозная терапия в периоперационном периоде

Применение бета-адреноблокаторов в периоперационном периоде изучалось в РКИ. Действующее руководство ESC предусматривает совместное принятие решений врачами хирургом, кардиологом и анестезиологом-реаниматологом в каждом конкретном случае [75]. Пациенты, которые уже принимают бета-адреноблокаторы, должны продолжать лечение соответствующей дозой.

В отношении медикаментозной терапии бета-адреноблокаторами рекомендуется руководствоваться следующими положениями.

1. В периоперационном периоде продолжить терапию ранее назначенными бета-адреноблокаторами.
2. Больным с двумя факторами риска и более или ASA >3 имеет смысл предоперационное назначение бета-адреноблокаторов.
3. Больным с ИБС следует рассмотреть вопрос о предоперационном назначении бета-адреноблокаторов.
4. При назначении бета-адреноблокаторов приоритет следует отдавать #бисопрололу** (АТХ: C07AB07) в начальной дозе 1,25-2,5 мг/сут перорально длительно, с последующей титрацией дозы до целевой 10 мг/сут.

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 2, УУР А)

Комментарий: в рандомизированных исследованиях по оценке применения бета-адреноблокаторов в первые 24 ч после сосудистых хирургических вмешательств либо не было продемонстрировано преимуществ у пациентов с низким риском (исследования POBBLE [151], MaVS [152]), либо было отмечено увеличение смертности от всех причин, частоты артериальной гипотензии и инсульта, несмотря на снижение частоты периоперационного инфаркта миокарда (исследование POISE [153]).

Назначение сразу больших доз бета-адреноблокаторов без титрования дозы не рекомендуется пациентам с АБА [75, 154].

ESVS/ЕОК IIIC (УДД 2, УУР А)

Пациентам с АБА рекомендуется начать проводить терапию статинами до (по возможности не менее чем за 4 нед) планового хирургического вмешательства для снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений [75, 155, 156].

ESVS/ЕОК I A (УДД 1, УУРА)

Комментарий: результаты рандомизированного метаанализа и 36 когортных исследований (n=134 290) показали, что по сравнению с пациентами, не принимавшими статины, получавшие статины имели значительно более низкую долгосрочную смертность (ОШ 0,67; 95% ДИ 0,59-0,75; р<0,001; I²=71,7%) и более низкую краткосрочную смертность после операции при АБА (ОШ 0,51; 95% ДИ 0,36-0,73; р<0,001; I²=81,4%). Не обнаружено существенных различий между пациентами, принимающими или не принимающими статины, по периоперационным сердечно-сосудистым осложнениям после эндоваскулярной пластики аневризмы. Эти данные свидетельствуют, что использование статинов связано со значительным снижением долгосрочной и краткосрочной смертности у пациентов после операций по поводу АБА [157].

Пациентам перед операцией на аорте рекомендуется рассмотреть возможность физической нагрузки под контролем врача с целью снижения частоты послеоперационных сердечных, дыхательных и почечных осложнений, а также уменьшения длительности госпитализации [158].

РКО IIb В (УДД 2, УРР В)

Комментарий: недавнее РКИ в Великобритании показало, что физическая нагрузка под контролем врача в предоперационном периоде полезна для пациентов, которым проводится открытое или эндоваскулярное хирургическое вмешательство на аорте, так как снижает частоту послеоперационных сердечных, дыхательных и почечных осложнений, а также уменьшает длительность госпитализации [158].

Антитромботическая терапия

Монотерапия #АСК** (АТХ: N02BA01) или тиенопиридинами, например #клопидогрелом** (АТХ: B01AC04), не представляет риска обильного кровотечения при реконструкции АБА [159]. Несмотря на то что такая терапия связана с повышенным риском кровотечения после внесердечных хирургических вмешательств, не отмечено увеличения количества эпизодов тяжелых кровотечений [160].

Таким образом, антитромбоцитарную монотерапию можно продолжать до проведения эндоваскулярной или открытой реконструкции с целью снижения тромботического и сердечного риска.

В отношении антитромботической монотерапии у пациентов, планируемых на реконструкцию АБА, рекомендуется:

• назначенную монотерапию #АСК** 75-100 мг/сут (АТХ: N02BA01) по 1 таблетке 1 раз в день продолжать в периоперационном периоде до открытой и эндоваскулярной реконструкции АБА и после неопределенно долго при отсутствии противопоказаний [160];
• монотерапию тиенопиридинами, например #клопидогрелом** (АТХ: B01AC04) 75 мг в сутки перорально, отменить за 3-7 дней и по возможности заменить его на #АСК** (АТХ: N02BA01) [161].

ESVS/ЕОК I B (УДД 1, УУР А)

Комментарий: при определенных обстоятельствах может потребоваться продолжение двойной дезагрегантной терапии (ДААТ) (см. контроль сердечного риска), но это, вероятно, будет касаться пациентов с высоким риском, у которых необходимо тщательно оценивать соотношение рисков при реконструкции АБА [146]. Опыт проведения двойной терапии, включающей более мощные антитромботические средства, такие как #прасугрел (АТХ: B01AC22) в дозе 10 мг по 1 таблетке в сутки перорально и #тикагрелор** (АТХ: B01AC24) в дозе 90 мг - 1 таблетка 2 раза в сутки перорально, и реконструктивного вмешательство по поводу АБА весьма ограничен, но, вероятно, это связано с высоким риском серьезного кровотечения, и этого следует избегать. Лечение антагонистами витамина К (АВК) и прямыми пероральными антикоагулянтами (ПОАК) следует прекратить не менее чем за пять дней с контролем международного нормализованного отношения (МНО) и два дня до операции соответственно с целью снижения риска значительного кровотечения. В зависимости от показаний к применению в периоперационном периоде в качестве антикоагулянтной терапии можно применять такой препарат короткого действия, как низкомолекулярный (НМГ) или нефракционированный гепарин (НФГ).

Отмена ДААТ

Существует практика перевода больных с тиенопиридинов на НМГ за 5-7 дней до операции. Доказательств безопасности такой тактики нет, мало того, гепарин может увеличивать реактивность тромбоцитов.

ДААТ необходимо возобновить как можно скорее пациентам после операции по поводу АБА, по возможности - в течение 48 ч [75, 154].

РКО I С (УДД 1, УУР В)

Комментарий: при высоком риске тромбоза дается перорально нагрузочная доза 300-600 мг #клопидогрела** однократно, или 60 мг #прасугрела однократно, или 180 мг #тикагрелора** однократно. При высоком риске послеоперационного кровотечения пероральная антиагрегантная терапия назначается через 48-72 ч. Для реверсии действия антиагрегантов используют гемотрансфузии, желательно под контролем агрегации тромбоцитов [75, 162].

У пациентов, получающих ДААТ после интервенционной коронарной реваскуляризации, рекомендуется рассмотреть возможность отсрочки реконструкции АБА до перевода на монотерапию. В качестве альтернативы, если возникает необходимость реконструкции АБА, можно рассмотреть возможность проведения ЭЛАБА на фоне ДААТ [163, 164].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 1, УУР А)

Комментарий: у пациентов, которым проводится интервенционная коронарная реваскуляризация перед реконструкцией АБА, риск тромбоза стента наиболее высок в течение первых 6 нед после коронарного стентирования. По этой причине не следует отменять ДААТ в этот период. Если использовался непокрытый металлический стент, через 6 нед можно рассмотреть возможность перехода на антиагрегантную монотерапию. Напротив, если использовались стенты с лекарственным покрытием, ДААТ не следует отменять в течение 6 мес [163-165], поэтому плановую реконструкцию АБА, как правило, следует по возможности отложить, если ДААТ должна быть отменена по причине хирургического вмешательства. В качестве альтернативы можно выполнить ЭЛАБА в сочетании с ДААТ. У пациентов с симптомной АБА и ИБС со сложными поражениями коронарных артерий одновременное коронарное шунтирование (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) или на работающем сердце без использования ИК и открытая реконструкция АБА являются теоретическими вариантами при определенных обстоятельствах, но, как правило, ЭЛАБА, выполняемая под местной анестезией, предпочтительнее непосредственно после КШ.

Отмена тройной антитромботической терапии (ТААТ)

Отмена ТААТ должна проводиться в соответствии с действующими рекомендациями.

Пациентам перед операцией по поводу АБА рекомендуется не прекращать прием небольших доз #АСК** (АТХ: N02BA01) 75-100 мг перорально, 1 таблетка 1 раз в день; в случае возможности отмены в соответствии с действующими рекомендациями #клопидогрел** отменяется минимум за 5 дней (#тикагрелор** - за 3-5 дней, #прасугрел - за 7 дней), антикоагулянты - за 24-48-72 ч до вмешательства (в зависимости от степени риска возникновения кровотечения и клиренса креатинина) [154, 164, 166].

Ведение больных, получающих антитромботические средства

Антикоагулянтная терапия также ассоциируется с повышенным риском развития кровотечений в интра- и послеоперационном периоде. У части больных с низким риском тромботических осложнений возможна отмена антикоагулянтов перед операцией, в этом случае необходимо знать правила их отмены. У другой части пациентов отменить антикоагулянты невозможно в связи с высоким риском тромбоза, поэтому единственным выходом может служить изменение препарата, его дозировки и времени назначения. Традиционно для длительного применения используют ПОАК.

Антагонисты витамина К

Долгие годы АВК (варфарин**) были единственными пероральными антикоагулянтами.

Пациентам, которым перед операцией нельзя отменять прием АВК в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений, рекомендуется переход (бридж-терапия или терапия "моста") на НМГ или НФГ [75, 162, 167].

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.