Симптомный стеноз внутренней сонной артерии в сочетании с персистирующей эмбриональной подъязычной артерией, изолированно формирующей базилярную артерию (клиническое наблюдение)
РезюмеАктуальность. Персистирующая эмбриональная подъязычная артерия - анастомоз между внутренней сонной и базилярной артериями, редко встречающаяся аномалия развития сосудов, питающих головной мозг. Наличие персистирующей эмбриональной подъязычной артерии в сочетании с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии существенно повышает риск возникновения сосудистых катастроф и летального исхода. В приведенном клиническом наблюдении мы описываем ситуацию с успешным выполнением открытой эндартерэктомии из устья внутренней сонной артерии при наличии персистирующей эмбриональной подъязычной артерии, которая полностью формирует у пациента базилярную артерию.
Цель работы - представить редкое клиническое наблюдение хирургического лечения пациента со значимым стенозом внутренней сонной артерии в сочетании с персистирующей эмбриональной подъязычной артерией, которая изолированно формирует основную артерию.
Материал и методы. Персистирующая эмбриональная подъязычная артерия является ветвью сонной артерии, располагается в канале подъязычного нерва. У представляемого пациента эта артерия была единственной, которая формировала основную артерию, обе позвоночные артерии были аплазированы. Больной оперирован по поводу значимого стеноза внутренней сонной артерии.
Заключение. Наличие аномальных каротидно-базилярных анастомозов - редкая патология, которая чаще всего обнаруживается случайно. В настоящее время не существует специфического скрининга для выявления этой патологии, но при ее обнаружении необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику для выбора правильной тактики лечения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Шевцов Ю.Н.; сбор и обработка материала - Архипов И.С., Бугаева С.Р., Быков П.М., Стороженко С.Ю.; написание текста - Архипов И.С., Бугаева С.Р.; редактирование - Шевцов Ю.Н., Михайлова Ю.А., Бобровская Е.А.
Для цитирования: Шевцов Ю.Н., Архипов И.С., Бугаева С.Р., Михайлова Ю.А., Быков П.М., Стороженко С.Ю., Бобровская Е.А. Симптомный стеноз внутренней сонной артерии в сочетании с персистирующей эмбриональной подъязычной артерией, изолированно формирующей базилярную артерию (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (1): 88-93. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-1-88-93
Ключевые слова:каротидная эндартерэктомия; персистирующая эмбриональная подъязычная артерия; стеноз внутренней сонной артерии; инсульт; атеросклероз
Введение
Персистирующая эмбриональная подъязычная артерия (ПЭПА) - это аномалия сосудов головы и шеи в виде анастомоза между внутренней сонной артерией (ВСА) и основной артерией (ОА), возникающая на раннем этапе эмбрионального развития.
ПЭПА по сравнению с другими формами персистирующих артерий (аномальных анастомозов) является одной из наименее распространенных аномалий сосудов головы и шеи и, по данным разных исследований, варьирует в пределах от ~0,03-0,09 до ~0,027-0,26% [1]. Отмечают, что у мужчин ПЭПА встречается чаще.
Наличие у пациента ПЭПА чаще протекает бессимптомно, но в ряде случаев, а именно при смешанных патологических состояниях (аневризма, атеросклероз сонных артерий с эмболизацией дистального сосудистого русла в каротидном бассейне, атеросклеротический стеноз персистирующей подъязычной артерии, дисфункция подъязычного и невралгия языкоглоточного нерва) [2] может быть ассоциировано с множеством клинических проявлений: дисфагией, обструкцией дыхательных путей, артериовенозными мальформациями, нарушением мозгового кровообращения и др. [3]. В связи с этим понимание анатомии и клинической значимости ПЭПА является важным для врачей разных специальностей, включая оториноларингологов, неврологов, сосудистых хирургов, нейрохирургов.
В литературе приводится несколько подходов (включающих консервативную терапию, эндоваскулярное лечение и хирургическое вмешательство) к лечению пациентов с ПЭПА [4-6].
Клиническое наблюдение
Мужчина, 60 лет, был планово госпитализирован в отделение сосудистой хирургии Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Жалобы при поступлении на головные боли, шаткость походки, снижение памяти, переходящая слепота на левый глаз. Считает себя больным с марта 2023 г., когда впервые перенес острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, в связи с чем был госпитализирован в отделение ОНМК 2-й Городской больницы. В ходе дообследования (ультразвукового дуплексного сканирования) был диагностирован стеноз ВСА слева до 60% и наличие аномального сосуда, отходящего от левой ВСА. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в правой теменно-височной области выявлены участки кистозной трансформации.
По данным КТ с контрастированием выявлены стеноз левой ВСА до 75% (рис. 1, А) (атеросклеротическая бляшка распространяющаяся от устья на 12 мм), гипоплазия обеих позвоночных артерий (рис. 1, Б), отсутствие задних соединительных артерий (и, как следствие, наличие разомкнутого виллизиева круга) (рис. 2) и подтверждено наличие ПЭПА диаметром 4,14 мм (рис. 3), являющейся основным источником формирования базилярной артерии.
)
)
)
На основании полученных данных пациенту был выставлен диагноз: атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефальных артерий. Гемодинамически значимый стеноз (75%) левой ВСА, гипоплазия обеих позвоночных артерий, персистирующая эмбриональная подъязычная артерия слева, разомкнутый виллизиев круг. ОНМК в левой гемисфере по ишемическому типу от марта 2023 г. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени смешанного генеза. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность IV степени по А.В. Покровскому.
Учитывая наличие у пациента гемодинамически значимого стеноза левой ВСА и высокий риск повторного ОНМК ввиду наличия ПЭПА, из которой формируется основная артерия, принято решение о проведении открытой эндартерэктомии из устья и луковицы ВСА с постановкой временного шунта.
Операция
Оперативный доступ без технических трудностей. Выделены левая общая сонная артерия (дистальная порция), ее бифуркация и ветви [наружная сонная артерия (НСА) - до затылочной артерии, ВСА выделена на протяжении 6 см с пересечением двубрюшной мышцы]. Диаметр ВСА после луковицы 6 мм. На уровне нижнего края двубрюшной мышцы ВСА разделяется на 2 равноценные ветви: собственно ВСА и ПЭПА (рис. 4, А). Визуально и при щадящей пальпации отмечается утолщение и уплотнение стенок в области устья и луковицы ВСА. В области устья и начального отдела луковицы пальпируется плотная атеросклеротическая бляшка, после которой отмечается заметное ослабление пульсации артерии. Пережатие общей сонной артерии (ОСА), НСА, ВСА, ПЭПА. Продольная артериотомия 3 см по передней стенке ОСА в области бифуркации с переходом на устье и луковицу ВСА до середины луковицы. Просвет ОСА в области бифуркации не сужен. Бляшка начинается с устья ВСА и переходит на ее луковицу, стеноз до 75%. Дистальнее просвет артерии нормальный. Покрышка бляшки истончена, не разорвана. Под покрышкой фиброзная атерома с островковыми включениями кальция. Выполнена открытая эндартерэктомия из устья и луковицы ВСА в пределах интимы и медии (до адвентиции), после чего с целью профилактики ОНМК в базилярном бассейне, в просвет ОСА и ВСА (до ее деления на собственно ВСА и ПЭПА) введен временный шунт Le maitre диаметром 10 F. Пластика бифуркации устья и луковицы ВСА выполнена с помощью вшивания ксеноперикардиальной заплаты нитью пролен № 7/0 (см. рис. 4, Б). Перед затягиванием последних стежков шунт удален. Профилактика воздушной и материальной эмболии. Пущен кровоток. Герметичность швов на заплате удовлетворительная.
)
)
В послеоперационном периоде пациент получал антибактериальную, антигипертензивную терапии. Признаков гиперперфузии головного мозга у пациента не отмечалось. Больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. При контрольном МСКТ-исследовании через 1 мес зона реконструкции без признаков рестеноза (рис. 5).
Обсуждение
Каротидно-базилярные анастомозы - это важная составляющая кровотока в головном мозге, которая обеспечивает перфузию его базальных отделов в интранатальном периоде. В норме в постнатальном периоде эти анастомозы начинают редуцироваться, но у ряда пациентов их сохранение приводит к гипоплазии подъязычной артерии (ПА) и недоразвитию или отсутствию задних соединительных артерий (ЗСА) [7].
Среди персистирующих артерий можно выделить тройничную, ушную, подъязычную и проатлантную. Это важно учитывать при оценке состояния кровообращения в головном мозге и при выборе тактики лечения. ПЭПА - ветвь сонной артерии, располагающаяся в канале подъязычного нерва и являющаяся второй по частоте встречаемости. Она проходит через полость черепа и соединяется с базилярной артерией [8].
Наличие функционирующей ПЭПА может приводить к разным осложнениям, но симптомы, связанные с этим заболеванием, бывают неявными. К примеру, заболевание может проявляться как головные боли или головокружения, которые не вызывают больших опасений у пациентов.
Однако у ряда пациентов наличие ПЭПА может приводить к развитию аневризм [9] и ишемическим инсультам [7].
В 2018 г. в журнале World Neurosurgery опубликована статья, в которой описывается наблюдение обнаружения аневризмы ПЭПА у 15-летней пациентки, которая была госпитализирована по поводу диффузного субарахноидального кровоизлияния, закончившегося гибелью мозга [10].
Наличие таких клинических наблюдений подтверждает высокий риск развития ОНМК у данной когорты больных, особенно при необходимости выполнения им оперативного лечения. Мы полагаем, что в таких ситуациях необходимо использование разных вариантов интраоперационного внутрипросветного шунтирования. В представленном наблюдении применение временного шунта было осуществлено в варианте "ОСА-ВСА" (до места разделение на ВСА и ПЭПА).
Заключение
Выявление у больного перед операцией каротидной эндартерэктомии такой редкой патологии, как аномальные каротидно-базилярные анастомозы, предполагает тщательное операционное планирование, направленное прежде всего на определение необходимости интраоперационного использования внутрипросветного шунта.
Литература/References
1. Kawamura K., Tokugawa J., Watanabe M., et al. Persistent primitive hypoglossal artery with ipsilateral symptomatic carotid artery stenosis and cerebral aneurysm. Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases. 2021; 30 (11): 106099. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.106099
2. Huynh-Le P., Matsushima T., Muratani H., et al. Persistent primitive hypoglossal artery associated with proximal posterior inferior cerebellar artery aneurysm. Surgical Neurology. 2004; 62 (6): 546-551. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surneu.2004.03.018
3. Srinivas M.R., Vedaraju K.S., Manjappa B.H., Nagaraj B.R. Persistent primitive hypoglossal artery (PPHA) - a rare anomaly with literature review. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2016; 10 (1): Td13-14. DOI: https://doi.org/10.7860/JCDR/2016/15556.7116
4. Tse G.H., Martin A., Dyde R.A., Coley S.C. Persistent hypoglossal artery aneurysm: Case report and qualitative systematic review. Interventional Neuroradiology. 2019; 25 (2): 164-171. DOI: https://doi.org/10.1177/1591019918809087
5. Telianidis S., Westcott M.J., Ironfield C.M., Sanders L.M. Case of Amaurosis Fugax in the Setting of a Persistent Primitive Hypoglossal Artery Requiring Carotid Endarterectomy with Regional Anesthesia. American Journal of Clinical Case Reports. 2023; 24: e939450. DOI: https://doi.org/10.12659/AJCR.939450
6. Mutlu D., Mutlu Z.Ö.P., Kültürsay B., Karagöz A. An Unusual Cause of Syncope: Persistent Hypoglossal Artery, A Case Report. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi. 2023; 51 (4): 286-289. DOI: https://doi.org/10.5543/tkda.2022.8056
7. Yasin S., Tasdemir R., Cihan O.F. A rare occurrence of persistent hypoglossal artery and its clinical significance. Folia Morphologica (Warsz). 2023; 82 (4): 953-956. DOI: https://doi.org/10.5603/FM.a2022.0105
8. Tubbs R.S., Verma K., Riech S., et al. Persistent fetal intracranial arteries: a comprehensive review of anatomical and clinical significance. Journal of Neurosurgery. 2011; 114 (4): 1127-1134. DOI: https://doi.org/10.3171/2010.11.JNS101527
9. Kimball D., Ples H., Miclaus G.D., et al. Persistent hypoglossal artery aneurysm located in the hypoglossal canal with associated subarachnoid hemorrhage. Surgical and Radiologic Anatomy. 2015; 37 (2): 205-209. DOI: https://doi.org/10.1007/s00276-014-1285-7
10. Varvari I., Bos E.M., Dinkelaar W., et al. Fatal Subarachnoid Hemorrhage from an Aneurysm of a Persistent Primitive Hypoglossal Artery: Case Series and Literature Overview. World Neurosurgery. 2018; 117: 285-291. DOI: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.06.119
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.