Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование у пациентов с осложнениями портальной гипертензии

• Джуракулов Ш.Р.
• Вечорко В.И.
• Северцев А.Н.
• Аносов В.Д.
• Ибрагимов С.А.
• Фахриев Ж.А.

Резюме

Цель - проанализировать и оценить ранние послеоперационные результаты, полученные в течение 3 мес после проведения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) у пациентов с острым кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии на фоне цирроза печени.

Материал и методы. Всего с 2019 по 2023 г. включительно операция TIPS была проведена 60 пациентам в возрасте от 33 до 78 лет (из них 32 мужчины и 28 женщин), с циррозом печени и острым кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Значения оценки тяжести цирроза по классификации Чайлда-Пью составили: класс A - 11 (18,3%), класс B - 26 (43,3%), класс C - 23 (38,4%). Все эндоваскулярные оперативные вмешательства проводились на ангиографах Artiz Zeego и Philips Azurion-7 на базе Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы. Статистическая обработка данных проводилась в программе Microsoft Excel.

Результаты. 60 (100%) пациентам выполнено 62 операции TIPS. За период наблюдения в течение 3 мес отмечались следующие изменения: у 2 (3,3%) больных выявлен тромбоз шунта, у 1 (1,7%) - стеноз устья правой печеночной вены. Эти осложнения привели к рецидиву портальной гипертензии. У подавляющего большинства пациентов рецидива кровотечения после процедуры не наблюдалось. Дислокации стента и признаков перфорации сосуда не зарегистрировано. Выживаемость после операции составила 86,7% (52 пациента). Умерли 8 (13,3%) пациентов.

Ключевые слова: цирроз печени; портальная гипертензия; трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование; варикозное расширение вен пищевода; острое кровотечение из варикозно расширенных вен

Введение

Острое кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) - это основная причина смерти пациентов с циррозом печени во всем мире [1-4]. Консервативное и эндоскопическое лечение у 10-15% этих больных является неэффективным и требует повторных эндоскопических вмешательств, с последующей летальностью до 80% [3, 5, 6]. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) позиционируется как альтернатива открытой операции и может быть выполнено на высоте кровотечения [7, 8].

Во всем мире от осложнений цирроза печени в 2017 г. умерли более 1,32 млн человек. Эти смерти составили 2,4% смертей в мире в 2017 г. по сравнению с 1,9% в 1990 г. [4]. Около половины этих смертей обусловлены острым кровотечением из варикозно расширенных вен [1]. Около 20-30% пациентов из выживших будут иметь рецидив кровотечения, несмотря на проводимую терапию, и в более чем у 20% больных кровотечение закончится летальным исходом в течение 6 нед [9, 10].

Заболеваемость циррозом печени неуклонно растет. По статистике, опубликованной в журнале Lancet, количество пациентов с декомпенсированным циррозом в сравнении с 1990 г. увеличилось на 544 тыс. человек в мире, из которых 232 тыс. отмечены в Российской Федерации [4]. По данным литературы, у 30% пациентов с вирусным циррозом печени ВРВ пищевода формируются в течение 5 лет, при алкогольном циррозе - в 50% наблюдений за 2 года [11].

На момент диагностики цирроза печени ВРВ пищевода выявляются у 30-40% больных компенсированным циррозом печени и у 60% с декомпенсированным циррозом [12-15]. Частота кровотечений из ВРВ пищевода составляет 4% в год. Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и крупных размеров, а также зависит от тяжести цирроза. Рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов с тяжестью цирроза по классу А, B - у 48%, C - у 68%. При сумме баллов менее 5 по Чайлду-Пью средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, при сумме 12 и более - 2 мес [16-19].

Единственным радикальным методом лечения цирроза печени является ее трансплантация [20]. В России данная операция не может быть выполнена повсеместно в связи с дефицитом донорских органов и небольшим числом высокоспециализированных клиник, занимающихся такими видами хирургических вмешательств [21].

Существующие методики остановки и профилактики рецидивов кровотечения, такие как зонд Блэкмора, эндоскопическое лигирование, стентирование пищевода, применение клеевых композиций, являются лишь временным решением и не снижают давление в системе воротной вены [22]. Открытые операции могут быть выполнены у пациентов с острым кровотечением из ВРВ только при наличии достаточного функционального резерва печени [7].

Таким образом, эндоваскулярное трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) является в реальных условиях не просто "мостиком" для трансплантации [21], а спасительной операцией при остром кровотечении из ВРВ пищевода.

Основными показаниями для проведения TIPS признаны рецидивирующие варикозные кровотечения и рефрактерный асцит [12, 22, 23]. Противопоказаниями для TIPS считают тяжелые формы сердечной или клапанной недостаточности, системную инфекцию и сепсис, тяжелую или неконтролируемую печеночную энцефалопатию, обширное первичное или метастатическое злокачественное новообразование печени и тяжелую коагулопатию [24]. Основные послеоперационные осложнения при TIPS - тромбоз стента, тяжелая энцефалопатия и рецидив кровотечения [9]. Проходимость шунта с появлением покрытых политетрафторэтиленом (ПТФЭ) стентов значительно улучшилась, помимо этого, эмболизация варикозно расширенных ветвей в сочетании с TIPS позволяет достичь более высокого уровня гемостаза и при продолжающихся кровотечениях помогает остановить кровотечение "на столе" [7, 25].

На территории Российской Федерации чаще всего используется оригинальная методика, предложенная В.Н. Шиповским. Идея заключается в установке голометаллического стента в паренхиму печени с последующей имплантацией внутри стента более короткого стент-графта (sandwich), что исключает пролабацию печеночной ткани в просвет стента, тем самым минимизирует риски тромбоза стента. У пациентов, которые не имеют противопоказаний, необходимо проводить ранний TIPS в течение 72 ч от начала кровотечения [24]. Данную операцию следует рассматривать не только с целью остановки кровотечения, но и как операцию первого выбора у пациентов с острым кровотечением из ВРВ пищевода. Пациентам с доказанным диагнозом цирроза печени при гипертензии в воротной вене более 20 мм рт. ст. необходимо рассмотреть вопрос о возможной превентивной операции TIPS с целью профилактики кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.

Материал и методы

Всего с 2019 по 2023 г. включительно операция TIPS была проведена 60 пациентам в возрасте от 33 до 78 лет (32 мужчинам и 28 женщинам; средний возраст - 51,2 года) с циррозом печени и острым рефрактерным варикозным кровотечением из ВРВ пищевода, желудка и прямой кишки. У всех больных диагноз цирроза печени устанавливался на основании анамнеза, клинических и лабораторно-инструментальных данных. На основании оценки лабораторных данных предварительно принималось решение о применении йодсодержащего контрастного препарата (ультравист, омнипак, визипак) и углекислого газа СО₂ соответственно у 55 и 5 пациентов. Оценивали технический успех, осложнения в виде кровотечения, рефрактерного асцита, тромбоза стента и печеночно-клеточной недостаточности. Все эндоваскулярные вмешательства проводились на ангиографах Artiz Zeego и Philips Azurion-7 на базе ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ. Статистическая обработка данных проводилась в Microsoft Excel.

В анамнезе инфекционный гепатит был выявлен у 24 (40%) пациентов, а алиментарный - у 28 (47%) больных. Распределение пациентов по этиологии гепатита представлено в табл. 1.

Тяжесть течения цирроза печени по классификации Child-Pugh представлена на рис. 1.

Клинические проявления цирроза печени представлены в табл. 2.

Наиболее частым клиническим проявлением портальной гипертензии являлось кровотечение из варикозно расширенных вен различных отделов желудочно-кишечного тракта - у 60 (100%) пациентов, включая вены прямой кишки (9 пациентов).

Технология выполнения операции TIPS

Под местной анестезией и под контролем ультразвука проводилась пункция яремной вены с последующей установкой интродъюсера по методике Сельдингера. Поэтапно выполнялась катетеризация правой (иногда средней) печеночной вены (рис. 2). После заклинивания катетером в печеночной вене измерялся градиент давления в портокавальной системе. После принятия решения о портокавальном анастомозе специальной иглой на системе доставки (Rosch-Uchida RUPS-100) пунктировалась воротная вена через паренхиму печени. Затем осуществлялась баллонная дилатация в паренхиме печени баллонным катетером (рис. 3). Выполнялась карбоксипортография (рис. 4), при необходимости расширение коротких вен желудка, которые собирают кровь из ветвей пищевода, более чем на 5 мм проводилась эмболизация расширенных вен спиралями или окклюдером (рис. 5). Следующим этапом проводилась имплантация стентов (голометаллический в сочетании с покрытым в sandwich по технике В.Н. Шиповского) в паренхиму печени с последующей баллонной ангиопластикой (рис. 6). После контрольной карбоксипортографии измерялся градиент давления в портокавальной системе с последующим удалением всех инструментов.

В послеоперационном периоде рекомендовали строгий постельный режим в течение 24 ч, безбелковую диету, контроль анализов крови, симптоматическую терапию при болевом синдроме, назначение гепатопротекторов и гипоаммониемических средств. Послеоперационная медикаментозная терапия назначалась всем пациентам в индивидуальном порядке.

Результаты

За 2019-2023 гг. 60 (100%) пациентам было выполнено 62 операции TIPS. При поступлении 48 (80%) пациентов жаловались на неоднократные кровотечения, впервые возникшее кровотечение выявлено у 12 (20%) пациентов. Переливание крови потребовалось 28 (46,7%) пациентам, установка зонда Блэкмора - 18, что составило 30%. Проведение TIPS после предшествующего лигирования пищеводных вен проведено у 26 (44%) пациентов (табл. 3).

Технический успех операции TIPS составил 96,7%. Результаты операции оценивались в течение 3 мес. За период наблюдения тромбоз шунта развился у 2 (3,3%) пациентов. У 1 больного первым проявлением тромбоза был рецидив кровотечения из ВРВ пищевода, а у второго - рефрактерный асцит. Этим больным через боковую ячейку шунта выполнены повторная пункция, реканализация и имплантация добавочного стента (Y-стентирование) (рис. 7).

У 1 (1,7%) пациента, который предъявлял жалобы на повторное увеличение объема живота (асцит), был выявлен стеноз устья правой печеночной вены, что привело к развитию надпеченочной портальной гипертензии. Ему имплантирован стент в области стеноза (рис. 8).

Выживаемость после операций TIPS составила 86,7% (52 пациента). Умерли 8 (13,3%) пациентов на фоне прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности (5 больных) и COVID-19 (3 больных). Среди умерших у 7 пациентов тяжесть течения цирроза печени по классификации Чайлда-Пью соответствовала классу C, а у 1 - В. Средний койко-день после TIPS составил 5,2 дня. За период наблюдения среди выписанных больных рецидива кровотечения не было у 51 (98%) пациента. В послеоперационном периоде в течение 3-4 дней у всех пациентов с асцитом наблюдалось значительное уменьшение количества свободной жидкости в брюшной полости. Прогрессирование печеночной энцефалопатии выявлено у 23 (38%) пациентов. Не отмечено миграции стента, перитонита, перфорации и диссекции сосуда (рис. 9).

Обсуждение

TIPS - это метод интервенционной радиологии, при использовании которого успешность декомпрессии портального кровообращения достигает 90% [26]. Полученные в данном исследовании результаты соответствуют данным зарубежных метаанализов [7].

Количество тромбозов шунта оказалось сопоставимо с подобными результатами исследования X. Li et al. [27]. При развитии окклюзии стента рекомендуется выполнять реинтервенции - TIPS с последующим стентированием по методике "стент-в-стент", "параллельное стентирование" или "Y-стентирование" [28]. Наши попытки реканализации проксимальной части шунта оказались безуспешными, в связи с чем была выбрана методика "Y-стентирование".

В настоящий момент уже установлены критерии (свыше 12 баллов по Чайлду-Пью), при которых не рекомендуется подвергать больных эндоваскулярному методу коррекции при печеночно-почечной недостаточности [14]. Развитие современных технологий и появление на рынке альтернативы контрастному препарату, такой как углекислый газ (СО₂), создает возможность расширить ряд показаний к эндоваскулярному вмешательству, в том числе у пациентов с гепаторенальным синдромом и 14-15 баллов по Чайлду-Пью.

Заключение

Процедура TIPS является жизнеспасающим малоинвазивным и эффективным вмешательством у пациентов с тяжелым течением цирроза печени, в том числе осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии.

Литература

1. Amitrano L., Guardascione M.A., Manguso F., et al. The effectiveness of current acute variceal bleed treatments in unselected cirrhotic patients: refining short-term prognosis and risk factors. American Journal of Gastroenterology. 2012; 107 (12): 1872-1878. DOI: https://doi.org/10.1038/ajg.2012.313

2. Portincasa P., Di Ciaula A., Wang D.Q. Longer Walking Distance, More Fat, Better Survival: Prognostic Indicators of Liver Cirrhosis. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases. 2021; 30 (1): 8-12. DOI: https://doi.org/10.15403/jgld-3455

3. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020; 396 (10258): 1204-1222. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9

4. Pomier-Layrargues G., Bouchard L., Lafortune M., et al. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of portal hypertension: current status. International Journal of Hepatology. 2012; 12 (6): 352-358. DOI: https://doi.org/10.1155/2012/167868

5. Zhu Y., Wang X., Xi X., et al. Emergency Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: an Effective and Safe Treatment for Uncontrolled Variceal Bleeding. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2019; 23 (11): 2193-2200. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-019-04146-8

6. Fouad T.R., Abdelsameea E., Abdel-Razek W., et al. Upper gastrointestinal bleeding in Egyptian patients with cirrhosis: Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2019; 34 (9): 1604-1610. DOI: https://doi.org/10.1111/jgh.14659

7. Miao Z., Lu J., Yan J., et al. Comparison of therapies for secondary prophylaxis of esophageal variceal bleeding in cirrhosis: a network meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Therapeutics. 2020; 42 (7): 1246-1275.e3. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2020.04.014

8. Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017; 65 (1): 310-335. DOI: https://doi.org/10.1002/hep.28906

9. Lau L.H.S., Sung J.J.Y. Treatment of upper gastrointestinal bleeding in 2020: New techniques and outcomes. Digestive Endoscopy. 2021; 33 (1): 83-94. DOI: https://doi.org/10.1111/den.13674

10. Gralnek I.M., Camus Duboc M., Garcia-Pagan J.C., et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022; 54 (11): 1094-1120. DOI: https://doi.org/10.1055/a-1939-4887

11. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Воронеж, 2014; 45.

12. de Franchis R., Faculty B.V. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of Hepatology. 2010; 53 (4): 762-768. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2010.06.004

13. García-Pagán J.C., Caca K., Bureau C., et al. Early TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) Cooperative Study Group. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. New England Journal of Medicine. 2010; 362 (25): 2370-2379. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0910102

14. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Портальная гипертензия диагностика и лечение. Москва: БукиВеди, 2015; 328.

15. Циррозы печени: уч. пособие. Под общ. ред. А.Б. Бакирова. Уфа: Вагант, 2016; 83.

16. Wong M., Busuttil R.W. Surgery in Patients with Portal Hypertension. Clinical Liver Disease. 2019; 23 (4): 755-780. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cld.2019.07.003

17. Xiong B., Yang C., Zhou C., et al. TIPS placement as the first-line therapy to prevent variceal rebleeding in patients with cirrhosis and sarcopenia. European Journal of Radiology. 2023; 158: 110630. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2022.110630

18. Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017; 65 (1): 310-355. DOI: https://doi.org/10.1002/hep.28906

19. Шиповский В.Н. Техника операции ТИПС. Практическое руководство. Москва, 2010; 88.

20. Bai M., Qi X.S., Yang Z.P., et al. TIPS improves liver transplantation-free survival in cirrhotic patients with refractory ascites: an updated meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 2014; 20 (10): 2704-2714. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i10.2704

21. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Изд. 2-е. Под ред. В.Т. Ивашкина. Москва: М-Вести, 2002; 205.

22. Ивашкин В.Т. Осложнения портальной гипертензии при циррозе печени. Российский физиологический журнал. 2009; 95 (10): 1074-1092.

23. Larrue H., D’Amico G., Olivas P., et al. TIPS prevents further decompensation and improves survival in patients with cirrhosis and portal hypertension in an individual patient data meta-analysis. Journal of Hepatology. 2023; 79 (3): 692-703. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2023.04.028

24. Diaz-Soto M.P., Garcia-Tsao G. Management of varices and variceal hemorrhage in liver cirrhosis: a recent update. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 2022; 15: 17562848221101712. DOI: https://doi.org/10.1177/17562848221101712

25. Torres P.M.C., Best L.M., Freeman S.C., et al. Secondary prevention of variceal bleeding in adults with previous oesophageal variceal bleeding due to decompensated liver cirrhosis: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021; 3 (3): CD013122. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD013122.pub2

26. Wang Z., Zhang Z., Guo X., et al. Efficacy, feasibility and safety of TIPS in the treatment of recurrent portal hypertension with variceal bleeding after open splenectomy and esophagogastric devascularization. Abdominal Radiology. 2023. DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-023-03945-7

27. Li X., Wang H.L., Zhou T.Y., et al. Analysis of influencing factors of shunt dysfunction after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in liver cirrhosis accompanied with portal vein thrombosis. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2020; 28 (9): 742-746. DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.cn501113-20200301-00079

28. Челяпин А.С. Повторные вмешательства после TIPS у больных с осложнениями портальной гипертензии. Дисс. канд. мед. наук: 14.01.17. Москва. 2020. https://rsmu.ru/ViewerJS/#../fileadmin/templates/DOC/Disser/15/d_cheljapin_as.pdf

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.