Открытая хирургия при аневризмах брюшного отдела аорты на современном этапе
РезюмеВ настоящее время открытая операция протезирования аорты при аневризме брюшного отдела наряду с эндопротезированием остается одним из основных методов лечения, посредством которого возможно получить устойчивые положительные отдаленные результаты. При этом подходы к обязательности выполнения отдельных этапов как периоперационного ведения, так и проведения отдельных этапов самой операции далеки от стандартизации.
Цель работы - разработать конкретную, обязательную к выполнению технологию открытого протезирования при аневризме брюшного отдела аорты, сопряженную с минимальным числом интраоперационных осложнений и длительным благоприятным послеоперационным результатом.
Материал и методы. В одноцентровое ретроспективно-проспективное когортное исследование включены 284 плановых больных с аневризмой брюшного отдела аорты, которым было выполнено открытое протезирование. В зависимости от технологии ведения периоперационного периода и технических аспектов операции больные разделены на две группы. В 1-ю группу (ретроспективную) вошли 89 больных с аневризмой брюшного отдела аорты, которым проведено плановое протезирование брюшного отдела аорты по общепринятой методике внутримешкового протезирования. Единой стратегии периоперационного ведения и выполнения отдельных этапов операции у больных этой группы не было. Во 2-ю группу (проспективную) - 195 больных с аневризмой брюшного отдела аорты, которым осуществлено плановое протезирование брюшного отдела аорты по разработанной методике с редукцией аневризматического мешка. Периоперационное ведение и обязательность выполнения отдельных этапов операции были стандартизированы.
Результаты. Статистически значимые различия получены по частоте развития кардиальных (p<0,001), дыхательных осложнений (p=0,009), острого почечного повреждения (p=0,007). Также статистически значимое отличие между двумя группами получено по объему интраоперационной кровопотери (р<0,001). Изучены отдаленные результаты в период до 14 лет. Частота реопераций составила 2,7% и была связана либо с тромбозом бранши, либо с развитием аневризмы дистального протезо-бедренного анастомоза. Аневризмы проксимального анастомоза не выявлены ни у одного пациента.
Заключение. Операция открытого протезирования при аневризме брюшного отдела аорты остается одним из основных методов лечения. Следование четкой технологии периоперационного ведения и выполнения этапов самой операции позволяет статистически значимо уменьшить объем интраоперационной кровопотери, объем необходимой трансфузии кровезаменителей, послеоперационных осложнений и свободу от реоперации в отдаленном периоде.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Вачёв А.Н.; сбор и обработка материала - Вачёв А.Н., Черновалов Д.А., Дмитриев О.В., Итальянцев А.Ю., Козин И.И., Грязнова Д.А., Куценко В.В., Андреева Ю.В., Ахмедханова С.Н.; статистическая обработка - Черновалов Д.А., Козин И.И.; написание текста - Черновалов Д.А., Козин И.И.; редактирование - Вачёв А.Н.
Для цитирования: Вачёв А.Н., Черновалов Д.А., Дмитриев О.В., Итальянцев А.Ю., Козин И.И., Грязнова Д.А., Куценко В.В., Андреева Ю.В., Ахмедханова С.Н. Открытая хирургия при аневризмах брюшного отдела аорты на современном этапе. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (1): 41-52. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-1-41-52
Ключевые слова: аневризма брюшного отдела аорты; протезирование аорты; эндопротезирование аорты; редукция аневризматического мешка; открытая хирургия аорты
В настоящее время существует два основных метода хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты (АБА) - открытая операция протезирования аорты и эндоваскулярное протезирование аорты (EVAR). EVAR как менее инвазивный метод сопряжен с более низкой интраоперационной летальностью по сравнению с традиционным методом открытого протезирования АБА. Количество EVAR во всем мире увеличивается [1]. Так, в 2017 г. в Великобритании доля плановых EVAR по поводу АБА составила 68%. Однако уже определено, что в долгосрочной перспективе преимущество EVAR значительно уменьшается с точки зрения выживаемости, отдаленных осложнений и необходимости реопераций. Кроме того, сохраняется риск разрыва аневризмы [1-3].
При выполнении эндоваскулярного лечения есть ряд относительных и абсолютных ограничений. К ним относится прежде всего "сложная" анатомия аневризм. Речь идет об аневризмах, при которых длина шейки составляет менее 10 мм, ее диаметр более 28 мм, ангуляция более 60˚, более 50% шейки выстлано циркулярным тромбом, определяется выраженный кальциноз стенки аорты или коническая форма. Наличие хотя бы одного подобного критерия встречается более чем у 50% больных. При этом самым частым параметром неблагоприятной шейки является длина менее 10-15 мм [4, 5].
Необходимо отметить, что для выполнения открытых операций таких ограничений нет. Постановка фенестрированного эндопротеза (FEVAR), эндопротезирование аорты по методике "дымохода" (CHEVAR), эндопротезирование аорты с активной фиксацией эндопротеза не регламентированы официальной инструкцией к устройствам и сопряжены с высоким риском повторных операций уже в среднесрочной перспективе [5].
Именно поэтому открытое протезирование при АБА остается одним из основных методов лечения, посредством которого возможно получить устойчивые положительные отдаленные результаты [6-9].
При открытом хирургическом лечении АБА наиболее частыми и опасными осложнениями являются кардиальные, дыхательные, почечные, ишемия и некроз кишечника [10-16]. Снижению риска развития перечисленных осложнений посвящено данное исследование.
Цель работы - разработать и внедрить предельно конкретную технологию выполнения открытого протезирования при АБА, сопряженную с минимальным числом интраоперационных осложнений и длительным благоприятным послеоперационным результатом.
Материал и методы
В одноцентровое ретроспективно-проспективное когортное исследование были включены 284 плановых больных с АБА, которым выполнено открытое протезирование. Средний возраст больных составил 66,65±7,6 года. Мужчин было 254 (89,4%), женщин - 30 (10,6%).
Критерии включения: наличие аневризмы инфраренального отдела аорты, плановая открытая операция протезирования брюшного отдела аорты, поперечный зажим на аорте ниже уровня почечных артерий.
Конечные точки исследования: развитие в периоперационном периоде кровотечения, кардиальных, дыхательных, почечных осложнений, некроза кишечника, ишемии нижних конечностей, местных послеоперационных осложнений, 30-дневная летальность. В отдаленном периоде оценивали частоту повторных операций, отдаленную выживаемость.
Были внедрены 4 нововведения периоперационного ведения и выполнения операции "открытого" протезирования АБА:
1. Прежде всего четко следовали дооперационному алгоритму выявления и коррекции ишемической болезни сердца (ИБС): пациентам с клиническими проявлениями ИБС выполняли коронарографию, а больным без клинической картины ИБС перед операцией проводили стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой, по показаниям - коронарографию.
При выявлении клинически значимого поражения коронарных артерий первым этапом осуществляли реваскуляризацию миокарда. Через 6-12 нед выполняли протезирование аорты [17].
2. Обязательно проводили раннюю интраоперационную коррекцию коагулопатии потребления методом трансфузии свежезамороженной плазмы или препарата антитромбин III на этапе доступа к аорте [18].
3. Была изменена технология выполнения операции.
4. Стремились выполнить операцию под высоким эпидуральным блоком.
Всем больным выполняли общепринятое комплексное клиническое обследование, в том числе компьютерную томографию (КТ) аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей с контрастом.
Медикаментозное лечение в дооперационном и периоперационном периодах проводилось с учетом сопутствующей патологии у каждого пациента с обязательным назначением β-адреноблокаторов.
В зависимости от техники и обязательности выполнения отдельных этапов операции больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (ретроспективную) вошли 89 больных с АБА, которым выполнена плановая операция по общепринятой методике внутримешкового протезирования. Во 2-ю группу (проспективную) включены 195 больных с АБА, которым плановое протезирование брюшного отдела аорты проведено по разработанной нами методике с редукцией аневризматического мешка (патент РФ № 2441605).
Суть технологии операции заключается в следующем: задняя и заднебоковая стенки аорты не выделяются, 1-м этапом перевязываются или пережимаются подвздошные артерии на уровне развилки, затем пережимается аорта на уровне шейки аневризмы. Иссекаются передняя и частично боковые стенки аорты, удаляется аневризматическая "чаша". Оставшаяся часть аорты ушивается (редуцируется) непрерывным обвивным швом. Поясничные артерии прошиваются той же нитью при выполнении обвивного шва и остаются в редуцированном конгломерате (рис. 1). Затем приступают к формированию сосудистых анастомозов.
)
Характеристика групп по полу, возрасту, сопутствующей патологии представлена в табл. 1. Группы были сопоставимы по всем параметрам.
)
У всех больных стремились к применению эпидуральной анестезии с постановкой катетера на уровне IX-XI грудных позвонков с обязательным пролонгированным введением анестетика не менее 2 сут после операции. В итоге эпидуральная анестезия выполнена у 79 (88,8%) больных 1-й группы и у 176 (90,3%) больных 2-й группы соответственно (р=0,7). Интубация трахеи во время операции потребовалась 47 (52,8%) больным 1-й группы и 88 (45,1%) больным 2-й группы (р=0,229).
Изменения гемотрансфузионной стратегии заключалось в ранней трансфузии свежезамороженной плазмы или препарата антитромбин III на этапе доступа к брюшному отделу аорты [18].
В качестве доступа к аорте использовали срединную лапаротомию.
Мешотчатая аневризма была у 36 (40,4%) больных 1-й группы и 71 (36,4%) больного 2-й группы (р=0,515). Средний размер аневризмы аорты составил 62,25±14,8 и 59,53±17,2 мм у больных 1-й и 2-й группы соответственно (р=0,201).
Средний размер шейки аневризмы аорты в обеих группах статистически не отличался и составил 10±5,9 и 10,92±6,7 мм соответственно (p=0,247).
Анатомическая характеристика АБА представлена в табл. 2.
)
Проксимальный анастомоз синтетического протеза с аортой формировали у всех больных с телескопической манжетой (патент РФ № 2741695). Суть методики заключается в следующем: перед формированием проксимального анастомоза выворачиваем наружу сосудистый протез, тем самым формируем манжету (рис. 2, А). Формируем проксимальный анастомоз протеза с аортой (рис. 2, Б). После формирования анастомоза перед пуском кровотока производим расправление манжеты таким образом, что манжета закрывает зону проксимального анастомоза (рис. 2, В). После восстановления кровотока происходит самостоятельное расправление протеза и манжеты (рис. 2, Г). Если манжета шире аорты, производим ее оптимизацию отдельными швами.
)
)
Дистальный анастомоз формировали с бифуркацией аорты, над развилкой подвздошных или бедренных артерий. При выводе бранш протеза на бедра дистальный анастомоз стремились формировать по типу шунтирования с сохранением ретроградного кровотока по подвздошным артериям. При бедренном шунтировании внутреннюю подвздошную артерию протезировали отдельной браншей от основного протеза. Считали это обязательным для сохранения кровотока по внутренним подвздошным артериям.
У 136 (47,9%) больных интраоперационно была выявлена окклюзия нижней брыжеечной артерии (НБА). У 148 (52,1%) больных просвет НБА был сохранен.
У больных 2-й группы реимплантация НБА производилась всегда, когда был сохранен ее просвет и сохранен ретроградный кровоток. Технически эта манипуляция не представляет сложностей и занимает в среднем около 10 мин (рис. 3). Используем для этого полипропиленовую нить 7/0.
)
Статистический анализ осуществлялся при помощи программы SPSS Statistics, версия 28.0.1 (SPSS Inc., Chicago, IL). Исследование было одобрено комитетом по этике Самарского государственного медицинского университета, письменное информированное согласие получено у всех пациентов.
Результаты
В 1-й группе больных средняя общая интраоперационная кровопотеря составила 593,26±229,77 мл [600 (400; 700) мл], во 2-й - 417,69±199,69 мл [350 (300; 500) мл] (р<0,001). Трансфузия эритроцитарной взвеси потребовалась 70,8% больным 1-й группы и 35,4% больным 2-й группы (р<0,001). Объем перелитой свежезамороженной плазмы во время операции в 1-й группе в среднем составил 931,35±271,5 мл [900 (600; 1200) мл], во 2-й группе - 737,95±217,6 мл [600 (600; 900) мл] (р<0,001. Разница между группами по этим показателям оказалась статистически значима (рис. 4, табл. 3).
)
Сравнение групп по другим интраоперационным показателям представлено в табл. 3.
Оценку осложнений в периоперационном периоде проводили по нескольким категориям.
Всего разные кардиальные осложнения развились у 28 (31,5%) пациентов 1-й группы и 20 (10,2%) больных 2-й группы (р<0,001).
Острый коронарный синдром (ОКС) с последующим развитием инфаркта миокарда (ИМ) был диагностирован у 7 (7,9%) больных 1-й группы и 3 (1,5%) больных 2-й группы (p=0,012).
ОКС без развития ИМ был диагностирован у 7 (7,9%) больных 1-й группы и 6 (3,1%) больных 2-й группы (p=0,138).
У 14 (15,7%) больных 1-й группы и 11 (5,6%) больных 2-й группы диагностированы изменения на электрокардиограмме без увеличения кардиоферментов и клинической картины коронарной недостаточности (p=0,011). Структура кардиальных осложнений представлена в табл. 3.
Дыхательные осложнения оценивали по таким параметрам, как искусственная вентиляции легких (ИВЛ) более 48 ч, обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), ателектаз, пневмония. ИВЛ более 48 ч потребовалась 6 (6,7%) больным 1-й группы и 1 (0,5%) больному 2-й группы (р=0,004). Ателектаз в периоперационном периоде выявлен у 5 (5,6%) пациентов 1-й группы и 1 (0,5%) пациента 2-й группы (р=0,013). Пневмония диагностирована у 1 (1,1%) больного 1-й группы и 1 (0,5%) больного 2-й группы (р=0,529). Обострение ХОБЛ - у 14 (15,7%) больных 1-й группы и 28 (14,3%) больных 2-й группы (р=0,763). Структура дыхательных осложнений представлена в табл. 4.
)
Острое почечное повреждение (ОПП) в виде нарастания уровня креатинина более чем на 30% исходного значения развилось у 38 (42,7%) больных 1-й группы и 52 (26,7%) больных 2-й группы (р=0,007). Проведение гемодиализа потребовалось 3 (3,4%) больным 1-й группы. У 2 (2,2%) из них развилась полиорганная недостаточность. Эти больные погибли. У больных 2-й группы необходимости в проведении гемодиализа не было (р=0,03).
Ишемия кишечника с формированием некроза кишки развилась у 1 (1,1%) больного 1-й группы - у этого больного просвет НБА был сохранен, и отмечался удовлетворительный ретроградный кровоток, реимплантация НБА в протез у него не выполнялась. У 1 (0,5%) больного 2-й группы также развился некроз кишечника. НБА у него была исходно окклюзирована, соответственно реимплантация ее в протез не выполнялась. Данное осложнение у больного 2-й группы мы связываем с наличием у него фибрилляции предсердий и развитием эмболии. Статистического различия по этому показателю в группах не было (р=0,529).
Раннее послеоперационное кровотечение развилось у 1 (1,1%) больного 1-й группы и у 1 (0,5%) больного 2-й группы. У больного 1-й группы источником кровотечения явилась поясничная артерия в месте ее ушивания в аневризматическом мешке (внутримешковое протезирование). У больного 2-й группы кровотечение развилось из зоны дистального анастомоза бранши бифуркационного протеза с бедренной артерией. У обоих больных исход был благоприятным. Статистической разницы по показателю "раннее кровотечение" между группами не было (р=0,529).
Тотчас после окончания основной операции острая ишемия нижней конечности, потребовавшая ревизии подколенной артерии, развилась у 5 (5,6%) больных 1-й группы и 8 (4,1%) больных 2-й группы (p=0,554). Всем этим больным выполнена операция бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования. 1 (0,5%) больному 1-й группы потребовалась ампутация нижней конечности на уровне верхней трети голени.
Ишемический инсульт в периоперационном периоде диагностирован у 2 (2,2%) больных 1-й группы. 1 (1,1%) больной погиб. Прецеребральные артерии у этих больных не были поражены, но у обоих больных имелась фибрилляция предсердий. У 1 (0,5%) больного 2-й группы развился геморрагический инсульт в результате разрыва аневризмы средней мозговой артерии на 3-е сутки после операции, больной погиб. Статистического различия по показателю "периоперационный инсульт" не было (р=0,097).
Вся структура осложнений, развившихся в периоперационном периоде, и их сравнение по группам представлены в табл. 4.
Проведена оценка местных послеоперационных осложнений в обеих группах. Лимфорея из послеоперационной раны развилась у 5 (5,6%) больных 1-й группы и 9 (4,6%) больных 2-й группы (р=0,77). Лимфорея купирована консервативно у всех больных. Поверхностное нагноение раны отмечено у 3 (3,4%) больных 1-й группы и 6 (3%) больных 2-й группы (р=1). Генерализации инфекционного процесса и нагноения синтетического протеза не было ни у одного больного в обеих группах. Эвентерация развилась у 1 (0,5%) больного 2-й группы, потребовавшая хирургической коррекции (р=1). Структура и частота развития местных послеоперационных осложнений представлены в табл. 5.
)
Общая 30-дневная летальность составила 4,2%.
В 1-й группе в 30-дневный период погибли 8 (8,9%) больных, во 2-й группе 4 (2%) больных (р=0,017).
Структура 30-дневной летальности в обеих группах представлена в табл. 6.
Отдаленные результаты были изучены у 187 больных, за период 14 лет, из них 36 (19,2%) больных 1-й группы и 151 (80,8%) больной 2-й группы. За этот период погибли 43 (22,9%) больных. Главными причинами летального исхода явились онкология у 18 (41,9%) больных и прогрессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы еще у 14 (32,5%). У 11 (25,6%) больных причину летального исхода в отдаленном периоде выяснить не удалось. Общая отдаленная выживаемость представлена на рис. 5.
)
Отдаленная выживаемость в сравнении по группам представлена в табл. 7.
)
За весь период наблюдения (14 лет) реоперация потребовалась 2 (5,6%) больным 1-й группы и 3 (1,9%) больным 2-й группы (р=0,246). Всем пациентам заменен дистальный участок бранши протеза в сочетании с реконструкцией глубокой артерии бедра, через которую восстанавливали кровоток в этой конечности. У 2 (1,1%) больных данное вмешательство было выполнено по поводу тромбоза, а у 3 (1,6%) больных - по поводу аневризмы дистального анастомоза.
Аневризмы проксимального анастомоза не были выявлены ни у одного пациента в период наблюдения до 14 лет. У этих же пациентов в отдаленном периоде оценена свобода от повторных вмешательств (рис. 6). Структура реопераций в отдаленном периоде по группам представлена в табл. 8.
)
Обсуждение
Прежде всего следует обратить внимание на факт того, что при сравнении результатов лечения двух групп больных в проведенном исследовании статистическое различие было получено по таким параметрам, как средний объем интраоперационной кровопотери и количество больных, которым потребовалась интраоперационная трансфузия аллогенной эритроцитарной взвеси.
B. Siribumrungwong et al. (2022) сообщили о средней интраоперационной кровопотере в 625 [250; 1363] мл при открытом протезировании по поводу АБА [19]. В выполненном исследовании у больных 1-й группы, которым операция выполнялась по методике внутримешкового протезирования, средний объем кровопотери соответствовал этим данным: 593,26±229,77 мл (600 [400; 700] мл). А вот у больных второй группы, которым операция выполнялась по разработанной методике редукции аневризматического мешка, средний объем кровопотери составил 417,69±199,69 мл (350 [300; 500] мл) (р<0,001). В 1-й группе трансфузия аллогенной эритроцитарной взвеси потребовалась 70,8% (n=63) больных, а во 2-й группе 35,4% (n=69) больных (р<0,001). При этом ни по одному другому интраоперационному критерию при сравнении двух этих групп значимого различия не было.
Хорошо известно, что больные с АБА имеют ряд тяжелых сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми спутниками являются ИБС, фибрилляция предсердий, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, поражение прецеребральных артерий, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная недостаточность [10-16].
Наиболее частым осложнением открытого протезирования признается ОПП, которое развивается примерно у 30% больных [13]. В данное исследование не были включены пациенты, которым поперечный зажим на аорте накладывали выше почечных артерий. Анестезиологическое пособие и используемые медикаментозные препараты для лечения больных были идентичны в обеих группах. При сравнении групп по этому осложнению получена существенная статистически значимая разница (p=0,007) между 1-й и 2-й группой больных - 42,7 и 26,7% соответственно. Таким образом, следует согласиться с мнением авторов, утверждающих, что существенное влияние на развитие ОПП оказывает кровопотеря и трансфузия препаратов крови [13, 14].
Парез и ишемия кишечника являются грозными осложнениями послеоперационного периода при открытом протезировании АБА [15, 16]. Одним из важных факторов, влияющих на развитие пареза кишечника, является сам факт лапаротомии. При этом лапаротомия признается оптимальным доступом к инфраренальному отделу аорты и обеим подвздошным артериям. Из этого доступа при необходимости легко осуществляется экспозиция почечных артерий, висцеральных ветвей аорты, выполнима реконструкция супраренального отдела аорты.
Для профилактики пареза кишечника после лапаротомии важную роль играет наличие эпидурального блока [15, 16]. В нашей работе эпидуральная анестезия была использована у 89,8% больных. Сопоставляя свой клинический опыт с данными литературы, мы пришли к заключению о необходимости введения анестетика в эпидуральный катетер на протяжении минимум 2 сут после операции в качестве обезболивания и стимуляции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Кроме того, мы перешли к тактике обязательной реимплантации НБА, если из нее сохраняется ретроградный кровоток. При этом в нашем исследовании некроз кишечника развился у 2 больных, что составило 0,7% общего числа оперированных. У 1 больного реимплантация не была проведена при сохраненном ретроградной кровотоке, у второго, вероятнее всего, была эмболия в верхней брыжеечной артерии.
Важным условием, обеспечивающим адекватный кровоток в кишечнике после операции, считаем обязательное включение в кровоток внутренних подвздошных артерий.
Таким образом, комплексный подход к профилактике пареза ЖКТ, заключающийся в активном использовании эпидуральной анестезии, профилактике ОПП, максимальном сохранении коллатерального кровотока по системе НБА и ВПА, привел к практически полному отсутствию послеоперационного пареза ЖКТ и некроза кишечника в серии из 284 больных при открытом протезировании АБА через лапаротомный доступ.
ИБС до операции диагностирована у 86,9% больных. При этом 32,4% из них уже перенесли ИМ, а 31,7% больным до протезирования аорты выполнялась реваскуляризация миокарда. После операции общее количество различных кардиальных осложнений составило 16,9%. Следует отметить существенную разницу между 2 группами больных - 31,5 и 10,2% соответственно (р<0,001). Мы добились относительно низкой общей частоты развития ИМ (3,5%) у больных 2-й группы по сравнению с современными данными литературы [10]. На основании этого полагаем, что активное выявление ИБС и проведение реваскуляризации миокарда до протезирования АБА является обязательным. Особо следует отметить, что в период ожидания больным операции на аорте разрыва аневризмы не было.
Частота дыхательных осложнений зависит от исходного состояния больного, длительности ИВЛ [11, 12]. Курильщиками были 83,8% больных, вошедших в данное исследование, 57% больных имели ХОБЛ той или иной степени выраженности. Переход к тактике начала операции под эпидуральным блоком и возможность выполнения всей операции без интубации оказались достаточными у 149 (52,5%) больных. Интубация трахеи выполнена 47,5% больных. Статистической разницы в группах по этому показателю не было (p=0,229). Однако невозможно игнорировать статистическое различие по количеству дыхательных осложнений в 1-й и 2-й группах - 29,2 и 15,9% соответственно (р=0,009). Эта разница оказалась сопряжена с продленной ИВЛ (р=0,004) и развитием ателектаза (р=0,013). Важно отметить, что необходимость в продленной ИВЛ возникала у больных с большей интраоперационной кровопотерей и более массивной гемотрансфузией.
Причинами острой ишемии нижних конечностей при операции протезирования аорты чаще всего является эмболия [20]. Всего ишемия нижней конечности развилась у 13 (4,6%) больных, ампутация выполнена 1 (0,3%) больному. С целью уменьшения вероятности эмболии из аневризматического мешка в дистальные отделы при методике его редукции первым этапом мы перевязываем общие подвздошные артерии.
По данным литературы, в отдаленном периоде после операции развитие аневризмы проксимального анастомоза может достигать 12% [21]. В отдаленном периоде спустя 10 лет и более после операции ни у одного из оперированных нами больных не выявлено аневризмы проксимального анастомоза. Мы считаем, что формирование проксимального анастомоза по представленной методике с укреплением этой зоны телескопической манжетой позволяет значительно уменьшить количество аневризм проксимального анастомоза, не связанных с инфекцией протеза, и дает свободу от реопераций.
В выполненном исследовании за 14 лет послеоперационного наблюдения общее количество реопераций составило 2,7%, что следует признать одним из основных параметров, улучшающих качество жизни больных после операции по поводу АБА. При этом у 69% больных, вошедших в данное исследование, длина шейки составляла менее 10 мм. Как правило, при таком размере проксимальной шейки аневризмы она также имеет коническую форму. Это 2 из 5 определенных критериев неблагоприятной проксимальной шейки аневризмы аорты, при наличии которых стандартная процедура эндопротезирования аорты сопряжена с повышенным риском осложнений [22]. А в среднесрочной и долгосрочной перспективе у таких больных после EVAR многократно увеличивается необходимость повторных вмешательств и возрастает смертность от причин, связанных с аортальными событиями. Общее же количество разных реопераций после EVAR достигает 15-20%. Кроме того, все больные должны регулярно проходить контрольные исследования [23-26]. И именно по показателю "свобода от реопераций" открытая хирургия при АБА на современном этапе выглядит предпочтительнее EVAR.
Заключение
Операция открытого протезирования при АБА остается одним из основных методов лечения. Следование четкой технологии периоперационного ведения и выполнения самой операции - один из залогов благоприятного исхода и отсутствия необходимости частых послеоперационных исследований.
Использование для открытой операции у больного с АБА предложенной методики редукции аневризмы и укрепления зоны проксимального анастомоза манжетой в сочетании с ранней целенаправленной коррекцией коагулопатии потребления позволяет статистически значимо уменьшить объем интраоперационной кровопотери, необходимой трансфузии кровезаменителей, послеоперационных осложнений и свободу от реоперации в отдаленном периоде.
Литература
1. National vascular registry 2018 annual report. Available from: http://www.vsqip.org.uk/reports/2018-annual-report/ Accessed on 15 July 2019.
2. Schermerhorn M.L., Buck D.B., O’Malley A.J., et al. Long-term outcomes of abdominal aortic aneurysm in the Medicare population. New England Journal of Medicine. 2015; 373 (4): 328-338. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1405778
3. Patel R., Sweeting M.J., Powell J.T., Greenhagh R.M. EVAR trial investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm in 15-years follow-up of the UK endovascular aneurysm repair trial 1 (EVAR trial 1): a randomized controlled trial. Lancet. 2016; 388 (10058): 2366-2374. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31135-7
4. Aburahma A.F., Campbell J.E., Mousa A.Y., et al. Clinical outcomes for hostile versus favorable aortic neck anatomy in endovascular aortic aneurysm repair using modular devices. Journal of Vascular Surgery. 2011; 54 (1): 13-21. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.12.010
5. Patel S.R., Ormesher D.C., Griffin R., et al. Comparison of Open, Standard and Complex Endovascular Aortic Repair Treatments for Juxtarenal/Short Neck Aneurysms: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2022; 63 (5): 696-706. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.042
6. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина. 1979; 324.
7. Казанчян П.О., Попов В.А., Сотников П.Г. Разрывы аневризм брюшной аорты. М.: Наука. 2006; 254.
8. Hoornweg L.L., Storm-Versloot M.N., Ubbink D.T., et al. Meta-analysis on mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2008; 35 (5): 558-570. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2007.11.019
9. Karthikesalingam A., Vidal-Diez A., Holt P.J., et al. Thresholds for abdominal aortic aneurysm repair in England and the United States. New England Journal of Medicine. 2016; 375 (21): 2051-2059. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1600931
10. De Freitas S., Hicks C.W., Mouton R., et al. Effects of ischemic preconditioning on abdominal aortic aneurysm repair: a systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Research. 2019; 235: 340-349. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jss.2018.09.049
11. Smetana G.W., Lawrence V.A., Cornell J.E. Preoperative pulmonary risk stratification for non-cardiothoracic surgery: review for the American College of physicians. Annals of Internal Medicine. 2006; 144 (8): 581-595. DOI: https://doi.org/10.7326/0003-4819-144-8-200604180-00009
12. Bardia A., Sood A., Mahmood F., et al. Combined epidural-general anesthesia vs general anesthesia alone for elective abdominal aortic aneurysm repair. JAMA Surgery. 2016; 151 (12): 1116-1123. DOI: https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.2733
13. Lee S., Park D., Ju J., et al. Relationship between intraoperative dopamine infusion and postoperative acute kidney injury in patients undergoing open abdominal aorta aneurysm repair. BMC Anesthesiology. 2022; 22 (1): 1-9.
14. Wald R., Waikar S.S., Liangos O., et al. Acute renal failure after endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2006; 43 (3): 460-466. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.11.053
15. Novotny T., Staffa R., Tomandl J., et al. I-lactate kinetics after abdominal aortic surgery and intestinal ischemia - An observational cohort study. International Journal of Surgery. 2022; 98: 106220. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2021.106220
16. Bjӧrck M., Troeng T., Bergqvist D. Risk factors for intestinal ischaemia after aortoiliac surgery: a combined cohort and case-control study of 2824 operations. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1997; 13 (6): 531-539. DOI: https://doi.org/10.1016/s1078-5884(97)80061-5
17. Вачёв А.Н., Грязнова Д.А., Дмитриев О.В. и др. Кардиопротекция при выполнении операции протезирования брюшного отдела аорты при аневризме. Наука и инновации в медицине. 2019; 4 (2): 66-69. DOI: https://doi.org/10.35693/2500-1388-2019-4-2-66-69
18. Вачев А.Н., Труханова И.Г., Гуреев А.Д. Коррекция коагулопатии потребления у пациентов при открытых операциях на брюшном отделе аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (3): 117-122.
19. Siribumrungwong B., Kurita J., Ueda T., et al. Outcomes of abdominal aortic aneurysm repairs: Endovascular vs open surgical repairs. Asian Journal of Surgery. 2022; 45 (1): 346-352. DOI: https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2021.06.015
20. Davidovic L.B., Maksic M., Koncar I., et al. Open repair of AAA in a high volume center. World Journal of Surgery. 2017; 41 (3): 884-891. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-016-3788-3
21. Sachdev U., Baril D.T., Morrissey N.J., et al. Endovascular repair of para-anastomotic aortic aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2007; 46 (4): 636-641. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.05.032
22. Marone E.M., Freyrie A., Ruotolo C., et al. Expert Opinion on Hostile Neck Definition in Endovascular Treatment of Abdominal Aortic Aneurysms (a Delphi Consensus). Annals of Vascular Surgery. 2020; 62: 173-182. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2019.05.049
23. Antoniou G.A., Georgiadis G.S., Antoniou S.A., et al. A meta-analysis of outcomes of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in patients with hostile and friendly neck anatomy. Journal of Vascular Surgery. 2013; 57 (2): 527-538. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.09.050
24. AbuRahma A.F., Yacoub M., Mousa A.Y., et al. Aortic neck anatomic features and predictors of outcomes in endovascular aortic aneurysms following vs not following instructions for use. Journal of the American College of Surgeons. 2016; 222 (4): 579-589. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.037
25. Pitoulias G.A., Valdivia A.R., Hahtapornsawan S., et al. Conical neck is strongly associated with proximal failure in standard endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2017; 66 (6): 1686-1695. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.03.440
26. Jenkins M.P. Standard EVAR Can Be Used in Most Challenging Necks: Against the Motion. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2021; 62 (5): 680-681. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.07.020
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.