Современные аспекты хирургического лечения больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей и нижней полой вены (обзор литературы)
РезюмеВ систематическом обзоре проанализированы современные аспекты хирургического лечения больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей и нижней полой вены. Дается характеристика оперативных вмешательств по хирургической профилактике ТЭЛА и дезобструкции глубоких вен, представлены актуальные показания к их использованию, демонстрируются результаты их применения. Отдельно освещены особенности операций при вовлечении в патологический процесс кавального сегмента.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К.; сбор и обработка материала - Гаврилов Е.К., Варавин Н.А., Зохрабов Ф.И.; статистическая обработка - Гаврилов Е.К., Варавин Н.А., Зохрабов Ф.И.; написание текста - Гаврилов Е.К.; редактирование - Хубулава Г.Г.
Для цитирования: Гаврилов Е.К., Варавин Н.А., Зохрабов Ф.И., Хубулава Г.Г. Современные аспекты хирургического лечения больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей и нижней полой вены (обзор литературы). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2023; 29 (4): 137-149. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-4-137-149
Ключевые слова:тромбозы глубоких вен; имплантация кава-фильтров; катетерный тромболизис; тромбэктомия; стентирование магистральных вен
Введение
Хирургическое лечение острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей и нижней полой вены (НПВ) является дополнением к антикоагулянтной терапии (АКТ) и преследует цель профилактики последствий проксимальных тромбозов глубоких вен (ТГВ) в системе НПВ - симптомной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) и тяжелых форм посттромботической болезни (ПТБ) нижних конечностей. При рассмотрении современных аспектов хирургического лечения ТГВ целесообразно учитывать два основных механизма тромбообразования: восходящий из глубоких вен голени с проксимальным распространением, и нисходящий, который на фоне экстра- или интравазальной компрессии НПВ либо подвздошных вен носит противоположный по направлению характер с вторичным вовлечением более дистальных вен [1, 2]. Кроме того, на выбор хирургической тактики при остром ТГВ влияет его вид - окклюзирующий и неокклюзирующий, в том числе эмболоопасный флотирующий [3].
К методам, направленным исключительно на профилактику симптомной ТЭЛА, относят группу вмешательств так называемого "венозного перерыва": имплантации кава-фильтров, пликации магистральных глубоких вен, клипирование магистральных глубоких вен, перевязки магистральных глубоких вен. Операции клипирования, пликации и перевязки магистральных вен как изолированные хирургические вмешательства не имеют в настоящее время доказательной базы эффективности и безопасности. Широкое распространение в практике получил метод имплантации кава-фильтров как вид хирургической профилактики ТЭЛА.
Методы дезобструкции глубоких вен направлены на профилактику посттромботической болезни нижних конечностей и предотвращение cимптомной ТЭЛА. К вмешательствам по дезобструкции относят эндоваскулярные катетерные тромболитические методы, эндоваскулярную механическую тромбэктомию, открытую тромбэктомию.
Хирургическая профилактика симптомной ТЭЛА
В мире для хирургической профилактики ТЭЛА наибольшее распространение получили полностью эндоваскулярно имплантируемые кава-фильтры, которые после установки находятся в организме больного без связи с внешней средой, в отличие от временных фильтров. Важными критериями эндоваскулярно имплантируемых фильтров является возможность их удаления (постоянные, съемные), а также форма устройства (одно- и бисферическая).
Имплантация кава-фильтров признана эффективным методом хирургической профилактики ТЭЛА [2, 3]. После имплантации современных эмболоулавливающих устройств частота симптомной ТЭЛА составляет 2,6-3,8% [3, 4]. Без использования средств венозного "перерыва" в виде кава-фильтра симптомная ТЭЛА достигает 15% у пациентов с илиофеморальным ТГВ [4]. В свою очередь, уровень 90-дневной летальности при симптомной ТЭЛА достигает 17,4%, и, хотя массивная ТЭЛА отмечается не более чем у четверти таких пациентов, она характеризуется уровнем летальности уже более 50% [5].
Применение кава-фильтров может сопровождаться как ближайшими (гематома в месте пункции, кровотечения и др.), так и отдаленными осложнениями [тромбозы НПВ и кава-фильтров, перфорации дужками кава-фильтров, окружающих НПВ органы и ткани, тяжелая хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей на фоне ПТБ] [2, 3, 6-9]. Разные модели кава-фильтров могут существенно отличаться как по безопасности использования, так и эффективности предотвращения ТЭЛА, а для съемных моделей важным показателем является рекомендуемое производителем время для удаления устройства. В проспективном мультицентровом открытом исследовании PRESERVE (PRedicting the Safety and Effectiveness of Inferior Vena Cava Filters) указаны максимально подробно характеристики 8 наиболее часто используемых в мире фильтров [10].
Показания к имплантации кава-фильтров у каждого конкретного больного должны быть всесторонне взвешены, а при выборе конкретного кава-фильтра для имплантации по возможности следует учитывать его конструктивные и другие особенности. Таким образом, у пациентов с ТГВ нижних конечностей, получающих адекватную АКТ, рутинное использование кава-фильтров не рекомендуется [2-4, 6-13].
Согласно рекомендациям 5 специализированных международных хирургических сообществ, показаниями к имплантации кава-фильтров при ТГВ нижних конечностей на современном этапе являются [2, 3, 6-14]:
1. Противопоказания к АКТ у больных с проксимальным ТГВ и/или ТЭЛА [American Venous Forum (AVF), American College of Chest Physicians (АССР), Society of Interventional Radiology (SIR), European Society for Vascular Surgery (ESVS), Ассоциация флебологов России (АФР)].
2. Осложнения АКТ у больных с проксимальным ТГВ и/или ТЭЛА (AVF, АССР, SIR, АФР).
3. Неэффективность АКТ в виде прогрессирования ТГВ или рецидива ТЭЛА (AVF, АССР, SIR, АФР).
4. Массивная, с высоким риском ранней смерти ТЭЛА, несмотря на проведение АКТ, при наличии резидуального ТГВ (AVF, SIR, АФР).
5. Рецидивирующая ТЭЛА с легочной гипертензией и легочным сердцем, при низком кардиопульмональном резерве пациентов (AVF, SIR, АФР).
6. Распространенный эмболоопасный (флотирующий) тромбоз (обычно не менее 5 см длиной) НПВ и подвздошных вен (AVF, SIR, АФР).
7. При проведении дезобструкции проксимальных глубоких вен или бассейна легочных артерий у некоторых пациентов, в том числе при наличии флотирующих тромбов в глубоких венах (AVF, SIR, АФР).
Современной тенденцией в уточнении показаний к использованию кава-фильтров является необходимость индивидуальной оценки пользы от их имплантации и вреда вследствие нежелательных последствий длительного применения с учетом риска последующего венозного тромбоэмболического осложнения (ВТЭО), протяженности периода высокой эмболоопасности, оценки сердечно-легочного резерва (статуса) больного, правильности уже назначенной АКТ [8, 10, 12, 14].
В документе Общества по интервенционной радиологии (Society of Interventional Radiology - SIR) представлен детальный анализ большинства из показаний к имплантации кава-фильтров. Ключевой точкой при этом обозначена индивидуальная оценка пользы и риска от установки фильтра [8]. В частности, такие показания к хирургической профилактике ТЭЛА как противопоказания к АКТ, ее неэффективность или осложнения, должны быть тщательно рассмотрены в конкретной клинической ситуации.
Большинству пациентов с ТЭЛА, проксимальным ТГВ и противопоказанием к АКТ показана имплантация кава-фильтра. Однако необходимо учитывать индивидуальный риск ВТЭО у пациента, его сердечно-легочный резерв (статус), наличие гемодинамического ответа на симптомную ТЭЛА, которая уже произошла, наличие и протяженность остаточного ТГВ, ожидаемый период противопоказаний к АКТ. В некоторых случаях, как, например, при ТЭЛА мелких ветвей без гемодинамических нарушений при дистальном остаточном ТГВ; при дистальном ТГВ в отсутствие ТЭЛА; при истечении времени наличия противопоказаний к АКТ, целесообразно воздержаться от имплантации кава-фильтров и проводить дальнейшее динамическое наблюдение с оценкой распространенности ТГВ.
При возникновении противопоказаний к дальнейшему использованию АКТ на фоне ее проведения оценивается длительность предыдущего лечения. У большинства больных с противопоказаниями к АКТ, возникающими в первые месяцы после ВТЭО, целесообразно имплантировать эмболоулавливающее устройство. Напротив, при возникновении противопоказаний к АКТ на фоне ее длительного применения имплантация кава-фильтра показана лишь в единичных ситуациях. При возникновении осложнений и неэффективности назначенной АКТ, в том числе при рецидивирующих ВТЭО, требуется ревизия уже назначенной терапии. Дело в том, что во многих подобных ситуациях возможно скорригировать ранее назначенную АКТ (подобрать правильные дозировки препаратов, учесть межлекарственные взаимодействия и т.п.). При этом следует отдавать предпочтение использованию съемных моделей кава-фильтров, которые могут быть извлечены при прошествии периода высокого риска ТЭЛА [2, 3, 7, 8, 11, 12].
Тромбэктомия при проксимальном ТГВ (подвздошно-бедренный сегмент)
Тромбэктомия из проксимальных глубоких вен при илиофеморальных ТГВ может выполняться в 2 основных клинических ситуациях:
1) при восходящих эмболоопасных тромбозах с формированием флотирующей верхушки тромба в общей бедренной и/или наружной или общей подвздошной вене;
2) при нисходящих окклюзирующих илиофеморальных ТГВ, классическим примером которых является ТГВ при синдроме Мея-Тернера, характеризующихся резким нарушением венозного оттока из нижних конечностей в результате "центрального блока" [2, 15].
Точки приложения тромбэктомий из проксимальных вен схожи, однако патогенез расстройств гемодинамики, клиническая картина ТГВ, рациональность вмешательств, методология их выполнения существенно различаются.
В первом случае клиническая картина развивается постепенно в результате распространения тромботического процесса от вен голеней, с умеренно выраженным односторонним отеком нижней конечности с явлениями незначительного цианоза или без. При ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) у достаточно большого числа больных отмечаются участки окклюзивного тромбоза дистальных и части проксимальных сегментов, на фоне которых в бедренной или подвздошной вене имеется неокклюзирущий тромбоз с наличием свободно флотирующих верхушек тромба различной длины [1]. Выше флотирующих верхушек тромбов (в подвздошных венах, НПВ) никаких интра- или экстравазальных препятствий, как правило, не отмечается. В данных ситуациях тромбэктомия из проксимальных глубоких вен при флотирующих илиофеморальных ТГВ направлена прежде всего на удаление возможного субстрата высоковероятной массивной ТЭЛА - флотирующего тромба [1, 16-21]. Также достигается дезобструкция глубоких вен повздошно-бедренного сегмента. С учетом того что процесс в этих ситуациях носит восходящий характер, без непосредственного вовлечения в тромботический процесс сегментов со стенозами подвздошных и полой вен, тромбэктомия при флотирующих илиофеморальных ТГВ не требует одномоментного выполнения того или иного метода декомпрессии (ангиопластики и стентирования вышележащих сегментов глубоких вен). Не требуется в этих ситуациях и формирования артериовенозных фистул для ускорения кровотока с целью профилактики раннего рецидива ТГВ. По данным большинства авторов, самым частым показанием для открытой тромбэктомии при восходящих флотирующих ТГВ является распространение флотаций на уровне общей бедренной и наружной подвздошной вен [16-21].
При острых восходящих проксимальных ТГВ выполнение открытой тромбэктомии целесообразно рассмотреть в случае протяженного флотирующего тромбоза бедренной, подвздошной вен при наличии опыта выполнения подобных операций [15, 17-21].
В данных ситуациях вмешательство показано только в остром периоде ВТЭО, у активных больных, которые в ближайшее время после вмешательства могут самостоятельно ходить (важность функционирования мышечно-венозной помпы голени) [16-18]. Оперативное вмешательство выполняется, как правило, под общей анестезией, а при явлениях выраженной флотации, видимой без проведения функциональных проб, и/или сверхпротяженных флотирующих тромбах (10-15 см в длину и более), достигающих общей подвздошной вены, может проводиться на фоне недавно предшествующей тромбэктомии имплантации кава-фильтра [16, 17, 19]. В ходе тромбэктомии удаляется непосредственно флотирующий тромб из проксимальных сегментов, выполняется тромбэктомия из дистальных отделов глубоких вен, в том числе по методике А. Комерота путем мануального массажа нижней конечности, начиная со стопы [15]. В зависимости от полноты удаления тромботических масс из дистального русла вмешательство заканчивается ушиванием венотомического отверстия при радикальной тромбэктомии либо дополнительной пликацией или перевязкой поверхностной бедренной вены. Зона пликации бедренной вены спустя несколько месяцев у большинства больных реканализуется c полным восстановлением кровотока [16, 17, 19]. Наиболее благоприятные результаты у пациентов с восходящими флотирующими илиофеморальными ТГВ наблюдаются при радикальной тромбэктомии из глубоких вен, выполненной в специализированных на хирургическом лечении ВТЭО центрах [17, 20].
При нисходящих проксимальных ТГВ на фоне экстравазальной компрессии или интравенозной обструкции заболевание сразу дебютирует выраженным односторонним отеком нижней конечности с цианозом кожи, болью в конечности в покое и усиливающейся при нагрузке (так называемая венозная хромота) [2, 15]. При УЗАС отмечается окклюзирующий ТГВ от наиболее близких к препятствию проксимальных сегментов глубоких вен и ниже, включая нередко окклюзирующий тромбоз стволов большой или малой подкожной вены. Эмболоопасные флотирующие верхушки тромбов, как правило, не определяются. В данных ситуациях тромбэктомия из проксимальных вен имеет первоочередную задачу дезобструкции глубоких вен повздошно-бедренного сегмента как профилактики тяжелых форм посттромботической болезни. Обязательно следует предусматривать этап выполнения того или иного метода декомпрессии (ангиопластики и стентирования компрометированных вышележащих сегментов глубоких вен) или ускорения кровотока по освобожденным венозным сегментам (наложение артериовенозной фистулы).
Дезобструкция глубоких вен
Открытая тромбэктомия при окклюзирующих (первичных/нисходящих) илиофеморальных ТГВ является одним из вариантов хирургического лечения ТГВ в рамках разработанной в начале XXI в. хирургической стратегии (программы) раннего удаления тромба [2, 7, 15, 22]. По данным метаанализа, выполненного E.T. Casey et al., открытая тромбэктомия была связана со значительным снижением риска развития тяжелых форм ХВН нижних конечностей на фоне ПТБ в отдаленном периоде (ОР 0,67; 95% ДИ 0,52-0,87; I2 = 0%) и рефлюкса по глубоким венам (ОР 0,67; 95% ДИ 0,46-0,99; I2 = 43%) [23]. Однако ситуации для ее выполнения сегодня возникают достаточно редко. Это связано с широким развитием, особенно в прогрессивных западных странах, методов внутрисосудистой дезобструкции. Открытая тромбэктомия может быть осуществлена у отобранных больных при противопоказаниях к тромболитической терапии или невозможности эндоваскулярной дезобструкции вследствие технических причин операций, в том числе у пациентов с острой флегмазией и угрозой венозной гангрены нижней конечности, когда необходимо именно быстрое восстановление проходимости глубоких вен илиофеморального сегмента [22-24].
Открытая тромбэктомия выполняется под общей анестезией с проведением венотомии на уровне общей бедренной вены, с удалением тромбов из подвздошных вен с помощью катетера Фогарти, удалением тромбов из дистальных по отношению к венотомии отделов с помощью мануального массажа всей нижней конечности, начиная со стопы, или при помощи тонких катетеров и аккуратной тромбэктомии [2, 15]. Сама методика претерпела изменения за прошедшие годы в сравнении с первоначальным классическим исполнением с наложением временной артериовенозной фистулы [2, 7]. Как и другие методы дезобструкции проксимальных глубоких вен, вмешательство должно проводиться в операционных с возможностью выполнения ангиоскопического контроля на всех этапах операции, а также с возможностью проведения этапов эндоваскулярной ангиопластики и стентирования подвздошных вен при наличии их резидуальных стенозов после выполненной тромбэктомии. Таким образом, открытую тромбэктомию при острых окклюзирующих (первичных/нисходящих) илиофеморальных ТГВ целесообразно выполнять у соматически не отягощенных пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни при невозможности эндоваскулярной дезобструкции, а также при наличии соответствующего опыта подобных операций [2, 7, 22-24].
Эндоваскулярная дезобструкция глубоких вен
Методы эндоваскулярной (внутрисосудистой) дезобструкции при проксимальных ТГВ применяются в рамках хирургической стратегии (программы) раннего удаления тромбов [2, 7, 15, 22, 24]. Обоснованием стратегии раннего удаления тромба из проксимальных глубоких вен является профилактика тяжелых форм ХВН нижней конечности на фоне посттромботической болезни. Она возникает у 25-75% пациентов, перенесших илиофеморальный ТГВ при изолированном консервативном лечении (АКТ и эластичной компрессии), в результате формирования хронической венозной обструкции и клапанной недостаточности проксимальных глубоких вен или их сочетания [2, 7].
В последние годы специализированные флебологические сообщества рекомендуют вмешательства по раннему удалению тромбов из глубоких вен с разными уровнями доказательности на основе имеющейся доказательной базы. В настоящее время отношение к их проведению относительно сдержанное и максимально адресное [7]. Также важным условием для подобных операций является соответствующая техническая и методологическая база лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ): наличие рентгеноперационной с возможностью флебоскопического контроля в течение всего вмешательства; применение внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) при необходимости; наличие опытных сертифицированных специалистов по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения; наличие специальной аппаратуры и спектра расходного медицинского имущества, позволяющих эффективно и безопасно выполнять сами процедуры дезобструкции глубоких вен и корригировать резидуальные стенозы магистральных вен путем ангиопластики и венозного стентирования, обязательность выполнения которых возникает, по данным разных авторов, у 17-80% больных [2, 7, 15, 22, 25, 26].
Для внутрисосудистой литической дезобструкции глубоких вен могут применяться следующие катетерные методики:
1. Собственно катетерный тромболизис (drug-only catheter-directed thrombolysis, CDT).
2. Ультразвук (УЗ)-ассистированный катетерный тромболизис (ultrasound-assisted CDT).
3. Фармакомеханическая катетерная тромбэктомия (pharmacomechanical catheter-directed thrombectomy, PMCT) (синоним: фармакомеханический тромболизис, pharmacomechanical thrombolysis, РМТ).
Катетерный тромболизис (КТЛ)
Метод осуществляется с помощью установки катетеров с многочисленными отверстиями для введения тромболитического средства непосредственно в тромбы [2, 7, 15, 25, 27, 28]. Сосудистый доступ чаще осуществляют в подколенную или берцовые вену. Целесообразна УЗ-навигация. Внутритромботическое введение фибринолитика может проводиться как путем постоянной инфузии, так и пульс-техникой ("спрей"-методика). В качестве тромболитических препаратов используются препараты урокиназы или тканевого активатора плазминогена. Оптимальный объем указанных тромболитиков - 1 мг тканевого активатора плазминогена на 100 мл физиологического раствора, скорость введения 100 мл в час на фоне введения прямых гепаринов [2, 7, 15, 25]. Продолжительность катетерного тромболизиса составляет от 24-72 ч и зависит от объема тромботических масс, скорости растворения сгустков. Флебографическое исследование выполняется каждые 12 ч, с выполнением репозиции катетера по мере растворения тромбов. Контрольная флебография по окончании КТЛ осуществляется для оценки процедуры и выявления резидуальных стенозов магистральных вен с выполнением ангиопластики и стентирования [7, 25]. Сообщается об успешном лизисе при КТЛ более 50% тромбов и восстановлении проходимости вен у 80-90% пациентов, у которых длительность симптомов составляет менее 14 дней [22, 29, 30].
Существенным недостатком катетерного тромболизиса является возникновение больших кровотечений (внутричерепных, требующих остановки хирургическим методом, путем прекращения КТЛ или переливания компонентов крови и плазмы) у 2,2-3,3% пациентов [7], хотя, судя по отдельным публикациям, этот показатель достигает 7% [27, 31].
Абсолютные противопоказания к тромболизису [26]:
· острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу или ОНМК неизвестного типа в анамнезе;
· ОНМК по ишемическому типу в предыдущие 6 мес;
· злокачественные новообразования центральной нервной системы;
· значительная травма, оперативное вмешательство, закрытая или открытая черепно-мозговая травма
в предыдущие 3 нед;
· геморрагический диатез;
· наружное или внутреннее кровотечение.
Относительные противопоказания:
· транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 мес;
· терапия пероральными антикоагулянтами;
· беременность и первая неделя послеродового периода;
· травматичная реанимация;
· рефрактерная артериальная гипертензия;
· тяжелая печеночная недостаточность и/или кома;
· инфекционный эндокардит;
· активные гастродуоденальные язвы.
Ультразвук-ассистированный катетерный тромболизис
Выполнение УЗ-ассистированного тромболизиса основывается на соединении ультразвукового мини-интродьюссера с катетером для инфузии тромболизиса [2, 7, 32].
УЗ-волны, генерируемые во время тромболизиса, увеличивают площадь соприкосновения литического агента с фибрином и ускоряют процесс тромболизиса. Однако данных о повышении эффективности КТЛ при УЗ-ассистенции пока недостаточно. В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) R.P. Engelberg et al. рандомизировали 48 пациентов с острым илиофеморальным ТГВ для проведения КТЛ (24 пациента) или тромболизиса с УЗ-ассистенцией (24 пациента) [32]. Режим тромболизиса (20 мг тканевого активированного плазминогена в течение 15 ч) был идентичным у всех пациентов. После проведенного курса лечения снижение тромботического поражения составило 55±27% в группе катетерного тромболиза с ассистенцией УЗ и 54±27% - в группе обычного катетерного тромболизиса (p=0,91). Дополнительная ангиопластика и стентирование были выполнены 19 (80%) пациентам и 20 (83%) пациентам соответственно (p>0,99). Не обнаружено различий между группами пациентов ни по одному из других оцениваемых исходов (осложнения, 3-месячная проходимость, тяжесть посттромботического синдрома).
Фармакомеханическая тромбэктомия (тромболизис)
Осуществляется с помощью высокотехнологичных специальных рентгенэндоваскулярных комплексов [2, 7, 15]. Отличительным свойством данного метода является комбинация механического разрушения тромба и введение местно тромболитика в тромб. При использовании реолитической фармакомеханической тромбэкомии механическое разрушение тромба производится за счет эффекта Бернулли (в ходе поступления раствора в катетер с высокой скоростью создается зона низкого давления с вакуумом). Далее производится эвакуация тромботических масс и введение тромболитика. При использовании методики "изолированной баллонами" фармакомеханической тромбэктомии применяется специальный жесткий проводник, который выполняет "синусоидальные" движения до 3000 оборотов в минуту внутри ограниченного двумя баллонами тромбированного сегмента вены длиной 15 или 30 см. Одновременно производится перемешивание крови и тромбов с тромболитиком, а затем их аспирация. Процедуры проводятся значительно быстрее КТЛ, кроме того, требуют применения меньших дозировок тромболитических препаратов.
В многоцентровом (32 центра) исследовании PEARL (Peripheral Use of AngioJet Rheolytic Thrombectomy with Variety of Catheter Lengths), включавшем 329 пациентов с проксимальными ТГВ, указывается, что у 115 (35%) из них выполнен реолитический фармако-механический тромболизис [33]. Степень II (50-99%) восстановления просвета проксимальных глубоких вен была достигнута у 42 (36,5%), III степень - у 67 (58,3%) пациентов (суммарно II и III степени у 95% пациентов), при среднем времени эндоваскулярной операции (от момента введения чрескожного трансдьюсера до завершения всех эндоваскулярных манипуляций) в 2 ч, тогда как сама процедура фармако-механического тромболизиса длилась в среднем 7,2±6,3 мин. Примечательно, что из всей группы 329 пациентов дополнительные манипуляции в виде баллонной ангиопластики и стентирования магистральных вен потребовались 242 (74%) и 116 (35%) пациентам соответственно. По мнению ведущих специалистов, именно за методиками фармако-механического тромболизиса объективное будущее в хирургии острых проксимальных ТГВ [2, 7, 25, 29].
У пациентов с острым бедренно-подколенным ТГВ раннее удаление тромбов с помощью фармако-механической тромбэктомии (ФМТ) не улучшало краткосрочные и долгосрочные результаты лечения, однако сопровождалось высокой частотой кровотечений по сравнению с АКТ. Поэтому методы раннего удаления тромбов не рекомендуется использовать в качестве начального лечения острых ТГВ бедренно-подколенного сегмента [30].
Однако, несмотря на очевидные преимущества методов стратегии раннего удаления тромбов при проксимальных подвздошно-бедренных ТГВ, одним из главных моментов, объективно ограничивающих их широкое распространение, является высокая частота геморрагических осложнений. По данным метаанализа 4 РКИ (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT, CAVA), имеется кумулятивный риск больших кровотечений (ОР 5,68; 95% ДИ от 1,27 до 25,33; p=0,02) [7]. С другой стороны, существует убедительная польза стратегии раннего удаления тромба в профилактике тяжелых форм ХВН нижних конечностей на фоне посттромботической болезни (ОР 0,59, 95% ДИ от 0,44 до 0,80; p<0,001). Отбор пациентов для методов раннего удаления тромбов должен включать случаи наиболее высокого риска развития ХВН нижних конечностей (протяженное тромботическое поражение глубоких вен при илиофеморальных ТГВ), с высокими шансами на успех и учитывать сроки заболевания (острые ТГВ до 14 сут с момента тромбообразования), при низком риске геморрагий [28, 29]. Также очевидным показанием для хирургического лечения служат случаи синей флегмазии при илиофеморальных ТГВ с вероятным развитием венозной гангрены нижней конечности [2, 7, 15, 22, 29, 30]. Таким образом, стратегия раннего удаления тромба должна быть рассмотрена у больных с симптомными острыми (до 14 сут с момента тромбообразования) илиофеморальными ТГВ при низком риске кровотечений. Следует учитывать наличие опыта выполнения подобных операций и необходимой материально-технической базы в ЛПУ[7, 15, 22, 28-31].
Стентирование после внутрисосудистой дезобструкции
Стентирование глубоких вен подвздошно-бедренного и подвздошно-кавального сегментов после внутрисосудистой или хирургической их дезобструкции является высокоэффективным и безопасным методом лечения [2, 7, 34-36]. По данным последних метаанализов, эффективность стентирования резидуальных стенотических поражений илиофеморального сегмента после дезобструкции проксимальных вен при ТГВ достигает 94,5% и более, а частота осложнений стентирования составляет менее 1% [34-36].
По мнению некоторых авторов, демонстрация недостаточной эффективности внутрисосудистой дезобструкции в клинических исследованиях ATTRACT и CaVenT произошла вследствие именно редкого проведения стентирования после дезобструкции проксимальных глубоких вен (выполнено у 28 и 18% пациентов в указанных исследованиях соответственно), что и затруднило более объективно показать плюсы стратегии раннего удаления тромбов над тактикой изолированной АКТ [37].
При левосторонней локализации проксимальных окклюзирующих ТГВ наиболее частой причиной тромбоза и показанием для стентирования служит синдром Мея-Тернера (сдавление правой общей подвздошной артерией левой общей подвздошной вены) [2, 37-40]. В этой и других локализациях стенозов глубоких вен подвздошно-бедренного и подвздошно-кавального сегментов может быть вызвано как экстравазальным сдавлением (опухолями различных видов, кистозными образованиями, увеличенными лимфатическими узлами и т. п.), так и интравазальными преградами кровотоку (остаточные тромботические массы, посттромботические изменения стенок вен, инородные тела, например кава-фильтры) [2, 37-40].
По данным РКИ (Q.Y. Meng et al., 2013), при сравнении групп пациентов с выполненной дезобструкцией при острых проксимальных ТГВ в сочетании с ангиопластикой и стентированием или без них при оценке через 1 год отмечается значительная разница в первичной проходимости глубоких вен в группах [41]. У пациентов после эндоваскулярных вмешательств по дезобструкции глубоких вен в сочетании с ангиопластикой и стентированием первичная проходимость глубоких вен и стентов через 12 мес отмечена в 86%, а при изолированной дезобструкции без стентирования - лишь в 55%. В метаанализе, выполненном M.K. Razavi et al. (2015), указано, что технический успех баллонной ангиопластики и стентирования после дезобструкции глубоких вен при острых ТГВ составляет 94% [34]. Первичная проходимость глубоких вен и стентов через 12 мес отмечена в 87%, а вторичная проходимость через 12 мес - в 89% [34]. Исходя из материалов систематического обзора, проведенного M.A. Taha et al. (2018), средний уровень проходимости глубоких вен со стентами отмечается у 87,8% пациентов с частотой повторных тромбозов 8% при длительности наблюдения 12-19,7 мес [35].
Частота развития тяжелых форм ХВН нижних конечностей после полной дезобструкции глубоких вен с последующим проведением баллонной ангиопластики и стентирования составляет лишь 14,6%. Необходимость повторных эндоваскулярных вмешательств из-за рестенозов в имплантированных стентах, в том числе вследствие экстравазального сдавления стентов, возникает, по данным разных авторов, у 2-25% больных в отдаленном периоде [34-36, 39, 40]. Таким образом, непосредственно после проведения дезобструкции проксимальных глубоких вен при окклюзирующих илиофеморальных или илиокавальных ТГВ строго рекомендуется проведение ангиопластики и стентирования резидуальных тромботических либо обструктивных стенозов глубоких вен илиокавального сегмента для достижения максимально эффективных результатов лечения [34-41].
Для выполнения стентирования глубоких вен подвздошно-бедренного и подвздошно-кавального сегментов после хирургической и внутрисосудистой дезобструкции рекомендуется применение самораскрывающихся стентов [34-41]. В настоящее время активно используются для этих целей артериальные стенты [2, 37-40]. Разрабатываются специальные модели стентов для применения только в венозной позиции, в том числе венозные стенты с лекарственным покрытием. Доказанными показаниями для ангиопластики и стентирования глубоких вен после их дезобструкции при ТГВ являются стенозы подвздошных вен или нижней полой вены, составляющие 50% их диаметра и более [2, 37-40]. Перед проведением ангиопластики и стентирования глубоких вен подвздошно-бедренного и подвздошно-кавального сегментов сосудистый доступ производится путем пункции бедренной или подколенной вен, а при необходимости дополняется трансъюгулярной пункцией. В ходе эндоваскулярных вмешательств выполняется предилатация участков стенозов, а затем подбираются необходимые для имплантации стенты по диаметру и локализации стенозов в пораженных венозных сегментах.
Для НПВ диаметр необходимых стентов обычно составляет 18-24 мм, для общей подвздошной вены - 14-18 мм, для наружной подвздошной вены - 12-16 мм [38, 42]. Производится стентирование скомпрометированных участков вен, как правило, без использования общей анестезии, хотя нередко требуется проведение внутривенной седации. При имплантации 2 стентов и более выполняют "перехлест" между ними на 1,5-2 см для предотвращения рестенозов. Рекомендуется использовать специальные приемы для адресной постановки стентов в вены при высоких поражениях подвздошно-бедренного сегмента, а также при стентировании НПВ через установленный ранее кава-фильтр [42, 43]. Производятся процедуры постдилатации перед контрольной флебоскопией или ВСУЗИ. Показателями эффективности выполненного стентирования при контрольной флебоскопии являются возникновение неиндуцированного кровотока в ранее стенозированном венозном участке, прекращение спонтанного прокрашивания коллатеральных вен [38, 39].
Относительно назначения специфичной АКТ после выполненной дезобструкции глубоких вен в сочетании с их ангиопластикой и стентированием при острых проксимальных ТГВ необходимо подчеркнуть, что сравнительных исследований до настоящего времени не проводилось [2, 7, 35]. Нет доказательств, что выполнение стентирования магистральных вен позволяет отказаться от АКТ или модифицировать ее характер, вследствие чего стратегия последующей АКТ должна быть схожей с таковой при изолированном консервативном лечении ТГВ [7, 37]. По результатам Дельфи консенсуса, принятого 106 экспертами, выполняющими ежегодно не менее 100 стентирований магистральных вен, из 5 мировых специализированных сообществ, отмечено, что:
· АКТ целесообразна в течение 6-12 мес после процедур стентирования;
· низкомолекулярные гепарины предпочтительны в выборе в первые 1-1,5 мес после стентирования;
· АКТ неопределенно долго (пожизненно) целесообразно проводить больным с рецидивом ТГВ;
· допускается отмена АКТ спустя 6-12 мес ее использования у пациентов с однократным эпизодом острого проксимального ТГВ [44].
Роль антиагрегантной терапии после стентирования магистральных вен неоднозначна - в этом вопросе консенсуса экспертов достичь не удалось. Однако 55% специалистов проголосовали за пролонгированную антиагрегантную терапию у больных со стенозами подвздошных вен на фоне экстравазального воздействия. В исследовании M. Taha et al. (2018) продемонстрировано, что лишь в 26% подобных научных работ пациентам назначалась дополнительные антиагрегантные препараты [35]. Таким образом, при назначении АКТ и определении ее длительности после дезобструкции проксимальных вен с проведением ангиопластики и стентирования целесообразно учитывать этиологию тромботического процесса (спровоцированный/неспровоцированный), наличие тромбоэмболических осложнений, присутствие других больших факторов риска (таких как тромбофилия, злокачественное новообразование и др.), а также учитывать опыт оперирующего специалиста [7, 35, 37, 42-44].
Особенности операций при вовлечении нижней полой вены
Подвздошно-кавальный сегмент глубоких вен поражается при ТГВ нижних конечностей и таза, по данным разных авторов, с 1,25 до 4% случаев [45, 46]. Смертность при тромбозах илиокавального сегмента глубоких вен в 2 раза выше, чем при тромбозах вен нижних конечностей [45]. При отсутствии лечения у большого количества пациентов с тромбозами НПВ возникают серьезные осложнения: ТЭЛА - у 30% пациентов, посттромботическая болезнь нижних конечностей развивается у 90% пациентов, венозные трофические язвы - у 15% [45-47]. У подавляющего большинства больных истинные тромбозы НПВ являются результатом продолжения тромботического процесса при проксимальных ТГВ. Другими важными причинами тромбозов НПВ становятся тромбозы кава-фильтров, а также тромбозы гонадных вен. Также весьма характерными для системы НПВ считаются случаи ее опухолевой обструкции при определенных злокачественных заболеваниях (почечно-клеточный рак, саркомы матки, адренокортикальный рак и др.) с образованием так называемых "опухолевых тромбов", которые представляют продолженный рост основной опухоли по магистральным венам [2].
В настоящий момент нет отдельных РКИ, посвященных определению оптимальной хирургической тактики именно при истинных тромбозах НПВ. В литературе редко упоминаются особенности вмешательств на кавальном сегменте [2, 3, 7, 8]. С другой стороны, потребность в правильном принятии решений среди специалистов только возрастает, что связано как с увеличением случаев вовлечения НПВ в тромботический процесс, так и более высокой частотой нежелательных последствий при данной локализации тромбоза. Для тромбозов НПВ более характерны наличие протяженных эмболоопасных тромбов, высокая частота ТЭЛА при первичной диагностике [45-47]. Также необходимо учитывать распространение тромбоза по отделам НПВ (инфраренальный, супраренальный, подпеченочный, надпеченочный, наддиафрагмальный). При длине флотирующего тромба илиокавального сегмента более 5 см может быть рассмотрена установка кава-фильтра [2, 3, 45]. Однако длина инфраренального отдела НПВ составляет 10-15 см, вследствие чего безопасно имплантировать кава-фильтр при протяженном флотирующем тромбозе НПВ удается не всем пациентам. При распространении на более проксимальные сегменты НПВ изолированная имплантация кава-фильтра может быть невозможна и опасна [3]. Есть указания на безопасные имплантации кава-фильтров отдельных моделей в супраренальный отдел НПВ [2], однако широкой практики в этой позиции они не получили в связи с высоким процентом осложнений (миграция кава-фильтра, перфорация стенок НПВ, ОПН).
В случаях когда при инструментальном обследовании становится ясно, что в самой НПВ не остается свободного места из-за ее тромботического поражения для безопасной имплантации кава-фильтра, могут быть использованы методики внутрисосудистой механической тромбэктомии, а также открытые операции [2, 3, 48-57]. В Российской Федерации довольно часто применяется методика эндоваскулярной механической тромбэктомии с помощью специального устройства (тромбоэкстрактора) по типу "капюшона" с режущей основание флотирующего тромба частью [3, 48, 49]. Капюшон тромбоэкстрактора после эндоваскулярного яремного доступа открывают перед флотирующим участком тромба, "надевая" последний на протяжении всего флотирующего тромба. Потом при помощи специальной режущей нити-петли фрагментируют тромб у шейки его флотирующей части. В конце эндоваскулярной механической тромбэктомии производится, как правило, имплантация кава-фильтра в проходимый инфраренальный отдел НПВ. Технический успех по удалению флотирующего тромбов НПВ достигает 94% и более [48].
За рубежом в подобных ситуациях применяется система эндоваскулярной аспирационной механической тромбэктомии [2, 8, 50-52]. Вмешательство осуществляется под общей анестезией и предусматривает введение 2 канюль - аспирационной и канюли для инфузии в ходе вено-венозного шунтирования. Методика предполагает использование наконечника аспирационной канюли, имеющего воронку, которая приводится в действие баллоном. Производится расширение воронки для увеличения площади аспирации, и осуществляется аспирация флотирующего тромба. Удаленные тромбомассы аккумулируются в специальном контейнере. В конце аспирационной механической тромбэктомии, как правило, производится установка кава-фильтр. Технический успех процедуры в небольших сериях достигал 73-100%.
Альтернативными вариантами хирургического лечения флотирующих тромбозов НПВ при невозможности или нецелесообразности эндоваскулярных методов являются открытые операции. Их использование объективно документировано при флотирующих тромбозах НПВ в супраренальном, надпеченочном и наддиафрагмальном отделе, в том числе при распространении в правые камеры сердца, когда оперативное вмешательство выполняется, по сути, по жизненным показаниям [7, 13-18].
Особенности внутрисосудистой катетерной литической дезобструкции при тромбозах НПВ
Принципы и методы внутрисосудистой литической дезобструкции НПВ соответствуют таковым при проксимальных ТГВ нижних конечностей, хотя и имеют некоторые особенности. Используются указанные ранее катетерные методики тромболизиса или фармакомеханического тромболизиса [2, 8, 45, 47]. Более 50% пациентов после внутрисосудистой катетерной дезобструкции глубоких вен илиокавального сегмента, в том числе на фоне тромбированных кава-фильтров, требуют выполнения процедур ангиопластики и стентирования [2, 45-47].
Внутрисосудистая литическая дезобструкция при истинных тромбозах НПВ должна производиться только при достоверном исключении опухолевого поражения. Проводится процедура у пациентов при ранних сроках от момента тромбообразования (до 14 сут), у активных больных при продолжительном периоде ожидаемой жизни [2, 45-47]. Использование кава-фильтров при внутрисосудистой дезобструкции илиокавального сегмента сегодня является предметом дискуссии [45-47, 58-64]. В исследовании PREPIC (Prévention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave), 2005 г. продемонстрировано при сравнении групп пациентов с острыми проксимальными ТГВ, получавших АКТ на фоне имплантированных кава-фильтров или без, 4-кратное увеличение частоты ТЭЛА на 12-й день терапии у больных без кава-фильтра. При осмотрах через 8 лет подобная разница также сохранялась: симптомная ТЭЛА отмечена у 6% пациентов в группе с кава-фильтром и у 15% пациентов в группе без кава-фильтров (р=0,008), основным результатом исследования указана меньшая частота рецидивных ТГВ в группе пациентов без имплантации кава-фильтров (26 против 38%, р=0,042) [58].
В исследовании FILTER-PEVI (Filter Implantation to Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovenous Intervention) 2012 г. также отмечена схожая ситуация в эффективности профилактики симптомной ТЭЛА в 8 раз в группе больных с имплантацией кава-фильтра (1,4 против 11,3%, р=0,048) в ходе внутрисосудистой литической дезобструкции глубоких вен [59]. Однако с учетом отсутствия различий в количестве осложнений и летальности эти результаты были признаны несущественными. В других исследованиях подобных дизайнов такой разницы по частоте рецидивов ТГВ в отдаленном периоде, как в исследовании PREPIC, получено не было. Наоборот, отмечается улучшение отдаленных результатов дезобструкции при флотирующих подвздошно-бедренных и подвздошно-кавальных тромбозах, что произошло прежде всего за счет активного использования в ходе процедур ангиопластики и стентирования, а также в последующем своевременных удалений кава-фильтров [60-63].
В реальной клинической практике большинство хирургов предпочитают рассматривать вопрос об использовании кава-фильтра перед проведением внутрисосудистой дезобструкции илиокавального сегмента, в том числе при флотирующих илиокавальных ТГВ или обозначенных в недавних консенсусах как "нестабильные" тромбы НПВ [45, 47, 64]. Дополнительными показаниями для установки кава-фильтра могут служить исходная массивная ТЭЛА с признаками дисфункции правых камер сердца и случаи низкого сердечно-легочного резерва у больных, в том числе как результат перенесенного ранее ВТЭО [63]. После успешной внутрисосудистой катетерной дезобструкции илиокавального сегмента целесообразно решать вопрос об удалении съемного кава-фильтра индивидуально.
Частой причиной обструкции НПВ в последние годы указываются тромбозы (эмболии) кава-фильтров [2, 3, 7, 8, 45-49, 59]. В ретроспективном исследовании J. F.B. Chick et al. (2017) провели внутрисосудистую дезобструкцию с последующим стентированием у 58 пациентов с острыми фильтр-ассоциированными илиокавальными венозными тромбозами [64]. 22 пациентам выполнен КТЛ, 36 пациентам - ФМТ. У четверти пациентов удалось удалить кава-фильтр эндоваскулярно, у остальных пациентов стентирование после внутрисосудистой дезобструкции произведено через установленный ранее кава-фильтр. Технический успех дезобструкции и стентирования был достигнут у всех пациентов (100%). Первичная, первично-дополненная и вторичная проходимость кавального сегмента через 24 мес после процедур составила 87,2; 90,3 и 94,2% соответственно. Следует отметить, что любые методы дезобструкции НПВ необходимо использовать в специализированных стационарах, в условиях рентгеноперационных, при наличии соответствующего расходного материала, в том числе для ангиопластики и стентирования НПВ при остаточных стенозах [2, 3, 7, 8, 45-49, 60-64].
Литература
1. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева. М.: Медицина. 2001; 664.
2. Gloviczki P. Handbook of venous and lymphatic disorders, 4th ed. Guidelines of the American Venous Forum, by ed. P. Gloviczki. Boca Raton: Taylor and Francis Group. 2017; 838. DOI: https://doi.org/10.1201/9781315382449
3. Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015; 9 (4-2): 1-52.
4. Group PS; PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation. 2005; 112 (3): 416-422. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.512834
5. Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353 (9162): 1386-1389. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(98)07534-5
6. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016; 149 (2): 315-352. DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026
7. Kakkos S.K., Gohel M., Baekgaard N., et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 61 (1): 9-82. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.09.023
8. Kaufman J.A., Barnes G.D., Chaer R.A., et al. Society of Interventional Radiology Clinical Practice Guideline for Inferior Vena Cava Filters in the Treatment of Patients with Venous Thromboembolic Disease. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2020; 31 (10): 1529-1544. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.06.014
9. De Young E., Minocha J. Inferior Vena Cava Filters: Guidelines, Best Practice, and Expanding Indications. Seminars in Interventional Radiology. 2016; 33 (2): 65-70. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0036-1581088
10. Ahmed O., Sheikh S., Tran P., et al. Inferior Vena Cava Filter Evaluation and Management for the Diagnostic Radiologist: A Comprehensive Review Including Inferior Vena Cava Filter-Related Complications and PRESERVE Trial Filters. Canadian Association of Radiologists Journal. 2019; 70 (4): 367-382. DOI: https://doi.org/10.1016/j.carj.2019.06.003
11. Kaufman J.A., Kinney T.B., Streiff M.B., et al. Guidelines for the use of retrievable and convertible vena cava filters: report from the society of Interventional Radiology Multidisciplinary Consensus Conference. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2006; 17 (3): 449-459. DOI: https://doi.org/10.1097/01.rvi.0000203418-39769.0d
12. American College of Radiology. ACR-SIR-SPR practice parameter for the performance of inferior vena cava (IVC) filter placement for the prevention of pulmonary embolism. 2016; 1-18.
13. Predicting the safety and effectiveness of inferior vena cava filters. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02381509
14. Caplin D.M., Nikolic B., Kalva S.P., et al. Quality improvement guidelines for the performance of inferior vena cava filter placement for the prevention of pulmonary embolism. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2011; 22 (11): 1499-1506. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2011.07.012
15. Eklof B., Maclafferty R.B. Surgical thrombectomy and percutaneous mechanical thrombectomy for treatment of acute iliofemoral venous thrombosis. Handbook of venous disorders. 3rd edition. Guidelines of the American Venous Forum. Ed. P. Gloviczki. London: Hodder Arnold. 2009; 255-264.
16. Игнатьев И.М., Акчурин Ф.Р., Заночкин А.В. и др. Опыт лечения флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены. Флебология. 2011; 5 (4): 44-51.
17. Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Болотоков Х.Л., Садовой С.В. Диагностика и хирургическое лечение эмболоопасных тромбозов системы нижней полой вены и их эмболических последствий. Флебология. 2019; 13 (4): 335-344. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo201913041335
18. Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Щербюк А.А., Ефименко П.М. Выбор метода лечения эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Скорая медицинская помощь. 2009; 10 (2): 70-73.
19. Игнатьев И. М., Акчурин Ф. Р., Заночкин А.В. и др. Хирургическое и эндоваскулярное лечение флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009; 15 (3): 57-62.
20. Кунгурцев В.В., Саранюк Ф.И., Кунгурцев Е.В. и др. Тромбэктомия при остром подвздошно-бедренном тромбозе в профилактике ТЭЛА. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25 (4): 57-62. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2019422
21. Бычкова Т.В., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А. и др. Хирургические вмешательства при остром тромбозе бедренной вены. Флебология. 2010; 4 (2): 13-16.
22. Meissner M.H., Gloviczki P., Comerota A.J., et al. Society for Vascular Surgery, American Venous Forum. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. Journal of Vascular Surgery. 2012; 55 (5): 1449-1462. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.12.081
23. Casey E.T., Murad M.H., Zumaeta-Garcia M., et al. Treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis. Journal of Vascular Surgery. 2012; 55 (5): 1463-1473. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.12.082
24. Vedantham S., Thorpe P.E., Cardella J.F., et al. Quality Improvement Guidelines for the Treatment of Lower Extremity Deep Vein Thrombosis with Use of Endovascular Thrombus Removal. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2009; 20 (7): S227-S239. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2009.04.016
25. Vedantham S., Sista A.K., Klein S.J., et al. For the Society of Interventional Radiology and Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe Standards of Practice Committees (2014) Quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity deep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2014; 25 (9): 1317-1325. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2009.04.016
26. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed incollaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Respiratory Journal. 2019; 54 (3): 1901647. DOI: https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019
27. Haig Y., Enden T., Grøtta O., et al. CaVenT Study Group Post-thrombotic syndrome after catheter-directed thrombolysis for deep vein thrombosis (CaVenT): 5-year follow-up results of an open-label, randomised controlled trial. Lancet Haematology. 2016; 3 (2): e64-71. DOI: https://doi.org/10.1016/S2352-3026(15)00248-3
28. Foegh P., Jensen L.P., Klitfod L., et al. Editor’s Choice - Factors Associated with Long-Term Outcome in 191 Patients with Ilio-Femoral DVT Treated With Catheter-Directed Thrombolysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017; 53 (3): 419-424. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.12.023
29. Comerota A.J., Kearon C., Gu C-S. Endovascular thrombus removal for acute iliofemoral deep vein thrombosis: analysis from a stratified multicenter randomized trial. Circulation. 2019; 139 (9): 1162-1173. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037425
30. Kearon C., Gu C.S., Julian J.A., et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis in Acute Femoral-Popliteal Deep Vein Thrombosis: Analysis from a Stratified Randomized Trial. Thrombosis and Haemostasis. 2019; 119 (4): 633-644. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0039-1677795
31. Vedantham S., Goldhaber S.Z., Kahn S.R., et al. Rationale and design of the ATTRACT study: A multicenter randomized trial to evaluate pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for the prevention of postthrombotic syndrome in patients with proximal deep vein thrombosis. American Heart Journal. 2013; 165 (4): 523-530. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2013.01.024
32. Engelberger R.P., Spirk D., Willenberg T. et al. Ultrasound-assisted versus conventional catheter-directed thrombolysis for acute iliofemoral deep vein thrombosis. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2015; 8 (1): e002027. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002027
33. Garcia M.J., Lookstein R., Malhotra R., et al. Endovascular Management of Deep Vein Thrombosis with Rheolytic Thrombectomy: Final Report of the Prospective Multicenter PEARL (Peripheral Use of AngioJet Rheolytic Thrombectomy with a Variety of Catheter Lengths) Registry. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2015; 26 (6): 777-785. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2015.01.036
34. Razavi M.K., Jaff M.R., Miller L.E. Safety and effectiveness of stent placement for iliofemoral venous outflow obstruction systematic review and meta-analysis. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2015; 8 (10): e002772. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002772
35. Taha M.A., Busuttil A., Bootun R., Davies A.H. A systematic review on the use of deep venous stenting for acute venous thrombosis of the lower limb. Phlebology. 2019; 34 (2): 115-127. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355518772760
36. Rodrigues L., Bertanha M., Dib R., Moura R. Association between deep vein thrombosis and stent patency in symptomatic iliac vein compression syndrome: Systematic review and meta-analysis. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2021; 9 (1): 275-284. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.08.022
37. Breen K. Role of venous stenting for venous thromboembolism. Hematology ASH Education Program. 2020; 2020 (1): 606-611. DOI: https://doi.org/10.1182/hematology.2020000147
38. Bækgaard N., Just S. Indications for stenting during thrombolysis. Reviews in Vascular Medicine. 2013; 1: 76-80. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355513476818
39. Chaar C.O., Aurshina A. Endovascular and Open Surgery for Deep Vein Thrombosis. Clinics in Chest Medicine. 2018; 39 (3): 631-644. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ccm.2018.04.014
40. Raju S. Treatment of iliac-caval outflow obstruction. Seminars in Vascular Surgery. 2015; 28 (1): 47-53. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2015.07.001
41. Meng Q.Y., Li X.Q., Jiang K., et al. Stenting of iliac vein obstruction following catheter-directed thrombolysis in lower extremity deep vein thrombosis. Chinese Medical Journal. 2013; 126 (18): 3519-3522.
42. Hage A.N., Srinivasa R.N., Abramowitz S.D., et al. Endovascular Iliocaval Stent Reconstruction for Iliocaval Thrombosis: A Multi-Institutional International Practice Pattern Survey. Annals of Vascular Surgery. 2018; 49: 64-74. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2018.01.076
43. Chik J.F.B., Jo A., Meadows J.M., et al. Endovascular Iliocaval Stent Reconstruction for Inferior Vena Cava Filter-Associated Iliocaval Thrombosis: Approach, Technical Success, Safety, and Two-Year Outcomes in 120 Patients. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2017; 28 (7): 933-939. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2017.04.017
44. Milinis K., Thapar A., Shalhob J., Davies A.H. Antithrombotic Therapy Following Venous Stenting: International Delphi Consensus. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55 (4): 537-544. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.01.007
45. Alkhouli M., Morad M., Narins C.R., et al. Inferior Vena Cava Thrombosis. JACC: Cardiovascular Interventions. 2016; 9 (7): 629-643. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2015.12.268
46. Stein P.D., Matta F., Yaekoub A.Y. Incidence of Vena Cava Thrombosis in the United States. American Journal of Cardiology. 2008; 102 (7): 927-929. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2008.05.046
47. McAree B.J., O’Donnell M.E., Fitzmaurice G.J., et al. Inferior vena cava thrombosis: A review of current practice. Vascular Medicine. 2013; 18 (1): 32-43. DOI: https://doi.org/10.1177/1358863X12471967
48. Капранов С.А. Эндоваскулярная хирургия при заболеваниях венозной системы: возможности и перспективы. Флебология. 2007; 1: 29-37.
49. Прозоров С.А., Белозеров Г.Е., Бочаров С.М. и др. Удаление флотирующих тромбов из нижней полой вены. Эндоваскулярная хирургия. 2017; 4 (1): 39-44. DOI: https://doi.org/10.24183/2409-4080-2017-4-1-39-44
50. D’Ayala M., Worku B., Gulkarov I., et al. Factors Associated with Successful Thrombus Extraction with the AngioVac Device: An Institutional Experience. Annals of Vascular Surgery. 2017; 38: 242-247. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.04.015
51. Donaldson C.W., Baker J.N., Narayan R.L., et al. Thrombectomy using suction filtration and veno-venous bypass: Single center experience with a novel device. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2015; 86 (2): E81-E87. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.25583
52. Smith S., Behrens G., Sewall L.E., Sichlau M.J. Vacuum-Assisted Thrombectomy Device (AngioVac) in the Management of Symptomatic Iliocaval Thrombosis. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2014; 25 (3): 425-430. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2013.11.017
53. Игнатьев И.М., Акчурин Ф.Р., Заночкин А.В. и др. Опыт лечения флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены. Флебология. 2011; 5 (4): 44-51.
54. Гаврилов Е.К., Тарасов В.А., Хубулава Г.Г. Опыт диагностики, лечебной тактики и оперативных вмешательств при обструкции нижней полой вены различного генеза. Флебология. 2020; 14 (4): 346-355. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202014041346
55. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Лебедев И.С. и др. Тромбоз супраренального отдела нижней полой вены и правого предсердия при раке желудка. Хирургия. 2014; 8: 81-82.
56. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Иванов В.В. Открытые оперативные вмешательства в лечении больных с поздними осложнениями имплантации кава-фильтров. Флебология. 2018; 1: 4-11. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo20181214-11
57. Kusuyama T., Iida H., Takeshita H., et al. Patient with a massive idiopathic thrombosis in the inferior vena cava. Case Report. Annals of Vascular Diseases. 2012; 5 (1): 89-91. DOI: https://doi.org/10.3400/avd.cr.11.00071
58. Prepic Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation. 2005; 112: 416e22. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.512834
59. Sharifi M., Bay C., Skrocki L., et al. Role of IVC Filters in Endovenous Therapy for Deep Venous Thrombosis: The FILTER-PEVI (Filter Implantation to Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovenous Intervention) Trial. CardioVascular and Interventional Radiology. 2012; 35 (6): 1408-1413. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-012-0342-z
60. Kolbel T., Alhadad A., Acosta S., et al. Thrombus embolization into IVC filters during catheter-directed thrombolysis for proximal deep venous thrombosis. Journal of Endovascular Therapy. 2008; 15 (5): 605-613. DOI: https://doi.org/10.1583/08-2462.1
61. Protack C.D., Bakken A.M., Patel N., et al. Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement. Journal of Vascular Surgery. 2007; 45 (5): 992-997. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.01.012
62. Black S.A., Alvi A., Baker S.J., et al. Management of acute and chronic iliofemoral venous outflow obstruction: a multidisciplinary team consensus. International Angiology. 2020; 39 (1): 3-16. DOI: https://doi.org/10.23736/S0392-9590.19.04278-0
63. Avgerinos E.D., Hager E.S., Jeyabalan G., et al. Inferior vena cava filter placement during thrombolysis for acute iliofemoral deep venous thrombosis. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2014; 2 (3): 1-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2013.12.006
64. Chick J.F.B., Meadows J.M., Abramowitz S.D., et al. Endovascular Iliocaval Stent Reconstruction for Inferior Vena Cava Filter - Associated Iliocaval Thrombosis: Approach, Technical Success, Safety, and Two-Year Outcomes in 120 Patients. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2017; 28 (3): 1-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2017.04.017
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.