Эндоваскулярная ангиопластика нативных артериовенозных фистул с применением ультразвуковой навигации
РезюмеАктуальность. Развивающиеся осложнения со стороны сосудистого доступа являются одной из важных проблем в лечении больных, находящихся на программном гемодиализе. У таких больных всегда следует стремиться к максимальной продолжительности функционирования уже сформированного доступа.
Ультразвуковая навигация при выполнении эндоваскулярной коррекции развившихся осложнений доступа имеет ряд преимуществ перед традиционной рентгеновской визуализацией.
Цель работы - изучить преимущества ультразвуковой навигации при выполнении эндоваскулярной ангиопластики артериовенозных фистул, сформированных для проведения программного гемодиализа.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 27 пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, госпитализированных в бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа Югры "Нижневартовская окружная клиническая больница" с дисфункцией постоянного сосудистого доступа. Этим больным для коррекции артериовенозной фистулы были выполнены эндоваскулярные операции с использованием ультразвуковой навигации с октября 2021 г. по февраль 2023 г.
27 пациентам всего было проведено 33 процедуры эндоваскулярной коррекции доступа под ультразвуковой навигацией.
Технический успех составил 95,8%. При длительности наблюдения 17 мес нарушений функционирования доступа не было. Свобода от реинтервенций в периоды 3, 6 и 12 мес составила 92,6; 82,3 и 79,3% соответственно.
Заключение. Метод ультразвуковой навигации при выполнении эндоваскулярных операций коррекции ранней и поздней несостоятельности артериовенозных фистул у больных на программном гемодиализе демонстрирует высокую эффективность и безопасность.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Корнилов Д.Ю., Максимов А.В.; сбор и обработка материала - Корнилов Д.Ю., Максимов А.В., Абдужалил Г; статистическая обработка - Корнилов Д.Ю., Максимов А.В.; написание текста - Корнилов Д.Ю., Максимов А.В.; редактирование - Максимов А.В., Сатинов А.В.
Для цитирования: Корнилов Д.Ю., Сатинов А.В., Абдужалил Г., Максимов А.В. Эндоваскулярная ангиопластика нативных артериовенозных фистул с применением ультразвуковой навигации. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2023; 29 (4): 82-87. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-4-82-87
Ключевые слова: заместительная почечная терапия; постоянный сосудистый доступ; артериовенозная фистула; транслюминальная баллонная ангиопластика
Введение
Дисфункция сосудистого доступа - одна из наиболее важных причин развития осложнений и смертности у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Это осложнение является причиной не менее трети госпитализаций и составляет значительную часть расходов на лечение у этих пациентов. В последние десятилетия значительный научный прогресс в понимании механизмов "созревания" и несостоятельности артериовенозной фистулы (АВФ) способствовал увеличению количества исследований, посвященных методам создания постоянного сосудистого доступа (ПСД) и стратегиям профилактики и лечения дисфункции АВФ [1].
Однако конкретная стратегия выбора метода коррекции развившихся осложнений со стороны артериовенозного доступа официальными руководствами до сих пор не определена. В действующих Североамериканских и Европейских согласительных документах основные алгоритмы лечения носят класс доказательности C [2, 3]. Коррекция патологии артериовенозного доступа считается весьма сложной проблемой и предполагает использование методов как открытой, так и рентгенэндоваскулярной хирургии. Именно в рациональном сочетании этих методов видится ключ к успеху.
При планировании и выполнении операции российские авторы делают акцент на важности ультразвуковой (УЗ) диагностики не только самого доступа, но и сосудистых систем притока и оттока как единой закрытой системы ПСД. Уже показано, что патология притока выявляется 38% больных, патология АВФ - в 42,9%, а патология системы оттока - в 19,1% [4].
В действующих российских клинических рекомендациях "Хронические болезни почек" (2021) пациентам с хронической болезнью почек С5-С5Д при гемодинамически значимом стенозе артериовенозного доступа рекомендуется преимущественно эндоваскулярное лечение (уровень доказательности 1В) [5]. В рекомендациях K/DOQI 2019 г. также признается целесообразным использование чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА) в качестве основного лечения стенотических поражений АВФ и артериовенозных графтов (АВГ) [3].
Однако одним из препятствий для лечения этих пациентов является потребность в оборудовании для рентгеновской визуализации, что предполагает дополнительные требования к пространству, радиационной безопасности и расходам. Между тем выполнение вмешательств по эндоваскулярной коррекции при дисфункции АВФ под дуплексным УЗ-контролем может решить эти проблемы [6]. Поверхностные сосудистые поражения легко визуализируются с помощью ультразвука, а необходимое оборудование доступно в большинстве стационаров. Процедуры, как правило, довольно просты, потребности в расходных материалах скромны, а возможные осложнения можно эффективно контролировать. Для пациентов процедуры более комфортны, а для системы здравоохранения намного дешевле [7].
Цель работы - изучить преимущества УЗ-навигации при выполнении эндоваскулярной ангиопластики АВФ, сформированных для проведения программного гемодиализа.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ лечения 27 пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, госпитализированных в БУ "Нижневартовская окружная клиническая больница" с дисфункцией АВФ в период с октября 2021 г. по февраль 2023 г.
Все эти больные были прооперированы эндоваскулярно с УЗ-навигацией.
27 пациентам (12 мужчинам, 15 женщинам), средний возраст которых составил 57,12±12,95 лет, было проведено 33 процедуры эндоваскулярной коррекции доступа под УЗ-контролем.
По поводу поздней несостоятельности АВФ было выполнено 24 (72,73%) операции, а по поводу ранней несостоятельности АВФ (в течение 4-6 нед после формирования) - 9 (27,27%) операций. Распределение пациентов по виду патологии представлено в табл. 1.
)
Решение о вмешательстве на АВФ было основано на руководящих принципах Инициативы по качеству результатов заболеваний почек Национального фонда почек (NKF-KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access, 2019) [3].
В качестве ориентира использовалось "правило четырех 6": свищи должны быть не менее 6 мм в диаметре; не глубже 6 мм от кожи; иметь сегмент, доступный канюлированию; не менее 6 см и готовый к использованию через 6 нед. Ангиопластику выполняли при наличии структурного поражения АВФ, приводящего к окклюзии либо уменьшению диаметра вены не менее чем на 50% при кровотоке <250 мл/мин или пиковой систолической скорости на уровне стеноза >300 см/с. Был изучен клинический и анатомический успех. Критерием эффективности считали наличие отчетливой пульсации и устойчивого ощутимого систолодиастолического дрожания над фистулой, отсутствие гемодинамически значимых стенозов и повышение объемной скорости кровотока по фистуле более 500 мл/мин.
Техника процедуры: все операции выполнял один оперирующий хирург, владеющий как открытыми, так и эндоваскулярными технологиями выполнения операций. Вмешательства проводились под местной анестезией, дополнительная седация не использовалась. Первые пациенты испытывали дискомфорт при раздувании баллона. Поэтому в дальнейшем мы модифицировали технику. Под УЗ-контролем раствор тумесцентного анестетика (20 мл 1% лидокаина с адреналином и 10 мл бикарбоната натрия в 250 мл нормального физиологического раствора) инфильтрировали вдоль всей АВФ с помощью иглы 21 калибра. При этом варианте обезболивания процедура стала переноситься пациентами очень хорошо и была практически безболезненной.
Операционное поле обрабатывалось стандартно, укрывалось стерильным бельем, УЗ-клавиатура покрыта прозрачной стерильной пленкой. Затем АВФ исследовалась ультразвуком, области, подлежащие коррекции, идентифицировались и определялось место для пункции. Использовался УЗ-аппарат GE Logiq E с линейным датчиком. Устанавливался лучевой интродьюсер 6 Fr.
В зависимости от анатомии и местоположения стеноза пункция венозной части фистулы осуществлялась ретроградно (29; 87,8%), антеградно (6; 18,1%) или с двух сторон (2; 6,06%). При локализации стеноза в перианастомотической части доступ к вене был ретроградным, ближе к локтевому сгибу или на плече. При локализации стеноза дистальнее анастомоза, в области локтевого сгиба или на плече доступ был антеградный.
При необходимости ангиопластики артерий притока пункции артерии были выполнены 11 (33,3%) больным. Осуществлялась установка интродьюсера через артерию трансбрахиально (8; 24,2%), трансрадиально (2; 6,06%).
В 7 наблюдениях имелась сегментарная или полная окклюзия АВФ. При тромбозе АВФ и наличии значимого тромботического субстрата в просвете проводился селективный тромболизис в 3 (9,1%) случаях. Использовался тканевый активатор плазминогена (t-PA) в дозе 10 мг на одну процедуру. При отсутствии субстрата (тромба) проводилась реканализация окклюзированного сегмента с первичной ангиопластикой (4; 12%).
Использовали проводники 0,035 Starter, 0,014 Whisper, Command (Abbot), которые проводили через свищ под УЗ-контролем. Обязательно вводили гепарин. Для ангиопластики периферических артерий использовали стандартные баллоны: Armada (Abbot), Sterling (Boston Scientific) (рис. 1). Диаметр баллона был на 1 мм больше, чем нормальный размер фистульной вены, и варьировал от 3 до 8 мм с длиной от 2 до 20 см. Ангиопластика проводилась при давлении до 18 атм с экспозицией баллона 3 мин (рис. 2). После достижения удовлетворительного результата [отсутствия "талии" в момент раздувания баллона (рис. 3), достижения адекватной скорости кровотока, увеличения объемной и снижения линейной скорости кровотока дистальнее стеноза], интродьюсер удалялся и накладывался Z-образный шов на кожу с окклюзией датчиком и контролем гемостаза. Накладывалась асептическая наклейка, при пункции артерии - давящая повязка.
)
)
Результаты
Дисфункция была связана со стенозом в 26 (78,79%) случаях, с полной окклюзией АВФ - в 7 (21,21%). Всего процедур транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА) стенозов дистальной АВФ Cimino-Brescia на предплечье - 28 (84,85%), брахиоцефальной АВФ - 5 (15,15%). ТБА ствола АВФ производилась в 18 (54,55%) случаях, сочетание ТБА АВФ и артерии - в 8 (24,24%), ТБА анастомоза и юкстаанастомотической части - в 13 (39,9%) случаях. Изолированная ТБА артерии притока была выполнена в 3 (9,09%) наблюдениях.
Виды выполненных эндоваскулярных вмешательств показаны в табл. 2. Летальности в представленной группе не было. Первичный технический успех составил 95,8% (32 из 33 процедур). Только в 1 ситуации не удалось провести ангиопластику юкстаанастомотического стеноза АВФ при ранней несостоятельности в связи с невозможностью установки интродьюсера. Это обусловливалось малым диаметром неартериализованной вены дистальнее стеноза. Проведена открытая операция - проксимализация АВФ с формированием нового анастомоза.
)
Интраоперационно подтверждена эффективность выполненных процедур с определением объемной скорости кровотока и измерением диаметров фистульной вены. Ни один пациент не нуждался в переливании крови или нахождении в отделении реанимации после процедуры, в 96,3% случаев не потребовалась имплантация временного двухпросветного катетера. После одной операции развилась умеренных размеров гематома в области предплечья, не потребовавшая оперативного лечения.
Отдаленные результаты были изучены у всех 27 пациентов в период до 17 мес. Повторно вмешательства были проведены у 5 пациентов по причине рецидива дисфункции АВФ. У 4 пациентов рецидив был связан с рестенозом и реокклюзией пунктируемой части АВФ или анастомоза в период от 1 до 16 мес. Еще у 1 пациента возникшая дисфункция сопряжена с атеросклеротическим поражением артерий притока (лучевой и локтевой артерий). Все 5 пациентов повторно прооперированы эндоваскулярно с восстановлением функции свища. Одному из них потребовалась 3-я операция в период 4 мес. У него вновь развился рестеноз в области анастомоза - выполнена открытая операция, а именно проксимализация АВФ с хорошим клиническим эффектом.
Таким образом, свобода от реинтервенций за период 3, 6 и 12 мес составила 92,6; 82,3 и 79,3% соответственно. Потерь доступа за время наблюдения не было. Выживаемость в группе составила 100%.
Обсуждение
Эндоваскулярные вмешательства при патологии сосудистого доступа под УЗ-контролем стали применяться в начале XXI в. в США. Вероятно, первое сообщение об этих манипуляциях представили N. Marks et al. в 2007 г. [8]. Они сообщили о серии из 10 пациентов, которым были успешно выполнены корригирующие эндоваскулярные вмешательства с УЗ-навигацией по поводу поврежденных или несозревающих фистул (9 - аутовенозных, 1 - протезная).
Наибольший вклад в развитие этого направления внесли M. Wakabayashi et al., которые в 2013 г. представили серию из 4896 ангиопластик АВФ под дуплексным УЗ-контролем. При стенозах ранний успех (технический и клинический) был получен в 4288 из 4414 (97,1%) ангиопластик. При обструкции ранний успех был достигнут в 91,9% вмешательств. Необходимость в интраоперационной рентгеноскопии или рентгенографии потребовалась при 55 (1,25%) вмешательствах, а открытая хирургическая реконструкция - в 42 (0,95%). Серьезные осложнения возникли после 12 из 4869 (0,2%) процедур. При наличии обструкции ЧТА выполнялась после поверхностной аспирации или удаления тромба под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) [9].
B. Leskovar et al. (2017) сообщили о раннем успехе в 93% из 228 процедур у 140 пациентов. Эти авторы зафиксировали осложнения после 5,7% процедур [10].
Поражение системы оттока (центральных вен) в выполненном исследовании мы считали ограничением метода, хотя M. Wakabayashi et al. (2013) сообщали о реканализации и ангиопластике при стенозах плечеголовных или подключичных вен при 598 операциях. Во время проведения процедур использовался микроконвексный зонд для визуализации поражения через надключичные и межреберные промежутки [9].
Мы отводим ведущую роль в коррекции патологии центральных вен рентгенэндоваскулярным вмешательствам, считая их более эффективными и управляемыми, принимая во внимание возможный характер осложнений. Эффективность рентгенэндоваскулярных процедур на центральных венах подтверждена работами других российских авторов. Так, исследование З.Б. Карданахишвили и соавт. (2021) показало, что ангиопластика центральных вен под рентгеноконтролем приводит к значимому продлению функционирования АВФ [11].
Интерес к методикам коррекции доступа под УЗ-контролем, возникший в США, обусловлен тенденцией к развитию "офисной" медицины с целью снижения глобальных расходов на здравоохранение. Для реализации этой программы в США были созданы финансовые преференции.
В России этот финансовый механизм отсутствует: по объемам финансирования манипуляции в амбулаторных условиях значительно уступают процедурам, выполняемым в стационаре. Однако и в данном случае экономические преимущества очевидны. Во-первых, эндоваскулярные вмешательства под УЗ-навигацией исключают расходы, необходимые на приобретение ангиографического оборудования и обеспечения радиационной безопасности, а также расходы на контрастные вещества. Во-вторых, полноценное оказание помощи пациентам с патологией ПСД возможно лишь в медицинском учреждении, имеющем в составе подразделения для проведения программного гемодиализа, службы сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии. Такими возможностями располагают далеко не все клиники.
Очевидна и медицинская составляющая представляемой методики. Исключается контрастная нагрузка на пациентов с остаточной функцией почек, лучевая нагрузка - на пациента и персонал [3, 12]. УЗ-навигация позволяет при необходимости выполнить тумесцентную анестезию, что повышает комфортность процедуры для пациента (раздувание баллона может быть весьма болезненным). УЗ-контроль позволяет в реальном масштабе времени контролировать изменение характеристик кровотока, а также оценить в трехмерном режиме анатомические параметры сосудов, в отличие от двухмерной ангиографии, т. е. осуществлять периоперационный контроль качества процедуры [12].
Поверхностное расположение сосудистых структур руки делает эндоваскулярные манипуляции под УЗ-навигацией легко контролируемыми, воспроизводимыми и доступными [12].
Это позволило нам добиться в представленной серии операций первичного технического успеха в 96% с минимальным количеством осложнений и с хорошими непосредственными и отдаленными результатами (период наблюдения до 17 мес). Потерь доступа в нашей группе пациентов не было. Свобода от реинтервенций составила 92,6; 82,3 и 79,3% через 3, 6 и 12 мес соответственно.
Заключение
Эндоваскулярные процедуры под УЗ-контролем по коррекции ранней и поздней несостоятельности ПСД у больных, находящихся на гемодиализе, демонстрируют высокую непосредственную эффективность, безопасность и стабильные отдаленные результаты.
К преимуществам метода можно отнести отсутствие необходимости катетеризации центральных вен, снижение времени госпитализации, отсутствие необходимости проведения процедур в рентгеноперационной, снижение лучевой нагрузки на персонал и пациента, отказ от применения контрастных веществ и отсутствие негативного влияния на остаточную функцию почек.
Литература
1. Gameiro J., Ibeas J. Factors influencing arteriovenous fistula dysfunction: a narrative review. Journal of Vascular Access. 2020; 21 (2): 134-147. DOI: https://doi.org/10.1177/1129729819845562
2. Gallieni M., Hollenbeck M., Inston N., et al. Clinical practice guideline on peri- and postoperative care of arteriovenous fistulas and grafts for haemodialysis in adults. Nephrology Dialysis Transplantation. 2019; 34 (Suppl 2): ii1-ii42. DOI: https://doi.org/10.1093/ndt/gfz072
3. Lok S.E., Huber T.S., Lee T. et al.; KDOQI Working Group on Development of Vascular Access Guidelines. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 2020; 75 (4): S1-S164. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.12.001
4. Максимов А.В., Макаримов Э.Ш., Фейсханов А.К. Классификация патологии постоянного сосудистого доступа. Практическая медицина. 2017; 109 (8). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/klassifikatsiya-patologii-postoyannogo-sosudistogo-dostupa (дата обращения: 02.09.2023).
5. Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). Нефрология. 2021; 25 (5): 10-82.
6. Napoli M., Bacchini G., Scarpati L., et al. Ultrasound guided interventional procedures on arteriovenous fistulae. Journal of Vascular Access. 2021; 22 (1 Suppl): 91-96. DOI: https://doi.org/10.1177/1129729820977380
7. Ni Q.H., Zhao Y.P., Liu L., et al. Ultrasound-guided percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of immature arteriovenous fistulas: a day surgery regimen and clinical efficacy. Zhonghua and Xue Za Zhi. 2021; 101 (6): 416-420. DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112137-20200711-02088
8. Marks N., Ascher E., Hingorani A.P. Duplex-guided repair of failing or nonmaturing arterio-venous access for hemodialysis. Perspectives in Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 2007; 19 (1): 50-55. DOI: https://doi.org/10.1177/1531003506298144
9. Wakabayashi M., Hanada S., Nakano H., Wakabayashi T. Ultrasound-guided endovascular treatment for vascular access malfunction: results in 4896 cases. Journal of Vascular Access. 2013; 14 (3): 225-230. DOI: https://doi.org/10.5301/jva.5000126
10. Leskovar B., Furlan T., Poznič S., et al. Ultrasound-guided percutaneous endovascular treatment of arteriovenous fistula/graft. Clinical Nephrology. 2017; 88 (13): 61-64. DOI: https://doi.org/10.5414/CNP88FX15
11. Карданахишвили З.Б., Зулькарнаев А.Б., Степанов В.А. Особенности применения баллонной ангиопластики при лечении стенозов центральных вен у больных с артериовенозной фистулой, получающих лечение программным гемодиализом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020; 8: 42-48. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202008142
12. Boyakovski K., Gura R., Shevchik D., Andziak P. Angioplasty of a dialysis fistula under ultrasound guidance - a description of the technique. Polish Journal of Radiology. 2013; 78 (4): 56-61. DOI: https://doi.org/10.12659/PJR.889524
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.