Введение
Операция каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является доказанным эффективным методом профилактики инсульта. Однако ее выполнение при распространенном поражении внутренней сонной артерии (ВСА) нередко ставит вопрос о необходимости перехода на протезирование ВСА. В настоящее время опубликовано несколько работ, затрагивающих отдаленные результаты протезирования ВСА аутовеной или протезом [1-3]. В этих исследованиях разницы между проходимостью аутовенозного и синтетического протеза ВСА не продемонстрировано.
Цель - выполнить сопоставление ближайших и отдаленных результатов операции КЭАЭ и протезирования ВСА синтетическим протезом у больных со значимым стенозом каротидной бифуркации.
Материал и методы
Ретроспективное и одноцентровое исследование проведено на базе Пермской краевой клинической больницы с марта 2009 г. по июль 2021 г. Сравнению были подвергнуты больные со значимым стенозом каротидной бифуркации, которым выполняли либо КЭАЭ, либо протезирование ВСА синтетическим протезом из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Показаниями к КЭАЭ являлось наличие стеноза ВСА 60-99% у асимптомных и 50-99% у симптомных больных.
В зависимости от вида выполненной операции больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты, которым выполнено протезирование ВСА (n=61), во 2-ю - пациенты, которым проведена эверсионная КЭАЭ (n=104). Группы больных были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 1).
)
В 1-й группе значимо выше было количество симптомных больных (p=0,03), значимо чаще встречались контралатеральная окклюзия ВСА (p=0,024), кальциноз бляшки в ВСА (p=0,003)
Протезирование ВСА выполнялось при невозможности эверсионной КЭАЭ, а именно при распространении бляшки в дистальную часть ВСА, а также когда после эндартерэктомии во ВСА оставалась тромбогенная поверхность более 4 см длиной. При всех операциях был применен эндотрахеальный наркоз, после вмешательства пациент переводился в отделение реанимации и интенсивной терапии, после экстубации и стабилизации состояния - в профильное отделение. Перед операцией пациент консультировался кардиологом и неврологом, далее обсуждались риски/польза вмешательства, и решение о необходимости операции принималось мультидисциплинарной командой.
Техника операции: после системной гепаринизации (50 ЕД/кг) и медикаментозной гипертензии пережимались сонные артерии (СА), ВСА отсекалась от устья, выполнялась эверсионная эндартерэктомия из ВСА, эндартерэктомия из общей сонной артерии (ОСА) и наружной сонной артерии. Затем ВСА реимплантировалась в бифуркацию СА. В ситуациях когда после эндартерэктомии из ВСА в ней оставалась тромбогенная поверхность более 4 см либо бляшка распространялась и невозможно было контролировать ее дистальный отдел, выполнялось протезирование ВСА. При всех операциях протезирования ВСА использовался синтетический ПТФЭ-протез. Протез подбирался в соответствии с диаметром артерии, формировался проксимальный анастомоз с ОСА по типу "конец-в-конец", затем дистальный анастомоз с ВСА по типу "конец-в-конец". Диаметры использованных протезов представлены в табл. 2.
)
В течение 48 ч после операции проводился УЗ-контроль зоны вмешательства. Сравнительная характеристика интраоперационных данных представлена в табл. 3.
)
Статистический анализ
Статистический анализ осуществляли в программе SPSS Statistics (IBM Corporation, Армонк, США). В качестве усредненного значения количественных признаков использовали медиану со среднеквадратичным отклонением. Для межгруппового сравнения количественных признаков использовали метод непараметрического анализа Манна-Уитни, качественных - χ2 Пирсона. Для оценки отдаленной выживаемости, свободы от больших сердечно-сосудистых событий использовали кривую выживаемости Каплана-Майера. Для выявления факторов риска применяли многофакторную регрессию Кокса. Отдельно оценивали вероятность наступления исхода (отдаленный инсульт после ипсилатерально выполненного протезирования) в зависимости от диаметра протеза.
Результаты
Первичными конечными точками были периоперационная свобода от инсульта, наличие послеоперационных осложнений. Вторичные конечные точки - отдаленная свобода от инсультов и отдаленная выживаемость.
Среднее время наблюдения в двух группах составило 51,46 (1-65) мес.
Время пережатия СА значимо выше было в группе протезирования ВСА и составило 20,59±4,78 мин, тогда как в группе КЭАЭ - 12,27±3,45 мин (p<0,00001).
В раннем послеоперационном периоде зарегистрирован 1 летальный исход в 1-й группе от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне левой среднемозговой артерии (ЛСМА; ипсилатерально выполненному вмешательству). Количество послеоперационных осложнений достоверно выше было в 1-й группе (p=0,004): гематома в области послеоперационной раны - 2 (3,28) в 1-й группе и 1 (0,96) - во 2-й группе (p=0,282); инфаркт миокарда (ИМ) - у 2 (3,28) больных в 1-й группе и отсутствие ИМ во 2-й группе больных; ОНМК - у 3 (4,91) больных 1-й группы и у 1 (0,96) больного 2-й группы (p=0,110). У 1 больного 1-й группы развился тромбоз протеза, что повлекло развитие ОНМК. Еще у 2 больных 1-й группы развитие ОНМК не сопровождалось тромбозом протеза.
Количество и характер периоперационных осложнений представлены в табл. 4.
За 30-дневный период наблюдения не было зарегистрировано ОНМК и ИМ ни в одной группе. В отдаленном периоде прослежены результаты выполненных операций у 60 пациентов 1-й группы и у 104 пациентов - 2-й группы. Отдаленная выживаемость оказалась значимо выше в группе КЭАЭ (2-я группа) (p=0,007) (рис. 1).
)
Свобода от инсульта в отдаленном периоде также различалась. Она была лучше в группе эверсионной КЭАЭ (p=0,032). Эти данные представлены на рис. 2.
Из 18 больных 1-й группы, которые перенесли ОНМК в отдаленном периоде, тромбоз протеза был зарегистрирован у 6.
При анализе факторов риска отдаленного инсульта наиболее значимым было выполнение протезирования ВСА [отношение рисков (ОР) = 0,296; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,129-0,681; p=0,003].
Другие анализируемые факторы представлены в табл. 5.
)
Проведенный регрессионный анализ не выявил влияния диаметра протеза на отдаленные неврологические события (табл. 6).
)
Обсуждение
КЭАЭ остается "золотым стандартом" в хирургическом лечении стенозов ВСА [4, 5]. Однако при операции могут возникнуть ситуации, когда выполнить КЭАЭ не представляется возможным по техническим причинам. Тогда приходится прибегать к технологии протезирования ВСА. Чаще всего в этом возникает необходимость при травме, аневризмах СА, извитостях, рестенозе ВСА [3]. Также методика протезирования может применяться при первичной попытке выполнения КЭАЭ, например когда остается значительная по протяженности тромбогенная поверхность после эндартерэктомии или атеросклеротическая бляшка распространяется в интракраниальный отдел ВСА. Нередко одним из единственных способов при этих интраоперационных ситуациях остается переход на протезирование ВСА.
А.В. Покровским и соавт. было показано, что операция протезирования ВСА является эффективной и безопасной в отдаленном периоде [6]. Наиболее часто используемыми пластическими материалами для протезирования ВСА служат аутовена, аллотрансплантат или синтетический протез. Большая подкожная вена кажется наиболее оптимальным пластическим материалом для протезирования ВСА, однако имеются исследования, в которых показано, что ее диаметр менее 4 мм неминуемо ведет к стенозу, а диаметр более 5 мм - к аневризматической трансформации [7]. К тому же забор и обработка венозного кондуита занимают время, которое, без сомнения, увеличивает длительность пережатия ВСА.
A. Ramdon et al. в сравнительном исследовании шунтирования ВСА протезом и веной указывали на большее количество церебральных событий при использовании аутовены: 3,5% в группе протеза против 16% в группе аутовены. Отдаленная выживаемость не отличалась в обеих группах [3].
Следует отметить, что протезирование ВСА является оптимальной тактикой при злокачественном образовании с вовлечением сосудов шеи [8]. Также протезирование ВСА применяется при повторной реваскуляризации у пациентов с рецидивирующими симптомными стенозами [9].
В выполненном исследовании были только больные с атеросклеротическим поражением ВСА, у которых переход на протезирование обусловливался техническими препятствиями для выполнения КЭАЭ.
У всех больных при протезировании ВСА нами использовался синтетический ПТФЭ протез. Мы обосновываем данный выбор тем, что протез всегда "под рукой", на его применение не требуется дополнительного времени, что важно при пережатии ВСА. Дополнительным моментом важности контроля времени пережатия ВСА служит факт того, что при выполнении протезирования это время оказалось значимо больше, чем время пережатия ВСА при КЭАЭ. Мы полностью согласны с мнением авторов, указывающих на то, что время пережатия ВСА следует рассматривать как независимый фактор развития интраоперационных инсультов [10, 11].
Нет сомнений в том, что операция протезирования ВСА, особенно когда к ней приходится прибегать "по техническим причинам" при невозможности выполнения КЭАЭ, относится к технически сложным вмешательствам. Именно поэтому закономерно, что после операции протезирования ВСА мы получили больше "местных" послеоперационных осложнений, таких как гематома раны и повреждение черепных нервов.
Мы солидарны и с мнением авторов, которые указывают на то, что выбор для протезирования ВСА синтетического протеза является оптимальным, так как синтетический материал устойчив к дегенеративным процессам в области анастомозов [2, 12]. Подтверждением этого может быть факт того, что при оценке отдаленных результатов мы не обнаружили больных со стенозами зон анастомозов после операции протезирования ВСА.
Тем не менее очевиден факт того, что с точки зрения отдаленных результатов операция КЭАЭ выглядит как лучшее вмешательство по сравнению с протезированием ВСА. При этом нельзя не отметить: больные, которым потребовался интраоперационный переход на операцию протезирования ВСА, были значительно тяжелее по фактору распространенности поражения атеросклерозом целевой ВСА.
Заключение
У больных со значимым стенозом каротидной бифуркации к протезированию ВСА следует прибегать только в ситуациях технической невозможности выполнения операции КЭАЭ. Детальное предоперационное планирование - ключ к уменьшению ситуаций перехода на протезирование ВСА.
Литература
1. Lauder C., Kelly A., Thompson M.M., et al. Early and late outcome after carotid artery bypass grafting with saphenous vein. Journal of Vascular Surgery. 2003; 38 (5): 1025-1030. DOI: https://doi.org/10.1016/S0741-5214(03)00418-X
2. Roddy S.P., Iii R.C.D., Ozsvath K.J., et al. Choice of material for internal carotid artery bypass grafting : vein or prosthetic ? Analysis of 44 procedures. Cardiovascular Surgery. 2002; 10 (6): 540-544. DOI: https://doi.org/10.1016/s0967-2109(02)00075-3
3. Ramdon A., Martinez-Singh K., Hnath J.C., et al. Long-term patency of venous and prosthetic conduits for ipsilateral internal carotid artery bypass. Journal of Vascular Surgery. 2019; 70 (6): 1935-1941. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.01.070
4. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA. 1995; 273 (18): 1421-1428.
5. Ferguson G.G., Eliasziw M., Barr H.W., et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1415 patients. Stroke. 1999; 30 (9): 1751-1758. DOI: https://doi.org/10.1161/01.str.30.9.1751
6. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Федоров Е.Е. Отдаленные результаты протезирования внутренней сонной артерии при атеросклеротическом поражении. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009; 15 (4): 87-97.
7. Ricco J.B., Marchand C., Neau J.P., et al. Prosthetic Carotid Bypass Grafts for Atherosclerotic Lesions : A Prospective Study of 198 Consecutive Cases. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009; 37 (3): 272-278. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2008.11.012
8. Meleca R.J., Marks S.C. Carotid artery resection for cancer of the head and neck. Archives of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery. 1994; 120 (9): 974-978. DOI: https://doi.org/10.1001/archotol.1994.01880330056010
9. Illuminati G., Belmonte R., Schneider F., et al. Prosthetic bypass for restenosis after endarterectomy or stenting of the carotid artery. Journal of Vascular Surgery. 2017; 65 (6): 1664-1672. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.11.046
10. Malek L.A., Malek A.K., Leszczynski J., et al. Carotid Clamping Time as a Risk Factor for Early Restenosis After Carotid Endarterectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2005; 30 (2): 143-146. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2005.04.023
11. Kelder J.C., Vries J.P.M. De. Longer Time Interval Between Carotid Cross-Clamping and Shunting Is Associated With Increased 30-Day Stroke and Death Rate. Vascular and Endovascular Surgery. 2011; 45 (4): 335-339. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574411403168
12. Замский К.С., Шатохина А.Д., Заварзин А.Ю., Маштанов Г.В. Операция повторного протезирования внутренней сонной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (3): 157-162.