Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием: в области бифуркации протеза с распространением вдоль левой бранши определяется гематома с неровными контурами, неправильной формы, размерами 143×89×90 мм; основной объем гематомы расположен кпереди с распространением в область брыжейки; стенозы устьев обеих почечных артерий (рис. 1). Окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья с обеих сторон.
)
Выявлен дефект стенки протеза по его правой полуокружности диаметром 5 мм. От этого дефекта парапротезно гематома распространялась на левую браншу и далее в область мошонки (рис. 2).
)
По данным эхокардиографии отмечается диффузный гипокинез стенок левого желудочка (ЛЖ) с акинезом в области верхушки ЛЖ и формированием аневризмы в области акинеза. Систолическое давление в легочной артерии - 48 мм рт. ст. На основании возраста пациента, сопутствующей патологии, хирургического анамнеза, решено отказаться от открытого хирургического вмешательства. Вследствие того что дефект хирургического протеза располагался лишь на 5 мм выше бифуркации, требовалась имплантация бифуркационного графта. Учитывая, что процесс дегенерации ткани протеза, вероятнее всего, носит распространенный характер, принято решение о необходимости перекрытия протеза на всем протяжении. До операции пациент находился в специализированном отделении кардиореанимации в условиях управляемой гипотензии.
Для купирования болевого синдрома был установлен эпидуральный катетер с целью пролонгированной анестезии (удален на 4-й день). С целью поддержания управляемой гипотензии использовались внутривенные формы препаратов. У больного развился бронхоспазм со снижением оксигенации до 85-86%, множеством сухих хрипов над всеми отделами легких. Рентген-картина субтотального ателектаза левого легкого. Проведена санационная бронхоскопия с положительной динамикой в виде восстановления пневматизации легочной ткани слева (рис. 3).
)
Пациент взят в операционную. На основании данных МСКТ (распространенность атеросклеротического процесса, аневризматические расширения общих бедренных артерий, изменения ранее установленного хирургического протеза, приведшего к разрыву его стенки) принято решение об эндопротезировании через открытые сосудистые доступы.
В левой и правой паховых областях выделены общие бедренные артерии (ОБА). Через правую ОБА проведено основное тело стент-графта Endurant II (Medtronic, США) 2516С166ЕЕ, слева, с перекрытием всего хирургического протеза и парапротезной гематомы, имплантирована бранша 1610С166ЕЕ. Соответственно рекомендациям выполнены раздувания баллона Reliant для оптимизации расправления эндопротеза на всем протяжении (рис. 4).
)
После операции длительное пребывание больного в отделении реанимации (14 дней) обусловлено сопутствующей патологией дыхательной системы - повторным эпизодом бронхоспазма, развитием инфильтративных изменений по типу "матового стекла", междолевым скоплением жидкости. Установлен диагноз пневмонии, осложненной междолевым плевритом. В результате лечения удалось достичь уменьшения размеров инфильтративных изменений, регресса плеврита (рис. 5).
)
Контроль за гематомой забрюшинного пространства выполнялся с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Если при поступлении гематома визуализировалась как гетерогенное образование неправильной формы, пониженной эхогенности сетчатой структуры размерами 154×100×95 мм, то через 18 дней после эндоваскулярного протезирования гематома характеризовалась как гетерогенное образование с небольшими жидкостными включениями максимальным размером 24×16×21 мм.
Пациент выписан из клиники на амбулаторный этап лечения с существенным улучшением.
Обсуждение
Для коррекции столь грозного осложнения, как нарушение целостности хирургического протеза и формирование обширной парааортальной гематомы, могут рассматриваться как открытая хирургическая коррекция, так и эндоваскулярные методы. Открытая хирургия с тотальным либо частичным замещением ранее имплантированного протеза, особенно в ситуации повреждения бифуркационного протеза, всегда сопряжена с большой операционной травмой, технически сложна для выполнения, сопровождается высоким уровнем осложнений и летальности. Эндоваскулярные методы ввиду малоинвазивности представляются более приемлемой возможностью лечения, а при работе со столь коморбидными пациентами, как в представленном нами клиническом наблюдении, - единственным методом. Эффективность эндоваскулярного протезирования при формировании проксимальной аневризмы хирургического протеза была убедительно продемонстрирована уже в 2005 г. группой авторов под руководством Л.С. Кокова при лечении пациентки, перенесшей хирургическое протезирование аорты по поводу коарктации 21 год назад [4], длительность наблюдения за которой составила 18 лет [5].
Эффективность эндоваскулярного протезирования именно при дефектах хирургических протезов подтверждена рядом публикаций. S. Yamaguchi et al. представили случай имплантации эндоваскулярного стент-графта для коррекции дефекта дакронового протеза дуги аорты, использованного при хирургическом лечении диссекции типа А [6]. Y. Lee et al. доложили об успешном эндопротезировании поврежденного протеза нисходящего отдела аорты с полным перекрытием двумя графтами [7]. Группа авторов под руководством M. Ugurlucan опубликовала наблюдение успешной имплантации бифуркационного стент-графта Endurant при прогрессирующей дилатации проксимального сегмента дакронового протеза инфраренального отдела аорты [8]. В зависимости от локализации дефекта бифуркационного хирургического протеза применимы и отдельные компоненты эндоваскулярных бифуркационных стент-графтов [9-12].
Вопрос об объеме перекрытия хирургического протеза во всех представленных ситуациях решался индивидуально для каждого пациента. При обсуждении нашего пациента аортальной бригадой принято решение о полном покрытии, так как определить наличие дополнительных участков дегенерации ткани протеза на современном этапе не представляется возможным ни данными УЗИ, ни по результатам МСКТ.
F. Yamani et al. опубликовали уникальный случай детекции дефекта хирургического протеза с применением необструктивной ангиоскопии [11]. Эффективность инновационного метода детальной визуализации стенки аорты с применением специализированного оборудования VISIBLEFiber, состоящего из волоконно-оптической системы FT-203F (Fiber Tech Co., Ltd.) и консоли (Intertec Medicals Co., Ltd., Osaka, Japan), была продемонстрирована при эндоваскулярном протезировании у 10 пациентов с хронической диссекцией типа В [10]. В нескольких случаях выявлены малые разрывы интимы и участки воспаления, не дифференцируемые при МСКТ. Вероятно, дальнейшее изучение данной методики и ее применение при различных поражениях аорты предоставят новые данные, которые приведут к совершенствованию результатов эндоваскулярного лечения. Тем не менее, по мнению авторов, на современном этапе каждый успешный случай лечения столь редкого осложнения, как разрыв хирургического протеза в отдаленном периоде наблюдения, имеет клинический интерес.
Литература
1. Szilagyi D.E., France L.C., Smith R.F., Whitcomb J.G. The Clinical Use of an Elastic Dacron Prosthesis. AMA. Archives of Surgery. 1958; 77 (4): 538-551. DOI: https://doi.org/10.1001/archsurg.1958.04370010070006
2. Van Damme H., Deprez M., Creemers E. Intrinsic structural failure of polyester (Dacron) vascular grafts. A general review. Acta Chirurgica Belgica. 2005; 105 (3): 249-255. DOI: https://doi.org/10.1080/00015458.2005.11679712
3. Agostinucci A., Data S., Pagliasso E. Late non-anastomotic rupture of a bifurcated dacron aortic graft treated using a Gore excluder limb endoprosthesis. Vascular Specialist International. 2019; 35 (4): 241-244. DOI: https://doi.org/10.5758/vsi.2019.35.4.241
4. Коков Л.С., Зотиков А.Е., Коростелев А.Н. и др. Эндоваскулярное закрытие аневризмы грудной аорты графтом у пациентки с аневризмой после протезирования по поводу коарктации. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 11 (3): 37-46.
5. Коков Л.С., Бикбова Н.М., Муслимов Р.Ш. и др. Отдаленные результаты эндоваскулярного протезирования при ложной аневризме грудной аорты после операции резекции коарктации (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. 2023; 29 (2): 49-54. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-2-49-54
6. Yamaguchi S., Asakura T., Miura S., et al. Nonanastomotic rupture of thoracic aortic Dacron graft treated by endovascular stent graft placement. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013; 61 (7): 414-416. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-012-0158-4
7. Lee Y., Kim G.J., Kim Y.E., et al. Non-anastomotic rupture of a woven dacron graft in the descending thoracic aorta treated with endovascular stent grafting. Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2016; 49 (6): 465-467. DOI: https://doi.org/10.5090/kjtcs.2016.49.6.465
8. Ugurlucan M., Oztas D.M., Onal Y., et al. Treatment of Dacron Grafting Dilatation with Endovascular Stent Graftlng. Aorta. 2016; 4 (5): 162-166. DOI: https://doi.org/10.12945/j.aorta.2016.15.034
9. Van Der Steenhoven T.J., Heyligers J.M., Tielliu I.F., Zeebregts C.J. The upside down Gore Excluder contralateral leg without extracorporeal predeployment for aortic or iliac aneurysm exclusion. Journal of Vascular Surgery. 2011; 53 (6): 1738-1741. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.11.108
10. Higashigawa T., Kato N., Hashimoto T., et al. Upside down use of Gore Excluder or Cook Zenith legs. Cardiovasc. Interventional Radiology. 2014; 37 (4): 1068-1072. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-013-0802-0
11. Yamana F., Maeda K., Hamanaka Y., et al. Efficacy of non-obstructive aortic angioscopy for detecting a thoracic aortic graft rupture: a case report. World Journal of Surgery. 2021; 4: 1-3. DOI: https://doi.org/10.1186/s40792-022-01394-w
12. Nishi H., Higuchi Y., Takahashi T., et al. Aortic angioscopy assisted thoracic endovascular repair for chronic type B aortic dissection. Journal of Cardiology. 2020; 76 (1): 60-65. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2020.02.011